TATALAKSANA

OSTEOSARKOMA
FIRDAUS KABIRU MASSEY (114117520)

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 1

Osteosarcoma
Tumor ganas tulang primer yang berasal dari sel mesenkimal primitif yang memproduksi
tulang dan matriks osteoid.

Terjadi pada usia < 20 tahun dan di atas 65 tahun.

 osteosarcoma berkembang menjadi secondary malignancy yang berhubungan dengan

Paget’s Disease of the bone.

RSCM sebanyak 16,8 kasus/tahun (219 kasus dalam 13 tahun) (1995-2007).

Kejadian pada pria : wanita (3:2).

Lokasi : daerah lutut (distal, femur, proksimal tibia, proksimal humerus), daerah metafisis
tulang panjang dengan rasio pertumbuhan yang cepat

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 2

Faktor Risiko
Menurut Fuchs dan Pritchad (2002):
1. Beryllium dan methylcholanthrene yang dapat menyebabkan perubahan genetik.
2. Radiasi, berhubungan dengan sarkoma skunder pada orang yang pernah menerima terapi
radiasi untuk terapi kanker.
3. Paget’s Disease
4. Osteochondroma
5. Implant logam
6. Sindrom Werner
7. Sindrom Li-Fraumeni

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 3

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiogravi Konvensional : mengetahui letak lesi, formasi matriks (osteoid/ campuran
osteoid + kondroid), melihat ukuran sel osteosarcoma, mengetahui grade osteosarcoma.
2. Computed Tomography (CT) Scan : melihat detil lesi pada tulang dan mendeteksi ossifikasi.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : evaluasi ekstensi lokal tumor dan membantu
menentukan manjemen bedah yang sesuai. Melihat perluasan massa ke jaringan lunak
sekitarnya dan intraartikular.
4. Kedokteran Nuklir : menunjukkan osteosarkoma multisentrik dan penyakit sistemik
5. Biopsi : menentukan luasnya area yang nekrosis terhadap sisa tumor dengan Grade 1-4.

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 4

Pemeriksaan Penunjang Lainnya
1. Pemeriksaan organ sebagai persiapan operasi, radiasi maupun
kemoterapi (paru-paru, jantung (fungsi echo), liver, darah lengkap,
D-Dimer, ginjal, elektrolit, Serum ALP dan LDH) sebagai cermin
adanya kerusakan sel yang dapat digunakan sebagai prognosis.
2. Pertimbangkan adanya komorbiditas aktif sehingga tidak terjadi
efek samping yang berat maupun risiko tinggi mortalitas dengan
kemoterapi.

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 5

Klasifikasi Histologi
1. Intramedullary
a. High- grade intramedullary osteosarcoma
b. Low-grade intramedullary osteosarcoma
2. Surface
a. Parosteal osteosarcomas
b. Periosteal osteosarcomas
c. High –grade surface osteosarcoma
3. Extraskeletal

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 6

Klasifikasi Stadium
Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)
• IA : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis
• IB : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis
• IIA : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen,
◦ tanpa metastasis : derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen,
• IIB : tanpa metastasis
• III : ditemukan adanya metastasis

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 7

Klasifikasi Stadium
Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7
• IA derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8
• IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas
• IIA derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8
• IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8
• III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas
• IVA metastasis paru
• IVB metastasis lain

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 8

Patofisiologi

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 9

Patofisiologi

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 10

Treatment

NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 11

 Ondansentron, antihistamin,
kortikosteroid
(dexamethasone), antagonis
reseptor dopamin,
benzodiazepin.

1st : Ondansentron 8 mg atau

0,15 mg/kg BB (i.v) atau 16 mg
(PO), jika menetap tambahkan
dexamethasone.

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

Treatment
1. Surgery (Limb-Sparing Surgery or amputation) High grade non-metastatic OS.
2. Chemotheraphy (penambahan adjuvant dan neoadjuvant regimen kemoterapi pada
surgery meningkatkan outcome pada pasien dengan osteosarcoma lokal).
 Pada awal percobaan penggunaan regimen kemoterapi sekurangnya 3 atau lebih :
doxorubicin, cisplatin, bleomycin, cyclophosphamide atau ifosfamide, dactinomycin
dan high dose methotrexate.
 Hasilnya : short intensive kemoterapi yang mengandung cisplatin dan doxorubicin
dengan atau tanpa high methotrexate dan ifosfamide menghasikan excellent long-
term result.
 Pada percobaan RCT diketahui kombinasi cisplatin dan doxorubicin dapat
ditoleransi dengan lebih baik dibandingkan dengan multi drug regimen tanpa ada
perbedaan keselamatan antara kelompok pasien yang dilakukan operasi non-
metastatic osteosarcoma. NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 13

Treatment Cont...
Chemotheraphy

 Pada percobaan RCT diketahui kombinasi cisplatin dan doxorubicin dapat

ditoleransi dengan lebih baik dibandingkan dengan multi drug regimen tanpa
ada perbedaan keselamatan antara kelompok pasien yang dilakukan operasi
non-metastatic osteosarcoma.
 Studi 3 regimen obat (cisplatin, doxorubicin, dan methotrexate) vs 4 regimen
obat (cisplatin, doxorubicin, methotrexate, dan ifosfamide) untuk menterapi
pasien dengan non-metastatic resectable osteosarcoma selama 6 tahun,
hasilnya tidak ada perbedaan yang signifikan Event Free Survival (EFS) (63%
dan 64%) dan Overall Survival (OS) (74% dan 70%).
NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 14

Treatment Cont...
Chemotheraphy tanpa doxorubicin dan cisplatin untuk meminimalkan
cardiotoxicity dan ototoxicity

 Studi fase II selama 5 tahun (kombinasi cisplatin, ifosfamide dan epirubicin)

dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan non-metastatic extremity
osteosarcoma dengan Disease Free Survival (DFS) dan Overall Survival (OS)
(41,9% dan 48,2%).
 Another Multicenter study : kombinasi ifosfamide dan etoposide memiliki
respon histologi yang lebih tinggi daripada kombinasi high dose methotrexate
dan doxorubicin (56% dan 39%). Tetapi uji selama 5 tahun tidak ada
perbedaan signifikan antara kedua regimen terhadap OS dan EFS.
NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 15

Treatment Cont...
 Pemberian neoadjuvant theraphy memiliki respon histopatologi yang baik
tanpa melihat tipe kemoterapi yang diberikan setelah pembedahan.

 Sebanyak 881 pasien dengan non-metastatic osteosarcoma yang diterapi

menggunakan neoadjuvat chemotheraphy dan surgery selama 5 tahun.
Outcome DFS (67,9% vs 51,3%; p<0,0001) dan OS (78,4% vs 63,7%; p<0,0001).

 Penambahan muramyl tripeptide phosphatidyl-ethanolamine (MTP-PE) pada

kemoterapi statistically significant improvement in 6-year OS (70% to 78%).
(MTP-PE is not approved by the FDA for the treatment of patients with
osteosarcoma).
NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 16

Treatment Localized Disease
 Guideline ini merekomendasikan wide excision sebagai terapi utama pada
pasien dengan low grade osteosarcoma (intramedullary dan suface) dan
periosteal lession. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi periosteal
osteosarcoma, tetapi belum ada data kemoterapi improved periosteal
osteosarcoma.
 Menurut Cesari dkk, terapi surgery alone vs surgery + neoadjuvant
chemotheraphy pada periosteal osteosarcoma hasilnya tidak berberda
signifikan (83% dan 86%; p 0,73).

NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 17

Treatment Localized Disease Cont...
 Pasien dengan good histologic response (luas area tumor yang
terlihat <10%) disarankan untuk tetap menggunakan regimen
kemoterapi yang sama, tetapi apabila responnya buruk (luas area
tumor > 10%) maka perlu mengganti ke regimen kemoterapi yang
lain.

NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 18

Treatment Metastatic Disease at Presentation
 Sepuluh sampai dengan 20 % pasien osteosarkoma terdiagnosis
saat sudah terjadi metastasis. Walau kemoterapi menunjukan hasil
yang membaik pada pasien non metastatik, high grade, localized
osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil kurang
memuaskan pada osteosarkoma yang disertai metastasis.

NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 19

Tatalaksana nyeri dapat mengikuti tiga langkah
WHO:
1. Nyeri ringan: analgetik sederhana seperti NSAID atau
paracetamol.
2. Nyeri sedang: opioid lemah dan analgetik sederhana.
3. Nyeri berat: opioid kuat dan analgetik sederhana.
Terapi nyeri adjuvan seperti kortikosteroid (deksamatason),
antikonvulsan (gabapentin) atau antidepresan (amitriptilin) juga
dapat diberikan sebagai tambahan. Nyeri breakthrough dapat
ditangani dengan opioid kerja cepat seperti morfin lepas cepat,
morfin intravena atau fentanil intravena.

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 20

Relapse
 Sekitar 30% dari pasien dengan localized disease dan 80% dari metastaic
disease akan mengalami kekambuhan.

Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama dan kedua
terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada tahun ke 4 dan 5, dan
follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika terjadi relaps
maka dilakukan kemoterapi dan / atau reseksi jika memungkinkan, targeted
therapy (mTOR inhibitor, sorafenib ), transplatasi stem cell (HDT/SCT) atau
terapi suportif.

NCCN, 2013

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 21

Relapse Cont...
 Apabila pasien relaps, target adalah palliative terapi, yaitu kualitas
hidup, dan bila mungkin desertai survival lebih panjang. Apabila
memungkinkan dilakukan salvage kemoterapi paliatif dengan
regimen sebagai berikut:
1. Ifosfamide–etoposide
2. High dose MTX–carboplatin
3. Gemcitabine -docetaxel.

Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 22

Monitoring
 Efek samping
 Masa tulang

11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 23

Tanda-Tanda Efektivitas
 Pengontrolan nyeri

 Pengembalian dan pemeliharaan fungsi lingkup gerak sendi (fleksibilitas)

 Mengoptimalkan pengembalian kemampuan mobilisasi

 Memaksimalkan dan memelihara endurance / kebugaran kardiorespirasi

 Memelihara dan atau meningkatkan fungsi psiko-sosial-spiritual

 Meningkatkan kualitas hidup dengan mengoptimalkan kemampuan aktivitas fungsional

11/24/2018 PANDUAN PENATALAKSANAAN OSTEOSARCOMA, KOMITE PENANGGULANGAN KANKER NASIONAL

24
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Panduan Penatalaksanaan Osteosarcoma, Komite Penanggulangan Kanker Nasional
11/24/2018 RUMKITAL SURABAYA 34