LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PENURUNAN CURAH
JANTUNG PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disajikan Sebagai Tugas

Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Gadar

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

Disusun Oleh :

BAMBANG DEDI SETIAWAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2018

1
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PENURUNAN CURAH
JANTUNG PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Telah disahkan pada

Hari :.........................................................

Tanggal :.........................................................

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Podo Yuwono, M.Kep, CWCS ) ( Aprilia Safaroni, S.Kep.Ners )

2
 BAB I

PENDAHULUAN

PENURUNAN CURAH JANTUNG

A. Pengertian

Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai
kebutuhan metabolisme tubuh

B. Etiologi
Masalah keperawatan Penurunan curah jantung menurut Nanda NOC NIC antara lain:

 Gangguan frekuensi atau irama jantung

 Gangguan volume sekuncup

 Gangguan preload

 Gangguan afterload

 Gangguan kontraktilitas

Non nanda

 Kelainan jantung

 Toksisitas obat

 Disfungsi konduksi listrik

 Hipovolemia

 Peningkatan kerja ventrikel

 Kerusakan ventrikel

 Iskemia ventrikel

 Keterbatasan ventrikel

3
C. Batasan Karakteristik
karakteristik dari masalah keperawatan Penurunan Curah Jantung, antara lain:
1. Perubahan kecepatan jantug/irama
 Aritmia
 Bradikardi
 Perubahan EKG
 Paloitasi
 Takikardi
2. Perubahan Preload
 Edema
 Penurunan tekanan vena central
 Penurunan tekanan arteri paru
 Kelemahan
 Peningkatan tekanan vena central
 Peningkatan tekanan arteri paru
 Distensi vena jugularis
 Murmur
 Peningkatan BB
3. Perubahan Afterload
 Kulit berkeringat
 Dipsnea
 Penurunan nadi perifer
 Penurunan resistensi pembuluh darah pulmonal
 Penurunan tahanan tekanan darah sistemik
 Peningkatan resistensi pembuluh darah pulmonal
 Peningkatan tahanan tekanan darah sistemik
 Oliguria
 Pengisian kembali dari perifer
 Perubahan warna kulit
 Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
4. Perubahan kontraktilitas
 Ronchi basah
 Batuk
 Fraksi ejeksi <40%
4
  Penurunan index beban kerja ventrikel kiri
 Penurunan index volume gerak
 Penurunan index jantung
 Ortopnea
 Dispnea noctural paroksimal
 S3 dan S4 ( bunyi jantung )
5. Tingkah laku/emosional
 Kegelisahan
 Keresahan

D. PHATOFISIOLOGI
Sekitar 15% kejadian syok kardiogenik merupakan komplikasi dari klien infark

miokard akut, dimana terjadi penurunan curah jantung karena tidak adekuatnya tekanan

pengisian ventrikel kiri (left ventricular pressure-LVFP). Ketika sekitar 40% daerah

ventrikel mengalami infark, maka terjadi peningkatan kemungkinan terjadinya syok

kardiogenik (perry dan Potter, 1990).

Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri, yang

mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan.

Nekrosis fokal diduga merupakan akibat dari ketidakseimbangan yang terus menerus antara

kebutuhan suplai oksigen miokardium. Pembuluh korober yang terserang juga tidak mampu

meningkatkan aliran darah secara memadai sebagai respon terhadap peningkatan beban kerja

dan kebutuhan oksigen jantung oleh aktifitas respon kompensatorik seperti perangsangan

simpatik. Sebagai akibat dari proses infark, kontraktilitas ventrikel kiri dan kinerjanya

menjadi sangat terganggu. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu

menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Maka

dimulailah siklus yang terus berulang. Siklus dimulai dari terjadinya infark yang berlanjut

dengan gangguan fungsi miokardium Kerusakan miokardium baik iskemia dan infark pada

miokard mengakibatkan perubahan metabolisme dan terjadi asidosis metabolik pada

5
miokardium yang berlanjut pada gangguan kontraktilitas miokardium yang berakibat pada

penurunan volume sekuncup yang dikeluarkan oleh ventrikel. Gangguan fungsi miokardium

yang berat akan menyebabkan menurunnya curah jantung dan hipotensi arteria.

Akibat menurunnya perfusi koroner yang lebih lanjut akan meningkatkan

hipoksia miokardium yang bersiklus ulang pada iskemia dan kerusakan miokardium ulang.

Dari siklus ini dapat ditelusuri bahwa siklus syok kardiogenik ini harus diputus sedini

mungkin untuk menyelamatkan miokardium ventrikel kiri dan mencegah perkembangan

menuju tahap irreversibel dimana perkembangan kondisi bertahap akan menuju pada aritmia

dan kematian.

Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika

Tanda dan gejala syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi patofisiologi

gagal jantung. Kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, yang pada

gilirannya menurunkan tekanan darah arteria ke organ-organ vital. Aliran darah ke arteri

koroner berkurang, sehingga asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada gilirannya

meningkatkan iskemia dan penurunan lebih lanjut kemampuan jantung untuk memompa,

akhirnya terjadilah lingkaran setan.

6
E. PHATWAY

Gangguan Mekanisme Acute AMI Payah Jantung

Necrosis Myokard

Kerusakan Otot Jantung

Gangguan Kontraktilitas Miocardium

Dsfungsi Ventrikel kiri

Syok Cardiogenik

Curah Jantung Berkurang

Aliran darah arteri coroner

Nutrisi dan O2 ke Jaringan
Darah ke Pulmonal
Asupan Oksigen ke Jantung
Energi
Gangguan
Perfusi Hipoxia Myocardium Penurunan Curah Jantung
Jaringan
Kelelahan dan Kelemahan Nyeri Dada

Gangguan rasa Nyaman

Defisiensi perawatan diri

7
F. MASALAH YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Penurunan curah jantung

2. Defisiensi perawatan diri

3. Gangguan rasa nyaman

4. Gangguan perfusi jaringan

8
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2018

Nama Pengkaji : Bambang Dedi Setiawan

Ruang : ICU RS PKU Muhammadiyah Gombong

Waktu Pengkajian : 15.00 WIB

I. Identitas Pasien

Nama : Tn.M

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Desa Pakuran 4/4, Kec. Buayan

Diagnosa Medis : Syok Cardiogenik

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri dada

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 11 Juni 2018 sekitar jam 08.00 WIB sebelum di bawa ke Rumah Sakit

Purbowangi, pasien merasakan nyeri dada, lemes dan pusing, kemudian tiba-tiba

tidak sadarkan diri selama sekitar 4 jam, kemudian pasien sadar dan pada jam 13.00

WIB klien di bawa ke Rumah Sakit Purbowangi tapi saran dari dokter untuk di

rawat di RS PKU Muhammadiyah Gombong. Kemudian pada tanggal 11 Juni

9
 2018, jam 20.00 WIB klien masuk IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pasien

masih sesak nafas, lemes RR : 20 x / mnt, TD : 90/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, suhu

: 36,5 °C, kemudian klien di masukan ICU RS PKU Muhammadiyah Gombong dan

saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 Juni 2018, jam 15.00 WIB didapatkan

TD : 90/70 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, RR : 40 x/mnt, Suhu : 36.4°C pasien masih

merasa sesak nafas, lemes, sedikit nyeri

P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri

S : Pasien mengatakan skala nyerinya 2

T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 10 menit

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Paien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit, kadang nyeri dada tapi

berobat rawat jalan sembuh.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

sekarang dan tidak memiliki riwayat penyakit jantung lainya

VI. Pengkajian Primer

1. Breath

Pasien mengatakan sesak nafas, posisi semi fowler, terpasang 02, RR :

36 x/mnt, saturasi oksigen 93 %

2. Blood

Tekanan Darah : 90/70 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, suhu : 36,5 °C terpasang

infus asering 500 ml (18 tpm), saturasi oksigen 93 %, CRT > 3 detik, akral

dingin

10
 3. Brain

Kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS E4M6V5, rangsangan cahaya

di kedua mata pasien kanan dan kiri baik, diameter pupil mata kanan dan kiri

sama 2 mm

4. Bladder

Pasien terpasang poli cateter dengan urin terkumpul saat di kaji 100 cc/2 jam

5. Bowel

Pasien mengatakan BAB tidak ada masalah, klien mendapatakan diet BK,

bising usus 10 x/mnt

6. Bone

Pasien tidak mengalami fraktur, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

baik yang kanan dan kiri adalah 4

VII. Pemeriksaan Fisik

 Kepala

Mesochepal, tidak terdapat lesi ataupun masa, rambut tipis, lurus, hitam

 Mata

Simetris, pupil isokor, ukuran pupil normal, pupil bereaksi terhadap cahaya,

conjungtiva tidak anemis

 Hidung

Simetris, bersih tidak terdapat polip, terpasang canul 02

 Telinga

Simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran nasih baik, tidak memakai alat

bantu pendengaran, tidak terdapat kelainan

11
 Mulut

Simetris, gigi sudah ada yang tanggal, mucosa bibir kering, tidak terdapat

stomatitis

 Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyiroid,

 Dada

Jantung : I : Tidak tampak jejas, tidak tampak ictus cordis

P : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula

P : Pekak

A : S1 S2 reguler, bunyi jantung menurun

 Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris

P : Vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

 Abdomen : I : Cembung

A : Bising usus 10 x/mnt

P : Pekak alih tidak terdengar

P : Tidak terdapat pembesaran lien,hepar tidak terdapat nyeri tekan

 Genetalia

Genetalia tampak bersih, terpasang DC no 16, urine saat pengkajian 100 cc/

2 jam, warna kekuningan, tidak tampak kelainan

 Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah tidak tampak kelainan, pada lengan kiri terpasang

infus

12
VIII. Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen

Pada tanggal 11 Juni 2018 dilakukan pemeriksaan rontgen dengan hasil

tampak cardiomegali, gerakan pulmo tidak ada kelainan

 EKG

- Pemeriksaan EKG tanggal : 11 Juni 2018

Hasil : Irama sinus 72 x / mnt

- Pemeriksaan EKG tanggal : 12 Juni 2018

Hasil : Irama sinus 75 x / mnt

- Pemeriksaan EKG tanggal : 13 Juni 2018

Hasil : Irama sinus 75 x / mnt

- Pemeriksaan EKG tanggal : 14 Juni 2018

Hasil : Irama sinus 77 x / mnt

- Pemeriksaan EKG tanggal : 16 Juni 2018

Hasil : Irama sinus 60 x / mnt

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Juni 2018, jam 23.50 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi L 11.6 g/dL 13.2 – 17.3

Hemaglobin 10.5 10^3 ul 3.8 – 10.3

Leukosit L 33.8 % 40 – 52

Hematokrit L 3.8 10^6 ul 4.40 – 5.90

Eritrosit 184 10^3 ul 150 – 440

MCH 31 Pg 26 – 34

MCHC 35 g/dL 32 – 36

MCV 87 fL 80 – 100

13
DIFF COUNT

Eosinofil L 0.10 % 2–4

Basofil 0.10 % 0–1

Netrofil H 87.40 % 50 – 70

Limfosit L 6.50 % 22 – 40

Monosit 5.90 % 2–8

KLINIK KIMIA

KIMIA RUTIN

Gula Darah Sewaktu H 149 mg/dL < 100

Ureum H 59 mg/dL 10 – 50

Creatinin H 1.36 mg/dL 0.8 – 1.3

SGOT H 109 U/L < 37

SGPT 36 U/L < 42

ELEKTROLIT KIMIA

Kalium 4.4 mmol/L 3.5 – 5.3

Natrium L 132 mmol/L 135.0 -147.0

Chlorida 105 mmol/L 98.0 – 107.0

SERO IMUNOLOGI

HbsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif

WIDAL

Salmonela Tiphy O 1/80 Negatif

Salmonela Tiphy H NEGATIF Negatif

S.Paratiphy O – A 1/80 Negatif

S.Paratiphy O – B 1/80 Negatif

14
 IX. Therapy

Per-oral :

 Aspilet 1 x 100 mg

 CPG 1 x 75 mg

 Layodin 3 x 15 mg

 Disolf 3 x 1

 Simvastatin 1 x 20 mg

 Alprazolam 1 x 0,5 mg

Parenteral :

 Dobutamin 3 mg

B. ANALISA DATA

No ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: Penurunan curah Perubahan

- Pasien mengatakan nyeri dada, jantung kontraktilitas

sesak nafas

- P : Pasien mengatakan nyeri

menetap tanpa atau dengan

aktifitas

Q : Pasien mengatakan nyeri

seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di

dada sebelah kiri

S : Pasien mengatatakan skala

nyerinya 2

15
 T : Pasien mengatakan nyeri

menetap selama lebih dari 10

menit

- Pasien mengatakan nyaman dengan

posisi tidur ½ duduk

DO :

- RR : 40 x/mnt

- Nadi : 90 x/mnt

- Saturasi oksigen 93 %

- CRT > 3 detik

- Pasien masih tampak kesulitan

bernafas

2 DS : Defisit Suple darah 02 ke

DO : perawatan diri paru berkurang

- Pasien tidak mampu membersihkan

dirinya sendiri

- Pasien setiap pagi diseka oleh

perawat

- Pasien tidak mampu berganti

pakaian sendiri

- Pasien setiap pagi diganti

pakaiannya oleh perawat

- Pasien tidak mampu BAB sendiri

- Pasien terpasang cateter

- Pasien tampak lemah

16
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan suplai 02 ke darah berkurang

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 67 tahun

N o.DX Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi TTD

1 NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas  Mengatur posisi tidur pasien

exchange semi fowler

 Keseimbangan asam basa  Auskultasi suara nafas, catat

elektrolit suara tambahan

 Respiratory status : Ventilation  Monitor respirasi dan status

 Vital sign Status oksigen

Setelah dilakukan keperawatan  Memberikan oksigenasi

selama 2 x 24 jam masalah  Amati pergerakan dinding

penurunan curah jantung teratasi dada dan catat

dengan kriteria hasil :  Observasi adanya sianosis

 Pasien tidak mengalami sesak  Monitor tanda – tanda vital

 Pasien tidak mengeluh nyeri  Kolaborasi dengan medis

 Tanda – tanda vital normal untuk memberikan obat

TD : 110 – 140 mmHg analgetik

Nadi : 60 – 80 x/mnt

RR : 20 – 24 x/mnt

Suhu : 36 – 37 °C

17
 2 Setelah dilakukan tindakan  Monitor keadaan umum

keperawatan selama 2 x 24 jam klien

diharapkan ADL terpenuhi dengan  Memandikan pasien setiap

kriteria hasil : hari

 Kebutuhan ADL pasien  Membantu pasien

terpenuhi menggunakan pakaian

 pasien merasa nyaman  Merawat cateter yang

terpasang

 Bantu pasein makan dan

minum

 Bantu pasien BAB dan

membersihkan kulit setelah

BAB

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 67 tahun

Ruang : ICU RS PKU Muhammadiyah Gombong

Hari/Tgl No. Jam Implementasi Respon TTD

DX

15 Juni 1 10.00  Monitor TTV RR : 40 x/mnt

2018 TD : 100/70 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

Suhu : 36.2°C

SPO2 : 93 %

18
11.00  Memonitor cateter Kateter terpasang, jumlah

urin 100 cc

11.30  Memonitor therapy Binasal canul terpasang

02 binasal dengan baik RM 10 lpm

12.00  Membantu pasien Pasien mau makan dengan

makan siang menghabiskan ½ porsi

 Memberikan therapy Therapy obat enteral

obat enteral masuk layodin 15 mg dan

disof 1 tab

13.00  Mengukur balance I : 300 cc

cairan O : 300 + 200

BC : -200 cc/7 jam

13.30  Mengatur posisi Posisi semi fowler

pasien yang nyaman

15.00 TD : 100/70 mmHg
 Memonitor TTV
Nadi : 90 x /mnt

RR : 42 x/mnt

Suhu : 36.5°C

17.00 Pasien mau makan dan

 Membantu pasien
menghabiskan ½ porsi
makan sore
makanan yang diberikan

dari RS

20.00 Obat layodin 15 mg dan

 Memberikan therapy
disof 1 tab masuk
obat oral

19
 21.00  Menghitung BC I : 300

O : 350 + 200

BC : -250/7 jam

22.00  Membantu pasien Obat alprazolam masuk

minum obat

 Monitoring TTV TD : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x / mnt

RR : 34 x /mnt

Suhu : 36,1°C

16 Juni SPO2 : 90 %

2018 24.00  Monyelimuti pasien Pasien menggunakan

selimut dengan nyaman

02.00  Mengobservasi KU Pasien tampak tenang,

pasien dapat istirahat/tidur

 Mengganti cairan
04.00 Cairan infus asering masuk,
infus
tetesan lancar

05.00 TD : 110/80 mmHg

 Monitor TTV
Nadi : 82 x /mnt

RR : 36 x/mnt

Suhu : 36.0°C

SPO2 : 93 %

06.00 I : 400
 Menghitung BC
O : 300 + 250

BC : 150 cc/10 jam

20
06.30  Memandikan pasien Badan pasien tampak segar

tidak berbau

 Membantu pasien Pasien tampak rapih

memakai pakaian

07.30  Membantu pasien Pasien mau makan dan

makan pagi menghabiskan ½ porsi

 Membantu pasien Obat Aspilet 100 mg, CPG

makan obat oral 75 mg, Layodin 15 mg,

Disolf 1 tab, Simvastatin 20

mg, masuk

08.00  Mengganti cairan Cairan infus asering masuk

infus asering
09.00  Mengkaji tingkat Nyeri sudah berkurang

nyeri pasien

21
E. EVALUASI

Nama : Tn.M

Umur : 67 tahun

Ruang : ICU RS PKU Muhammadiyah Gombong

Hari/Tgl No.Dx EVALUASI TTD

15 Juni 1 S : Pasien mengatakan rasa nyeri dada sudah berkurang,

2018 Pasien mengatakan masih sesak nafas

O : Pasien tampak tenang

Posisi tidur pasien ½ duduk

Terpasang O2

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

RR : 38 x/mnt

SPO2 : 93%

Terapi O2 RM 10 lpm

A : Masalah Keperawatan pola nafas efektif belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV

 Atur posisi tidur pasien

 Auskultasi suara nafas dan catat suara tambahan

 Monitor respiratory dan status oksigen

 Observasi adanya sianosis

 Kolaborasi pemberian obat anatgetik

22
 2 S : Pasien mengatakan belum bisa makan sendiri

O : Pasien masih bed rest di tempat tidur

Pasien terpasang kateter

ADL pasien dibantu oleh perawat

A : Masalah keperawatan intoleransi aktifitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

 Bantu pasien untuk melakukan ADL

 Beri bantuan pasien seperlunya

 Latih pasien untuk melakukan aktivitas sendiri secara

bertahap

16 Juni 1 S : Pasien mengatakan rasa nyeri dada sudah berkurang,

2018 masih agak sesak nafas

O : Pasien tampak tenang

Posisi tidur pasien ½ duduk

Terpasang O2

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

RR : 38 x/mnt

SPO2 : 93%

Terapi O2 RM 10 lpm

A : Masalah Keperawatan pola nafas tidak efektif belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV

 Atur posisi tidur pasien

23
  Auskultasi suara nafas dan catat suara tambahan

 Monitor respiratory dan status oksigen

 Observasi adanya sianosis

 Kolaborasi pemberian obat anatgetik

2 S : Pasien mengatakan belum bisa makan sendiri

O : Pasien masih bed rest di tempat tidur

Pasien terpasang kateter

ADL pasien dibantu oleh perawat

A : Masalah keperawatan intoleransi aktifitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

 Bantu pasien untuk melakukan ADL

 Beri bantuan pasien seperlunya

 Latih pasien untuk melakukan aktivitas sendiri secara

bertahap

24
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus Tn.M dengan masalah keperawatan utama penurunan curah jantung

menurut teori ada 4 diagnosa keperawatan yang muncul, akan tetapi pada pasien Tn. M

hanya muncul 2 diagnosa keperawatan yaitu : penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas dan Defisit perawatan diri berhubungan dengan suplai 02 ke darah

berkurang Tn.M tidak merasa cemas dengan masalahnya dikarenakan masalah tersebut

sudah lama dideritanya, dan sudah berulang kali berobat ke tenaga kesehatan yang terdekat

dengan rumahnya. Dari beberapa intervensi yang sudah dibuat belum semua bisa

terimplementasikan semua ke pasien, sehingga masalah keperawatan Tn.M yaitu penurunan

curah jantung dan defisit perawatan diri baru bisa teratasi sebagian.

25