Lampiran 5

Formulir 5: Penilaian Orientasi Khusus

Nama peserta :
Penilaian bulan :

PENILAIAN ORIENTASI KHUSUS

Grade A B C D E
Nilai 95-100 85-94,9 75-84,9 60-74,9 0-59
Parameter Sangat
Kesan Memuaskan Baik Cukup Tidak Lulus
Memuaskan
ORIENTASI KHUSUS
I. Aspek Sikap dan Perilaku (20%)
A. Integritas (5%)
1. Kejujuran dalam melaksanakan tugas-
tugas orientasi
2. Ketegasan dalam menyampaikan ide dan
gagasan
3. Konsistensi dalam melaksanakan tugas-
tugas orientasi
4. Kepatuhan pada nilai-nilai agama dan
moral selama mengikuti orientasi
B. Etika (5%)
1. Kesopanan dalam berperilaku sehari-hari
selama mengikuti orientasi
2. Kesantunan dalam bertutur kata
3. Toleransi terhadap suku, bahasa dan ras
4. Empati dalam pergaulan selama
mengikuti orientasi
C. Kedisiplinan (5%)
1. Kerapihan dan kesopanan berpakaian
selama mengikuti Orientasi pegawai dan
mahasiswa/siswa
2. Ketepatan hadir dalam mengikuti setiap
kegiatan Orientasi pegawai dan
mahasiswa/siswa
3. Kesungguhan dalam mengikuti setiap
kegiatan Orientasi pegawai dan
mahasiswa/siswa
4. Kepatuhan terhadap tata tertib Orientasi
pegawai dan mahasiswa/siswa
D. Kerjasama (5%)
1. Berkoordinasi dengan pembimbing,
penyelenggara dan sesama peserta
untuk penyelesaian tugas-tugas orientasi
2. Bersinergi dengan pembimbing,
penyelenggara dan sesama peserta
untuk penyelesaian tugas-tugas orientasi
3. Tidak mendikte atau mendominasi
kelompok
4. Mau menerima pendapat orang lain
II. Aspek Kemampuan Bidang Tugas (40%)
A. Tugas dan Fungsi Unit Kerja (10%)
1. Materi indikator kinerja/ Standar
Pelayanan minimal unit kerja
2. Materi Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk pelaksanaan tugasnya
3. Materi sarana dan prasarana serta
manfaatnya dalam pelaksanaan tugas
4. Materi tugas dan fungsi unit kerjanya;
Kedudukan dan struktur organisasi unit
kerjanya; dan bidang tugas unit kerjanya
 Grade A B C D E
Nilai 95-100 85-94,9 75-84,9 60-74,9 0-59
Parameter
Sangat
Kesan Memuaskan Baik Cukup Tidak Lulus
Memuaskan
II. Aspek Kemampuan Bidang Tugas (40%)
A. Tugas dan Fungsi Unit Kerja (10%)
5. Materi peraturan perundangan yang
terkait tugas jabatannya
6. Materi uraian tugas/standar kompetensi
sesuai dengan jabatan yang diembannya
B. Pelaksanaan Tugas (30%)
1. Tahapan / prosedur dalam operasional
sarana dan prasarana
2. Pelaksanaan prosedur tugas
.......................................................................................................................
Apakah ada masukan terhadap pegawai
.......................................................................................................................
yang dinilai ini ? Jelaskan
.......................................................................................................................

..............................
Penilai

(....................................)
 Lampiran
Materi Orientasi Khusus

INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Waktu
No Materi JML
T P PL
Indikator Kinerja / Standar Pelayanan Instalasi
Intensive Care Unit:
 Melakukan pengkajian
 Merumuskan diagnosa keperawatan
 Merencanakan tindakan keperawatan
 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
perencanaan
1.  Melakukan evaluasi asuhan keperawatan 2 1 0 3
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan khusus:
 Henti nafas dan henti jantung
 Gangguan status pernafasan
 Gangguan irama jantung
 Gangguan status hemodinamik
 Gangguan status kesadaran pasien
Standar Prosedur Operasional Instalasi Intensive
Care Unit :
 Memahami konsep keperawatan intensif
 Memahami issue etik dan hukum pada
perawatan intensif
 Mempergunakan keterampilan komunikasi yang
efektif
 Mempertahankan bersihan jalan nafas pada
pasien yang terpasang ETT
 Mempertahankan potensi jalan nafas dengan
menggunakan ETT
 Melakukan monitoring hemodinamik non invasif
2.  Memberikan BLS dan ALS 2 1 0 3
 Melakukan perekaman EKG dan interpretasi
hasil EKG
 Melakukan pengambilan darah pemeriksaan
AGD dan interpretasi hasil pemeriksaan AGD
 Mengetahui koreksi terhadap hasil AGD yang
tidak normal
 Melakukan interpretasi hasil foto thorak
 Melakukan pengelolaan pasien dengan nutrisi
parenteral
 Melakukan pengelolaan pasien dengan
sindroma koroner akut
 Melakukan pemantauan CVP

Waktu
No Materi JML
T P PL
 Sarana & Prasarana Instalasi Intensive Care Unit
serta manfaatnya dalam pelaksanaan tugas :
 Ventilator
 CPAP
3.  Monitor 2 1 0 3
 Infus Pump
 Syringe Pump
 Nebulizer
Pulse Oxymetri
Tugas dan fungsi unit kerja Instalasi Intensive
4. 2 1 0 3
Care Unit
Kedudukan dan struktur organisasi Instalasi
5. 2 1 0 3
Intensive Care Unit
Peraturan perundang-undangan yang terkait tugas
dan jabatan Instalasi Intensive Care Unit
 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014
tentang Kesehatan
6.  Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013 Tentang 2 1 0 3
Registrasi Tenaga Kesehatan
 Permenkes RI Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Ijin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
 KMK RI Nomor 834/MENKES/SK/VII/2010
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Hight Unit Care di RS
Uraian tugas / standar kompetensi sesuai dengan
7. 0 145 145 290
jabatan yang diembannya
Tahapan / prosedur dalam operasional * :
 Melakukan serah terima tugas jaga
 Berpartisipasi aktif dalam pre/post conference
 Melaksanakan asuhan keperawatan
 Melaksanakan tindakan keperawatan
 Mengikuti visite dokter
8.  Melaksanakan permintaan pemeriksaan 0 145 145 290
penunjang
 Melaksanakan persiapan operasi
 Memelihara dan menggunakan alat dengan
baik
 Melakukan dokumentasi keperawatan dengan
benar
 Waktu
No Materi JML
T P PL
Melaksanakan prosedur tindakan keperawatan di
Instalasi Intensive Care Unit :
 RJP
 Pemberian oksigen berbagai mode
 Melakukan fisiotherapi dada
 Melakukan persipan pasien untuk tindakan
intubasi dan ekstubasi
 Mempersiapkan alat dan mesin ventilator
 Pemasangan tube piece dinding
 Tindakan intermiteen Positive Presure
9. Breathing ( IPPB ) 0 145 145 290
 Suctionong melalui NTT, OTT, TT
 Melakukan tindakan humidifikasi
 Mengukur tidal volume
 Memantau saturasi oksigen dalam darah ( SA
O2)
 Memantau tekanan pasrsial kadbodiosida
dalam darah ( PAO2)
 Persiapan pasien dan alat untuk tindakan DC
Shock
 Memberikan therapy inhalasi
Jumlah 12 296 290 598
 Lampiran
Materi Orientasi Khusus

INSTALASI GAWAT DARURAT

Waktu
No Materi JML
T P PL
Indikator Kinerja / Standar Pelayanan Instalasi
Gawat Darurat:
 Melakukan pengkajian
 Merumuskan diagnosa keperawatan
1.  Merencanakan tindakan keperawatan 2 1 0 3
 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
perencanaan
 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
Standar Prosedur Operasional Instalasi Gawat
Darurat :
 Melakukan triage dan re-triage
 Melakukan resusitasi dan stabilisasi
 Menjahit luka ( heathing )
2. 2 1 0 3
 Melakukan perawatan luka
 Melakukan pertolongan persalinan di IGD
(PONEK)
 Penanganan pasien meninggal ( DOA & DOE )
 Melaksanakan evaluasi dan transportasi
Sarana & Prasarana Instalasi Gawat Darurat serta
manfaatnya dalam pelaksanaan tugas
 Ruang Triage :
P1 (Merah ) Ruang PONEK
P2 (Kuning) Ruang Jenazah
P3 (Hijau) Ruang Isolasi
3. 2 1 0 3
 Trolley Emergency / Emergency Kit / Obat-
obatan
 Immobilisation Set
 Bed Side Monitor
 Pulse Oxymetri
 Defebrilator
Tugas dan fungsi unit kerja Instalasi Gawat
4. 2 1 0 3
Darurat
Kedudukan dan struktur organisasi Instalasi
5. 2 1 0 3
Gawat Darurat
 Waktu
No Materi JML
T P PL
Peraturan perundang-undangan yang terkait tugas
dan jabatan Instalasi Gawat Darurat
 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014
tentang Kesehatan
 Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013 Tentang
6. Registrasi Tenaga Kesehatan 2 1 0 3
 Permenkes RI Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Ijin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
 Kemenkes RI No. 856 Tahun 2009 tentang
Standar IGD RS
Kemenkes RI No. 415 Tahun 2007 tentang
Pedoman Tehnis Penyelenggaraan Gawat Darurat
dan Bencana
Uraian tugas / standar kompetensi sesuai dengan
7. 0 145 145 290
jabatan yang diembannya
Tahapan / prosedur dalam operasional * :
 Melakukan triage
 Melakukan primary survey :
 Melakukan secondary survey : head to toe
terfokus secara komprehensif
8.  Melakukan re-triage 0 145 145 290
 Melakukan permintaan pemeriksaan penunjang
medic
 Melaksanakan perawatan jenazah
 Melakukan evaluasi dan transformasi
 Melakukan rujukan di IGD
Melaksanakan prosedur tindakan keperawatan di
Instalasi Gawat Darurat :
 Triage
 BHD
 Menghentikan perdarahan
 Merawat luka
9.  Heathing 0 145 145 290
 Pembidaian
 Pemasangan Neck Collar
 Pemberian obat ( ABU, ATS, Anti Rabies )
 Persalianan di IGD
 Rujukan di IGD
 Transfer Pasien
Jumlah 12 296 290 598
 Lampiran
Materi Orientasi Khusus

URUSAN KEROHANIAN

Waktu
No Materi JML
T P PL
Indikator kinerja / standar pelayanan kerohanian :
 Bimbingan terhadap pasien dan keluarga pasien
 Pengajian Al-Quran
1.  Ibadah sholat dan kultum 2 1 0 3
 Peringatan Hari Besar Islam
 Pelayanan perpustakaan
 Pemandian jenazah
2. Standar Prosedur Operasional Kerohanian 2 1 0 3
Sarana & prasarana Kerohanian serta manfaatnya
3. 2 1 0 3
dalam pelaksanaan tugas
4. Tugas dan Fungsi unit kerja Kerohanian 2 1 0 3
5. Kedudukan dan struktur organisasi Kerohanian 2 1 0 3
6. Peraturan yang terkait tugas Kerohanian 2 1 0 3
Uraian tugas / standar kompetensi sesuai dengan
7. 0 145 145 290
jabatan yang diembannya
Tahapan / prosedur dalam operasional :
 komputerisasi, pengarsipan surat dan
8. 0 145 145 290
penyusunan buku perpustakaan
 perangkat pemulasaran jenazah
Melaksanakan prosedur kegiatan kerohanian :
 menyusun administrasi kerohanian
 melakukan bimbingan kerohanian di Instalasi
9. 0 145 145 290
Rawat Inap
 Mengajarkan pelajaran Al-Quran
 Melakukan pemandiian jenazah
Jumlah 12 296 290 598
 Lampiran
Materi Orientasi Khusus

INSTALASI DIKLAT

Waktu
No Materi JML
T P PL
Indikator kinerja / standar pelayanan Instalasi
Diklat :
 Penyelenggaraan orientasi
 Penyelenggaraan pelatihan baik inhouse
maupun eksternal
1. 2 1 0 3
 Pengambilan data / penelitian
 Penyelenggaraan praktik klinik / praktik kerja
lapangan
 Penyelenggaraan studi banding
 Penyelenggaraan magang
Panduan & Standar Prosedur Operasional (SPO)
Diklat :
 Panduan Diklat
 Panduan Orientasi
 SPO Praktik Klinik
 SPO Pelaksanaan Pendidikan Bagi Mahasiswa /
Siswa
 SPO Perjanjian Dengan Institusi Pendidikan
 SPO Orientasi Umum Mahasiswa / Siswa
 SPO Pelatihan atau Workshop
2. 2 1 0 3
 SPO Pelaksanaan Usulan Pelatihan Bagi Pegawai
RS. Islam Siti Khadijah Palembang
 SPO Pengajuan Pendidikan dan Pelatihan
(Perencanaan)
 SPO Pelaksanaan Pendidikan Magang Bagi
Mahasiswa dan Pegawai
 SPO Penelitian
 SPO Magang
 SPO Evaluasi Diklat
 SPO Orientasi Pegawai Baru
Sarana & prasarana Instalasi Diklat serta
manfaatnya dalam pelaksanaan tugas :
 Komputer / laptop
3. 2 1 0 3
 In focus
 Lemari arsip
 Alat peraga / manekin
4. Tugas dan fungsi unit kerja Instalasi Diklat 2 1 0 3
5. Kedudukan dan struktur organisasi Instalasi Diklat 2 1 0 3
6. Peraturan yang terkait tugas Instalasi Diklat 2 1 0 3
 Waktu
No Materi JML
T P PL
Uraian tugas / standar kompetensi sesuai dengan
jabatan yang diembannya :
7.  Kepala Instalasi 0 145 145 290
 Kepala Urusan
 Pelaksana
Tahapan / prosedur dalam operasional :
 Komputerisasi dan internet
8.  Pengarsipan surat 0 145 145 290
 Perangkat infocus
 Alat peraga
Melaksanakan prosedur kegiatan Instalasi Diklat :
 Membuat program pelatihan
 Membuat program orientasi umum & khusus
 Membuat jadwal kegiatan pelatihan
 Membuat jadwal orientasi umum & khusus
 Membuat undangan pelatihan
9.  Membuat absen peserta pelatihan peserta dan 0 145 145 290
narasumber
 Membuat laporan hasil kegiatan pelatihan
 Membuat laporan hasil kegiatan orientasi
umum & khusus
 Membuat evaluasi pelatihan
 Membuat evaluasi orientasi umum & khusus
Jumlah 12 296 290 598
 Lampiran
Materi Orientasi Khusus

INSTALASI/BAGIAN/UNIT.........

Waktu
No Materi JML
T P PL
Materi indikator kinerja / Standar Pelayanan
1. minimal unit kerja 2 1 0 3

Materi Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk
2. pelaksanaan tugasnya 2 1 0 3

Materi sarana dan prasarana serta manfaatnya
3. dalam pelaksanaan tugas 2 1 0 3

Materi tugas dan fungsi unit kerjanya;
4. 2 1 0 3

Materi kedudukan dan struktur organisasi unit
5. kerja dan bidang tugas unit kerjanya 2 0 0 2

Materi peraturan perundangan yang terkait tugas
6. jabatannya 2 1 0 3

Materi uraian tugas/standar kompetensi sesuai
7. dengan jabatan yang diembannya 0 1 0 1

Tahapan / prosedur dalam operasional sarana dan
8. prasarana (di unit kerja) 0 145 145 290

Pelaksanaan prosedur tugas (di unit kerja)
9. 0 145 145 290

Jumlah 12 296 290 598