FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

KALIMANTAN TIMUR

Inisial pasien : Dx Medis :

No. RM : Tanggal :
Nama Mahasiswa:
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal Lahir :
Berat badan :
Hari rawat Ke :
Keluhan utama :

Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit
Sekarang :

Riwayat Penyakit
Sebelumnya :

Alasan di rawat :

Genogram :
 Penggunaan alat Kepatenan jalan nafas
o ETT : Ukuran ............. Sekret: Ada / Tidak
AIRWAY o Trakeostomi : Ukuran ............. Karakteristik sekret:
o OPA : Ukuran ............. Jumlah:
o NPA : Ukuran ............. Selang ETT
o Lainnya : Kebocoran : ya/ tidak
Terlipat : ya/ tidak

Ventilator : ya/ tidak Terapi oksigen

o Nasal kanul
Mode Ventilator
.........liter/menit;FiO2:..................%
o Kontrol: Pressure control (PC) .........mmHg o Face mask
.........liter/menit;FiO2:..................%
Volume control .........CC o RM
RR .........x/menit .........liter/menit;FiO2:..................%
o NRM
o SIMV : Pressure Support (PS) .........mmHg .........liter/menit;FiO2:..................%
RR .........x/menit Sianosis ya/ tidak
Perifer: Ekstremitas Telinga

o Lainnya : Hidung
Sentral: Lidah Bibir
RR : x/menit
Kedalaman: Normal Dangkal
Dalam
Suara Nafas : Ka...................... Ki..........................
PEEP/CPAP:................ Tidal Volume:...............cc
FiO2 :................% I:E Ratio.............. Taktil fremitus : Ka...................... Ki..........................
SaO2 :................ RR:......................x/menit Hasil rontgen Thoraks (cantumkan
tanggal)
BREATHING

Hasil Laboratorium/pemeriksaan Penunjang terkait status oksigenasi (AGD) d.s.b cantum

kan per tangga
 Auskultasi Pulsasi nadi
S1: Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Dorsalis Pedis :
Gallop : Ada Tidak Tidak teraba Lemah Kuat
Murmur : Ada Tidak
....................................................................
Tekanan darah:.....................mmHg Edema
HR :......................x/menit Ekstremitas atas :
MAP :......................mmHg KA.................KI.....................
Ekstremitas bawah :
Distensi vena jugularis: YA Tidak KA............KI.....................
.............................................................................
Lainnya:
CVP :......................cmH2O
Hasil Pemeriksaan Penunjang (enzim jantung CK, CK-MB, Trop-T) EKG mencakup irama-axis
jantung (cantumkan tanggal) dan pemeriksaan lainnya.
CIRCULATION
Hasil Pemeriksaan Penunjang (enzim jantung CK, CK-MB, Trop-T) EKG mencakup irama-axis
jantung (cantumkan tanggal) dan pemeriksaan lainnya.
 Kesadaran GCS (Glasglow Coma Scale) Motorik /Sensorik
Kompos mentis Eyes......... Motorik........
Apatis Verbal......... Total GCS..........
KA Ki
Delirium Pupil
Somnolen Ukuran: Ki......mm, Ka.....mm
Ket:
Sopor Reflek Cahaya
Semi-coma Positif Negatif
Coma
Pengkajian Nyeri Pengkajian Resiko Jatuh
Verbal Skala : Morse
P: lainnya ................................................
Skor :
Q:
Penjelasan:
R:
S:
T:
Non Verbal : Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Skala : Breden
Ind. Skor Deskripsi Ket lainnya ................................................
Skor :
Ekspresi 0 Tidak ada Target Penjelasan:
wajah tegang/rileks 0-1
DISABILITY

1 Tegang, Dahi berkerut Skor

2 Menyeringai, menggigit pasien:
ETT
..............
Gerakan Tubuh 0 Tidak ada gerakan
1 Lokalisasi nyeri
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ekstubasi 0 Toleransi terhadap
ventilator
Berbicara normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap/bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku
2 Sangat tegang atau
kaku
Manajemen Sedasi pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan ( Tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan konak mata terhadap Ya Tidak
rangsang suara
Skor-1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun ( >10 Target Skor Rass :
detik). Dengan kontak mata /mata terbuka bila ada rangsang 0 sampai -3
suara)
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak ada agitasi)

Skor RASS pasien ......................

Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif

Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau

pasien dan ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut
kateter, dan perilaku agresif terhadap perawat
 URIN
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter Urin
Infus :...........cc Urine :...................cc Terpasang: Ya Tidak
Oral :...........cc IWL :...................cc Jenis :
Med.Drip :...........cc Drain :..................cc Folley Kondom Supapubic

Balance cairan: Karakteristik urin

Warna:
Bau :

Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Laboratorium/Px Penunjang Lain terkait fungsi ginjal. Elektrolit Na+, K+, Cl+, Ca2+, Fosfat,
Mg2+, ureum, kreatinin dsb.(cantumkan tanggal)
ELIMINATION

BOWEL
Karakteristik Feses (warna dan konsistensi) Nyeri tekan KA KI
abdomen/
teraba masa
(+/-)

Status Nutrisi Berat badan:......................Kg

Pola BAB (Deskripsikan) Tinggi badan:....................cm
IMT:...................................
Konjungtiva anemis:
Ya Tidak

Bising Usus : ..........................x/menit

Asites : Ya Tidak Kebutuhan Nutrisi/Diit:
Lingkar abdomen : .................cm
Hemoroid : Ya Tidak
Stoma : Ya Tidak
Tipe /lokasi :

Hasil Laboratorium/Px Penunjang Lain terkait fungsi Nutrisi Tgl, Alb, PT, Hb, GDS,
dsb.(cantumkan tanggal)
 Lembar Monitoring
250 40

Temp
X
(Biru)

39
200
MAP
.
(Hijau)
HEMODINAMIK

150 38
BP
.
(Hitam)

100 37
HR
.
(Merah)

36
50

35

Kesadaran

Irama EKG
Skala nyeri RASS

CVP

SaO2

Mode Ventilator

PEEP/CPAP
PERNAFASAN

RR
TV

FiO2
Waktu
pH
HASIL AGD

pCO2
HCO3
SaO2
BE
Mata

Ukuran Pupil
NEURO

Reaksi

Kaki

Tangan

GCS EMV

Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)
Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(Jumlah ml)
Total
Enteral Makan /snack pagi Makan / snack Makan / Snack malam
 NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total
Balance Cairan :

Tulis Terapi yang diberikan setiap hari.

TERAPI
 ANALISA DATA
Tuliskan Analisa data berupa Data Subjektif dan objektif pada tabel di bawah ini.
No Data Fokus Etiologi Problem

#Bisa di perbanyak sesuai dengan kebutuhan#

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tuliskan Prioritas diagnosa keperawatan sesuai dengan analisa data pada tabel sibawah ini
NO Prioritas diagnosa Keperawatan

#Bisa di perbanyak sesuai dengan kebutuhan#

 INTERVENSI
Tuliskan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul
NO Diagnnosa keperawatan Tujuan Intervensi

#Bisa di perbanyak sesuai dengan kebutuhan#

 IMPLEMENTASI
Tuliskan implementasi keperawatan sesuai apa yang dikerjakan pada tabel dibawah ini:
Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Respon pasien Paraf

# Bisa di perbanyak sesuai dengan kebutuhan#

 EVALUASI
Tuliskan Evaluasi (SOAP) Masing-Masing Diagnosa Keperawatan Dengan Mengikuti Format Dibawah Ini:
Tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

# Bisa di perbanyak sesuai dengan kebutuhan#