MEDICINA ,Volume 48 Nomor 1 Januari 2017

e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313

PENATALAKSANAAN PASIEN KRISIS TIROID

DI INTENSIVE CARE UNIT
Sonni Soetjipto1, Ketut Sinardja2, Made Wiryana2

1,2
Bagian Anestesi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana,
Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar
Abstrak
Krisis tiroid merupakan kegawatdaruratan dalam bidang endokrin
dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penegakan
diagnosis dini dan pengelolaan secara tepat akan memberikan prognosis
yang baik. Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis
pasien, bukan pada gambaran laboratoris. Demam tinggi, disertai
gangguan pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, dan sistem
pencernaan merupakan gejala dan tanda yang khas. Krisis tiroid sering
terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang mendapat terapi tidak
adekuat dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid,
atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Pada laporan ini kami
menyampaikan kasus perempuan usia 36 tahun dengan riwayat
penyakit Graves dengan penurunan kesadaran, demam tinggi, palpitasi,
dan nyeri perut yang disertai mual muntah. Pada penilaian kriteria
Burch dan Wartofsky didapatkan skor 90. Pengelolaan secara agresif
dilakukan secara intensif dengan pemantauan ketat di intensive care
unit (ICU). Pengelolaan penyakit ini meliputi menurunkan sintesis dan
sekresi hormon tiroid, menurunkan pengaruh perifer hormon tiroid,
mencegah dekompensasi sistemik, dan terapi penyakit pemicu. Terapi
definitif penyebab disfungsi tiroid dilakukan bila kegawatan telah
teratasi.
Kata kunci: krisis tiroid, kegawatdaruratan, skor kriteria Burch and
Wartofsky, agranulositosis, amiodaron

Abstract

Thyroid storm is an emergency in the field of endocrine with high morb

Correspondence:Sonni
Soetjipto1, Ketut Sinardja2,
Made Wiryana2
1,2
Department of Anesthesia and
Intensive Care, Udayana
University Medical
School\Sanglah Hospital
Denpasar Bali
idity and mortality. Early diagnosis and proper management will give a
good prognosis. Diagnosis of thyroid storm based on the clinical picture
of patient, not the laboratory findings. High fever, accompanied by diso
rders of the central nervous system, cardiovascular system and digestive
system are the typical symptoms and signs. Thyroid storm occurs frequ
ently in patients with hyperthyroidism that received inadequate therapy
and triggered by infection, trauma, thyroid surgery, or uncontrolled diab
etes mellitus. In this case report we present a 36 years old female admitt
ed at emergency unit with a history of Graves’ disease. She presented w
ith loss of consciousness, high fever, palpitation, nausea, vomiting, and
abdominal pain. Assessment of Burch and Wartofsky revealed a score

73
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum
 of 90. The patient is managed aggressively in ICU. Management of thyr
oid storm include decreasing the synthesis and secretion of thyroid hor
mones, lowering peripheral influence of thyroid hormones, preventing s
ystemic decompensation, and treatment of triggering disease when emer
gency state has been resolved.
Keywords: thyroid storm, emergency, Burch and Wartofsky scoring
system, agranulocytosis, amiodarone
Pendahuluan
Krisis tiroid merupakan
kegawatdaruratan dalam bidang
endokrin dengan angka
morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Insiden krisis tiroid
tercatat kurang dari 10% dari
semua pasien tirotoksikosis
yang dirawat di rumah sakit,
namun angka mortalitas dari
krisis tiroid ini mencapai 20-
30%.1-3 Penegakan diagnosis
dini dan pengelolaan secara
tepat akan memberikan
prognosis yang baik.1,3
Diagnosis krisis tiroid
didasarkan pada gambaran
klinis pasien, bukan pada
gambaran laboratoris. Demam
tinggi, disertai gangguan pada
sistem saraf pusat, sistem
kardiovaskular, dan sistem
pencernaan merupakan gejala
dan tanda yang khas. Krisis
tiroid sering terjadi pada pasien
dengan hipertiroid yang
mendapat terapi tidak adekuat
dan dipicu oleh adanya infeksi,
trauma, pembedahan tiroid,
atau diabetes melitus yang tidak
terkontrol.1-4
Pengeloaan krisis tiroid
memerlukan perawatan intensif
di intensive care unit (ICU).
Pengelolaan penyakit ini
meliputi menurunkan sintesis
dan sekresi hormon tiroid,
menurunkan pengaruh perifer
hormon tiroid, mencegah
dekompensasi sistemik, dan
terapi penyakit pemicu. Terapi
definitif penyebab disfungsi
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum
tiroid dilakukan bila kegawatan
telah teratasi.1-3,5
Pemilihan jenis obat
pada kasus krisis tiroid
merupakan hal yang penting.
Pertimbangan pemilihan jenis
obat disesuaikan berdasarkan
pada klinis pasien yang
bervariasi. Beberapa jenis obat
harus dihindari karena dapat
memperburuk krisis tiroid yang
terjadi maupun efek samping
terhadap sistem organ tubuh
yang lain. Berbagai alasan
tersebut di atas menjadi latar
belakang diangkatnya kasus ini
untuk meningkatkan
kewaspadaan dalam menangani
kasus krisis tiroid mungkin
akan dihadapi.
Ilustrasi kasus
Perempuan 36 tahun,
dengan riwayat penyakit
Graves yang ditegakkan 1
bulan sebelumnya datang ke
unit gawat darurat (UGD)
dengan penurunan kesadaran,
demam tinggi, jantung
berdebar-debar, dan nyeri perut
disertai mual muntah.
Pemeriksaan EKG didapatkan
gambaran fibrilasi atrium
respon ventrikel cepat. Dengan
menggunakan skor kriteria
Burch dan Wartofsky,
didapatkan skor 90 pada pasien
ini kemudian diagnosis krisis
tiroid ditegakkan secara dini
(Tabel 1).3 Pengelolaan secara
74
 agresif dilakukan intensif gambaran klinis pasien
dengan pemantauan ketat di dibandingkan dengan hasil uji
ICU. Resusitasi cairan, laboratorium yang hasilnya
propiltiouracil (PTU), tidak segera didapat. Skor
deksametason, propanolol, kriteria Burch dan Wartofsky
parasetamol, surface cooling, digunakan untuk memudahkan
dan digoksin diberikan dini diagnosis.
untuk mengatasi krisis tiroid. Diagnosis krisis tiroid dapat
Pada pemeriksaan penunjang ditegakkan bila didapatkan skor
didapatkan adanya leukopenia lebih dari 45. Pada pasien ini
dengan gambaran neutropenia, didapatkan skor 90 dengan
dan trombositopenia. Diagnosis rincian suhu 20, delirium 20,
agranulositosis - nyeri abdomen 10, nadi 20,
trombositopenia akibat efek gagal jantung kongestif 0,
samping PTU ditegakkan dan fibrilasi atrium 10, dan riwayat
diberikan filgrastrim untuk penyakit 10, sehingga diagnosis
manajemen neutropenia. Pada krisis tiroid dapat ditegakkan
hari keempat pasien pindah ke secara dini.1-3
ruangan dan pada hari Pemeriksaan penunjang
kedelapan pasien diperbolehkan akan didapatkan penurunan
untuk rawat jalan. kadar thyroid stimulating
hormon (TSH) dan peningkatan
Diskusi kadar T3 dan free T4.
Diagnosis krisis tiroid
lebih didasarkan pada
Tabel 1. Skor kriteria Burch dan Wartofsky untuk diagnosis
krisis tiroid3

Kriteria Skor
Disfungsi Pengaturan Suhu
 Suhu 37,2°- 37,7°C 5
 Suhu 37,8°- 38,2°C 10
 Suhu 38,3°- 38,8°C 15
 Suhu 38,9°- 39,3°C 20
 Suhu 39,4°- 39,9°C 25
 Suhu 40°C atau lebih 30
Gangguan Sistem Saraf Pusat
 Tidak ada 0
 Gelisah 10
 Delirium 20
 Kejang atau koma 30
Disfungsi Gastrointestinal
 Tidak ada 0
 Diare, mual, muntah, nyeri abdomen 10
 Ikterik 20
Disfungsi Kardiovaskular
 Nadi 90-109 kali/menit 5
 Nadi 110-119 kali/menit 10
 Nadi 120-129 kali/menit 15
 Nadi 130-139 kali/menit 20
 Nadi ≥140 kali/menit 25
Gagal Jantung Kongestif
75
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum
  Tidak ada 0
 Ringan (edema tungkai) 5
 Sedang (ronki basah basal) 10
 Berat (edema paru) 15
Fibrilasi Atrium
 Tidak ada 0
 Ada 10
Riwayat adanya kondisi atau penyakit pemicu
 Tidak ada 0
 Ada 10

Keterangan:
- Skor ≥ 45 : kecurigaan sangat tinggi (highly
suggestive)
- Skor 25-44 : mengarahkan kemungkinan (suggestive
of impending storm)
- Skor < 25 : tidak seperti (unlikely thyroid storm)

Methimazole (MMI) dan PTU tersedia.1,2,5,8

merupakan obat yang dapat Glukokortikoid dapat
menghambat sintesis hormon menurunkan uptake iodium dan
tiroid. PTU merupakan pilihan titer antibodi yang terstimulasi
pertama karena juga dapat oleh hormon tiroid. Selain itu,
menghambat konversi perifer hidrokortison dan
T4 menjadi T3. PTU deksametason juga dapat
mempunyai efek samping menurunkan konversi T4
menyebabkan terjadinya menjadi T3 dan juga
agranulositosis dan mempunyai efek langsung
trombositopenia, yang terjadi terhadap proses autoimun pada
pada pasien ini (leukosit 0,886 penyakit Graves dan telah
x 103/µL dengan neutrofil terbukti memperbaiki
9,89% dan trombosit 22,5 x prognosis. Pada pasien
103/µL). Seharusnya pasien ini diberikan deksametason 10 mg
tidak diberikan PTU lagi namun setiap 8 jam melalui intravena.1-
3,10
MMI tidak tersedia pada saat Golongan beta blocker
itu. Untuk manajemen digunakan untuk menghambat
neutropenia, digunakan injeksi pengaruh perifer hormon tiroid.
subkutan filgrastrim.1,5-7 Khusus untuk propanolol juga
Pemberian PTU maupun MMI mempunyai efek menghambat
harus diberikan loading dose konversi T4 menjadi T3. Pasien
yang cukup tinggi karena pada ini diberikan propanolol 10 mg
krisis tiroid sering disertai setiap 6 jam peroral.1-4
disfungsi gastrointestinal. Pada Pada pasien ini
pasien ini diberikan dosis diberikan injeksi digoksin
loading 600 mg dan dilanjutkan intravena untuk mengendalikan
100 mg setiap 6 jam.5,8,9 laju ventrikel pada fibrilasi
Pemberian cairan lugol atau atrium. Pemberian amiodaron
cairan jenuh kalium iodida yang sering diberikan pada
sekitar 1 jam setelah pemberian kasus aritmia jantung
PTU atau MMI dapat merupakan kontraindikasi pada
digunakan untuk menghambat pasien dengan hipertiroid. Hasil
sekresi hormon tiroid. Namun metabolisme amiodaron adalah
kedua cairan tersebut tidak iodium yang dapat
76
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum
 meningkatkan cadangan hormo 2. Jameson L, Weetman A.
n tiroid. Selain itu amiodaron d Disorders of the thyroid
apat merusak tiroid sehingga se gland. In: Braunwald E,
kresi hormon tiroid prestored b Fancy AS, Kasper DL,
erlebihan.1,5,10-12 eds. Harrison’s principles
Strategi lain untuk of internal medicine.
mengurangi pengaruh perifer Edisi ke-17. New York:
hormon tiroid adalah dengan McGraw-Hill; 2008. h
membuang hormon tiroid yang 2060-84.
berlebihan dalam sirkulasi 3. Burch HB, Wartofsky L.
darah. Ini dapat dilakukan Life-threatening
dengan tindakan hemodialisis, thyrotoxicosis, Thyroid
hemoperfusi, atau Storm. Endocrinol Metab
5
plasmafaresis. Pengelolaan Clin North Am.
lain meliputi oksigenasi dan 1993:22;263-77.
ventilasi, pemberian antipiretik, 4. Bjørndal MM, Sandmo
surface cooling, rehidrasi, Wilhelmsen K, Lu T,
koreksi elektrolit, terapi nutrisi, Jorde R. Prevalence and
dan terapi simptomatik lainnya. causes of undiagnosed
Pada pasien ini diberikan hyperthyroidism in an
suplemen oksigen dengan adult healthy population.
sungkup muka, paracetamol The Tromsø study. J
intravena setiap 6 jam, Endocrinol Invest.
penggunaan cooling blanket, 2008;31:856-60.
dan gastric cooling rutin. 5. Debaveye Y, Ellger B,
Pasien juga diberikan Berghe GVN. Acute
pantoprazole intravena untuk endocrine
mencegah ulkus lambung.1,5 disorders.Dalam RK
Albert dkk penyuting
Simpulan Clinical Critical Care
Krisis tiroid merupakan Medicine. Mosby Inc
kegawatdaruratan dalam bidang Philadelphia, PA. 2006. h
endokrin dengan angka 497-506
morbiditas dan mortalitas yang 6. Andersohn F, Konzen C,
tinggi. Penegakan diagnosis Garbe E. Systematic
dini dan pengelolaan secara review: agranulocytosis
tepat akan memberikan induced by
prognosis yang baik. Diagnosis nonchemotherapy drugs.
krisis tiroid didasarkan pada Ann Intern Med.
gambaran klinis pasien dengan 2007;146:657-65.
menggunakan skor kriteria 7. Cin MO, Gursoy A,
Burch dan Wartofsky, bukan Morris Y, Aydintug OT,
pada gambaran laboratoris. Kamel N, Gullu S.
Pengeloaan secara agresif, Prevalence and clinical
pemantauan ketat, perawatan significance of
intensif dari multidisiplin ilmu antineutrophil
mutlak diperlukan. cytoplasmic antibody in
Graves’ patients treated
Daftar pustaka with propylthiouracil. Int
1. Nayak B, Burman K. J Clin Pract.
Thyrotoxicosis and 2009;63:299-302.
Thyroid Storm. 8. Bahn RS, Burch HS,
Endocrinol Metab Clin N Cooper DS. The Role of
Am. 2006; 35:663-86. Propylthiouracil in the

77
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum
 Management of Graves’ 10. Su Yin Ngo, Chen Lung
Disease in Adults: report Tan D. Thyrotoxic heart
of a meeting jointly disease. J Resuscitation.
sponsored by the 2006:70;787-90.
American Thyroid 11. Klein I, Danzi S. Thyroid
Association and the Food disease and the heart.
and Drug Administration. Circulation.
Thyroid. 2009;19:673-4. 2007;116:1725-35
9. Nakamura H, Noh JY, 12. Cohen-Lehman J, Dahl
Itoh K, Fukata S, P, Danzi S, Klein I.
Miyauchi A, Hamada N. Effects of amiodarone
Comparison methimazole therapy on thyroid
and propylthiouracil in function. Nat Rev
patients with Endocrinology.
hyperthyroidism caused 2010;6:34-41.
by Graves’ disease. J
Clin Endocrinol Metab.
2007;92:2157-62.

78
URL:http.//ojs.unud.co.id/index.php/eum