I. Identitas Pasien
Nama : An. A
No Rekam Medis : 246812
Tempat/ tanggal lahir : Bangli, 14 Oktober 2018
Umur :
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Bali
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Tn. M
Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Petani
Alamat/ no telp : Bangli
Tanggal MRS : 03 Oktober 2018
Diagnosa medis : Kejang Demam Sementara
V. Riwayat Pertumbuhan
Ayah pasien mengatakan berat badan saat lahir 2,2 kg dengan panjang badan 50cm.
Sekarang berat badan pasien 11kg dengan panjang badan 83cm.
VI. Tingkat Perkembangan (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
b. Motorik halus
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
c. Bahasa
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
d. Motorik kasar
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
VII. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Ayah pasien mengatakan pasien diasuh
oleh kakek, nenek dan beliau sendiri
b. Pembawaan secara umum : Ayah pasien mengatakan anaknya aktif
dan ceria
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien merupakan anak kandung dan
anak tunggal
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ayah pasien mengatakan pasien biasa
berinteraksi dengan teman sebayanya.
VIII. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi :
Ayah pasien mengatakan bahwa beliau sendiri hanya bekerja sebagai petani
b. Lingkungan rumah :
Ayah pasien mengatakan mempunyai 1 dapur, 1 kamar mandi di luar, 3 kamar
tidur dan halaman rumah tidak begitu luas. Ayah pasien mengatakan selalu
menjaga lingkungan rumahnya dengan baik seperti menyapu 2 x sehari,
membersihkan kamar mandi 2 x seminggu.
c. Penyakit keluarga :
Ayah pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan.
d. Genogram
Keterangan :
Laki laki
Perempuan
X Meninggal
Pasien
........ Satu rumah
____ Hubungan keluarga
Jantung
I : Tidak terdapat lesi, iktus cordis terlihat di ICS IV/V sinistra ( linea
medioclavicula sinistra )
P : Tidak ada nyeri tekan, Iktus cordis teraba di ICS IV/V sinistra ( linea
medioclavicula sinistra )
P : Terdengar suara dulness
A : S1, S2 Tunggal regular
i. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi
A : Peristaltik 8x/menit
P : Terdengar suara tymphani
P : Tidak terdapat nyeri tekan
j. Genetalia
Pasien laki-laki
k. Ekstrimitas
Atas : I : Tangan simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, infus terpasang di
tangan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan, CRT < 2 detik, tidak ada pitting edema,
akral teraba hangat.
Bawah : I : Tidak ada lesi, kaki terlihat simetris.
P : Tidak terdapat nyeri tekan, CRT < 2 detik, tidak ada pitting edema,
akral teraba hangat.
l. Neurologi
Tidak terkaji
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Laboratorium 3 Oktober 2018
Test Hasil Rentang Normal
WBC 12,1 3,5 - 10,0
LYM 2,4 0,5 - 5,0
LYM% 20,1 15,0 - 50,0
MID 0,8 0,1 - 1,5
MID% 6,6 2,0 - 15,0
GRA 8,9 1,2 - 8,0
GRA% 73,3 35,0 - 80,0
HGB 11,8 11,5 - 16,5
MCH 25,2 25,0 - 35,0
MCHC 33,7 31,0 - 38,0
RBC 4,70 3,50 - 5,50
MCV 75,0 75,0 - 100,0
HCT 35,2 35,0 - 55,0
RDW 48,0 130,0 - 150,0
RDW% 12,5 11,0 - 16,0
PLT 235 100 - 400
MPV 7,8 8,0 - 11,0
PDW 10,1 0,1 - 99,9
PCT 0,18 0,01 -9,99
P-LCR 11,4 0,1 - 99,9
XIII. Informasi Lain(mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
XIV. Analisa Data
a. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Infeksi atau cedera jaringan
Ayah pasien mengatakan Hepertermi
Inflamasi
anaknya panas dan
Akumulasi monosit, makrofag, sel T
sempat kejang selama
helper dan fibroblas
kurang lebih 2 menit.
Pelepasan pirogen endogen (sitokin)
DO :
- Px tampak lemah Interleukin-1
Interleukin- 6
- S : 38,10 C
- RR : 24 x/ mnt Merangsang saraf vagus
- N : 100x/ mnt
Sinyal mencapai sistem saraf pusat
- Mukosa bibir kering,
Pembentukkan prostaglandin
Akral hangat
- WBC : 12,1 Merangsang hipotalamus
meningkatkan titik patokan suhu (sel
- Hb : 11,8
point)
- PLT : 235
Menggigil, meningkatkan suhu basal
Hipertermi
Resiko cedera
DS : Infeksi bakteri , virus, dan parasit Kurang Pengetahuan
- Keluarga pasien
Reaksi inflamasi
mengatakan kurang
proses demam
paham dengan penyakit
anaknya, bagaimana cara Hipertermia
penanganan jika anaknya
Ketidakseimbangan potensial ATP
kejang kembali
Difusi Na+ dan K+
DO:
- Keluarga pasien Kejang
tampak bertanya-tanya
Pengobatan perawatan kondisi,
tentang kondisi anaknya prognosis lanjut, diit
- Keluarga pasien
Kurang informasi kondisi, prognosis
tampak bertanya-tanya lanjut, dan diit
dengan tindakan yang
Kurang pengetahuan
didapat oleh anaknya
Kamis, 1,2,3 - Mengkaji keadaan umum dan DS: Ayah pasien mengatakan
04/10/18 TTV pasien sudah tidak panas lagi
19.00 DO: pasien tampak membaik,
S : 360C, N : 94x/ mnt, RR :
24x/mnt