DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar Dan lain-lain/Hasil

Kebijakan / Panduan SPO
Akreditasi Kegiatan
a. Panduan/Pedoman  SPO perencanaan,  Bukti kegiatan
Peningkatan mutu & pelaksanaan, Komite Mutu &
Keselamatan Pasien monitoring dan Keselamatan Pasien -
RS/Quality Plan evaluasi dan > Notulen rapat,
b. Panduan informasi/sosialisasi penyebaran informasi
pencatatan, pelaporan program PMKP hasil kegiatan, dll
dan analisa Insiden  SPO pencatatan dan  Bukti penyediaan
PENINGKATAN
Keselamatan Pasen pelaporan indikator alat/ teknologi untuk
MUTU &
(termasuk RCA dan mutu klinis, pengelolaan data
KESELAMATAN
FMEA) manajerial dan  Bukti diklat PMKP
PASIEN
c.Panduan clinical sasaran keselamatan untuk Direksi, para
Pathway pasien pimpinan RS, Komite
d.SK Dir Penetapan  SPO analisa dan Mutu & Keselamatan
prioritas kegiatan validasi data Pasien, Penanggung
PMKP indikator mutu Jawab Pengumpul
e. Program diklat PMKP  SPO validasi data Data
untuk Direksi, para yang disampaikan ke  Form isian
pimpinan RS, Komite publik/web site implementasi clinical
Mutu dan Keselamatan pathway
Pasien, Penanggung  Hasil isian form
jawab Pengumpul Data clinical pathway
 Hasil audit clinical
pathway
 Kumpulan profil
indikator area klinis,
international library,
manajerial dan
sasaran keselamatan
pasien
Program PMKP  Formulir
pencatatan dan
pelaporan indikator
area klinis, manajerial
dan keselamatan
pasien (formulir
pencatatan harian,
rekapitulasi bulanan,
dl)
 Hasil pencatatan,
pelaporan, analisa,
validasi dan rencana
tindak lanjut dari
indikator area klinis,
manajerial & sasaran
keselamatan pasien
 Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
 Hasil analisa RCA
untuk kejadian
sentinel dan rencana
tindak lanjutnya
 Laporan bulanan
KTD & KNC
 Laporan analisa
KTD & KNC serta hasil
grading risiko dan
rencana tindak
lanjutnya
  Laporan PMKP ke
pemilik
 Hasil FMEA dan
rencana tindak lanjut.

a. Pembentukan  SPO pencatatan &  Asesmen risiko

panitia PPI (SK pelaporan hasil infeksi (Infection
Direktur) surveilance serta Control Risk
b. Penetapan IPCN dan analisa datanya. Assessmen)
IPCLN  SPO pembersihan,  sertifikat pelatihan
c.Program PPI (untuk desinfektan dan PPI
pasien dan staf) sterilisasi peralatan  Laporan hasil
PENCEGAHAN & di tempat sterilisasi
d. Panduan PPI pemetaan kuman
PENGENDALIAN
 Identifikasi risiko sentral dan di luar dan resistensi
INFEKSI sentral
infeksi/Risk antibiotika
Assessment  SPO pembuangan  Hasil pemeriksaan
 Identifikasi peralatan sampah infeksius, air termasuk air
yang kadaluwarsa darah dan kompnen hemodialisa
 Peralatan dan darah  Laporan kultur
material single-use  SPO pengelolaan kuman, analisa
yang direuse benda tajam dan outbreak
  Pembuangan benda jarum  check list pemakaian
tajam dan jarum  SPO cuci tangan alat
 Pengelolaan sampah  SPO pembersihan  Bila tidak ada
infectius, cairan dan sterilisasi alat incinerator maka
tubuh, pembuangan single use yang di ada MoU dengan
darah dan reuse RS/pemilik
komponen darah incinerator
 Isolasi Pasien  Hasil pengawasan
 Cara mengelola oleh IPCN
pasien dengan
infeksi airborne
 Hand hygiene
 Surveilance dan
Investigasi outbreak
 Penggunaan APD
 analisa dampak risiko
pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
 Orientasi pegawai
 baru
 Edukasi PPI untuk
pegawai
 Edukasi PPI untuk
pasien
 a. SK SOTK  SPO pengadaan alat  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang & obat RS  Dokumen perjanjian
renstra & RKA  SPO penilaian kinerja kontrak
c. SK pendelegasian unit pelayanan dan  Persyaratan jabatan
kewenangan kinerja perorangan dan dokumen
d. Hospital by laws  SPO perencanaan pendukung
e. SK direktur & pejabat SDM, obat, bahan  Laporan bulanan kpd
struktural lainnya habis pakai dewan pengawas
f. Panduan untuk setiap (termasuk form  Dokumen bukti
TATA KELOLA,
instalasi (organisasi, usulannya) proses penetapan
KEPEMIMPINAN
standar ruangan,  SPO penanganan misi RS
&
fasilitas, SDM dan etik  Bukti pelaksanaan
PENGARAHAN
sumber daya khusus  SPO pengelolaan rapat koordinasi
lainnya) komplain dengan tokoh
g. Panduan Etik  SPO penagihan biaya masyarakat
(khususnya untuk pelayanan  Undangan rapat
dilema etik)  SPO monitoring dinkes
h. Penilaian kinerja unit kontrak  Rapat & notulen
kerja rapat dengan
i. Penilaian kinerja pemangku
profesional/peroranga kepentingan
 n  Profil RS dan brosur
j. Struktur organisasi RS RS serta dokumen
& unit kerja bukti
k. SK etika pegawai RS  Bukti dokumen
l. SK panitia etik RS pengadaan fasilitas
m. SK ijin RS RS dan daftar alat &
n. Ketetapan Hak pasien obat standar
dan Kode Etik RS  Daftar dokter
o. Panduan rekruitmen, kerjasama
retensi dan diklat  Komite Medis dalam
pegawai dokumen kontrak
p. Panduan kredensial terkait pelayanan
tenaga kedokteran klinis
(bukan dari RS) untuk  Para manajer dalam
tenaga yang akan dokumen kontrak
pindah dan yang akan terkait pelayanan
masuk menjadi klinis
pegawai RS  Audit kinerja
 Laporan indikator
mutu
  hasil pemeriksaan
Panduan MFK :
 SPO identifikasi fasilitas fisik
a. Keselamatan dan
staf,pengunjung,  Daftar inventaris B3
keamanan
pedagang & semua  Pemberitahuan
b. Bahan beracun dan
area yang berisiko larangan merokok
berbahaya
keamanannya (stiker,banner,dll)
c. Manajemen
 SPO identifikasi  Daftar inventaris
emergensi
fasilitas fisik  Bukti pemeliharaan/
d. Pengamaan
 SPO identifikasi B3 kalibrasi
MANAJEMEN Kebakaran
 SPO penanganan B3  Berita acara
FASILITAS & e. Peralatan Medis
 SPO penyimpanan penarikan/recalls
KESELAMATAN f. Sistem utilitas
B3 alat
 SPO penggunaan B3  Daftar area berisiko
Panduan penggunaan
 SPO pemasangan terjadi gangguan air
APD (lihat juga PPI)
label B3 & listrik
Kebijakan Larangan
 SPO pelaporan &  Daftar sumber ( air
merokok di RS
investigasi dari minum & listrik)
Prgram diklat MFK
tumpahan, paparan alternatif
& insiden lainnya  Bukti pemeliharaan
 SPO pembuangan air minum, listrik,
 limbah berbahaya ventilasi, gas medis
 SPO penggunaan dan sistem kunci
APD  Daftar hadir, pre dan
 SPO post test
penanggulangan
kebakaran &
bencana
 SPO penarikan
kembali alat medis
(recall)
 SPO pengadaan alat
medis
 SPO pemeliharaan /
kalibrasi alat
 SPO penarikan alat
 SPO identifikasi area
berisiko terjadi
gangguan air & listrik
 SPO penggunaan
sumber (air minum
&& listrik alternatif)
 SPO identifikasi
ventilasi
 SPO identifikasi gas
medis
 SPO identifikasi
sistem kunci/utama
 SPO pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci