Kepaniteraan Klinik Mata Nama : Rizki Nandasari Sulbahri NIM : 04081001009/ 04114705009 Tugas 1.

Bagaimana penegakan diagnosa tentang ulkus di kasus ini? Jelaskan! 2. Apa perbedaan edema dan blefarospasme? 3. Jelaskan manajemen ulkus secara lengkap pada kasus ini? 4. Sebutkan apa saja kegawatdaruratan mata? 5. Jelaskan tentang glaukoma akut? Jawab 1. Penjelasan tentang ulkus a) Definisi Ulkus : keadaan patologik pada kornea yang ditandai dengan adanya defek kornea bergaung, infiltrat supuratif, dan diskontinuitas jaringan kornea biasanya dari epitel sampai dengan stroma. b) Perbedaan diagnosis ulkus kornea berdasarkan etiologi Penyebab Bakteri Virus Jamur Bakteri Pseudomonas Streptokokus Faktor Tidak khas Tidak khas Tidak khas Trauma atau Tidak khas pencetus kontak kornea dengan tumbuhtumbuhan Onset Cepat (2-3 hari) 7 hari 5 hari 10-14 hari 7 hari Bentuk Sentral Sentral Sentral Sentral Marginal, sentral Warna Kuning/ eksudat Hijau/ kuning Abses Abu-abu putih, Infiltrat Mukopurulen lesi satelit Hipopion + + +/+ + Dasar Nanah Nanah tenang Kotor Difus hipopion Sensibilitas N/ > N/ > Menurun Meningkat N Perforasi mudah mudah jarang mudah negatif Tepi Tidak tegas Batas epitel Indolen Tepi irreguler dengan tegas dengan dengan seperti bulu/ permukaan yang dasar yang tepi yang filamen dengan tidak rata/ kasar padat melipat infiltrat tampak dikelilingi kering dan stroma permukaan yang kotor Lain-lain Nekrosis stroma Tanda dan gejala terjadi dengan yang timbul pada cepat dan dapat periode inisial flak inflamasi lebih ringan pada endotel
1

c) Penegakan diagnosa pada kasus Penyebab Diagnosa untuk mengarah pada Ulkus kornea sentral suspect jamur Anamnesis Faktor Trauma atau kontak kornea pencetus dengan bongkahan kecil tanah saat mencangkul Onset Lambat, 10-14 hari Kotoran mata Putih kekuning-kuningan Pemeriksaan Oftalmologis Bentuk Sentral Tepi Tepi ireguler, tak tegas, dan permukaan yang kotor Warna Abu-abu putih Hipopion Hipopion (+), fluid level (-), terdapat hifa Dasar Kotor Sensibilitas Meningkat d) Definisi hipopion Hipopion didefinisikan sebagai pus yang steril yang terdapat pada bilik mata depan, terlihat sebagai lapisan putih. Hipopion adalah nanah atau pus yang berada di dalam bilik mata depan akibat peradangan hebat pada ulkus kornea yang telah mencapai membran descement, endotel dan mencapai iris serta badan siliar lalu menyebabkan radang iris dan badan siliar sehingga menimbulkan kekeruhan pada bilik mata depan karena timbunan sel-sel radang. Hipopion pada ulkus bakteri Hipopion pada ulkus jamur Terdapat sel-sel radang seperti sel Terdapat hifa. mononuclear, sel polimorfonuklear, Hipopion menyebar, sel plasma, leukosit, serta terdapat terdapat air fluid level. bakteri. Hipopion dengan air fluid level.

tidak

e) Pemeriksaan sensibilitas dan mekanismenya Uji Sensibilitas Kornea (Refleks Kedip Kornea) Tujuan : Tes untuk pemeriksaan fungsi saraf trigeminus yang memberikan sensibilitas kornea. Alat : 1. Kapas mata Teknik : 1. Pasien diminta melihat ke sisi yang berlawanan dari bagian kornea yang akan dites. 2. Pemeriksa menahan kelopak mata pasien yang terbuka dengan jari telunjuk atau ibu jari.
2

3. Dari sisi lain (untuk mencegah terihat) kapas digeser sejajar dengan permukaan iris menuju kornea yang akan diperiksa. 4. Diusahakan dating/mendekatnya kapas tidak disadari pasien. 5. Kapas ditempel pada permukaan kornea. Dilihat: 1. Terjadinya refleks mengedip. 2. Perasaan tidak enak oleh pasien, yang dinyatakan dengan perasaan sakit. 3. Timbulnya lakrimasi. Interpretasi : Apabila terjadi refleks kedip berarti sensibilitas kornea baik dan fungsi trigeminus normal. Refleks kedip menurun pada keratitis atau ulkus herpes simpleks dan infeksi herpes zoster. Alasan mengapa sensibilitas pada virus menurun?? Toksin virus dapat melemahkan saraf baik sensorik maupun motorik sehingga dapat menurunkan sensibilitas yang ditandai dengan saat pemeriksaan terjadi pengurangan refleks berkedip dalam 1 menit. (normal = 14-16 kali dalam 1 menit) Sumber : Greenberg I. 2005. Greenbergs Text Atlas of Emergency Medicine. USA. Lippincot Williams and Walkins. Sutphin, John E., M. Reza Dana, George J. Florakis, Kristin Hammersmith, James J. Reidy, Marta Lopatynsky. 2008. External Disease and Cornea Section 8 2008-2009. San Francisco : American Academy of Opthalmology. Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Ilyas, Sidarta. 2010. Pemeriksaan pada Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2. Perbedaan edema palpebra dan blefarospasme! Kriteria definisi Edema palpebra Pembengkakan pada kelopak mata Blefarospasme renjatan otot orbicularis oculi kelopak akibat spasme yang menyebabkan sulit membukanya kelopak mata. Saat pemeriksa membuka mata pasien, maka akan dirasakan ada tahanan. Saat pemeriksa Saat pemeriksa membuka mata pasien ada tahanan membuka mata pasien tidak ada tahanan Lid crease berkurang Lid crease masih ada
3

Saat Pemeriksaan Gambaran

palpebra Mekanisme

bahkan hilang proses peradangan menyebabkan ekstravasasi cairan ke jaringan ikat longgar pada palpebra

terjadinya proses peradangan yang ditandai dengan timbulnya gejala nyeri memicu ujung-ujung saraf sensorik pada kornea terutama N.V cabang I yakni N. Ophtalmica sebagai jalur aferen untuk meneruskan rangsangan ke otak, kemudian diolah dan diterukan ke N.VII yakni nervus fascialis sebagai saraf motorik yang mempersarafi otot-otot orbicularis oculi untuk terjadinya spasme terus menerus sehingga kelopak mata sulit untuk dibuka. Ini juga sebagai mekanisme pertahanan terhadap kondisi peradangan yang sudah terjadi.

3. Manajemen ulkus kornea secara lengkap untuk kasus ini! Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan untuk menghalangi hidupnya mikroorganisme. Yang harus diperhatikan dalam terapi ulkus kornea adalah bahwa ulkus kornea tidak boleh dibebat tekan, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai inkubator, selain itu debridement juga sangat membantu dalam keberhasilan penyembuhan. a) Debridement Merupakan prinsip utama penatalaksanaan ulkus kornea, membersihkan sel-sel radang dan jaringan yang sudah nekrosis. Tindakan ini bermanfaat untuk menghambat produksi radikal bebas sehingga diharapkan dapat mmempercepat proses penyembuhan. 1. Irigasi dengan spooling RL:povidone iodine 0,5% 2x1 OS 2. Nekrotomi 3. Sekret dibersihkan secara rutin 4 kali sehari b) Medikamentosa Terapi medikamentosa untuk kasus ini : 1) Fluconazole ED 1 tetes/jam OS 2) Timolol maleat 0,5% ED gtt 3x1 OS 3) Sulfat Atrophine 1% ED 2x1 OS 4) Artificial tears ED 4x1 OS 5) Asam Mefenamat tab 3x500 mg 6) Vitamin C tab 3x500 mg c) Tindakan operatif Pada ulkus kornea dilakukan tindakan operatif apabila dengan terapi medikamentosa tidak sembuh. Amnion Graft
4

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Membran amnion adalah lapisan terdalam plasenta dan tersusun atas membran basalis dan matriks stroma avaskuler. Membran basalis membran amnion mempunyai komponen yang sama dengan konjungtiva Indikasi untuk dilakukannya tindakan amnion graft pada pasien ulkus kornea adalah impending corneal perforation, descemetokel, PED (persistent epithelial damage) dan ulkus dalam (mengenai stroma). Keuntungan dilakukannya tindakan amnion graft pada pasien ulkus kornea: Sebagai jembatan (bridge) pada proses reepitelisasi. Sebagai deposit obat-obatan. Sebagai barier terhadap masuknya bakteri atau kuman Prosedur amnion graft dilakukan pada pasien dengan ulkus kornea yang masih diharapkan perbaikan visus, karena material amnion yang sifatnya tipis transparan, dapat menutupi stroma yang rusak, diharapkan cepat terjadi epitelisasi, tanpa sikatrik. Komplikasi amnion graft: ptosis, buttonhole, trikiasis terjadi keratinisasi pada permukaan graft, penutupan mata itdak sempurna, abses submukosa, dan defect epitel persisten ditandai dengan ketidaksembuhan luka pad kornea. Perbedaan amnion graft dengan flap conjunctiva Amnion graft Dilakukan pada pasien ulkus kornea yang kedalamannya masih di stroma dengan tujuan diharapkan adanya perbaikan visus, karena sifat bahan amnion graft yang tipis dan transparan, Flap conjunctiva Dilakukan pada pasien ulkus kornea, dimana dengan tujuan mencegah terjadinya descemetokel dan mencegah komplikasi infeksi lainnya dan bukan untuk perbaikan visus. Karena sifat dari konjungtiva yang memiliki vaskularisasi. Bisa terjadi sikatrik

Prosedur dalam operasi amnion graft : 1) Pasien dalam posisi telentang 2) Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada mata yang akan dioperaso 3) Dilakukan pemasangan blefarostat 4) Dilakukan peritomi 3600 5) Dipasang amnion secara inlay sebanyak 3 lapis 6) Dipasang amnion secara overlay sebanyak 2 lapis 7) Dilakukan penjahitan dari episklera menembus amnion lalu ke konjungtiva dari arah jam 9,12,3, dan 6 8) Dilakukan pemasangan bandage contact lens 9) Luka operasi ditutup Flap Conjunctival Flap Conjunctival dilakukan dengan cara melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus, yang kemudian ditarik menutupi ulkus, dengan demikian nutrisi ulkus dapat diperbaiki,
5

dengan harapan cepat sembuh, kalau sudah sembuh, flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah agar tidak terjadi defek kornea lebih lanjut, infeksi dan proses inflamasi yang lebih berat lagi Prosedur Flap Conjunctival dilakukan pada ulkus dengan permukaan tidak stabil, tidak berhasil dengan terapi mediamentosa, tidak diharapkan perbaikan visus, untuk menutup sementara sebelum dilakukan keratoplasty. Indikasi: Ulserasi, steril epitel dan stroma yang sifatnya kronik,( keratitis karena Herpes simplek, kerusakan kornea karena trauma panas dan kimia, sicca, post infeksi ulkus, dan keratopathy neutrophic. Luka kornea tertutup tapi tidak stabil Bullous keratopathy yang sangat nyeri Untuk menutup sementara pada pasien yang akan dilakukan pemasangan protese mata. Keratoplasti Keratoplasti adalah tindakan operasi berupa transplantasi kornea. Indikasi adalah setiap kelainan atau kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan serta beberapa kriteria yaitu : kemunduran visus yang cukup mengganggu pekerjaan penderita kelainan kornea yang mengganggu mental penderita kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia Kontraindikasi tindakan keratoplasti: 1. Tidak terdapat proyeksi sinar 2. Xerosis dan tidak terdapatnya lapisan air mata Kontraindikasi relatif : 1. TIO yang tinggi 2. Kelainan retina yang luas 3. Kelainan pada saraf optik Keratoplasti akan gagal pada : 1. Keratitis neuroparalitik 2. Sikatrik kornea akibat lepra 3. Parut kornea akibat luka bakar kimia basa Jenis keratoplasti : 1. Keratoplasti menembus Pada operasi ini, sebagian kornea donor dalam keseluruhan tebalnya dipotong dan dipindahkan kepada kornea penerima, setelah diambil bagian yang sama. 2. Keratoplasti lamelar Pada operasi ini, hanya bagian yang mempunyai kelainan yang diangkat, jadi kornea yang diganti hanya sebagian tebalnya saja. Pada tindakan ini, endotel resipien tetap tinggal.
6

3. Keratoplasti mushroom ( Franseschetti) Pada operasi ini, transplantasi berbentuk jamur. Kombinasi daripada keratoplasti lamelar yang lebar dan keratoplasti yang menembus yang lebih kecil. Tindakan ini menyebabkan terlalu banyak trauma pada kornea sehingga sekarang sudah ditinggalkan. Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sutphin, John E., M. Reza Dana, George J. Florakis, Kristin Hammersmith, James J. Reidy, Marta Lopatynsky. 2008. External Disease and Cornea Section 8 2008-2009. San Francisco : American Academy of Opthalmology. Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal Winarto. 2001. Management Ulkus Komea Bacterial, dalam Temu Ilmiah Penanganan Ulkus Kornea Secara Optimal. Semarang. 4. Kedaruratan mata Kedaruratan mata adalah setiap keadaan yang mengancam tajam penglihatan seseorang, berupa penurunan tajam penglihatan sampai terjadi kebutaan. a) Trauma mata meliputi : Trauma tumpul bola mata Trauma tembus bola mata Trauma kimia (asam dan basa) Trauma radiasi Trauma termal b) Glaukoma akut c) Neuropati toksik alkoholik d) Oklusi arteri vena sentral e) Ablasio retina

Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal 5. Jelaskan tentang glaukoma akut! Glaukoma akut :
7

Merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan. Merupakan salah satu glaukoma sudut tertututp primer Kondisi dimana terjadi perubahan posisi iris dengan jalinan trabekular yang menyebabkan sumbatan pada sudut kamera anterior. Hal ini menyumbat aliran humor aqueus dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat.

Gejala klinis : Nyeri hebat pada mata yang terjadi mendadak Mata merah Penglihatan kabur yang mendadak Penglihatan halo (pelangi) Sakit kepala Mual Muntah Pemeriksaan Slit-Lamp Peningkatan TIO mendadak Kongesti pembuluh darah konjungtiva Bilik mata depan dangkal Edema kornea Iridoplegi Pupil berdilatasi sedang Trias Glaukoma Akut - hiperemis unilateral - pupil midriasis non reaktif - palpasi bola mata keras seperti batu Mekanisme terjadinya penglihatan seperti pelangi ? Ketika terjadi peningkatan TIO dengan cepat sebagai akibat dari blok mendadak jalinan trabekular oleh iris. Hal itu bisa bermanifestasi dengan nyeri, penglihatan kabur, halo berwarna-pelangi disekeliling cahaya, mual, dan muntah. Peningkatan TIO pada level yang tinggi menyebabkan edema kornea, yang bertanggung jawab terhadap manifestasi visual. Edema kornea menyebabkan cahaya yang masuk tidak diteruskan seluruhnya sehingga menghasilkan penglihatan seperti pelangi (halo) saat melihat lampu atau sumber cahaya pada penderita glaukoma akut. Mekanisme terjadinya sakit kepala? Peningkatan TIO menyebabkan penekanan pada saraf-saraf yang berkaitan dengan bola mata berkaitan dengan N.V yang merupakan saraf sensorik memiliki 3 cabang : nervus oftalmika, nervus maxillaris dan nervus mandibularis. Nervus oftalmika memiliki 3 cabang lagi yakni
8

nervus nasosilliaris, n. Lakrimalis, dan nervus frontalis. Nervus frontalis diduga turut berperan dalam patofisiologi nyeri kepala pada penderita glaukoma akut. Terapi : Prinsip penatalaksanaan Glaukoma akut adalah menurunkan TIO sesegera mungkin, utamakan dengan medikamentosa tapi kita juga harus punya dasar perhitungan dalam menatalaksana penurunan TIO sehingga hasil yang kita harapkan dapat tercapai dengan tepat dalam waktu yang diinginkan. 1. Agen hiperosmotik, seperti : gliserin 2. Carbonic anhidrase inhibitor, seperti : asetazolamide oral 3x500 mg 3. Beta blocker, seperti : timolol 0,5% ED gtt 2x1 4. Setelah TIO dapat dikontrol, harus dilakukan iridektomi perifer untuk membentuk hubungan permanen antara kamera anterior dan posterior. 5. Apabila TIO tidak dapat dikontrol melalui medikamentosa, maka diindikasikan tindakan sklerostomi laser holmium atau trabekulektomi berat. Perlu dilakukan pemberian manitol intravena praoperasi untuk menurunkan TIO sebesar mungkin. Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal