LAPORAN MNI CEX

Nama Klien : Ny. A

Umur/Tanggal Lahir : 67 tahun
No. RM : 39-88-xx
Diagnosa Medis : Close Fraktur Radius Ulna
Tanggal Pengkajian : Senin, 26 November 2018

1. Riwayat keluhan saat pengkajian:

Pasien mengatakan sesak bernafas
2. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, klien tampak terbaring di tempat tidur.
3. Kulit
Kulit klien tampak berwarna sawo matang tugor kulit kembali < 3 detik
4. Kepala dan leher
Distribusi rambur klien merata, rambut klien berwarna hitam, kepala klien
normal tidak terdapat tanda-tanda pembesaran di bagian kepala dan leher, tidak
ada pembekakan, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada keterbatasan
gerak.
5. Penglihatan dan mata
Penglihatan klien tampak normal, klien tidak memakai alat bantu tambahan
(kacamata)
6. Penciuman dan hidung
Fungsi sistem penciuman klien normal, hidung klien tampak simetris tidak ada
sumbatan, tidak terdapat polip, tidak terdapat peradangan, tidak ada sekret/
darah yang keluar, tidak ada keluhan bernapas.
7. Pendengaran dan telinga
Telinga klien tampak simetris, Tidak terdapat gangguan saat mendengar
8. Mulut dan gigi
Mulut klien tampak bersih, numlah gigi klien lengkap, tidak ada gangguan
menelan, tidak ada peradangan.
9. Dada, pernapasan
Dada klien tampak simetris, tidak tampak bantuan otot napas, napas klien
normal tidak ada sesak.

DATA FOKUS
DS :
- Klien mengatakan sesak saat bernafas
- Klien mengatakan takut akan dioperasi kembali
DO :
Inspeksi
- Klien tampak cemas
- Klien tampak tegang
- Klien masih nampak lemah dalam pengaruh anastesi
- Tampak terpasang orofaringeal tube
- Pergerakan diding dada menurun/lemah
Palpasi
- retraksi dinding dada teraba tidak adekuat
Perkusi
- Terdengar bunyi sonor
Auskultasi
- Suara napas vesikuler
- TTV :
TD = 180/100 mmHg
N = 74 x/menit,
R = 13 x/menit,
T = 36.6 0C
Analisis Data
Data Etiologi Problem
Pre Operasi Ansietas Prosedur Operasi
DS :
klien mengatakan takut akan dioperasi
DO :
- Klien tampak cemas
- Klien tampak tegang
- TTV :
TD = 150/70 mmHg,
N = 80 x/menit,
R = 20 x/menit,
T = 36, 1 C
Post Operasi Pola napas tidak Agen
DS : klien mengatakan sesak bernafas efektif farmakologis
DO : - klien selesai operasi pukul 12.45 (efek sisa anastesi
- Klien masih tampak lemah dalam umum)
pengaruh anastesi
- Tampak terpasang orofaringeal
tube
- Pergerakan diding dada
menurun/lemah

- TTV :
TD = 180/100 mmHg,
N = 74 x/menit,
R = 13 x/menit,
T = 36,6 0C

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan - Lakukan - Agar klien 1. Melakukan S:
tindakan pendekatan merasa tenang pendekatan Klien
keperawatan yang - Agar klien yang mengatakan
selama 1x 30 menenangkan semangat dan menenangkan cemasnya
menit diharapkan - Berikan yakin dalam - Berbicara berkurang
ansietas dukungan dan menjalankan kepada klien O:
berkurang/ hilang motivasi operasi tentang Klien tampak
dengan kriteria - Ajarkan tehknik - Untuk prosedur rileks
hasil : distraksi dan memberikan operasi TTV :
relaksa rasa tenang 2. Memberikan TD = 150/70
- Klien - Ciptakan dan nyaman dukungan dan mmHg,
mengatakan lingkungan pada klien motivasi N = 80 x/menit,
tenang / tidak yang nyaman - Perawat R = 20 x/menit,
cemas lagi dan tenang - Agar lebih melakukan T = 36.1 0C
normal rileks dukungan A:
dan Masalah teratasi
motivasi sebagian
kepada klien P:
3. Mengajarkan Intervensi
tehknik dihentikan (
distraksi dan klien dibawa
relaksasi keruang OK IV)
- Perawat
mengajarka
n tehknik
nafas dalam
4. Menciptakan
lingkungan
yang nyaman
dan tenang
- Membuat
lingkungan
klien tidak
bising
Setelah dilakukan - Pastikan alat - Membantu 1. Memastikan S:-
tindakan bantu napas kepatenan alat bantu napas
keperawatan jalan tersedia napas klien tersedia O:
nafas menjadi - Rencanakan - Membantu - Alat bantu
efektif dengan pilihan alat oksigenasi napas - TTV dalam
kritetia hasil : bantu jalan klien sudah batas
- Mampu napas dengan terpenuhi tersedia di normal
bernafas baik - Menilai samping - Tidak ada
dengan - Atur posisi keadaan klien brankar suara napas
mudah kepala untuk - Mengetahui klien tambahan
- Menunjukkan kepatenan perubahan 2. Merencanakan - Tidak ada
jalan nafas jalan napas TTV agar pilihan alat sianosis
yang paten - Gunakan alat dapat bantu jalan - Alat bantu
(irama nafas, bantu jalan memberikan napas dengan jalan napas
frekuensi napas intervensi baik berfungsi
pernafasan - Monitor TTV yang tepat - Perawat dengan baik
dalam rentang dan SPO2 menyediak - Jalan napas
normal, tidak - Kaji jaringan an alat efektif
ada suara perifer dan bantu
nafas mucosa napas A : Masalah
abnormal) - Kolabrasi mengguna teratasi
- Tanda-tanda pemberian kan nrm
vital dalam bronchodilato 3. mengatur posisi P : Hentikan
batas normal r kepala untuk Intervensi
kepatenan jalan (klien dibawa
napas keruang rawat
- perawat inap kumala
mengatur lt.1)
posisi
klien
dengan
supinasi
4. menggunakan
alat bantu jalan
napas
- perawat
memasang
nrm pada
klien
5. Monitor TTV
dan SPO2
- Perawat
melakukan
pemeriksa
an TTV
dan SPO2
6. mengkaji
jaringan perifer
dan mucosa
- berkolabor
asi
pemberian
bronchodil
ator

Banjarmasin,01 Desember 2018

Preseptor Klinik Ners Muda

(Hanafi,S.Kep.,Ns) (Linda Dewi Lestari S.Kep)