DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KETETAPAN
Nomor SK : / / /2013

Tentang

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang lebih bermutu, perlu disusun program peningkatan mutu
pelayanan medis di Rumkital dr. Midiyato Suratani

b. bahwa Rumkital dr. Midiyato Suratani senantiasa berupaya

meningkatkan mutu pelayanan dengan mengutamakan
keselamatan dan keamanan pasien, keluarga pasien,
pegawai serta pengunjung Rumah Sakit secara
berkesinambungan, dengan mengacu kepada standar Joint
Commission International Accreditation (JCI)

c. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu

ditetapkan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis
dengan keputusan Kepala Rumkital dr. Midiyato Suratani.

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

2. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009.

3. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

4. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

8. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Patient Safety) edisi ke 2 yang diterbitkan Departemen
Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun 2008.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KETETAPAN KEPALA RUMKITAL dr. MIDIYATO

SURATANI TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI.

Kesatu : Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien

Rumkital dr. Midiyato dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada tanggal : Maret 2013

Kepala Rumkital dr. Midiyato Suratani

dr. IDG Nalendra DI, SpB, SpBTKV (K)

Kolonel Laut (K) NRP. 9137/P

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran SK Karumkital dr. Midiyato

RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI
 Nomor : SK / / / 2013
Tanggal : 2013

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

1. Pendahuluan

Mutu pelayanan kesehatan merupakan suatu produk yang diberikan

kepada pelanggan untuk memberikan kepuasan akan kebutuhan dalam
pelayanan jasa kesehatan yang diberikan kepada pelanggan, dengan menjamin
kualitas pelayanan yang berkesinambungan, efektif dan efisien serta tanggap
terhadap adanya indikator yang menyebabkan ketidakpuasan. Mutu yang lebih
tinggi memungkinkan untuk mengurangi tingkat kesalahan, mengurangi
pekerjaan ulang, mengurangi kegagalan di lapangan, mengurangi ketidakpuasan
pelanggan, mengurangi keharusan memeriksa dan menguji, meningkatkan hasil
kapasitas, memberikan dampak utama pada biaya, dan biasanya mutu lebih
tinggi biaya lebih sedikit.

Mutu pelayanan kesehatan perlu dilakukan pengukuran, dengan cara

mengetahui tentang pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah
petunjuk atau tolak ukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan
kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan
struktur, proses, dan outcome. Indikator terdiri dari indikator proses, indikator
outcome. Indikator proses memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh tenaga kesehatan
dalam menjalankan tugasnya. Indikator outcomes merupakan indikator hasil
daripada keadaan sebelumnya, yaitu input dan proses seperti BOR, LOS, dan
Indikator klinis lain seperti: Angka Kesembuhan Penyakit, Angka Kematian 48
jam, Angka Infeksi Nosokomial, Komplikasi Perawatan, dan sebagainya. Indikator
dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Untuk pelayanan kesehatan, kriteria ini
adalah fenomena yang dapat dihitung. Selanjutnya setelah kriteria ditentukan
dibuat standar-standar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif, yang biasanya
mencakup hal-hal yang standar baik.

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan yang dapat mengukur

mutu pelayanan kesehatan menurut Depkes (2006) yaitu melalui indikator,
kriteria, dan standar. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk dapat melihat perubahan. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Standar
adalah tingkatan performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenangan dan merupakan suatu norma atau persetujuan mengenai
keadaan atau prestasi yang sangat baik.

2. Tema
 Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien menuju pelayanan
rumah sakit yang berkualitas dan professional.

3. Tujuan

a. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indikator klinis yang

meliputi keefektifan klinis yang berfokus pada pasien, keamanan dan
keselamatan pasien serta orientasi staf dan manajerial

b. Terlaksananya kegiatan audit medis

c. Terlaksananya 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien

d. Termanfaatkannya alat kedokteran

e. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan

f. Terlaksananya kegiatan survey kepuasaan pasien, keluarga dan

staf rumah sakit.

4. Sasaran

Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dituangkan

ke dalam perspektif kinerja dan sasaran strategis sebagai berikut.

a. Perspektif keuangan, dengan sasaran strategis:

1) Optimalisasi pendapatan
2) Pengaturan struktur anggaran
3) Pengendalian biaya (penghematan keuangan)
b. Perspektif pelanggan
1) Terwujudnya mutu pelayanan dan terjangkau oleh
masyarakat.

2) Peningkatan kunjungan pasien

3) Tercapainya loyalitas pelanggan
c. Perspektif proses bisnis internal

1) Terwujudnya jumlah jenis dan mutu pelayanan rumah

sakit serta meningkatkan cakupan pelayanan rumah sakit.
2) Penataan sistem dan prosedur

3) Penambahan produk layanan unggulan

 d. Perspektif pertumbuhan dan pembelajaran

1) Terwujudnya kualitas sumber daya manusia rumah

sakit serta iklim dan kinerja yang kondusif

2) Terwujudnya kelengkapan sarana dan prasarana

pelayanan rumah sakit untuk mewujudkan
penyelenggaraan administrasi serta SIM RS yang handal.

3) Terwujudnya kerjasama /kemitraan/ lintas program

/lintas sektor terkait

4) Pemantapan nilai dasar dan budaya kerja

5) Peningkatan kompetensi SDM

5. Bentuk Kegiatan

a. Pemantauan Indikator Klinis

1) Kepala Rumah Sakit membentuk Komite Mutu Pelayanan

Rumah Sakit (yang diantaranya akan membuat perencanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pembuatan dan
menilai indikator pelayanan rumah sakit)

2) Komite Mutu melakukan pemantauan terhadap indikator-

indikator sebagai berikut:

a) Keefektifan klinis yang meliputi:

(1) Asesment terhadap area klinik

(2) Pelayanan laboratorium

(3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

(4) Prosedur bedah

(5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

(6) Kesalahan medis (medication error) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

(7) Anestesi dan penggunaan sedasi

(8) Penggunaan darah dan produk darah

 (9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan
medis

(10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan

pelaporan

(11) Riset klinik

b) Keselamatan pasien yang meliputi :

1) Ketetapan identifikasi pasien

2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai

4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

6) Pengurangan risiko jatuh

c) Aspek Manajerial yang meliputi :

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

untuk memenuhi kebutuhan pasien.

2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan.

3) Manajemen Resiko

4) Manajemen penggunaan sumber daya

5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6) Harapan dan kepuasan staf

7) Demografi pasien dan diagnosis klinik

8) Manajemen keuangan

9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.

3) Hasil pemantauan indikator disusun dalam bentuk laporan.

4) Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan

kepada seluruh stakeholder rumah sakit
 5) Membuat tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

b. Audit Medis

1) Kepala Rumah sakit membentuk Tim Audit Medis

2) Tim Audit Medis menyelenggarakan kegiatan audit medis,

paling sedikit tiga kali dalam setahun

3) Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen dan yang hadir

diabsen

4) Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada

direktur

c. Keselamatan Pasien

1) Kepala Rumah Sakit membentuk Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

2) Komite menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan

pasien rumah sakit

a) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

b) Pimpin dan dukung staf anda

c) Integrasikan aktivitas resiko

d) Kembangkan sistem pelaporan

e) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan

pasien

g) Cegah cedera melalui implementasi sistem keamanan

pasien.

d. Pendidikan dan Pelatihan Tiap Departemen

1) Masing-masing Departemen mengajukan usulan pelatihan

yang akan dilakukan oleh personilnya masing-masing.

2) Usulan pelatihan direkapitulasi oleh Departemen Bangdiklat

3) Departemen Bangdiklat mengajukan usulan pelatihan

kepada Kepala Rumah Sakit.
 4) Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat
tahun berikutnya

e. Survey Kepuasan Pasien

1) Tim survey di Surat Perintah oleh Kepala Rumah Sakit

2) Tim survey menyusun kuesioner untuk survey

3) Tim survey melakukan uji coba terhadap kuesioner

4) Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner

5) Tim survey melaksanakan survey dalam waktu 30 hari

(pengumpulan data  analisa)

6) Hasil survey dipresentasikan dihadapan stakeholder rumah

sakit

7) Dibuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey

6. Evaluasi dan Tindak Lanjut

Evaluasi dilakukan dalam masing-masing tim / komite. Hasil dari evaluasi

yang memerlukan tindak lanjut, diajukan kepada Kepala Rumah Sakit.

7. Penutup

Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai

program peningkatan mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien di Rumkital dr,
Midiyato Suratani.

Tanjungpinang, Maret 2013

Kepala Rumkital dr. Midiyato S
 dr. IDG Nalendra DI, SpB, SpBTKV
(K)
Kolonel Laut (K) NRP. 9137/P

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI
Tanjungpinang, Maret 2013