KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA Panduan Nasional Penanganan Kanker

Kanker Tulang
(Osteosarkoma)
Versi 1.0 2015
Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)

2015
 KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA DAFTAR ISI

Daftar isi……………………………………………………………….ii

Pendahuluan………………………………………........…………….1
PANDUAN NASIONAL
Kriteria Diagnosis..……........……….………………........….……...1
PENANGANAN KANKER TULANG
(OSTEOSARKOMA) Klasifikasi Histologik..................................………………….…….2

Klasifikasi Stadium.....................................………………….…….2

Penatalaksanaan…………………………...……...........…………...3

Referensi.......................................................................................6
Disetujui oleh:

Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia Algoritma.......................................................................................7

(PABOI)

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)

Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii
 • Edema jaringan lunak ( ± )
PENDAHULUAN
• Fraktur tulang ( pada stadium lanjut )
Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan • Keterbatasan gerak (+ )
salah satu keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa • Penurunan berat badan
muda. Insidensi osteosarcoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan
usia tersering pada anak-anak dan dewasa muda serta usia tua di KRITERIA DIAGNOSIS
atas 65 tahun serta lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda,
dengan perbandingan 1.2:1. adanya keluham nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar
tumor ), dan pemeriksaan penunjang.
Predileksi tersering pada: lengan atas, tungkai, perbatasan dengan
lutut karena osteosarcoma muncul terutama pada daerah tulang
Pemeriksaan Penunjang
besar dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak
• Foto X-ray
menutup kemungkinan dapat terjadi pada semua tulang.
Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran litik
Beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan patogenesis dan sklerotik pada tulang, formasi matrix osteoid di bawah
terjadinya osteosarkoma adalah: faktor genetik (sindrom Li- periosteum dengan gambaran khas Codman’s triangle ,
Fraumeni, Retinoblastoma familial, sindrom Werner, Rothmund- sunburst , dan moth eaten
Thomson, Bloom), lesi tulang jinak (Paget, osteomielitis kronis, • MRI
displasia fibrosis, osteokondroma dll), riwayat radiasi dan atau Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan
kemoterapi, lokasi implan logam. jaringan lunak sekitar (pembuluh darah, saraf, sendi), serta
mencari adanya skip lessions. Skip lession terjadi < 5% pada
Manifestasi klinis
osteosarcoma.

• Nyeri (+ ) • Foto x-ray thorax/ CT scan

Menyingkirkan adanya metastasis di paru
• Massa ± ( ada + pada periostel; kadang tidak ada pada
intramedulari )

1
• Bone scan(+) atau PET – CT ( optional ) KLASIFIKASI STADIUM

Menyingkirkan adanya metastasis di tulang Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan

• Biopsi (biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJH/FNAB), core biopsy) Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor

Berguna untuk konfirmasi histopatologi ! penegakan diagnosis berdasarkan derajat dan ekstensi lokal serta stadium berdasar

• Pemeriksaan laboratorium darah (LDH / ALP ) American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke 7.

Untuk mengevaluasi status keadaan umum dan persiapan terapi

• Penilaian skor huvos untuk evaluasi histologik respons kemoterapi Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)

neoadjuvant pre operasi. Penilaian ini dilakukan secara IA derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa

semikuantitatif dengan membandingkan luasnya area nekrosis metastasis

terhadap sisa tumor yang riabel : IB derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa

Grade 1 : sedikit atau tidak ada nekrosis (0 - 50%) metastasis

Grade 2 : nekrosis >50 - <90 % IIA derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa

Grade 3 : nekrosis 90 - 99 % metastasis

Grade 4 : nekrosis 100 % IIB derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
metastasis

KLASIFIKASI HISTOLOGI III ditemukan adanya metastasis

Terdapat tiga jenis sub tipe secara histologi : Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

1. Intramedullary IA derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8

a. High- grade intramedullary osteosarcoma IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya

b. Low-grade intramedullary osteosarcoma diskontinuitas

2. Surface IIA derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8

a. Parosteal osteosarcomas IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8

b. Periosteal osteosarcomas III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas

c. High –grade surface osteosarcoma IVA metastasis paru

3. Extraskletal IVB metastasis lain

2
Prognosis Pembedahan

Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma
osteosarkoma : yang masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en
Tumor related: bloc komplit dengan preservasi organ semaksimal mungkin.
a. Lokasi tumor Kontraindikasi untuk preservasi organ adalah bila ada keterlibatan
b. Ukuran tumor pembuluh darah ataupun struktur saraf, fraktur patologis, adanya
c. Umur pasien hematoma besar terkait tindakan biopsi.
d. Metastasis ( ada/tidak, lokasi metastasis )
e. Respons histologi terhadap kemoterapi Limb sparing surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan
f. Tipe dan margin operasi respon baik terhadap kemoterapi ( sel viable < 10 % dan margin
g. BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan jaringan - ), serta tepi bebas tumor.
osteosarcoma tetapi berhubungan dengan prognosis
h. ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak
2 siklus. Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan
PENATALAKSANAAN amputasi.

Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan ( limb - Amputasi juga dilakukan pada osteosarcom yang letaknya secara

sparing surgery atau amputasi ), kemoterapi dan radioterapi yang anatomik tidak menguntungkan dan tidak dapat dilakukan limb

diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi. sparing dengan margin yang bersih.

3
Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi, Kemoterapi

secara protokol diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di

evaluasi/ restaging. Jika setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan Kemoterapi pada osteosarkoma :

menjadi resectable maka dilanjutkan dengan terapi pembedahan (wide First line therapy (primary/neoadjuvan/adjuvanttherapy or metastatic

excision ). Terapi setelah pembedahan terbagi menjadi dua tergantung disease ) :

ada tidaknya margin jaringan setelah operasi. • Cisplatin and doxorubicin

• MAP ( High-dosemethotrexate, cisplatin, and doxorubicin )

Sedangkan pembedahan dengan margin (+) yang memberikan respon • Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide , and high dose methotrexate

buruk maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga terapi • Ifosfamide, cisplatin, and epirubicin

tambahan secara lokal ( surgical resection ).

Pada pasien dengan margin jaringan (–) dilanjutkan dengan kemoterapi, Second line therapy ( relapsed/ refractory or metastatic disease )

2 siklus. • Docetaxel and gemcitabine

Pada osteosarcoma derajat keganansan tinggi yang setelah restaging • Cyclophosphamide and etoposide

tetap unresectable maka langsung lakukan radioterapi dan kemoterapi • Gemcitabine

tanpa pembedahan terlebih dahulu. • Ifosfamide and etoposide

Pada pasien osteosarcoma yang sudah bermetastasis maka • Ifosfamide, carboplatin, and etoposide

penatalaksanaan nya terbagi juga menjadi dua yaitu resectable dan • High dose methotrexate, etoposide, and ifosfamide

unresectable. Pada yang resectable ( pulmonary, visceral, atau skeletal

metastasis) maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama

penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung dan kedua terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada

dengan kemoterapi dan juga metastasectomy . tahun ke 4 dan 5, dan follow up pada tahun berikutnya dilakukan

Sedangkan pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan setahun sekali. Jika terjadi relaps maka dilakukan kemoterapi dan /

adalah kemoterapi, radioterapi, dan megevaluasi ulang tumor primer atau reseksi jika memungkinkan, targeted terapi ( mTOR inhibitor,

untuk mengontrol tumor secara lokal, paliatif treatment. sorafenib ), stem cell transplatasi ( HDT/SCT), atau terapi suportif .

4
jika setelah itu pasien memberikan respons yang baik maka lakukan
kontrol sesuai jadwal. Jika setelah kemoterapi dan reseksi ulang
terjadi relaps atau penyakit menjadi progresif maka terdapat
beberapa pilihan penanganan yaitu: reseksi paliatif (jika
memungkinkan), kemoterapi second line, radioterapi paliatif ( radium
– 223, Samarium-1 , 153Sm-EDTMP).
Dengan pendekatan tersebut, 60-70% pasien dapat memiliki
kesintasan hidup jangka panjang. Apabila sudah bermetastasis ke
paru, tetapi terisolasi di paru saja, maka didapatkan nilai 35-40%
untuk angka kesintasan hidup.
Localized disease
Menurut rekomendasi guidelines wide excision merupakan terapi
primer pada pasien dengan low grade ( intramedullary dan
surface )oteosarcoma dan lesi periosteal. Setelah wide excision
maka delanjutkan dengan kemoterapi kategori 2b setelah operasi
yang direkomendasikan untuk pasien dengan low grade atau
sarcoma periosteal dengan pathologic findings of high grade
disease. kemoterapi yang sama sebanyak beberapa siklus. Jika
respos nya buruk maka pertimbangkan untuk mengganti regimen.
Operasi re-reseksi dengan atau tanpa radioterapi
perludipertimbangkan untuk pasien dengan margin jaringan positif.
Kombinasi proton/photon atau proton beam radioterapi terbukti efektif
untuk kontrol lokal pada pasien dengan osteosarcoma yang
unresectable atau osteosarcoma resectable yang tidak komplit.
Kemoterapi harus mencakup growth factor suportif yang sesuai.
Osteosarkoma yang disertai Metastatic disease
10% sampai dengan 20 % pasien osteosarkoma terdiagnosis saat
sudah terjadi metastasis. Walau kemoterapi menunjukan hasil yang
membaik pada pasien non metastatic, high grade, localized
osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil kurang memuaskan
pada osteosarkoma yang disertai metastasis.
Pada yang resectable (pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis )
maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan penatalaksanaan
osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung dengan
kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang
unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi ,
radioterapi , dan megevaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol
tumor secara lokal.
5
REFERENSI

• National Comprehensive Cancer Network. Bone Cancer. NCCN

Guidelines Version 1.2015. Available at: http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf
• Perez
• http://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002616
• Huvos AG. Bone Tumors : Diagnosis, Treatment, and Prognosis. 2nd
edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991

6
 Panduan Nasional Penanganan Kanker

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA Osteosarkoma Versi 1.0 2015

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)