EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)

SMF BEDAH / BAGIAN BEDAH UMUM
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out dan
>10%
Sign Out
4. Tidak Adanya Pemberian Site Marking 1 (satu) kali
5. Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain
1 (satu) kali
pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
6. Ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah 1 (satu) kali
7. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
<20 jam per
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per Tahun
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
Improvement)
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication)
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat
2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri rapat / kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Bedah

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B
 Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medis Ketua Komite Medik

dr. Arma Roosalina, MARS dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF BEDAH / BAGIAN BEDAH SARAF
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengisian Asesmen Awal Medis Rawat Jalan <80%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis dalam Waktu 24 <80%
jam Sejak Pasien MRS
1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign In, Time Out dan Sign Out tidak
melakukan
1 (satu) kali
4. Pemberian Site Marking tidak
melakukan
5. Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain 1 (satu) kali
pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
6. Ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah 1 (satu) kali
7. Kehadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) <90%
untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per >20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
Improvement)
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien 2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang 2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication)
2 (dua) kali
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau dalam 1
Keluarga Pasien Rawat Jalan
bulan
2. (dua) kali
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat dalam 1
atau Perawat atau Staf bulan
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%

2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat / kegiatan Komite Medik <80%

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Bedah

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B
 Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medis Ketua Komite Medik

dr. Arma Roosalina, MARS dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out dan
>10%
Sign Out
4. Tidak Adanya Pemberian Site Marking 1 (satu) kali

5. Keterlambatan Tindakan Sectio Caesaria >10 %

6. Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Alat 1(satu) kali
Medis dalam Abdomen maupun Vagina pada Saat
Tindakan Operasi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

< 20 jam per

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2(dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua)kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat 2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Obstetri dan Ginekologi

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Novida Ariani, Sp.OG, M.Kes
 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF MATA
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP :..........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out dan
>10%
Sign Out
3. Tidak Adanya Pemberian Site Marking 1 (satu) kali
4. Tidak Melakukan Tonometri pada Pelebaran Pupil 1 (satu) kali
5. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

<20 jam per

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat 2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Mata

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Tutuk Wibowo Chamidy, Sp.M
 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF ANAK
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Pengisian Asesmen Awal Medis Rawat Jalan >20%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis dalam Waktu 24 >20%
jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien >10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
4. Pemberian Antibiotika pada Pasien DHF Tanpa >10%
Komplikasi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
< 20 jam per
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien 2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang 2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat
2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medik <100%
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Anak

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Oktavian Prasetia Wardhana, Sp.A
 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out dan
>10%
Sign Out
4. Tidak Adanya Pemberian Site Marking 1 (satu) kali
5. Ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah 1 (satu) kali
6. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
Improvement)
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication)
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat
2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri rapat / kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Orthopedi dan Traumatologi

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Broto Suwadji, Sp.OT

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF THT - KL
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out dan
>10%
Sign Out
3. Tidak Adanya Pemberian Site Marking 1 (satu) kali
4. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam per
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman Sejawat
2 (dua) kali
atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume Medis <100%

2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF THT-KL

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Novemi Elynawati, Sp.THT

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Assesmen Prainduksi >20%
2. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out >10%
dan Sign Out
3. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien ICU
4. Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi
Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal >6%
Tube
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun > 20 jam per
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada
2 (dua) kali
penulisan diagnose dan terapi anestesi
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Anestesi dan Terapi Intensif

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Prawito, Sp.An

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF NEUROLOGI (SARAF)
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic Dikaji
<100%
untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi Medik
4. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam per
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Saraf (Neurologi)

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Laksitarini Wu Mei Hsien, Sp.S
 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENUNJANG MEDIK / BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

>20%
> 3 jam
2. Foto Rontgen yang Tidak Diexpertisi oleh Dokter
<100%
Spesialis Radiologi
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan Singkatan yang Dilarang pada
2 (dua) kali
Penulisan Hasil Expertisi Foto Rontgen
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Penunjang Medik

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Budi Suhariyanto, Sp.Rad

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENUNJANG MEDIK / BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Patologi Klinik >20 %

2. Kejadian Kesalahan Verifikasi/Ekspertis Hasil
< 100%
Pemeriksaan Laboratorium
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada
2 (dua) kali
penulisan hasil Patologi Klinik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Penunjang Medik

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Budi Suhariyanto, Sp.Rad

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENUNJANG MEDIK / BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik < 100%

2. Kejadian Drop Out (DO) Pasien Fisioterapi >20%

2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada
2 (dua) kali
penulisan hasil Rehabilitasi Medis
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Penunjang Medik

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Budi Suhariyanto, Sp.Rad

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF GIGI DAN MULUT
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan Poliklinik Gigi
2. Salah Cabut Gigi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas SOAP <100%

6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Gigi dan Mulut

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM drg. Suyudono

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF DOKTER UMUM
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
IGD
> 5 menit
2. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter IGD > 5 menit
terlayani setelah
(triage)
pasien datang
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien IGD
2 (dua) kali
Sebelum Menulis Resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume

<100%
Medis
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala SMF Dokter Umum

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Fauzi Samlan

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENYAKIT DALAM
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis >20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Tidak Memberikan Program Nutrisi pada Pasien >50%
Penyakit Dalam Rawat Inap
4. Pemberian Antibiotika pada Pasien DHF Tanpa >10 %
Komplikasi
3. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien >10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
An. Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Penyakit Dalam
Anggota

dr. Laksitarini, Sp.S dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENYAKIT DALAM / BAGIAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 5. Pengisian Asesmen Awal Medis Rawat Jalan <80%
6. Pengisian Asesmen Awal Medis dalam Waktu 24 <80%
jam Sejak Pasien MRS
7. Tidak Memberikan Program Nutrisi pada Pasien >50%
Penyakit Dalam Rawat Inap
8. Pemberian Antibiotika pada Pasien DHF Tanpa >10 %
Komplikasi
3. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien <90%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
2. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per >20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
3. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
4. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau 2 (dua) kali

Keluarga Pasien Rawat Jalan dalam 1 bulan
4. Menerima Keluhan / Complain dari Teman 2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf dalam 1 bulan
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
3. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
4. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
2. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik <80%

Pasuruan,
An. Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Penyakit Dalam
Anggota

dr. Laksitarini, Sp.S dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENYAKIT DALAM / BAGIAN KULIT dan KELAMIN
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Pengisian Asesmen Awal Medis dalam Waktu 24 >20%
jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakpatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out >10%
dan Sign Out
4. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien >10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter Mengikuti Diklat Minimal 20 Jam Per <20 jam per
Tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
An. Ketua Sub Komite Mutu Profesi Kepala KSMF Penyakit Dalam
Anggota

dr. Laksitarini, Sp.S dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PATOLOGI ANATOMI
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Form Permintaan
>20%
Patologi Anatomi
2. Tidak Terpenuhinya Waktu Tunggu
>20%
Pemeriksaan Histopatologi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam per
tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada
2 (dua) kali
penulisan hasil Patologi Anatomi
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau

2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Kepala SMF Patologi Anatomi
Sub Komite Mutu Profesi

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Febrina Diah Puspitasari, Sp.PA
 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

(Ongoing Professional Practice Evaluation / OPPE)
SMF PENYAKIT PARU
BULAN : Juli s/d September 2016
(Penilaian setiap 3 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1
1. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
Rawat Jalan
2. Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
>20%
dalam Waktu 24 jam Sejak Pasien MRS
3. Ketidakhadiran Dokter Penanggung Jawab Pasien
>10%
(DPJP) untuk Visite Pasien.
4. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Tidak
1 (satu) kali
Ditangani dengan Strategi DOTS
5. Tidak Memberikan Obat Kortikosteroid Sistemik
1 (satu) kali
Pada Pasien Asma Akut Berat
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam per
tahun tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Tidak Menanyakan Alergi Obat Kepada Pasien
2 (dua) kali
Rawat Jalan Sebelum Menulis Resep
2. Penulisan Resep untuk Pasien Rawat Jalan yang
2 (dua) kali
Tidak Sesuai Formularium RSUD Bangil
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Keluhan / Complain dari Pasien atau
2 (dua) kali
Keluarga Pasien Rawat Jalan
2. Menerima Keluhan / Complain dari Teman
2 (dua) kali
Sejawat atau Perawat atau Staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Resume
<100%
Medis
2. Tidak Dilakukannya Validasi SBAR oleh Dokter <100%
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri Rapat/Kegiatan Komite Medik 2 (dua) kali

Pasuruan,
Ketua Kepala SMF Patologi Anatomi
Sub Komite Mutu Profesi

dr. Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM dr. Aisyah R. Retnowulan, Sp.P

 Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan Ketua Komite Medik

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B dr. Azis Abdullah, Sp.S