2804 8499 1 PB
2804 8499 1 PB
Oleh :
Reni Christiani Ibrahim
13014101102
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J.R
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tanggal lahir : Atep, 20/05/1979
Status perkawinan : belum menikah
Jumlah anak :-
Pendidikan terakhir : SD
Perkerjaan : Petani
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Agama : Kristen protestan
Alamat sekarang : Atep Dsn.VIII Langowan Timur
Tanggal MRS : 26 Juni 2014
Cara MRS : Pasien datang diantar oleh keluarga
Tanggal pemeriksaan : 27 Juni 2014
Tempat pemeriksaan : Ruangan Intensif III Pria
RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado
2
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan membongkar barang-barang, karena mendengar adanya
bisikan yang menyuruhnya. Perasaan takut, dan curiga.
3
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Menurut rekam medis, diketahui pasien sudah pernah dirawat di RS.
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pada tanggal 24 April 2003, 18 Juli 2010, 18
September 2010 dan 8 November 2013 dengan diagnosis yang sama yaitu
Skizofrenia paranoid (F20.0).
2. Riwayat gangguan medis
Riwayat malaria sejak ± tahun 2013. Tidak ada riwayat cedera
kepala, tidak ada riwayat digigit anjing, tidak ada riwayat gangguan di organ
lain, tidak ada keluhan nyeri yang mengganggu, tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan seksual dan gangguan somatosensorik lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien hanya mengkonsumsi obat yang diberikan dokter namun
tidak rutin minum. Pasien mengkonsumsi minuman beralkohol sejak masih
muda ± 20 tahun lalu dan baru berhenti sejak mendapat keluhan kembali
yaitu ± 2 bulan lalu . Pasien juga merokok sejak masih muda ± 20 tahun lalu
dan masih mengkonsumsi sampai sekarang.
4
C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang dekat dengan kedua orangtuanya.
Menurut pasien, pasien merupakan murid biasa-biasa saja di sekolah.
Pasien menyelesaikan pendidikan sekolah dasar tanpa ketinggalan kelas.
5
dengan tetangga dan sering terlibat kerja bakti. Pasien merupakan
orang yang rapih dan tidak suka melihat rumah dalam keadaan
berantakan.
8. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara, pasien termasuk
golongan keluarga dengan finansial yang cukup. Hubungan dengan
orangtua adalah baik. Ayah dan Ibu pasien mendidik pasien dan
saudara-saudaranya dengan kasih sayang walaupun sedikit tegas.
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
Keterangan :
: Perempuan
: Pasien
6
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 35 tahun, tampak sesuai
usianya, berkulit sawo matang, rambut hitam, penampilan cukup rapi
dengan menggunakan kaos dan celana pendek. Pasien tampak tenang
saat diwawancara.
2. Kesadaran
Compos mentis.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien berbaring di tempat tidur. Pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif. Pada saat wawancara pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan benar tapi masih dibantu oleh orang tua.
C. Pembicaraan
Selama wawancaara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab
dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi cukup jelas walaupun
kadang pasien bicara berbelit-belit, volume sedang dan intonasi jelas, isi
pembicaraan cukup luas.
D. Gangguan Persepsi
Tidak ditemukan halusinasi
E. Pikiran
1. Arus pikiran : koheren
7
2. Isi pikiran : waham dikendalikan (+), halusinasi auditorik (+).
F. Fungsi Kognitif
1. Orientasi
Orientasi waktu : baik. Pasien tahu waktu saat pemeriksaan dan
dapat membedakan siang dan malam.
Orientasi tempat : baik. Pasien mengetahui dimana dia saat ini.
Orientasi orang : baik. Pasien dapat mengenali keluarganya.
Daya konsentrasi : baik.
2. Perhatian
Ketika wawancara berlangsung pasien dapat memusatkan perhatian.
3. Daya ingat
Jangka panjang : cukup baik.
Jangka pendek : cukup baik.
Segera : cukup baik.
G. Penilaian Realitas
Penilaian realitas : Halusinasi auditorik (+) Pasien mengaku sering
mendengar bisikan yang menyuruhnya memukul
seseorang dan membongkar barang-barang.
Waham dikendalikan (+) Pasien meyakini bahwa
bisikan yang dia dengar adalah iblis.
H. Tilikan
Tilikan 4 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan
tetapi tidak mengetahui dan memahami penyebabnya).
8
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital : T: 90/60mmHg, N: 90x/m, R: 20x/m, SB: 36,0C
4. Kepala : conj.anemis -/-, sklera ikterik -/-
5. Thoraks : C: SI-II regular, bising (-)
P: sp.vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
6. Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb
7. Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologi
1. GCS : E4M6V5
2. TRM : kaku kuduk (-), Laseque (-), Kernig (-), Brudzinsky I (-)
3. Mata : gerakan normal, searah, pupil bulat, isokor, diameter
3mm/3mm, reflex cahaya (+/+).
4. Pemeriksaan nervus kranialis
a. N. olfaktorius (N.I)
Tidak dilakukan evaluasi.
b. N. optikus (N.II)
Tidak dilakukan evaluasi.
c. N. okulomotorius (N.III), n. trochlearis (N.IV), n. abducens (N.VI)
Selama wawancara dapat diamati bahwa pasien memliki gerakan
bola mata yang wajar.
d. N. trigeminus (N.V)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
e. N. facialis (N.VII)
Selama wawancara berlangsung terlihat wajah pasien simetris.
f. N. vestibulocochlearis (N.VIII)
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dalam jarak
dekat dan jauh. Selama wawancara pasien mampu menjawab
pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran
9
pasien normal. Untuk fungsi keseimbangan pasien, tidak dievaluasi
karena pasien terbaring di tempat tidur.
g. N. glosssopharyngeus (N.IX), n. vagus (N.X)
Artikulasi pasien cukup jelas, kemampuan menelan normal.
h. N. accessories (N.XI)
Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa
fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal.
i. N. hypoglossus (N.XII)
Tidak dilakukan evaluasi.
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan ada gejala ekstrapiramidal
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
10
Hubungan pasien dengan kedua orang tua adalah cukup baik, pasien
membantu ayahnya bekerja di sawah, pasien belum menikah. Pemeriksaan status
mental didapatkan mood pasien eutimik, afek serasi. Pasien cukup tenang dan
kooperatif menjawab pertanyaan dengan volume suara yang sedang dan artikulasi
cukup jelas tetapi kadang agak berbelit-belit. Bentuk pikiran ditemukan koheren.
Isi pikiran ditemukan adanya waham dikendalikan (+) dan halusinasi auditorik
(+). Penjelasan pasien dapat dipercaya. Orientasi waktu, tempat dan orang cukup
baik, Tingkat tilikan 4. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.
VII.DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF scale 70-61 = beberapa gejala ringan dan meetap diabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum baik.
GAF scale HLPY 80-71 = gejala sementara, dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.
VIII. PROBLEM
A. Organobiologi : tidak ada
B. Psikologi : Waham dikendalikan (+), halusinasi
auditorik (+), tegang, merasa curiga terhadap orang lain, takut akan
keramaian.
C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Sedikit kesulitan dalam interaksi
sosial, pasien hanya suka tinggal dalam rumah karena curiga dan takut
dengan banyak orang.
11
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmako
Risperidone 2mg 2x1
THP (Trihexypenidil) 2mg 2x1/2
Merlopam 2mg 0-0-1
12
X. PROGNOSIS
A. Ad vitam : dubia ad bonam
B. Ad fungsionam : dubia ad bonam
C. Ad sanationam : dubia ad bonam
XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga agar dapat memberikan dukungan dan
kunjungan berkala selama masa pengobatan. Memberikan konseling yang teratur
kepda pasien untuk bisa memperbaiki pemahamam tentang realitas yang ada,
tingkah laku, serta pola pikir pasien agar menyadarkan pada pasien bahwa pasien
memerlukan pengobatan yang teratur.
13
XII. DISKUSI
A. Diagnosis
Skizofrenia adalah gangguan psikotik dan paling sering ditemukan.
Hampir 1% penduduk didunia penduduk di dunia menderita skizofrenia selama
hidup mereka. Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau
dewasa muda. Gejala skizofrenia yang paling menonjol adalah waham dan
halusinasi. Skizofrenia terbagi menjadi beberapa subtype berdasarkan variabel
kliniknya yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia disorganisasi, skizofrenia
katatonik, skizofrenia tak terinci, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks,
depresi pasca skizofrenia, skizofrenia yang tak tergolongkan, dan depresi pasca
skizofrenia.1,2 Berdasarkan DSM V, kriteria diagnosis skizofrenia:
a. 2 atau lebih gejala di bawah ini, setiap gejala spesifik dialami selama
kurang lebih 1 bulan. Di antaranya:
Waham
Halusinasi
Inkohorensia
Tingkah laku katatonik
Gejala-gejala negative seperti emosi, dll.
b. Untuk hasil yang lebih signifikan onset masalah tersebut, akan
mengganggu fungsi level satu atau dua lebih area seperti pekerjaan,
hubungan dengan relasi atau diri sendiri.
c. Tanda yang berulang selama kira-kira 6 bulan
d. Gangguan skizoaktif dan depresi atau gangguan bipolar, tetapi tidak
sering.
e. Masalah yang menyangkut penggunaan zat ataupun obat-obatan.3
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksan
status mental. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang mengarah dengan
diagnosis Skizofrenia Paranoid. Skizofrenia paranoid adalah tipe paling stabil dan
paling sering. Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis skizofrenia paranoid:
1. Halusinasi yang harus menonjol yaitu suara-suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa.
14
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-
lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
2. Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan atau
“passivity” dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
3. Gejala terlihat sangat konsisten, sering paranoid, pasien dapat atau tidak
bertindak sesuai dengan wahamnya.4
Dalam kasus ini ditemukan pasien termasuk waham dikendalikan (+), dan
halusinasi auditorik (+), karena mengeluh sering mengamuk dan membongkar
barang-barang karena mendengar bisikan yang menyuruhnya. Bisikan tersebut
pasien yakini adalah suara iblis. Gejala paranoid juga terlihat pada pasien ini
karena pasien merasa takut akan keramaian dan curiga dengan orang lain. Gejala
ini sudah dirasakan berluang ulang sejak 11 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood eutimia yaitu suasana
perasaan dalam rentang normal individu mempunyai penghayatan perasaan
dengan irama hidupnya. Afek yang didapatkan adalah afek serasi yaitu
menggambarkan keadaan normal dari ekspresi emosi yang terlihat dari keserasian
antara ekspresi emosi dan suasana yang dihayatinya.2
B. Ciri Kepribadian
Ciri gangguan kepribadian ada berbagai macam yaitu ciri gangguan
kepribadian khas, skizoid, paranoid, dissosial, emosional tak stabil, histrionik,
anankastik, cemas, dependen, dan campuran. Pada pasien ini mengarah ke ciri
gangguan kepribadian paranoid. Ciri-ciri gangguan kepribadian ini adalah:
a. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan,
b. Kecenderingan untuk tetap menyimpan dendam misalnya menolak untuk
memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil,
c. Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan
pengalaman dengan menyalah-artikan tindakan orang lain yang netral atau
bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan,
d. Perasaan bermusuhan dan ngotot tentang hak pribadi tanpa memperhatikan
situasi yang ada (actual situation),
15
e. Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar (justification), tentang kesetiaan seksul
dari pasangannya,
f. Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan, yang
bermanifestasi dalam sikap yang selalu merujuk ke diri sendiri,
g. Preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang bersekongkol dan tidak
substantive dari suatu peristiwa, baik yang menyangkut diri pasien sendiri
maupun pada umumnya.
Untuk menegakkan diagnosis gangguan kepribadian paranoid dibutuhkan
paling sedikit 3 kriteria diatas. Pada pasien ini didapatkan hanya 1 ciri gangguan
kepribadian cemas yaitu perasaan kecurigaan terhadap orang lain dan takut akan
keramaian, sehingga hanya disebut ciri gangguan kepribadian paranoid (tidak
menggunakan kode diagnostik).4
C. Rencana Terapi
a. Psikofarmako
Skizofrenia diobati dengan golongan obat anti psikotik. Pada pasien ini
diberikan obat anti psikotik golongan benzisoxazole yaitu risperidone 2mg 2x1.
Risperidone merupakan golongan anti psikosi atipikal dengan mekanisme kerja
adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak,
khususnya di system limbic dan system ekstrapiramidal (Dopamine D2
receptor antagonists) dan juga berafinitas terhadap “Serotonin 5 HT2
Receptors” (Serotonin-dopamine antagonists), sehingga efektif untuk gejala
negatif. Efek samping yang terjadi dapat berupa sedasi dan inhibisi psikomotor
(rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif menurun), dan gangguan otonomik (hipotensi,
antikolinergik/parasimpatolitik, mulut kering, kesulitn miksi dan defekasi,
hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama
jantung), gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom
Parkinson seperti tremor, brdikinesia, rigiditas), gangguan endokrin,
hematologik biasanya pada pemakaian jangka panjang. Risperidone diberikan
sebagai pilihan pengobatan pasien ini karena resiko terjadi efek samping dapat
ditolerir.5
16
Pada pasien juga diberikan Trihexyphenidyl (THP) 2mg 2x1/2 yaitu
golongan obat antiparkinson. THP digunakan untuk mengurangi kegoyahan
dan gelisah yang dapat disebabkan oleh beberapa obat penenang. Selain itu
juga pasien diberikan merlopan 2mg 0-0-1 yang merupakan golongan anti
ansietas. Merlopam (Lorazepam) merupakan golongan benzodiazepine, dengan
mekanisme kerja yaitu dapat bereaksi dengan reseptor (benzodiazepine
reseptors) akan meng-reinforce “the inhibitory action of GABA-ergic neuron”
yang mengendalikan sistem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic,
noradrenergic, dan serotoninergic neurons, sehingga hiperaktivitas yang
terjadi dapat mereda. Efek samping dari penggunaan obat ansietas adalah
sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif melemah), dan relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah, dll).
Untuk mengurangi resiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian
sekitar 3 bulan dalam rentang dosis terapeutik. Pasien diberikan merlopam
untuk mengatasi gangguan paranoidnya.5
b. Psikoterapi
1. Psikoterapi supporitf
Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling : memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya
2. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang disekitar tentang
penyakit pasien sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan
lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.
17
XIII. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang perawatan Itensif III Pria RS. Prof. Dr. V.
L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 27 Juni 2014 jam 12.00 WITA. Saat
wawancara pasien sedang berbaring diatas tempat tidur.
A: Pemeriksa B: Pasien
C: Ayah pasien
18
sesuatu padahal disekitar situ nda ada?
B : oh kalau itu nyanda pernah dok.
A : trus sampai sekarang masih ja rasa bagitu? Kong so berapa kali da rasa
bagitu?
B : io sampe sekarang dok, mar so nda rekeng berapa kali no. pokoknya so byk
A : pernah rasa takut atau curiga tidak?
B : pernah dok, rupa tako tako banyak orang, sampe so jarang keluar rumah.
A : curiga pernah?
B : io dok, rasa curiga rupa tu orang-orang da ceritakan pa kita no.
A : pernah rasa punya pikiran kalau orang lain bisa tau ato orang lain ambil?
B : nyanda
A : pernah punya keinginan melukai diri sendiri?
B : ini dank dok, kita da iris-iris tangan pake silet tu lalu tahun 2003.
A : kenapa itu? Ada yang suruh ato bagaimana?
B : io ada yang suruh pa kita, pikiran sendiri dok.
A : makase ne, sekarang kita mo tanya-tanya deng bapaknya? Bapak nama
syapa kang?
C : E.R
A : J.R ada berapa bersaudara? J.R anak keberapa?
C : 3 bersaudara, anak kedua
A : saudara lain bagaimana?
C : baik, so berkeluarga samua dok, tinggal dia belum.
A : J.R pernah sakit apa sebelumnya?
C : ow pernah, tu ada sakit Malaria konk habis itu rujuk kamari karena da jadi
bagini.
A : J.R ada konsumsi alkohol dan rokok?
C : oh itu pernah, da ba’minum dari muda umur 20 sto, mar so berhenti pas
dapa bagini 2 bulan lalu. Tu merokok sampe sekarang dok.
A : ok ne bapak makase d p waktu. Selamat siang.
B&C : io, makase. Siang.
19
DAFTAR PUSTAKA
20