Buku Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS Da PDF

Petunjuk teknis
Pengisian Formulir Pencatatan dan

Pelaporan Program Pengendalian
HIV AIDS dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015
Petunjuk teknis
Pengisian Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian
HIV AIDS dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
2015
[1]
[i]
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... vi

DAFTAR ISI ........................................................................................................ vi
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ............................................................... vi
DAFTAR KONTRIBUTOR .............................................................................. ix
PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
FORMULIR PENCATATAN ................................................................................................................ 1
FORMULIR PELAPORAN ................................................................................................................... 1
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................... 5
LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) ...................................................... 5
HA-UPK-1 ................................................................................................. 5
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ................................................................ 8
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV.......................................................... 8
a. Pekerja seks (PS) ....................................................................................................................... 10
PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 23
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 23
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV......................................................... 23
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 29
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 29
HA-UPK-2 ................................................................................................ 29
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 32
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ..................................................................... 32
a. Wanita Pekerja Seks (WPS) ................................................................................................. 34
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 46
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 46
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 50
PENJANGKAUAN ........................................................................................ 50
HA-UPK/LSM-3 ......................................................................................... 50
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 53
[ii]
DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 53
HA-UPK-4 ................................................................................................ 53
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 56
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 56
DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 56
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI
IBU KE ANAK (PPIA) .................................................................................. 62
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 66
UJI SARING DARAH DONOR ....................................................................... 66
HA-UPK/UTD-5 ......................................................................................... 66
LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 68
HA-UPK-6 ................................................................................................ 68
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 70
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 73
KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ......................... 73
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 75
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 76
HA-UPK-7 ................................................................................................ 76
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM) .................................................................................................... 78
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI
RUMATAN METADON (PTRM) ...................................................................... 81
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN
METADON (PTRM) ..................................................................................... 83
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 85
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 85
LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP) ............................. 86
FORMULIR LAPORAN BULANAN ................................................................ 116
[iii]
PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 116
(LBPHA) LEMBAR 1 .................................................................................. 116
HA-UPK-8A ............................................................................................. 116
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ................................................ 122
PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) ...................................... 122
FORMULIR .............................................................................................. 150
LAPORAN BULANAN ................................................................................. 150
PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 150
(LBPHA) LEMBAR 2 .................................................................................. 150
HA-UPK-8B ............................................................................................. 150
FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 155
KOHORT MENGENAI DAMPAK ................................................................... 155
PENGOBATAN ARV .................................................................................. 155
HA-UPK-9 .............................................................................................. 155

PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 157
LAPORAN KOHORT .................................................................................. 157
DAMPAK PENGOBATAN ARV ..................................................................... 157
FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 162
KOLABORASI TB-HIV ............................................................................... 162
HA-UPK-9A ............................................................................................. 162
FORMULIR .............................................................................................. 167
PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 167
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 167
HA-UPK-10 ............................................................................................. 167

FORMULIR .............................................................................................. 168
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................. 169
a. Pekerja Seks (PS) ................................................................................................................... 170
PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 173
LAPORAN BULANAN ................................................................................. 173
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................ 174
SURVEILANS KASUS AIDS ........................................................................ 174
[iv]
HA-UPK-11 ............................................................................................. 174
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR .......................................................................................... 176
SURVEILANS KASUS AIDS ......................................................................................................... 176
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................. 187
SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) ......................................... 187
HA-UPK-11A ........................................................................................... 187

PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 .......................................................... 189
FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ..................... 189
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. ......................................... 193
DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ................................ 193
FORMULIR .............................................................................................. 196
PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 196
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH ........................................................... 196
HA-UPK-12 ............................................................................................. 196

FORMULIR PENCATATAN ......................................................................... 197
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM) ................................................. 197
Laporan SDM lembar 1 ............................................................................ 198
Laporan SDM lembar 2 ............................................................................ 199
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................ 200
ALAT DAN BAHAN ................................................................................... 200
HA-UPK-13 ............................................................................................. 200
[v]
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.
ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral
(ARV) pada ODHA.
ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk
menekan virus pada ODHA.
HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
IDU Injecting Drug User, lihat Penasun
IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela
disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary
counseling and testing.
LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya
untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggu
secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan.
ODHA orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with
HIV/AIDS (PLWHA)
PPS pria penjaja seks
Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan
dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari
ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif
melalui strategi 4 prong
PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis
PITC Profider Initiated Testing and Counseling
PPT periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara
periodik, salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif
pada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkan
prevalensi IMS secara cepat.
PS Penjaja Seks
RR Repeat Reactie
Risti Risiko Tinggi
SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS
TB Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.
UPK Unit Pelayanan Kesehatan
VCT voluntary counseling and testing, lihat KTS
WPS Wanita Penjaja Seks
WBP Warga Binaan Permasyarakatan
[vi]
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan
penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.
ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV)
pada ODHA.
ASI Air Susu Ibu
ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan
virus pada ODHA.
CD4 CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu misalnya
limfosit. Jumlah CD4 + (Helper) T Lymphocyte dalam plasma adalah
petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS
DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse = Cara pengobatan TB
jangka pendek dengan pengawasan langsung
DTA Duh Tubuh Anus
DTM Duh Tubuh Mata
DTU Duh Tubuh Uretra
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay
Fasyankes Fasilitas Pelayanan Kesehatan
HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
IDU Injecting Drug User, lihat Penasun
IO Infeksi oportunistik = OI = Opportunistic Infection
IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
IPT Isoniazid Preventive Therapy = Pengobatan pencegahan INH
KB Keluarga Berencana
KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela
disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling
and testing.
KTP Kartu Tanda Penduduk
LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya
untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti
menggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik baru
setiap melakukan penyuntikan.
LSL Laki-laki Seks dengan Laki-laki adalah laki-laki yang suka melakukan
seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan
sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks
baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
MRS Masuk rumah sakit untuk rawat inap
NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lain
NIK Nomor Induk Kependudukan
ODHA Orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with
HIV/AIDS (PLWHA)
PASI Pengganti Air Susu Ibu, biasanya susu formula
PCP Pnemocystis carinii pneumonia atau pneumonia pneumocystis carinii
PCR Polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi) : metode
pemeriksaan mikrobiologi dengan menggandakan RNA atau DNA
[vii]
PDP Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA
PGL Limfadenopati generalisata persisten
PPS Pria penjaja seks
PS Pekerja seks adalah orang yang menjajakan seks, baik langsung
maupun tidak langsung
Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari
ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke
anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui
strategi 4 prong
PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis
PITC Profider Initiated Testing and Counseling lihat TIPK
RPR Rapid Plasma Reagin/rapid test, salah satu cara pemeriksaan serologis
untuk sifilis
RR Repeated Reaction, hasil positif setelah diulangi dengan reagen rapid
diagnostic test yang sama
Risti Risiko Tinggi = kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi HIV
RK Rujuk keluar
RM Rujuk masuk
SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS
TB Tuberkulosis, tuberculosis, adalah penyakit menular langsung yang
disebabkann oleh kuman TB.
TIPK (Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling)
adalah tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk
kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari
pemberi pelayanan kesehatan
TP Rapid Treponema palidum
TPHA/ TP- Treponema Pallidum Haemagglutination/ Treponema pallidum particle
PA agglutination assay
UPK Unit Pelayanan Kesehatan
UTD Unit Transfusi Darah
VCT Voluntary counseling and testing, lihat KTS
VDRL Veneral Disease Research Laboratory, salah satu cara pemeriksaan
serologis untuk sifilis
Viral load Beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang dapat
diukur dengan alat bantu tertentu (antara lain PCR)
Waria Wanita pria adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas
sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita
Window Periode jendela, periode 3 bulan pertama pasca infeksi HIV dimana
Period pemeriksaan terhadap antibodi HIV masih negatif meskipun jumlah
HIV dalam darah sudah cukup banyak dan mampu menularkan
WPS Wanita Penjaja Seks
WBP Warga Binaan Permasyarakatan
[viii]
DAFTAR KONTRIBUTOR
Pengarah : dr. Sigit Priohutomo, MPH

Penanggung Jawab : dr. Siti Nadia Tarmizi. M. Epid
Koordinator : dr. Fatcha Nuraliyah, MKM
Tim Penyusun
 dr. Ahmad Taufik
 dr. Endang Budihastuti
 dr. Edy Lamanepa,MPH
 Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
 dr. Janto Lingga, Sp.P
 Ari Wulan Sari, SKM, MPH
 Dimas Budi Wicaksono, SKM
 Viny Sutriani, S.Psi,MPH
 dr. Nurcholis Majid
 Rizky Hasby, SKM
 dr. Atiek Anartatiek,MPH
 Sugeng Wiyana, SKM, MPH
 Arief Budiman , ST
 Bayu Taruno, SKM
 dr. Kemmy Amperawati
 Imam Maulana, SKM
 dr. Yati Suparyati
 Sujai
 dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc
 Fitri Amalia
 dr. Carmelia Basri, M.Epid
 Yulia Rachma, SKM
 Eti Supriati, Amd
 Eva Musdalifah, SKM
 Melly
 Fetty Wijayanti, SKM, MKM
 Chandra Chaniago, SKM
 Rachma Febriana, SKM
 Triwulan Dwiyogo, ST
 dr. Hariadi Wisnu Wardana
 Bayu Nugroho, ST
 dr. Helen Dewi Prameswari, MARS
 Elizabeth, SKM, MKM
 dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH
 Gusti Arsana, Amd
 dr. Bayu Yuniarti, M.Kes
 Syarief, Amd
 Nurjannah, SKM, M.Kes
 dr. Indri Oktaria Sukma Putri Editor
 dr. Nurhalina Afriana, M.Epid  Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
 dr. Yulia Zubair, M.Epid  Eva Musdalifah, SKM
[ix]
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI DKI JAKARTA
NO NAMA UNIT KERJA

1 Danny Kuswara PKC Setia Budi
2 Tatiek Rahmawati PKC Keb. Lama
3 Uju Juanah PKC
4 Nelly Oktaviani sinaga PKC Menteng
5 Pupus Berliana Lapas Kelas 1 Cipinang
6 Pamungkas Utaminingsih PKC Makasar
7 Asep Seupriatna Klinik PKBI
8 prilia wibawati PKM Cipayung
9 mawarta BR Ginting Lapas Kelas 2 salemba
10 Fatih Asmara putra PKC Sawah Besar
11 Linda Lidya Sudinkes Jakbar
12 Ari Susiana PKC Kramat Jati
13 Novi Yanti Utami PKC Cilandak
14 Sri Ishlahiyati PKM Keb.Baru
15 Liana Yoestin Ismoyowati RSKO
16 Mat Budi Klinik YKB
17 Cahyo Pranoto PKM Cengkareng
18 Timoria Siagian Rutan klas 1 Cipinang
19 Ali Muslimin Yayasan Pelita Ilmu
20 Roy Ganda PKM Pulo Gadung
21 Siti Nuraini PKM Pancoran
22 Lukman Nul Hakim PKM Senen
23 Yuyun Yuningasih PKM Penjaringan
24 Fany Chairunisah PKM Koja
25 Erwin Tampubolon PKM Tanjung Priok
26 Rima Puspa Nugroho PKM Cilincing
27 Rina Pratiwi PKM Pademangan
28 Sri Andriany RSUD Koja
29 M.arief Widayanto RSKD Duren Sawit
30 Tjatur Jogiono RSUD Budhi Asih
31 Meliana Artati PKM Jagakarsa
32 Reni Septiani PKM Kep.Seribu Utara
33 Rahmawati PKM Kep.Seribu Selatan
34 Sri Rahayu Lapas Narkotika
35 Siti Sadiyah RS Cipinang
36 Hadi Suharyadi PKM Kebon jeruk
37 Teddy Tri Cahyadi PKM Palmerah
38 Fitri Atmojowati RS PON
39 Agung Siswanto PKM Gambir
40 Dewinta Ambaruni Klinik angsa Merah
41 Sri Wiyanto RSUD Kep.Seribu
42 Dewi Triana PKM Jatinegara
43 Hendra Gumilang PKM Ciracas
44 Sudibyo PKM Kembangan
45 Euis Ernawati RS Medistra
46 Kurniawan Rachmadi RSCM
47 Pujiastuti PKM Johar Baru
48 Indah Sari Padmasari Sudinkes Jakpus
49 Nurwirah Verliyanti Sudinkes Jaksel
50 Indah Andriyani PKM Pesanggrahan
51 Galih Febriandry PKM Mampang Prapatan
[x]
52 Syarif Hidayatullah PKM
53 Intiq Fathonah Pandan Sari PKM Taman Sari
54 Sudarsono RSUP Fatmawati
55 Candra Riawan PKM Cempaka Putih
56 Nurdin Supriatna PKM Tanah Abang
57 Sofyan Hidayat PKM Cakung
58 Richard Parmonangon PKM Kemayoran
59 Rachmawati PKM Johar Baru
60 Nani Suryani PKM Kampung Bali
61 Yunita Anggraini PKM Kalideres
62 Lena Sari Dewi RSUD Pasar Rebo
63 Dadi Setiadi PKM Tambora
64 Ninda Prastya Ningsih PKM Pasar Rebo
65 Endah SF Rutan Klas II a Jaktim
66 Syahrir Aprizal Rs Persahabatan
67 Odih Hermawan PKM Pasar Minggu
68 Ruswandi PKM Gropet
69 Aminilia RS Duren Sawit
70 Rusdi H PKM Dursa
71 P.Zega PKM Kelapa Gading
72 Tarti Anah RS Marinir
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU
NO NAMA UNIT KERJA

1 Santi Zen, SKM Dinas Kesehatan Kota Dumai
2 Ns. Daniel Siahaan, S.Kep RSUD Dumai
3 Hendra Mahendra, Amd. Farm RSUD Dumai
4 Joko Sujarno, AMKL Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir
5 Meria, SKM RSUD DR RM Pratomo
6 Maria Susanti, S.Farm. Apt RSUD DR RM Pratomo
7 Abdul Mutalib, SKM Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis
8 Sri Hastuti RSUD Mandau
9 Dini Akbara RSUD Mandau
10 Yusmarudin, AMK Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir
11 Syaifullah, AMK RSUD Puri Husada
12 Rasyidah RSUD Puri Husada
13 Hidayat Mardianto, SKM Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
14 Firly Arisandi, AMK Puskesmas Rumbai Pesisir
15 Budi Kesuma, AMK Puskesmas Tenayan Raya
16 Butet Nora Ahmad Puskesmas Tenayan Raya
17 Tugiman, AMKL Puskesmas Tenayan Raya
18 Yesi Mardi, AMK Puskesmas Muara Fajar
19 Fitra Susika, Amd. Kep Puskesmas Harapan Raya
20 Rini Mulia Sari, S.Kep Puskesmas Limapuluh
21 Ade Norma Wirdayati, S.Farm Puskesmas Rejosari
22 Gilang Putri Astrini, Amd.Keb Puskesmas Melur
23 Fitrah Qalbina, AMK Puskesmas Payung Sekaki
24 Dayana, AMK Puskesmas Garuda
25 Detra Deni, AMK Puskesmas RI Sidomulyo
26 Ratna Fury Sizka, AMK Puskesmas Simpang Tiga
[xi]
27 Dwi Fatma Rahayu, AMK Puskesmas Sidomulyo
28 Nadira, M.Kes Puskesmas Senapelan
29 Sastri Rosa, S.Si. Apt RSUD Arifin Achmad
30 Okmi Fidriani, S.Psi RSUD Arifin Achmad
31 Nazri Harpaini, SP RSUD Arifin Achmad
32 Fitri Yenis, AR. Amd RSJ Tampan
33 Lasmini RSJ Tampan
34 Erni Putrianis, AMK RSJ Tampan
35 Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep RS Santa Maria
Ameliana Damaiyanti Sinaga,
36 S.Farm., Apt RS Santa Maria
37 Sri Agustini, SKM Dinas Kesehatan Prov Riau
38 Ns. Rajunitrigo, S.Kep Dinas Kesehatan Prov Riau
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT
NO NAMA UNIT KERJA

1 Dra. Evie E. Rondonuwu, SH, M.Kes Dinkes Prov. Sulut
2 Oksye Umboh, S.Kep Dinkes Prov. Sulut
3 Lulut Habtari, SKM Dinkes Prov. Sulut
4 Dr. Joy Zeekeon, M.Kes Dinkes Kota Manado
5 Selfia Repi Dinkes Kota Manado
6 Ni Made Mariani, S.Kep, Ns Dinkes Kota Bitung
7 Ellen Timmerman, S.Kep, Ns Dinkes kota Tomohon
8 Chyntia Bikanaung RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou
9 Linda Manaopo RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou
10 Rosalina Pangkey RS AD Teling
11 Cheni Rumimper RS AD Teling
12 Lenda Wowor RSU. Prof. V.L Ratumbuysang
13 Julita Temponbuka RSU. Prof. V.L Ratumbuysang
14 Dorthea Parapaga RSUD Manembo-Nembo Bitung
15 Maya Y. Katiandagho, S.Fam RSUD Manembo-Nembo Bitung
16 Berty Korompis RSU. Bethesda Tomohon
17 Hetty Tulandi RSU. Bethesda Tomohon
18 Marthen Timbuleng RSU. Pancaran Kasih
19 Gebby L. Poluan PKM. Bitung Barat
20 Redla Salindeho Klinik IMS YBHK
21 I Wayan Sudarsana Klinik IMS Bougenvile
22 Malvin Pandeiroth Klinik IMS Bethesda
23 Indriyani Karatu PKM. Sario
24 Roy Johanis PKM. Bahu
25 Deyfi Pantow PKM. Teling Atas
26 Rizky Rahman PKM. Tikala Baru
27 Ns. Ramlan Abbas, S.Kep PKM. Tuminting
28 Jecklin L. Larenggam PKM. Bailang
29 Ivonne Laoh PKM. Minanga
30 Christy E. Taweru, Amd.Keb, SST PKM. Paniki Bawah
31 Tommy Ratag PKM. Tongkaina
32 Laura A. Bakkara, S.Kep PKM. Ranomut
33 Silvia Sengkey PKM. Wenang
34 Kartini Sartono PKM. Wawonasa
35 Siti P.J.P Basirun PKM. Ranotana Weru
36 Evy S. Bukarakombang PKM. Bengkol
[xii]
37 Angela R. Napituplulu, S.Kep, NS PKM. Kombos
38 Michael V. Kalangi, AMK PKM. Kakaskasen
39 Fitria Y.Y Telah, Amd. Kep PKM. Matani
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG
NO NAMA UNIT KERJA

1 Anggun Dessita W Monev Kota Semarang
2 Sari Carut Anggraeni Puskesmas Mangkang
3 Sri Khariyuskhayati Pusk. Mangkang
4 Rida Indriyani Puskesmas Pandanaran
5 dr. Fina L.R Puskesmas Poncol
6 Wahyu Sulistyo Pusk. Gunungpati
7 V. Rina Dewi N RS ST Elisabhet
8 Prapti Handayani RS ST Elisabhet
9 Etik Indarti RR RSUD Kota Semarang
10 Anni Surayya RR RSUD Kota Semarang
11 Suwarti, AMD RSUP dr. Kariadi
12 Nad Wulandari, SKM BKPM Wil Semarang
13 Ika Rahayu RSUD Tugurejo
14 Adharuddin, SKM RSUD Tugurejo
15 Yanis Andriani RS Panti Wilasa Citarum Semarang
16 Ziadah Mustafa RS Sultan Agung Semarang
17 Eni Suprihatin RS Sultan Agung Semarang
18 Eva Anggraeni RSUP dr. Kariadi
RS Bhakti Wiratamtama Kota
19 Ngahoe Katharina H
Semarang
20 Sri Ekowati DKK Kabupaten Semarang
21 Harleen Idha P Puskesmas Bergas
22 Tri Wahyu Widodo Puskesmas Bawen
23 Lilik Ari P, S Kep RSUD Ungaran
24 Isminingsih RSUD Ambarawa
25 Christina Dwi Kurniawati RSUD Ambarawa
26 Furi Hanifah RR Pusk. Duren
27 is Sri Sukowati, S.Kep RSUD Ungaran
28 Agyl Syahriyar Soufian, SKM DKK Kabupaten Kendal
29 Dewi Kurnia S Puskesmas Rowosari
30 Teguh Tri Wismaningsih Puskesmas Kaliwungu
31 Wiwik Fitriana RR CST RSI Kendal
32 Muthomimah Imanti RR VCT RSI Kendal
33 Jamilatun RR VCT RSUD Kendal
34 Ema Widiarti RR VCT RSUD Kendal
35 Sri Mulyani DKKota Surakarta
36 CH Rahayu Sumarningsih Puskesmas Sangkrah
37 Agustin Puskesmas Manahan
Dyah Poerwohastoeti, S.Farm, Msi,
38 RSU Dr. Moewardi, Surakarta
Apt
39 Sri Mulatsih RSU Dr. Moewardi, Surakarta
[xiii]
40 Ike Dewi S RS Dr. Oen Surakarta
41 Dewi Setyowati RSUD Kota Surakarta
42 Patriawati Narendra DKK Kabupaten Tegal
43 Bambang Sutoro Puskemas Lebaksiu
44 Eko Nugroho HP Puskesmas Margasari
45 Akhmad Hadi Sulthoni RSUD Soeselo, Kab. Tegal
46 Beini Subekti RSUD Suradadi, Kab. Tegal
47 ST Risya Alifyanti Puskesmas Adiwerna
48 Dekasih Nur Puskesmas Bangun Galih
49 Lina Munadhiroh DKK Batang
50 Haris Nurudin RR Pusk. Gringsing
51 Umi Susanti RR Pusk. Subah
52 Dwi Bagus Pambudi RS QIM
53 Assti Rahmawati RR RS QIM
54 Siti Yulia RSUD Batang
55 M Fajeri RSUD Batang
56 Cahyaningrum K Oktanti DKK Cilacap
57 Nampi Hartini, Amd PKM Sidareja
58 Ratna Prihatini Perawat Pelaksana
59 Viranita N RSUD Majenang
60 Desilia Evi S RSUD Majenang
61 Eni Widhiyaastuti RSUD Cilacap
62 Atiyah RSUD Cilacap
63 Maryati DKKabupaten Kebumen
64 Anitha Nugraheni Puskesmas Kebumen
65 Novi Prasetyorini Puskesmas Gombong
66 Evi Kurniawati RSUD dr. Soedirman Kebumen
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB
NO NAMA UNIT KERJA

1 UKI KUSWADI PKBI NTB
2 MARDYANTI PUSKESMAS KARANG PULE
3 HIPZUL KHAER PUSKESMAS CAKRANEGARA
4 BAIQ HARTIKA DEWI PUSKESMAS KARANG TALIWANG
5 FATMAWATI PUSKESMAS PAGESANGAN
6 ANWAR DINAS KESEHATAN PROV. NTB
7 DIAH MEGASARI PUSKESMAS PAGESANGAN
8 I KADEK MULYAWAN DINAS KESAHATAN KOTA MATAR
9 HENDA APRIYANTI DINAS KESAHATAN KOTA MATAR
10 DIAN YARDINIMEDIAST PKM AMPENAN
11 NI WAYAN ARTINI PKM AMPENAN
12 NILA IMTIHANI PKM DASAN AGUNG
13 M. ROSYIDI HILMAN PKM DASAN AGUNG
14 EKI RATNA WAHYUNI RSUD KOTA MATARAM
15 FAFIR RAHMAN RSUD KOTA MATARAM
16 SITI NUR ANGGRAENI RSUD PROVINSI NTB
17 SUDIRMAN VCT RSJP NTB
18 HJ. SITI RAHMAH VCT RSJP NTB
19 EVA SUSANTI VCT RSJP NTB
20 YULIANA PUSKESMAS PEJERUK
[xiv]
21 EVA DEWI KARTINI PUSKESMAS SELAPARANG
22 SITI SUMARYANI PUSKESMAS TANJUNG KARANG
23 EKI SUSANTI PUSKESMAS MATARAM
24 SUMARMI PUSKESMAS DASAN CERMEN
25 RENY BUNJAMIN GF AIDS NTB
26 HURNAIN AKMAL DIKES PROV NTB
27 JANIL ALI SOBRI GF AIDS NTB
28 DIDI FIRMANSYAH GF AIDS NTB
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT
NO NAMA UNIT KERJA

1 Arwan Nofri, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
2 Andi Ilham Lubis, SKM, MKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3 dr.Sri Mahdalena Lubis Dinas Kesehatan Kota Medan
4 Ferry Setyawan Dinas Kesehatan Kota Medan
5 Purwantari Klinik Veteran
6 Evy Ohara,SKM PKM Bestari
7 Sri Diana Lubis PKM Padang Bulan
8 Rohmian Sipayung PKM Teladan
9 Siti Nurjayani Siagian,S.Kep PKM Hevetia
10 Benhard Robin B Purba RSUP H. Adam Malik
11 Indriana RSUP H. Adam Malik
12 Rena Nainggolan RSU. Prinngadi
13 Mimi Maulidina Siregar RSU. Prinngadi
14 Elvi RS. Haji
15 Reni Utami RS. Haji
16 Ismaini RS. Bhayangkara
17 Risma Siagian RS. Bhayangkara
18 Samaria br Brahmana,SKM RS. Kesdam
19 Sabarita br Perangin Angin RS. Kesdam
20 Siti Aisah Osro,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang
21 Dedi Chandra,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang
22 Datkita br Pinem PKM Tanjung Morawa
23 Siti Nurhayati Barus PKM Bandar Khalifah
Margareth Friesda
24 PKM Bandar Baru
Sirait,S.Kep,NERS
25 Khoirunnisa Siregar RSUD. Deli Serdang
26 Juniardi Faisal,S.Si,Apt RSUD. Deli Serdang
27 Lasma Erlita Sitorus,SKM Dinas Kesehatan Kota Binjai
28 Grace Simbolon PKM Rambung
29 Ayusta Dharma,S.Kep,Ners RSUD. Djoelham
30 Diana Rotua Aritonang RSUD. Djoelham
31 Emmania Hosiana Simanjuntak Dinkes Kab. Simalungun
32 Tresia B Silalahi,SH RSUD. Djasamen
33 Hekdin Sipayung RSUD. Djasamen
dr.Raja Lontung Mahmud
34 Dinkes. Kab. Labuhan Batu
Ritonga
35 Ervina Sari,ST Dinkes. Kab. Labuhan Batu
36 Siti Saadah PKM Kota Rantau Prapat
37 Sofiah Putri Hasibuan PKM Lingga Liga
38 Niarsih PKM Negeri Lama
39 Yuri Herianti Siregar,AmKeb PKM Janji
40 Anggiat Simanjuntak RSUD. Kota Rantau Prapat
41 Julizar Effendi RSUD. Kota Rantau Prapat
[xv]
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALTIM
NO NAMA UNIT KERJA

1 ASHABUL KAHRI PKM MAKROMAN SAMARINDA
2 dr. RANDY PKM TEMINDUNG SAMARINDA
3 dr. TIARA RAMADHANI S PKM SEMPAJA SAMARINDA
4 AYU NANDA M PKM BANTUAS SAMARINDA
5 BONIFASIA RS.DIRGAHAYU SAMARINDA
AGUSTINA KRISTANTI
6 BENGAN PKM REMAJA SAMARINDA
7 DESY IRMA SUSANTI PKM JUANDA SAMARINDA
8 USWATIN KHASANAH PKM SUNGAI SAMARINDA
9 YOGA PRADAMA PKM SIDOMULYO SAMARINDA
10 AFRIYADI RAMA DANI PKM KARANG ASAM SAMARINDA
11 A HADI SUNANDAR RS.TENTARA SMD SAMARINDA
12 HARRY SETYAWAN PKM BAQA SAMARINDA
13 RESTI MUTIARA P PKM SUNGAI KAPIH SAMARINDA
RSJ.ATMA HUSADA MAHAKAM
14 FATMAWATI SAMARINDA
15 RYETNO HENDARTI RSUD. I.A MOEIS SAMARINDA
BALAI REHABILITASI BNN SMD
16 MAULINA NC SULCHAN SAMARINDA
17 ATI TOPANG PKM SEGIRI SAMARINDA
18 RENI YUSNITA RSU. AW.SYAHRANIE SAMARINDA
19 AHMAD HUSAIRI DINKES PROV.KALTIM
20 M. MAULANA PAHMI DINKES PROV.KALTIM
21 DAME SIHOTANG DINKES PROV.KALTIM
22 JULIANUS SHEM DINKES PROV.KALTIM
23 MARINI PKM TRAUMA CENTER
24 CHRISTNIE S.P. DKK BALIKPAPAN
RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO
25 ACHMAD REZA BPPN BALIKPAPAN
PKM KARANG JOANG BPPN
26 ARIF PRIYANTO BALIKPAPAN
27 I DEWA GEDE DONY L PKM BARU TENGAH BALIKPAPAN
28 NURMININGSIH PKM MANGGAR BALIKPAPAN
29 CHINTIA PKM SEPINGGAN BALIKPAPAN
30 ROSE RETRONINGRUM PKM PRAPATAN BALIKPAPAN
RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO
31 AINUN ANISA BPPN BALIKPAPAN
32 JOKO SETIAWAN KKP BALIKPAPAN
33 PENI ISNAENI RST. HARDJANTO BALIKPAPAN
34 ROMANSA DINKES KAB BERAU
RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR
35 ABDUL SALAM KUTAI BARAT
RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR
36 EKO FITRIYANTO KUTAI BARAT
37 DONATRISNA SY DINKES KUBAR
RSUD.AM.PARIKESIT KUTAI
38 SUTAG HARSIE KARTANEGARA
39 EKA SARI LIA ASTUTI DINKES KUTAI KARTANEGARA
40 ESTHER JUITA RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR
41 ABDUL GANY RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR
42 YULIANA MANGANAN DINKES KUTIM
43 DERMAWAN TAMPUBOLON RSUD.BONTANG
44 MUHAMMAD SAIPUL RSUD.BONTANG
[xvi]
45 MASNIA RS. PUPUK KALTIM BONTANG
46 SURIYANI MANSYUR RS. PUPUK KALTIM BONTANG
47 YUSUF VENSA HAMDAN DINKES BONTANG
48 DONNI ARISANDY DINKES BONTANG
49 RULIYAH EMI SARI DEWI DINKES KAB.PASIR
50 IKA NURMALA RSUD.PANGLIMA SEBAYA KAB PASIR
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR
NO NAMA UNIT KERJA

1 Saparudin Dinkes Kab Ketapang
2 Sumadi PKM Suka Bagun Ketapang
3 Heida RSUD Agoes Jam Ketapang
4 Rini Sri Lestari Dinkes Kab Mempawah
5 dr. Fitria Suryandari PKM Sui Pinyuh Mempawah
6 Cempaka Candra Sari RSUD Rubini Mempawah
7 Daman S Dinkes Kota Singkawang
8 Ridwansyah RSUD Abdul Aziz Singkawang
9 Suriadi PKM Singkawang Tengah
10 Yuyun Wahyuni Dinkes Kab Sambas
11 Rusmawati PKM Sekura Sambas
12 Apriyani RSUD Pemangkat Sambas
13 Irmina, SKM Dinkes Kab Landak
14 Asmaranto RSUD Landak
15 Magdalena Dinkes Kab Sanggau
16 Christianus Septiardi PKM Sanggau Kapuas
17 Petrus Hendri RSUD Sanggau
18 Sofyan Waldi Dinkes Sintang
19 Fitriana, Amd.Kep RSUD Ade Mjoen Sintang
20 Tuti Suwarni PKM Komyos Sudarso Pontianak
21 Apri Astuti PKM Alianyang Pontianak
22 Tetty Simanjuntak PKM Gg.Sehat Pontianak
23 Sarwini, SKM Balai Pengobatan Paru Pontianak
24 Mirna Eka Ardiati PKM Khatulistiwa Pontianak
25 Sumiati VCT 52 PTK Pontianak
26 Rudi Anshari Dinkes Prov kalbar
27 Nana Marfoni Dinkes Kota Pontianak
28 Asnani RSUD Dr. Soedarso Pontianak
29 Emma Yohana, SKM RSJ Daerah Sui Bangkong Pontianak
30 Ignatius Basno RS Santo Antonius Pontianak
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM
NO NAMA UNIT KERJA

1 Purwanti H RSU Dr.Soetomo Surabaya
2 Eko Wahyu Utomo RSU Dr.Soetomo Surabaya
3 Ranti Martha Apriani, Apt RS Dr.Soewandhi Surabaya
4 Sulistyowati, Amd RS Dr.Soewandhi Surabaya
5 Drs. Wisnu Prabowo, Apt RS Paru Surabaya
6 Yesika Catur K RS Paru Surabaya
7 Amitasari D, M.Si, Apt RSAL Dr.Ramelan Surabaya
8 Ratna Indradewa RS Dr. Ramelan Surabaya
9 Rosda Febriana, S.Farm,Apt RS BDH Surabaya
10 Puji Pangesti, Amd, PK RS BDH Surabaya
11 Dwi Fitriani, S.Farm, Apt RS Bhayangkara Surabaya
[xvii]
12 Nur Qoimah, SKM RS Bhayangkara Surabaya
13 Indah Mubarrokah Puskesmas Perak Timur Surabaya
14 Sa'dania, Amd.Keb Puskesmas Dupak Surabaya
15 Yuliani Puskesmas Sememi Surabaya
16 Rahadian W Puskesmas Putat Jaya Surabaya
17 M.Nauval Rizza Puskesmas Jagir Surabaya
18 Chusnul Chotimah Puskesmas Kedurus Surabaya
19 Andik Santoso Dinkes Kota Malang
20 Vina Risnawati, S.Farm, Apt RSSaiful Anwar Malang
21 Aditya Mayang P, SE RSSaiful Anwar Malang
22 Wara Rejeki, S.Si, Apt RS Unisma Malang
23 Fery Arianto, Amd.Kep RS Unisma Malang
24 Dra. Endang Mulyati A, Apt RST Soepraoen Malang
25 Abd.Mannan H Z RST Soepraoen Malang
26 Yuni Diahningsih, SST Pukesmas Dinoyo Malang
27 Muklas Dinkes Kab.Malang
28 Rudi Gunawan RS Kanjuruhan Malang
29 Mutilah RS Kanjuruhan Malang
30 Dwi Indrasari M, SE Pusk. Sumber Pucung Mlg
31 Siti Khotimah, SKM Dinkes Kab.Tulungagung
32 Siti Masruroh RS Dr.Iskak Tulungagung
33 Moch. Affandy T G RS Dr.Iskak Tulungagung
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI
NO NAMA UNIT KERJA

1 Ni Kadek Dwi Oktarina, SKM Yayasan Kerti Praja
I Desak Made Detrich Mahayani,
2 A.Md.Keb PKBI Daerah Bali
3 Ni Putu Elly Listari, A.Md. Kep UPT. Puskesmas Kuta I
4 Ni Putu Eka Purnama Dewi,SKM Dinas Kesehatan Badung
5 Luh Putu Ari Lestari, A.Md. Kep Bali Medika Clinic
6 Ni Wayan Mahendri,A.Md.Keb UPT. Kesmas Ubud II
7 Diah Juliartami A.B.P, A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Selatan
L.G. Wini
8 Khrisnayanthi,A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Barat
9 I Kadek Wiradana Puskesmas I Dentim
Ns. Gusti Ayu Krisma
10 Yuntari,S.Kep RSUD Sanjiwani Gianyar
11 Gusti Ayu Ketut Sri Witari Dinkes Kota Denpasar
12 Ni Kadek Widiantari,SE VCT RS Sanglah
13 AA Made Wirayanthi Puskesmas II Denpasar Utara
14 Ketut Ariningsih RSUD Kabupaten Buleleng
15 Luh Made Dharma Suaryani RSUD Kab. Buleleng
Sang Made Gede
16 Dwitayana,S.Kep Dinkes Klungkung
17 Ni Made Merta Asih, S.Sos BRSU Tabanan
18 Ni Komang Agustini, A.Md.Kep RSU Negara
19 Putu Yopi Perdana Putra Puskesmas Kuta Selatan
20 I Nyoman Suamba Pusk. Tegalalang I Gianyar
21 I Putu Suwarna Pusk. Gerokgak II
22 Arnoldina Rika, SE,M.Si Dinkes Bangli
23 I Made Arya Sumantika, S.Psi VCT RSU Bangli
24 I Made Maba,SKM Dinkes Gianyar
25 Ni Putu Adi Adnyani Puskesmas Kediri I Tabanan
26 Gusti Ayu Dewi Widiantari,SKM Dinkes Kab. Tabanan
[xviii]
27 I Ketut Buana Yasa RSUD Badung
28 I Putu Agus Mariana Putra Dinkes Kab. Jembrana
29 I Putu Indrawan,S.Sos Dinkes Kab. Buleleng
30 Ni Made Sulistiyani Dinkes Kab. Karangasem
31 Ni Kadek Suliastini RSUD Karangasem
32 Ni Ketut Aci Suastini Pusk. Sawan I
33 Luh Putu Musnitarini, SKM,MPH Dinkes Prov. Bali
34 Ni Luh Kadek Sri Sastra Dewi,SE Dinkes Prov. Bali
35 I Gusti Ayu Ketut Yuniarti, SE,Ak Dinkes Prov. Bali
36 dr. Gde Agus Suryadinata
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL
NO NAMA UNIT KERJA

1 Elia Nofian, SKM Dinkes Kota Pare-Pare
2 Mappibaung, S.Kep Dinkes Kab. Jeneponto
3 Margaretha RSLB
4 Mutmainnah RSUD kota Makassar
5 Hj. Yunni RSUD Makassar
6 Fredy RS Elim Rantepao
7 Nirmaningsih Dahlan Admin RS LB
8 Suwanty Suhaib Jumpandang Baru
9 Muh. Nashrullah Ilham PKM Makkasau
10 Petrus Sandji PKM Maccini Sawah
11 St. Rabiah PKM Antang
12 Hasdi PKM Lakessi Pare-Pare
13 Nuryadin. T RS Nemal Sidrap
14 Ilyas Agus RS Nedrapmal Si
15 Mustari Laise RS A. makkasau Pare-Pare
16 Iman syah Hazil Narra PKM Madising na mario
17 Sufriati, SKM Dinkes Kab. Sidrap
18 Irmawati Dinkes Sulsel
19 Mulyani PKM Baraya
20 Husniah PKM Cendrawasih
21 Besse Safariana, SKM PKM Sudiang
22 Sunarni, Amd. Keb PKM Dahlia
23 Mahadir Muhammad, SKM PKM Lumpue
24 Masdiana PKM Bira
25 Reski Paulana Sain RSUD jeneponto
26 Sutiany Suhaib PKM Jongaya
27 Inci radindang PKM Andalas (Farmasi)
28 Abdul Rauf PKM Andalas
29 Riska Amelia RS Bhayangkara Makassar
30 Asriani. SF RS Sinjai
31 Musdika Indrayani. M RSUD Jeneponto
32 Saribunga PKM Batua
33 Nurfatmah Aziz BBKPM
34 Zizka BBKPM
35 Arvinayanthi PKM Lapdde Pare-pare
36 Suhartini Irayansyah. N PKM Cempae Pare-pare
37 Ihdah Novita Amir PKM Lompoe Pare-pare
38 A. Tessi Oja RSWS Makassar
39 Herawati Arifin RSWS Makassar
40 Abd. Halik. H RSWS Makassar
41 St. Nurhaedah RSKD Prov. Sulsel
[xix]
42 Y. D. Yosita RSUD Sawerigading Palopo
43 Burhan Bangkasi RS TK II Pelamonia
44 Adalfika. M RS. Pelamonia
45 Muhammad Sabir Dinkes Kab Pinrang
46 Harfinti Firman Dinkes Kota Makassar
47 Handayani Dinkes Kab. Bulukumba
48 Theresia. GP RS Bhayangkara
49 Nurhayatin PKM Kassi-kassi
50 Linda Wilo PKM Makkasau
51 Latifah R. Paturangi PKM Jongaya
52 Desi Rosmalah Jati PKM Jongaya
53 Kartika. S PKM Kassi-kassi
54 Rasmah,SKM,M.kes Dinkes Sulsel
55 Arwanto RSUD A. Makkasau Pare-pare
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN
NO NAMA UNIT KERJA

1 Ade Listiyani Dinkes Kab. Pandeglang
2 Nana Sukana, SKM Puskesmas DTP Serang Kota
3 Isti Suharyati Siloam Hospital Lippo Village
4 Herlika RSUD Berkah Kab. Pandeglang
5 Robby Afwan Fauzan, S.I Kom, M.Si RSUD Adjidarmo Kab. Lebak
6 Eko Darmawan, ST Dinkes Kab. Tangerang
7 Hilda Mardhotillah Dinkes Prov. Banten
8 dr. Widya Sistha Prima, Mars Dinkes Kab. Tangerang
9 Ana Hadiana PKM Ciruas
10 H. Andriansyah,S.I Kom, S. Kep Dinkes Kab. Serang
11 Agustin Dwi Hartini Rekam Medis (RSU Tangsel)
12 Ria Kardika Rakhmawati, S. Gz Kota Tangerang
13 Sri Mulyani RS Qadr Tangerang
14 Dedeh Gilang Nugraha, SKM Dinas Kesehatan Kota Serang
15 Anita Sari RSU. dr. Drajat Prawiranegara
16 Andi Irawan Dinkes Prov. Banten
17 Tri Handayani RS. Usada Insani
18 Lita Fitriana Dinkes Kota Cilegon
19 Novita Rahayu RSUD Cilegon
20 Endang Susanti PKM Pulomerak
21 Evy Nurhayati Utami RS. Krakatau Medika
22 Herdy Dinkes Kota Tangsel
23 dr. Masitoh PKM Cibodasari
24 Rizkiawan Dinkes Kota Cilegon
25 Erna Yuliana PKM Kosambi
26 Hj. Ernawati Dinas Kesehatan Kota Tangerang
27 Lenny Fariddah, SKM Dinkes Lebak
28 Asmawati, SKM Dinkes Prov. Banten
[xx]
PENDAHULUAN
Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS
yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan
serta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan
ini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporan
program pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut penting
dijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabel
serta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisi
operasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimana
setiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisi
pada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuan
dalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan oleh
layanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsi
serta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunan
aplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS
berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS &
IMS)
Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi

secara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua data
individu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatis
menghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan pusat.
FORMULIR PENCATATAN
Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah
sebagai berikut :
1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)

2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS)
3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA)
4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS)
5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS)
6. Formulir data dasar metadon
7. Formulir kunjungan harian peserta metadon
8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART
9. Formulir surveilans AIDS
10. Formulir data dasar sero surveilans
11. Formulir individu sero surveilans
FORMULIR PELAPORAN
Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan,
triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota
(HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai
berikut :
[1]
No. Kode dan Jenis Pelaporan
1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
HA-Kab/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
2 HA-UPK-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Kab/Kota-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Prov-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
3 HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Kab/Kota-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Prov-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
4 HA-UPK-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
HA-Kab/Kota-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
HA-Prov-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
5 HA-UPK/UTD-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Kab/Kota-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Prov-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD
6 HA-UPK-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik
(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril
(LASS)
HA-Kab/Kota-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik
(LASS)
HA-Prov-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik
(LASS)
Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik
(LASS)
7 HA-UPK-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
yang Mengikuti Layanan Metadon
HA-Kab/Kota-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
HA-Prov-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)
8 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Kab/Kota-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Prov-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
[2]
HA-Kab/Kota-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
HA-Prov-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
9 HA-UPK-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Kab/Kota-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Prov-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-UPK-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
HA-Kab/Kota-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
HA-Prov-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
10 HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Kab/Kota-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Prov-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
11 HA-UPK-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-Kab/Kota-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-Prov-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-UPK-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
HA-Kab/Kota-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
HA-Prov-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
12 HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
UPK-12
HA-Kab/Kota-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Kab/Kota-12
HA-Prov-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-
Kab/Kota-12
13 HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Kab/Kota-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Prov-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
[3]
Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes Sampai Dihasilkannya formulir
peLaporan
Data Pasien
Pasien
dicatat pada Pasien
diperiksa
form
Pembuatan laporan Laporan dikirim ke

Data Pasien diinput
bulanan / triwulanan dinas kesehatan
kedalam sistem
kabupaten
Laporan dikirim
secara online
Laporan dikirim ke
kedalam sistem
dinas kesehatan
Propinsi
Internet
Laporan dikirim ke
Pusat
Pusat Data dan Informasi
[4]
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT)
HA-UPK-1
[5]
[6]
[7]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis
yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada
kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor
rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi.
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien,
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf
maka digit ke-empat ditulis angka nol)
contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO,
HASAN  HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun
kelahirannya, hitung tahun lahirnya
berdasarkan umur yg diakui klien
(ataupun kita perkirakan sendiri
umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa tanggal
Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal
lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama

sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor
register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan
huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda
penduduk (KTP)
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP)
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya
sesuai dengan domisili saat ini untuk mempermudah
kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan
ditambahkan informasi no telp klien.
[8]
Provinsi Diisi dengan provinsi asal klien
Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota asal klien
Nama Ibu Kandung Diisi dengan nama ibu kandung klien
Jenis Kelamin Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien
 Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin
Laki-laki
 Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin
Perempuan
Status Perkawinan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat
pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan agama.
 Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum
pernah terikat pada ikatan pernikahan yang sah
menurut aturan Negara dan agama.
 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus
dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup
saat bercerai.
 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus
Negara dan Agama karena salah satu pasangan
meninggal dunia.
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda
pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit
bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir

maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian
gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,
Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan
asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap
menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Status kehamilan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien
(khusus klien  Contreng (√) Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan
perempuan) berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga
 Contreng (√) Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan
berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam
 Contreng (√) Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan
berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan
 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah
memeriksakan status kehamilannya dan dinyatakan
negatif.
 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belum
memeriksakan status kehamilannya
Umur anak terakhir Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikan
(khusus klien dalam satuan tahun.
perempuan)
Jumlah anak Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan
kandung pasangan seksnya.
[9]
Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.
Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien
 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bila
klien tidak pernah mengenyam pendidikan formal.
 Contreng (√) Lingkaran "SD/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat.
 Contreng (√) Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat.
 Contreng (√) Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat.
 Contreng (√) Lingkaran "Akademi/Perguruan
Tinggi/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus
pendidikan Akademi/Perguruan Tinggi/sederajat.
Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan

jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat
pendidikannya SD.
Pekerjaan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien
berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat
menghasilkan uang)
 Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien
berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan
uang) kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien.
Kelompok Risiko Contreng (√) Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan
yang tersedia dan satu klien hanya terisi pada satu
kelompok risiko yang paling dominan .
a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadi
dua
 PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuan
yang menjajakan seks dan tanpa mempunyai
profesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dengan lokasi
kerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di jalanan.
 PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yang
berprofesi ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan
seperti bar, diskotek, karaoke, pub, warung minum,
warung remang-remang, panti pijat, dll dan juga
melakukan transaksi seksual.
b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi

yang menjadi pelanggan
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik

menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis
merasa sebagai wanita
d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi
berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi
meliputi:
 Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung
 Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung
 Pasangan Pria Berisiko Tinggi
[10]
 Pasangan Pria Pekerja Seks
 Pasangan LSL.
 Pasangan waria
 Pasangan penasun.
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks

dengan sesama Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yang
melakukan seks anal (receptif/dianal maupun
penetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipun
berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki
maupun dengan wanita)
g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk

dalam kategori tersebut diatas
Status Kunjungan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien
datang ke layanan atas inisiatif sendiri.
 Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk
Catatan :
Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile status
kunjungannya adalah “dirujuk”
Status Rujukan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat
klien bekerja, baik formal maupun informal.
 Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh kelompok
dukungan.
 Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh pasangan
(suami/pacar) klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh kader.
 Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinik
yang diprakarsai oleh LSM
 Contreng (√) Lingkaran “Lain-lain” apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas,
misal dokter praktik swasta atau fasyankes lainnya.
Catatan :
Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersama
dinkes, lapas, rutan atau provider lainnya pilih status rujukan
“lain-lain”
[11]
PASANGAN KLIEN
Jika klien Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
perempuan Klien  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai
punya pasangan pasangan tetap.
tetap?  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidak
mempunyai pasangan tetap.
Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupun

tidak
Jika klien laki-laki Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Punya pasangan  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai
perempuan? pasangan seks perempuan.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidak
mempunyai pasangan seks perempuan.
Apakah pasangan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
hamil?  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai
pasangan perempuan dan pasangan perempuannya
telah memeriksakan kehamilan serta hasilnya positif.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien
mempunyai pasangan perempuan dan pasangan
perempuannya telah memeriksakan kehamilan serta
hasilnya negatif.
 Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" apabila klien
mempunyai pasangan perempuan dan belum
memeriksakan status kehamilannya
Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartu
pasangan tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan
(Khusus klien yang pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit
memiliki pasangan) bulan, dan 4 digit tahun.

gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir.
Status HIV Pasangan Isikan status HIV pasangan sesuai jawaban klien.
Klien  Nomor “1” apabila klien mempunyai pasangan dan
(Khusus klien yang pasangan telah tes HIV serta hasilnya positif.
memiliki pasangan)  Nomor “2” apabila klien mempunyai pasangan dan
pasangan telah tes HIV serta hasilnya negatif atau
indeterminate.
 Nomor “3” apabila klien mempunyai pasangan dan
pasangan belum pernah tes HIV atau pasangan telah
tes HIV akan tetapi tidak mengetahui hasilnya.
Tanggal Test Terakhir Tulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan
pasangan jawaban klien apabila pasangan klien pernah melakukan tes
(Khusus klien yang HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4
memiliki pasangan) digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal tes

terakhir maka gunakan lama waktu tes (bulan atau tahun)
sebagai patokan pengisian, kemudian gunakan tanggal 1
untuk lama waktu tes dalam bulan dan 1 januari untuk lama
[12]
waktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal tes
terakhir.
POPULASI KHUSUS
Klien WBP (Warga Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Binaan  Contreng (√) Lingkaran “Ya” Apabila klien adalah
Pemasyarakatan) penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” Apabila klien bukan
penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan.
KONSELING PRA TES
Tanggal konseling Tuliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untuk
prates HIV konseling pra tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2
digit bulan, dan 4 digit tahun.
Status klien Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Baru”

Klien yang baru pertama kali mengunjungi layanan
KT (belum pernah berkunjung di layanan KT lain).
 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan

ini maupun di layanan lain dalam waktu lebih dari 3
bulan (setelah masa jendela/ window periode) dan
hasilnya non reaktif/Indetermine Klien yang
melakukan kunjungan lanjutan di layanan yang
sama dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan,
tidak perlu mengisi status klien baru atau lama
karena status klein hanya di isi pada saat pertama
kali berkunjung.
 Contreng (√) Lingkaran “Lama”
 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di

layanan ini maupun di layanan lain dalam waktu
kurang dari 3 bulan, yang hasilnya belum
diketahui
Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIV

positif maka boleh dilakukan tes dan dicatat tapi tidak
boleh dilaporkan.
Alasan Tes HIV Contreng (√) Lingkaran latar belakang klien mengikuti
(boleh diisi lebih KTS.Keterangan dapat ditulis sesuai dengan penjelasan
dari satu) klien kenapa perlu mengikuti KTS berdasarkan pilihan
 Ingin tahu saja, cukup jelas
 Untuk bekerja, cukup jelas
 Merasa berisiko, apabila pasien merasa dirinya
memiliki risiko penularan HIV
 Mumpung gratis, cukup jelas
[13]
 Ada gejala tertentu, apabila pasien merasa dirinya
memiliki gejala yang mengarah ke penyakit HIV/AIDS
 Tes ulang (window period), apabila pasien diminta
melakukan tes ulang karena penegakan diagnosis
belum bisa dilakukan pada tes sebelumnya
 Akan menikah, cukup jelas
 Lainnya : ............................
Mengetahui Contreng (√) Lingkaran sumber informasi klien terhadap
AdanyaTes Dari keberadaan layanan tes HIV (pilih yang paling dominan)
 Brosur
 koran
 TV
 Petugas Kesehatan
 Teman
 Petugas Outreach
 Poster
 Lay Konselor
 Lainnya
Pernah Tes HIV Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Sebelumnya?  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah
melakukan Tes HIV.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah
melakukan Tes HIV.
Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:

a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota
tempat melakukan tes HIV sebelumnya
b. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu
dilaksanakan (bisa dalam harian, bulanan atau tahunan).
misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03 kemudian coret
keterangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn
c. Hasil : Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Non-Reaktif” jika hasil
tesnya negatif atau indeterminate.
 Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika hasil tesnya
positif.
Contreng (√) Lingkaran “Tidak Tahu” jika hasil tesnya tidak
diketahui.
KAJIAN TINGKAT RISIKO
Hubungan Seks Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Vaginal Berisiko  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah
melakukan seks vaginal berisiko.
melakukan seks vaginal berisiko.
Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukan seks

vaginal berisiko.
Anal Seks Berisiko Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah
melakukan seks anal berisiko.
[14]
melakukan seks anal berisiko.
Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan seks

anal berisiko.
Bergantian Peralatan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Suntik  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah
melakukan berbagi alat suntik.
melakukan berbagi alat suntik.
Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan

berbagi alat suntik.
Transfusi Darah Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan
tertular HIV melalui transfusi darah.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan
tidak tertular HIV melalui transfusi darah.
Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan tertular

HIV melalui transfusi darah.
Transmisi Ibu Ke Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Anak  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan
tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan
tidak tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak.
Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan tertular

HIV melalui transmisi ibu ke anak.
Lainnya Contreng (√) Lingkaran “lainnya” jika klien diperkirakan
terpapar risiko selain yang disebut di atas.
Isikan kajian risiko yang dimaksud dan kapan klien
diperkirakan terakhir terpapar risiko tersebut.
Periode Jendela Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan
sedang berada pada periode jendela.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kliendiperkirakan
tidak berada pada periode jendela.
Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan sedang

berada pada periode jendela.
Kesediaan untuk tes Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pada hari
bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes
HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai
syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan
terkait dengan pengambilan darah.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak
bersedia.
Tanggal Pemberian Tuliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatih
Informasi HIV melakukan pemberian informasi singkat mengenai HIV
[15]
kepada pasien yang diduga terinfeksi HIV. Isikan sesuai
format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Tanggal pemberian informasi sama dengan tanggal di

tawarkan tes HIV
Penyakit Terkait Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien
Pasien (boleh diisi  Contreng (√) Lingkaran “TB” apabila pasien datang
lebih dari satu) dengan gejala TB.
 Contreng (√) Lingkaran “Diare” apabila pasien datang
dengan gejala Diare.
 Contreng (√) Lingkaran “kandidiasis oralesovagial”
apabila pasien datang dengan gejala Kandidiasis
oralesovagial.
 Contreng (√) Lingkaran “Dermatitis” apabila pasien
datang dengan gejala Dermatitis.
 Contreng (√) Lingkaran “LGV” apabila pasien datang
dengan gejala LGV.
 Contreng (√) Lingkaran “PCP” apabila pasien datang
dengan gejala PCP.
 Contreng (√) Lingkaran “Herpes” apabila pasien
datang dengan gejala Herpes.
 Contreng (√) Lingkaran “Toksoplasmosis” apabila
pasien datang dengan gejala Toksoplasmosis.
 Contreng (√) Lingkaran “Wasting Syndrome” apabila
pasien datang dengan gejala Wasting syndrome.
 Contreng (√) Lingkaran “Sifilis” apabila pasien datang
dengan gejala Sifilis
 Contreng (√) Lingkaran“IMS Lainnya” apabila pasien
datang dengan gejala IMS lainnya. bila jawaban ini
yang dipilih maka tuliskan jenis IMS yang diderita
pasien.
 Contreng (√) Lingkaran “Hepatitis” apabila pasien
datang dengan gejala Hepatitis.
 Contreng (√) Lingkaran “Lainnya” apabila pasien
datang dengan gejala lainnya. bila jawaban ini yang
dipilih maka tuliskan gejala lainnya yang diderita
pasien.
Kesediaan untuk tes Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika pasien pada hari
bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes
HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai
syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan
terkait dengan pengambilan darah.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika pasien tidak
bersedia.
TES HIV
Tanggal Tes HIV Diisi dengan tanggal dilaksanakannya tes HIV. Isikan sesuai
format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Jenis Tes HIV Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Rapid Tes” jika tes yang
digunakan dengan menggunakan rapid tes
[16]
dengan 3 reagen.
 Contreng (√) Lingkaran “Elisa” jika tes yang
dilakukan menggunakan metode elisa.
Hasil Tes R1 Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan
rapid tes 1. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1
non-reaktif.
 Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1
reaktif.
Cantumkan nama reagen yang digunakan pada

pemeriksaan pertama.
non-reaktif.
reaktif.

pemeriksaan kedua.
non-reaktif.
reaktif.

pemeriksaan ketiga.
Kesimpulan hasil tes Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan
HIV laboratorium.
 Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1,
R2 dan R3 semuanya negatif atau hasil tes elisa
negatif.
 Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1, R2
dan R3 semuanya positif atau hasil tes elisa
positif.
 Contreng (√) Lingkaran “Indeterminate” jika tes
R1, R2 dan R3 tidak semuanya positif.
Nomor Registrasi Bila Rumah Sakit layanan ARV tuliskan nomor registrasi
Nasional PDP (diisi nasional sebanyak 7 angka untuk kode RS dan 4 angka
bila hasil tes HIV nomor urut kunjungan, Misalnya : RS Cipto Mangunkusumo
positif) nomor registrasi nasional: 3173014, nomor urut kunjungan
0001, jadi pasien X di RS Cipto Mangunkusumo mempunyai
No.Reg : 31773014-0001
Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasi

nasional sebanyak 11 angka untuk kode Puskesmas dan 4
angka nomor urut kunjungan, Misalnya : PKM Kecamatan
Pasar Rebo nomor registrasi nasional: P3172010101,
[17]
nomor urut 0001, jadi pasien X di PKM Pasar Rebo
mempunyai No.Reg : P3172010101-0001
Bila Klinik layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional

sebanyak 12 angka untuk kode Klinik dan 4 angka nomor
urut kunjungan, Misalnya : klinik Angsa Merah nomor
registrasi nasional: K3173001, nomor urut 0001, jadi pasien
X di Klinik Angsa Merah mempunyai No.Reg : K3173001-
0001
Tuliskan tanggal masuk PDP 2 digit tanggal 2 digit bulan dan

2 digit tahun
Tindak Lanjut (TIPK) Bila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatan
TIPK, Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut, tindak lanjut
dapat berupa,:
 Rujuk konseling, bila klien dianjurkan dirujuk
konseling,dan isikan jenis konselingnya
 Rujuk ke, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan
manapun, dan isikan jenis layanannya
 Rujuk ke PDP dan PPIA, bila klien dianjurkan dirujuk
ke layanan PDP dan PPIA
Jawaban boleh lebih dari satu
Bagaimana status Diisi dengan status HIV pasangan ODHA
HIV pasangan ODHA  Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “negatif”
? jika klien mempunyai pasangan dengan status HIV
negatif
 Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “positif”
jika klien mempunyai pasangan klien dengan status
HIV positif.
 Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “Tidak
Tahu” jika klien mempunyai pasangan klien dengan
status HIV yang tidak diketahui.
KONSELING PASCA TES

Tanggal Konseling Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling
PascaTes pasca tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit
Terima Hasil Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien menerima hasil
tes saat membuka hasil bersama
konselornya/petugas TIPK terlatih.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak
menerima hasil tes saat membuka hasil bersama
konselornya/ petugas TIPK terlatih.
Kaji Gejala TB Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Kaji Gejala TB
yang dimaksud adalah hanya menanyakan gejala TB
(assesment) dengan menanyakan 5 pertanyaan tanda dan
gejala TB pada Klien HIV positif:
1. Batuk selama 2-3 minggu atau lebih
[18]
2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
3. Keringat malam tanpa aktivitas
4. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5. Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran

lebih dari 2 cm
 Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika kaji gejala TB

dilakukan, termasuk menanyakan apakah klien dalam
pengobatan TB
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kaji gejala TB
tidak dilakukan
Jumlah Kondom yang Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien.
Diberikan
Tindaklanjut (KTS) Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut apabila hasil
(Boleh diisi lebih laboratorium sudah dibuka dengan klien, tindaklanjut dapat
dari satu) berupa:
 Datang kembali untuk tes ulang karena masa
jendela,jelas
 Rujuk ke layanan PDP
 Rujuk ke layanan PTRM, bila klien membutuhkan
perawatan Methadon karena faktor resikonya
 Rujuk ke layanan IMS, bila klien/pasien membutuhkan
penanganan IMS
 Rujuk ke layanan PPIA, bila klien membutuhkan
layanan PPIA
 Rujuk ke layanan Rehab, bila klien dianjurkan dirujuk
kesarana rehabilitasi
 Rujuk ke layanan LASS, bila klien memerlukan
layanan LASS
 Rujuk ke layanan TB, bila klien membutuhkan
perawatan TB
 Rujuk ke Profesional, bila klien memerlukan ke
layanan spesialisasi
 Rujuk ke petugas pendukung.
o Contreng (√) Lingkaran “Komunitas”, jika klien
dirujuk ke manajer kasus
o Contreng (√) Lingkaran “LSM”, jika klien dirujuk
ke LSM, dan isikan nama LSM tersebut
o Contreng (√) Lingkaran “Kader”, jika klien
dirujuk ke kader
 Rujuk untuk konseling
o Contreng (√) Lingkaran “Pasangan”, jika klien
dirujuk untuk konseling pasangan
o Contreng (√) Lingkaran “Keluarga”, jika klien
dirujuk untuk konseling keluarga
o Contreng (√) Lingkaran “Pencegahan positip”,
jika klien dirujuk untuk konseling pencegahan
positip
[19]
o Contreng (√) Lingkaran “Kepatuhan minum
obat”, jika klien dirujuk untuk konseling
kepatuhan minum obat
o Contreng (√) Lingkaran “Paliatif”?, jika klien
dirujuk untuk konseling paliatif
o Contreng (√) Lingkaran “lain-lain”, jika klien
dirujuk untuk konseling selain yang sudah
disebutkan diatas
Nama Konselor / Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/

Petugas kesehatan pemberian informasi.
Status Layanan Contreng (√) Lingkaran yang sesuai
 Contreng (√) Lingkaran “Rumah Sakit” jika kegiatan
Konseling dan Tes HIV dilakukan di rumah sakit.
 Contreng (√) Lingkaran “Puskesmas” jika kegiatan
konseling dan tes HIV di lakukan dipuskesmas
 Contreng (√) Lingkaran “Klinik” jika kegiatan konseling
dan tes HIV di lakukan di klinik termasuk Lapas,
Rutan, Balai Pengobatan, dokter praktik swasta, dan
fasilitas pelayanan kesehatan dasar lainnya.
Jenis Pelayanan Contreng (√) Lingkaran yang sesuai
 Contreng (√) Lingkaran “Menetap” jika kegiatan
konseling dan tes HIV dilakukan di rumah sakit,
puskesmas maupun klinik.
 Contreng (√) Lingkaran “Bergerak” jika kegiatan
konseling dan tes HIV dilakukan dalam kegiatan diluar
gedung.
[20]
[21]
[22]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

No Variabel
aplikasi SIHA
LAPORAN KONSELING DAN TES HIV SUKARELA (KTS)
Unit Pelayanan Kesehatan Jelas
(UPK)
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
berkunjung bulan ini pratest = bulan laporan atau tanggal konseling pasca
tes =bulan laporan atau tanggal tes HIV = bulan
laporan umur, jenis kelamin, kelompok resiko
menyesuaikan.
2 Jumlah orang yang baru Diambil dari jumlah orang yang tanggal konseling pre
berkunjung bulan ini tes = bulan laporan dan status pasien = baru. Umur,
jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.
3 Jumlah orang yang baru Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
berkunjung bulan ini yang pra tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan
dirujuk oleh LSM status klien=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok
resiko menyesuaikan.
4 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
pra tes konseling prates = bulan laporan dan tanggal konseling pra tes
diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
5 Jumlah orang yang dites Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
HIV bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dan
tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan
kelompok resiko menyesuaikan.
[23]
pasca tes konseling dan pasca tes = bulan laporan dan status menerima hasil
menerima hasil = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Jumlah orang yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
positif pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =
reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
8 Jumlah ibu hamil yang tes Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
HIV bulan pelaporan dan jenis kelamin=‟Perempuan‟ dan
tanggal tes HIV diisi dan (status kehamilan =trimester I
atau status kehamilan = trimester II atau status
kehamilan = trimester III). Umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
9 Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =
dites HIV dan menerima „perempuan‟ dan tanggal konseling pasca tes = bulan
hasil laporan dan terima hasil = „ya‟ dan tanggal konseling
prates diisi dan tanggal konseling tes diisi dan (status
kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester
II atau status kehamilan=trimester III ). umur dan
10 Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =
HIV positif dan menerima „perempuan‟ dan tanggal konseling pasca tes = bulan
hasil laporan dan terima hasil = „ya‟ dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan
hasil tes = reaktif. Umur , jenis kelamin dan kelompok
positif dirujuk ke PDP pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil
(CST) tes=reaktif dan tgl rujuk PDP diisi. Umur , jenis
kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
positif dirujuk ke petugas pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =
pendukung reaktif dan tindak lanjut = dirujuk ke LSM atau dirujuk
( staf LSM, manajer kasus,
ke kader atau dirujuk ke manajer kasus . Umur, jenis
kader).
[24]
13 Jumlah bumil HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
yang dirujuk ke PDP dan pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =
reaktif dan jenis kelamin =perempuan dan tindak
lanjut = ke PDP dan PPIA dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ). Umur, jenis
14 Jumlah orang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
dikaji gejala TB pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =
reaktif dan dikaji gejala TB = ya. Umur, jenis kelamin
dan kelompok resiko menyesuaikan.
15 Jumlah kondom yang Diambil dari jumlah kondom yang dibagikan pada
diberikan ke klien tanggal kunjungan = bulan laporan . Umur, jenis
pasca tes konseling dan pasca tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM
menerima hasil yang dan menerima hasil=‟ya‟. Umur , jenis kelamin dan
dirujuk oleh LSM kelompok resiko menyesuaikan.
LAPORAN
LAYANAN TES HIV BERDASARKAN INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)
1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
2 Jumlah orang yang di tes Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
HIV bulan laporan dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis
3 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
menerima hasil tes bulan laporan dan terima hasil = ya. Umur, jenis
4 Jumlah orang yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
positif bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif.
menyesuaikan.
[25]
5 Jumlah orang yang dirujuk Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ke konseling lanjutan bulan laporan dan tindak lanjut diisi. Umur, jenis
6 Jumlah orang yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=
positif dirujuk ke PDP bulan laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV
= reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Jumlah orang yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
positif di kaji gejala TB bulan laporan dan kaji TB=ya dan kesimpulan hasil tes
= reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
8 Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
status kehamilan=trimester II atau status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian
informasi diisi . Umur, jenis kelamin dan kelompok
9 Jumlah ibu hamil yang di Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=
tes HIV dan menerima bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
hasil status kehamilan=trimester II atau status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal tes HIV diisi dan
menerima hasil=‟ya‟. Umur, jenis kelamin dan
10 Jumlah ibu hamil yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=
positif dan menerima hasil bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan hasil
tes=reaktif dan menerima hasil=‟ya‟. Umur, jenis
11 Jumlah bumil yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=
mengetahui status HIV bulan laporan dan status pasangan = reaktif atau
pasangannya status pasangan = non reaktif dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ) . Umur, jenis
[26]
12 Jumlah bumil TB yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian
informasi diisi dan penyakit terkait pasien =TB . Umur,
jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
13 Jumlah bumil TB yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
dites HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait
pasien=TB. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
14 Jumlah bumil TB yang HIV Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
Positif bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
pasien=TB dan kesimpulan hasil tes= reaktif. Umur,
15 Jumlah bumil Sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
pasien=sifilis dan tanggal pemberian informasi diisi.
Umur, informasi diisi. Umur, jenis kelamin dan
16 Jumlah ibu hamil sifilis Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
yang di tes HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
pasien=sifilis . Umur, jenis kelamin dan kelompok
17 Jumlah ibu hamil sifilis Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
yang HIV positif bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
pasien=sifilis dan kesimpulan hasil tes=reaktif. Umur,
[27]
18 Jumlah bumil HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =
yang dirujuk ke PDP dan bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
PPIA status kehamilan=trimester II atau status
kehamilan=trimester III ) dan tindak lanjut =dirujuk ke
PDP dan PPIA dan hasil tes HIV=reaktif . Umur, jenis
19 Jumlah kondom yang Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV =
diberikan ke klien bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
[28]
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
HA-UPK-2
[29]
[30]
[31]
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang
berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait
nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan
rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat
disamakan dengan nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga,
maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan
kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika
nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-
empat ditulis angka nol)
HASAN  HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya,
hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri
umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien
tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis
"01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama

dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang
yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk
(KTP)
DATA KLIEN
Nama ibu Disi dengan nama ibu kandung klien
kandung
[32]
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun
Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan
domisili klien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih
lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
Kota / Diisi dengan kabupaten/kota asal klien
Kabupaten
Propinsi Diisi dengan provinsi asal klien
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal
yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan
sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka

gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan
tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak
dapat menyebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kita
dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
 Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki
 Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin
Perempuan
Status Dipilih salah satu dari status perkawinan saat klien mendaftar pada
Perkawinan layanan IMS. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan.
Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut

aturan Negara dan agama.
Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang

syah menurut aturan Negara dan agama.
Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dan keduanya masih hidup saat bercerai.
Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal.
Pendidikan Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.

Terakhir
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikan
formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan

sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikan

sekolah menengah pertama atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan
[33]
sekolah menengah atas atau yang sederajat.
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari

jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat.

 Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus
tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)
 Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus
memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian
tuliskan pekerjaan klien.
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda √
(contreng) pada pilihan.
a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah perempuan yang
menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung..
b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang menjajakan seks.
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa
sebagai wanita
d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka
melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal)
dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual
(melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
f. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko
karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:
 Pasangan LSL.
 Pasangan waria
 Pasangan pelanggan PS
g. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang
menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS,
PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.
 Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan
memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang
karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan
dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak
jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak
jauh).
 Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum
pada usia aktif seksual.
[34]
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam
kategori tersebut diatas
Status Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
Kunjungan  Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien datang
ke layanan atas inisiatif sendiri.
 Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang ke
layanan dikarenakan dirujuk atau klien yang dilayanai pada
mobile klinik yang bekerjasama dengan LSM.
Status Rujukan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

 Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke layanan
dikarena dirujuk oleh LSM atau dilayani di mobile IMS yang
bekerjasama dengan LSM.
 Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat kerja klien.
 Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien datang
ke layanan dikarena dirujuk oleh kelompok dukungan.
 Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien datang ke
layanan dikarena dirujuk oleh pasangan (suami/istri/pacar)
klien.
 Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke
layanan dikarena dirujuk oleh kader.
 Contreng (√) Lingkaran “Mobile IMS” apabila klien datang ke
layanan dikarena mobile IMS yang dilakukan bukan oleh
LSM.
Contreng (√) Lingkaran “Layanan Lain” dan lingkari apabila klien

datang dari layanan :1. Poli KIA 2. Poli KB 3.Poli Gigi 4.Poli Paru
5.Poli BP 6. Layanan HIV 7.Klinik Swasta.
DATA KUNJUNGAN
Tanggal Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2
kunjungan Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Kunjungan ke Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum
pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi
dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02. Dan
seterusnya.
Alasan kunjungan Isi salah satu alasan klien berkunjung.
Misal alasan kunjungan adalah :
Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01
Sakit , maka diisi dengan 02.
Keluhan IMS Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan dua angka sesuai dengan
jenis keluhan IMS.
Walaupun di form cetak hanya tersedia 3 kotak isian keluhan, tapi
jika klien memiliki keluhan lebih dari 3, bisa diisi diatas kotak isian
[35]
yg ada.
Duh Tubuh diisi dengan 01.
Gatal diisi dengan 02.
Kencing Sakit diisi dengan 03
Nyerit Perut diisi dengan 04 ( nyeri perut pada bagian bawah )
Lecet diisi dengan 05
Bintil Sakit diisi dengan 06
Luka /Ulkus diisi dengan 07
Jengger diisi dengan 08
Benjolan diisi dengan 09
Tidak ada diisi dengan 99

ANAMNESA
Status Kehamilan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu status
kehamilan klien.
Ya, bila klien sedang hamil
Tidak, bila klien tidak sedang hamil atau tidak tahu
Usia kehamilan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu yang
sesuai dengan usia trimester.
Trimester pertama, maka berikan tanda √ pada pilihan 1
Trimester kedua, maka berikan tanda √ pada pilihan 2
Trimester ketiga, maka berikan tanda √ pada pilihan 3
Hubungan Seks Diisi dengan jangka waktu dalam satuan hari hubungan seks
Terakhir terakhir.
Contoh, jika hubungan seks terakhir adalah 2 bulan yang lalu,maka

diisi dengan 60
Jika hubungan seks terakhir adalah di hari yg sama, maka isi
dengan 0(nol)
[36]
Kondom Adalah penggunaan kondom pada hubungan seks terakhir.
Hubungan Seks
Terakhir Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Ya, bila pada hubungan seks
terakhir menggunakan kondom.
Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Tidak, bila pada hubungan

seks terakhir tidak menggunakan kondom.
Jumlah Pasangan Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks dalam 1 minggu
Seks 1 MG terakhir, bukan jumlah dari frekuensi berhubungannya.
Terakhir
Kondom Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Hubungan Seks 1
MG Terakhir Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks
1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan

kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada

hubungan seks 1 minggu terakhir.
Kondom Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Hubungan Seks
Dengan pacar 1 Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks
MG Terakhir 1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan

kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada

hubungan seks 1 minggu terakhir.
Jika klien tidak memiliki pacar, maka tidak usah diisi

Cuci vagina 1 MG Pilihan ini khusus untuk WPS ( Wanita Penjaja Seks )
Terakhir * khusus Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien cuci
WPS vagina 1 minggu terakhir
Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien cuci vagina

pada 1 minggu terakhir
Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak

melakukan cuci vagina pada 1 minggu terakhir
Hasil Anamnesa Diisi dengan hasil dari anamnesa lainnya.
Lainnya
[37]
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Klinis IMS Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu gejala klinis IMS.
Keterangan dari pilihan adalah

Isi dengan 01 bila gejala klinis adalah DTV
Isi dengan 02 bila gejala klinis adalah DTS
Isi dengan 03 bila gejala klinis adalah Nyeri Perut bagian bawah.
Isi dengan 04 bila gejala klinis adalah Lecet
Isi dengan 05 bila gejala klinis adalah Bintil Sakit
Isi dengan 06 bila gejala klinis adalah luka/ulkus.
Isi dengan 07 bila gejala klinis adalah jengger.
Isi dengan 08 bila gejala klinis adalah bubo
Isi dengan 09 bila gejala klinis adalah nyeri goyang serviks
Isi dengan 10 bila gejala klinis adalah DTU
Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 12 bila gejala klinis adalah DTA
Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah DTM.
Isi dengan 98 bila gejala klinis adalah menstruasi. Usul, menstruasi

dihapus saja karena bukan merupakan tanda klinis IMS
Isi dengan 99 bila gejala klinis adalah tidak ada.
Diagnosa (Boleh Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu diagnosa IMS.
diisi lebih dari
satu) Keterangan dari pilihan adalah
Isi dengan 01 bila diagnosa klinis adalah DTV
Isi dengan 10 bila diagnosa adalah DTU
Isi dengan 06 bila diagnosa adalah ulkus genital
Isi dengan 08 bila diagnosa adalah bubo inguinal
Isi dengan 09 bila diagnosa adalah penyakit radang panggul
[38]
Isi dengan 11 bila diagnosa adalah Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 07 bila diagnosa adalah tumbuhan genital/vegetasi.
Isi dengan 13 bila diagnosa adalah konjungtivitis neonatorum
Isi dengan 12 bila diagnosa adalah DTA
Rujuk Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien

Laboratorium
Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien dirujuk ke
laboratorium
Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak

dirujuk ke laboratorium
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PMN Uretra / Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
Serviks pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Diplokokus Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
Intrasel Uretra / pilihan.
Serviks
Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
PMN Anus Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.
Diplokokus Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
Intrasel Anus pilihan.
[39]
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.
T Vaginalis Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Kandida Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
pH Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan.
Bila pilihan adalah Negatif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan

negatif kemudian isi dengan nilai pH.
Bila pilihan adalah positif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan

positif kemudian isi dengan nilai pH.
Sniff Test Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
Clue Cells Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
RPR/VDRL Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non
reaktif.
Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
TPHA/TPPA ( TP Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
Rapid) pilihan.
Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non
reaktif.
Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
[40]
RPR/VDRL Titer Isi dengan hasil tes RPR/VDRL Titer.
Hasil Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium lain yang dijalani
Pemeriksaan oleh klien.
Laboratorium
Lainnya
Dites sifilis Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien
Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien di tes sifilis
Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak di tes
sifilis
DIAGNOSA
Diagnosa Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil diagnosa.
Bila hasil diagnosa adalah :
Servicitis diisi dengan 01
BV diisi dengan 02
Trikomoniasis diisi dengan 03
Kandidiasis diisi dengan 04
Sifilis Dini diisi dengan 05
Sifilis Lanjut diisi dengan 06
Herpes Genital diisi dengan 12
LGV diisi dengan 14
Uretritis GO diisi dengan 15
Uretritis non GO diisi dengan 16
Proctitis diisi dengan 19
Gonore diisi dengan 27.

Diagnosa Lainnya Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainnya.
PENGOBATAN DAN KONSELING
Pengobatan Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan kode pengobatan. Bila
pengobatan adalah :
Metronidazole 2grpoSD, diisi dengan 03
Nystatin 100 rbIU 1X1subvag 14 hr, diisi dengan 04
[41]
B Penisilin 2.4 jt IUIMSD, diisi dengan 05
B Penisilin 2.4 jtIUIM3x1int1mg, diisi dengan 06
Asiklofir 200mg5x1po7hr, diisi dengan 08
Podopilin Tingtur 10%, diisi dengan 09
Azitromisin 1grPOSD, diisi dengan 12
Eritromicin 500 mg4x1po7hr, diisi dengan 13
Metronidazole 2X500 mgpo14hr, diisi dengan 17
Eritromicin 500 mg4x1po 14hr, diisi dengan 18
Cefixime 400mgpoSD, diisi dengan 22
Cipro 500mg2x1po3hr, diisi dengan 23
Flukonazol 150mgpoSD, diisi dengan 24
Seftriakson 50-100 mg/kgBB IMSD, diisi dengan 25
Sirup eritromisin basa 50 mg/kgBB po4x/hr 14hr, diisi dengan 26
Lainnya, diisi dengan 99.

BERIKAN INFORMASI PERILAKU SEKS AMAN (A,B,C) DAN LAYANAN
KONSELING DAN TES HIV,SERTA BERIKAN KARTU RUJUKAN PASANGAN
Jumlah kondom Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila jumlah
diberikan kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan 05.
Jumlah materi
KIE diberikan Diisi dengan jumlah materi KIE (brosur, leaflet, stiker, pin, dll) yang
diberikan kepada klien.
Dirujuk ke Diisi dengan memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
layanan konseling pilihan.
dan Tes HIV
Ubah caption di Bila dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada
form individunya pilihan Ya
menjadi “dirujuk
ke layanan KT” Bila tidak dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada
pilihan Tidak.
DATA PEMERIKSA
Tanda Tangan Diisi dengan tanda tangan pemeriksa.
Nama Pemeriksa Diisi dengan nama dari pemeriksa.
Catatan Diisi dengan catatan kondisi klien yang belum masuk pada poin–
poin pertanyaan pada form IMS.
[42]
[43]
[44]
[45]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

No Variabel
aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Kesehatan Jelas
(UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah kunjungan layanan Diambil dari jumlah kunjungan dari pasien yang tanggal
IMS kunjungannya = bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan
2 Jumlah pasien baru yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan laporan dan kunjungan_ke=1. Umur, jenis kelamin
3 Jumlah pasien yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
4 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
ditemukan bulan laporan dan diagnosis_fisik = diisi atau
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV. Umur, jenis
5 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
diobati bulan laporan dan (diagnosis fisik = diisi atau
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV) dan
pengobatan_yang_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin
6 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
ditemukan kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi. Umur,
[46]
7 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
diobati kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi dan
pengobatan_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan
8 Jumlah pasien yang di tes Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
sifilis bulan laporan dan dites sifilis = ya . Umur, jenis kelamin
9 Jumlah pasien sifilis yang Diambil dari Jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
diobati bulan laporan dan dites sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau sifilis lanjut dan pengobatan yang diberikan
= diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
10 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan jumlah kondom = diisi
kondom (selain 0 (nol)). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
11 Jumlah kondom yang Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan
diberikan penjumlahan jumlah kondom, disesuaikan dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok resiko.
12 Jumlah pasien yang Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan tindak
dirujuk ke layanan lanjut =rujuk vct. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
konseling dan tes HIV menyesuaikan.
13 Jumlah bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil dengan bulan dan
berkunjung pertama kali tahun sesuai dengan bulan laporan. Data diambil dari form
(K1) ke ANC input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE ANC (K1) di SIHA
14 Jumlah bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil yg dites sifilis
berkunjung pertama kali dengan bulan dan tahun sesuai dengan bulan laporan.
(K1) ke ANC dan di tes
sifilis Data diambil dari form input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE
ANC (K1) di SIHA
15 Jumlah bumil yang sifilis Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan jenis kelamin = Perempuan dan status
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut. Umur dan
16 Jumlah bumil sifilis yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
diobati bulan laporan dan jenis kelamin = perempuan dan status
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
[47]
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut dan pengobatan
yang diberikan = diisi. Umur, kelompok resiko
menyesuaikan.
17 Jumlah pasien yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan ini yang bulan laporan dan status kunjungan=dirujuk dan status
dirujuk oleh LSM rujukan=LSM. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
PENDEKATAN SINDROM
A
/ KLINIS
1 Duh tubuh vagina Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis fisik = duh tubuh vagina.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
2 Duh tubuh uretra Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik=duh tubuh uretra. Umur,
3 Ulkus genital Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan diagnosis fisik = ulkus genital. Umur,
4 Bubo inguinal Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Bubo Inguinal. Umur,
5 Penyakit radang panggul Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Penyakit Radang
Panggul. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
6 Pembengkakan skrotum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Pembengkakan
skrotum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Tumbuhan genital/vegetasi Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Tumbuhan Genital /
Vegetasi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
8 Konjungtivitis neonatorum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Konjungtivitis
neonatorum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
9 Duh tubuh Anus Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = DTA. Umur, jenis
B PENDEKATAN
LABORATORIUM
1 Sifilis Dini Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Sifilis Dini dan ditest
sifilis = ya Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
[48]
menyesuaikan.
2 Sifilis Lanjut Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan

= bulan laporan dan diagnosis lab=Sifilis Lanjut dan di
test sifilis = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
3 Gonore Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Gonore .Umur, jenis
4 Urethritis Gonore Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis Gonore
.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
5 Urethritis non-GO Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis non-GO
.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
6 Servisitis Proctitis Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Servisitis atau
Proctitis .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 LGV Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=LGV .Umur, jenis
8 Trikomoniasis Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Trikomoniasis.Umur,
9 Herpes Genital Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab=Herpes Genital.Umur,
10 Lain-lain (kandidiasis, BV) Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan
= bulan laporan dan diagnosis lab = BV atau
Kandidiasis.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
[49]
FORMULIR PELAPORAN
PENJANGKAUAN
HA-UPK/LSM-3
[50]
[51]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN
PENJANGKAUAN
No Variabel Cara Pengisian
UPK/LSM Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya
masyarakat yang terlibat dalam program penjangkauan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah yang baru dijangkau Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan
bulan ini ini
2 Jumlah yang dijangkau dan Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan
didampingi didampingi pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi bahan Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini
KIE
4 Jumlah orang yang diberi Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan
Kondom ini
5 Jumlah kondom yang diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini
(hanya diisi pada kolom jumlah)
6 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini
layanan IMS
7 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan KT
layanan konseling dan tes HIV bulan ini
(KT)
8 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS
layanan LASS bulan ini
9 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM
layanan PTRM bulan ini
10 Jumlah orang yang dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PPIA
layanan PPIA bulan ini
[52]
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK (PPIA)
HA-UPK-4
[53]
[54]
[55]
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK (PPIA)
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam
medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak
ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan
sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari
3 huruf maka digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI  ANI0, LINDA 
LIND, NOVALIA  NOVA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun
kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung
tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan
sendiri umurnya)2 digit ketiga :
Ditulis 2 angka bulan kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya tulis ”01”
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut:
Arie770128.
lahir : 28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama

dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg
ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B,

dst
penduduk (KTP)
[56]
DATA KLIEN
Nama Diisi dengan nama lengkap klien
sesuai dengan alamat domisili saat ini untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.
Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit

gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,
Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan
asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap
menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Status Perkawinan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.
 Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih
terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut
aturan Negara dan agama.
 Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien
belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang
sah menurut aturan Negara dan agama.
 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus
Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup
saat bercerai.
 Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus
Negara dan Agama karena salah satu pasangan
meninggal dunia.
Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang

pendidikan formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang

pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang

pendidikan sekolah menengah pertama atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang

pendidikan sekolah menengah atas atau yang sederajat.
[57]
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti /
lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau
yang sederajat.
 Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien
berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat
menghasilkan uang)
 Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien
berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan
uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien.
Jumlah anak kandung Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan
pasangan seksnya (tidak termasuk anak angkat)
Umur anak terakhir umur anak kandung terakhir yang dimiliki klien, informasi ini
diisi jika klien memiliki anak kandung
Status kehamilan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu
status kehamilan klien.
Trimester pertama, bila kehamilan berumur antara bulan

pertama hingga bulan ketiga.
Trimester kedua, bila kehamilan berumur antara bulan ketiga

hingga bulan keenam.
Trimester ketiga, bila kehamilan berumur antara bulan

keenam hingga bulankesembilan
Tidak hamil, bila klien mengetahui dirinya dalam kondisi

tidak hamil.
Tidak tahu, bila klien tidak mengetahui status kehamilannya.

Diberi penekanan bila status kehamilan tidak diketahui,
maka klien dianggap tidak hamil.
Kelompok Risiko Pilih salah satu yang paling dominan. Beri tanda √
(contreng) pada pilihan.
WPS : Wanita Pekerja Seks,
IDU : Injecting Drug User / Penasun (Pengguna Narkoba

Suntik)
Lainnya : kelompok risiko yang belum termasuk pada

kelompok risiko diatas.
DATA LAYANAN IBU HAMIL

Tanggal Terdiagnosa Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun sesuai tanggal hasil
Positif HIV tes HIV terdiagnosa positif
Kunjungan Ke, diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya
klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan,
[58]
maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua,
diisi dengan 02.
Tgl/Bln/Thn, Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun

(4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan: 02 02 2011.
Pengobatan ARV Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan
pengobatan ARV
Profilaksis Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan
kotrimoksasol profilaksis kotrimoksasol
Jumlah kondom Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila
diberikan jumlah kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan
05.
Kehamilan Baru Diisi ya apabila ibu hamil yang selama dalam periode
kehamilannya (9 bulan) belum pernah berkunjung ke
layanan PPIA
Dan tidak apabila ibu hamil pernah berkunjung ke layanan

PPIA dalam periode kehamilan (9 bulan)
Proses Persalinan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan
proses persalinan :
Seksio Sesaria, bila proses persalinan dilakukan dengan

Seksio Sesaria
Spontan Per-Vaginam, bila proses persalinan dilakukan

dengan Spontan Per-Vaginam
Kondisi Bayi yang Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan
Dilahirkan kondisi bayi yang dilahirkan :
Hidup, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi hidup
Meninggal, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi

meninggal
DATA LAYANAN BAYI DARI IBU YANG POSITIF HIV
No Rekam Medis Bayi Diisi bebas sesuai dengan no rekam medis yang berlaku di
rumah sakit / Unit Pelayanan Kesehatan.
Tanggal Lahir Bayi Diisi sesuai dengan tanggal lahir bayi. Penulisan sesuai
dengan urutan tanggal, bulan, dan tahun.
Jenis Kelamin Bayi Diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi yang dilahirkan
Laki-laki, bila bayi yang dilahirkan laki-laki
Perempuan, bila bayi yang dilahirkan perempuan

Kunjungan Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien
belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka
kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi
dengan 02.
Tanggal Dilakukan Tes Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan tes HIV
HIV pada Bayi pada bayi
[59]
Usia Bayi untuk Tes HIV Diisi dengan usia bayi untuk tes HIV dalam keterangan
bulan (2 digit).
Jenis Tes HIV Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) salah satu pilihan
jenis tes HIV yang dilakukan pada bayi :
Rapid Tes, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan

rapid test, dengan 3 reagen
ELISA, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan ELISA
PCR, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan PCR
Hasil Tes R1 Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV
Rapid Tes dengan reagen pertama :
 Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen

pertama adalah reaktif
 Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen
pertama adalah non-reaktif
 Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang digunakan

dengan reagen pertama
Rapid Tes dengan reagen kedua :

kedua adalah reaktif
kedua adalah non-reaktif

dengan reagen kedua
Rapid Tes dengan reagen ketiga :

ketiga adalah reaktif
ketiga adalah non-reaktif

dengan reagen ketiga
Hasil Tes ELISA Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV
ELISA.
Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah reaktif
[60]
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah non-reaktif
Hasil Tes PCR Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV
PCR.
Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah reaktif
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah non-reaktif

Kesimpulan Hasil Tes Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada kesimpulan
hasil tes yang telah dilakukan.
Negatif, bila dari hasil tes disimpulkan negatif HIV
Positif, bila dari hasil tes disimpulkan positif HIV
Indeterminate, bila dari hasil tes belum dapat disimpulkan

negative atau positif HIV
No Register ART Diisi dengan nomor register ART setelah disimpulkan HIV
Positif
Pemberian PASI dan Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan:
ASI eksklusif
PASI,
ASI eksklusif,
Profilaksis Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) bila diberikan
profilaksis kotrimoksasol
Catatan Diisi dengan catatan yang diperlukan
[61]
[62]
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK
(PPIA)
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan

No Variabel
pada aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Jelas
Kesehatan (UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
IBU HAMIL
1 Jumlah Ibu Hamil Dihitung dari jumlah orang dengan tanggal
HIV positif yang baru kunjungan = bulan laporan dan tanggal
berkunjung bulan ini terdiagnosa diisi dan status kehamilan=baru.
menyesuaikan.
2 Jumlah Ibu Hamil Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan =

HIV positif yang baru bulan laporan dan status kehamilan = trimester I,
menerima trimester II atau trimester III dan pengobatan
pengobatan ARV =ARV dan status kehamilan = baru. Umur, jenis
3 Jumlah Ibu Hamil Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan =

HIV positif yang baru bulan laporan dan status kehamilan = trimester I,
mendapat Profilaksis trimester II atau trimester III dan profilaksis
Kotrimoksasol Kotrimoksasol dan status kehamilan = baru.
menyesuaikan.
4 Jumlah Ibu Hamil

dengan HIV positif
bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
HIV bersalin melalui diagnosis diisi dan proses persalinan = seksio
Seksio sesarea sesarea dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
selama bulan ini
[63]
4.2 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
HIV bersalin spontan diagnosis diisi dan proses persalinan = spontan
per vaginam selama per vaginam dan tanggal kunjungan = bulan
bulan ini
laporan.
5 Jumlah Kondom Dihitung dari total jumlah kondom yang diberikan

yang diberikan ke Ibu ke orang yang berkunjung bulan pelaporan.
Hamil HIV positif
BAYI - BALITA
6 Jumlah bayi lahir Dihitung dari jumlah bayi yang status kelahiran =
hidup dari ibu HIV hidup dan tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal
positif selama bulan kunjungan = bulan laporan. Umur dan jenis
ini
kelamin bayi menyesuaikan.
7 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
ibu HIV positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
diperiksa HIV (PCR) tanggal terdiagnosa diisi. Umur dan jenis kelamin
selama bulan ini
bayi menyesuaikan.
8 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
ibu HIV positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
diperiksa HIV (PCR), tanggal terdiagnosa diisi dan hasil tes bayi =
hasil HIV positif
positif dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
selama bulan ini
Umur dan jenis kelamin bayi menyesuaikan.
9 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal
ibu HIV positif dan terdiagnosa diisi dan proofilaksis kotrimoksasol
baru mendapat dan status bayi =hidup dan tanggal kunjungan =
Profilaksis
bulan laporan
Kotrimoksasol
selama bulan ini
10 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal
ibu HIV positif dan terdiagnosa diisi dan profilaksis kotrimoksasol
baru mendapat dan status bayi =hidup dan tanggal kunjungan =
Profilaksis ARV
bulan laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
selama bulan ini
menyesuaikan.
11 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal
ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian PASI = ya dan
baru mendapat tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan
Pengganti Air Susu
jenis kelamin bayi menyesuaikan.
Ibu (PASI) selama
bulan ini
[64]
12 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal
ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian ASI = ya dan
baru mendapat ASI tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan
eksklusif selama
jenis kelamin bayi menyesuaikan.
bulan ini
13 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran
lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis
positif diperiksa HIV tes bayi diisi dan tanggal tes HIV bayi = bulan
laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
14 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran
lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan
positif diperiksa HIV, tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal tes HIV
hasil HIV positif
bayi = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin
selama bulan ini
bayi menyesuaikan.
[65]
FORMULIR PELAPORAN
UJI SARING DARAH DONOR
HA-UPK/UTD-5
[66]
[67]
LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
HA-UPK-6
[68]
[69]
Tanggal Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun klien mendaftar ke layanan
Pemberian LASS.
Informasi
Nama klien Diisi dengan nama lengkap klien LASS.
ID Klien 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika
nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit
ke-empat ditulis angka nol)
HASAN  HASA
berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya,
tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya,
tulis "01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir :
28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan

tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan
seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

(KTP)
Nama Ibu Diisi dengan nama ibu kandung klien
Kandung
Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal lahir peserta LASS. Tuliskan sesuai kolom
yang bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7

tuliskan 07.
[70]
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari
tuliskan 02.
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan
1983
Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin peserta LASS.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis kelamin
peserta (laki-laki atau perempuan)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai
dengan _ alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan
informasi no telp klien.
[71]
[72]
KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK
STERIL (LASS)
Instansi Diisi dengan nama instansi yang memberikan
layanan LASS.
No Diisi dengan nomor urut pengisian.
Tanggal Diisi dengan tanggal transaksi.
Nama / ID Klien Diisi dengan nama dan ID klien.
Alat suntik diberikan Diisi dengan jumlah alat suntik yang diberikan
kepada klien.
Alat suntik dikembalikan Diisi dengan jumlah alat suntik yang dikembalikan
oleh klien.
Kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
kepada klien.
Status Klien Diisi dengan status peserta. Bila klien baru maka
diisi „Baru‟. Bila klien lama, diisi dengan „Lama‟.
[73]
[74]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
No Variabel Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Diisi dengan UPK yang memberi layanan di wilayah yang
Kesehatan (UPK) bersangkutan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah PENASUN Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran

peserta program peserta adalah bulan ini. Umur , jenis kelamin dan kelompok
LASS baru bulan ini resiko menyesuaikan.
Total penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh

penasun peserta program LASS baru selama 12 bulan
2 Jumlah PENASUN Diambil dari jumlah peserta yang masih berkunjung pada
yang masih aktif bulan pelaporan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
mengikuti Program menyesuaikan.
LASS sampai dengan
akhir bulan ini
3 Jumlah alat suntik / Diambil dari total jumlah jarum yang diserahkan pada peserta
jarum yang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur , jenis
didistribusikan pada kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
PENASUN
4 Jumlah kondom yang Diambil dari total jumlah kondom yang diserahkan pada
didistribusikan pada peserta dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur ,
PENASUN jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
[75]
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM)
HA-UPK-7
[76]
[77]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN
TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
Tanggal Pemberian Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pasien mendaftar ke
Informasi layanan metadon.
Nama Pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
ID Pasien 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka
digit ke-empat ditulis angka nol)
HASAN  HASA
(ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)
2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya,
tulis "01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir
: 28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan

tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2
dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

(KTP)
Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal lahir pasien Metadon. Tuliskan sesuai
kolom yang bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7

tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari

tuliskan 02.
[78]
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983,
tuliskan 1983
Umur Pada Saat Daftar Diisi umur pasien metadon pada saat daftar pertama kali.
Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin pasien Metadon.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis
kelamin pasien (laki-laki atau perempuan)
Status Pasien Diisi dengan status pasien. Bila pasien baru maka diisi „Baru‟.
Bila pasien lama, diisi dengan „Lama‟.
Warga Binaan Diisi dengan “ya” bila pasien merupakan warga binaan
pemayarakatan dan “tidak” apabila pasien bukan merupakan
warga binaan pemasyarakatan.
Alamat pasien Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)
sesuai dengan alamat domisili saat ini untuk mempermudah
kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan
ditambahkan informasi no telp klien.
Alasan Kunjungan Diisi dengan memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu
alasan dilakukan kunjungan.
Inisiatif sendiri, jika kunjungan dilakukan dengan inisiatif sendiri.
Dirujuk oleh, bila kunjungan dilakukan dengan rujukan. Tuliskan

pula instansi yang merujuk pasien pada tempat yang tersedia.
Tindak Lanjut Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu
pilihan tindak lanjut setelah dilakukan kunjungan.
Tidak, bila tidak ada tindak lanjut.
Ya, bila ada tindak lanjut berupa rujukan. Tuliskan instansi

tujuan rujukan pasien pada tempat yang tersedia.
Status Drop-Out Diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat pasien dinyatakan
drop-out, yakni ketika pasien tidak datang ke layanan untuk
mengambil dosis metadon sebanyak 7 (tujuh) hari berturut-
turut.
[79]
[80]
KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI
RUMATAN METADON (PTRM)
Instansi Diisi dengan nama instansi yang memberikan
layanan metadon
No Diisi dengan nomor urut pengisian
Tanggal Diisi dengan tanggal transaksi
Nama / ID Pasien Diisi dengan nama dan ID pasien
Dosis metadon yang Diisi dengan jumlah dosis metadon yang

Diberikan diberikan kepada pasien, dalam satuan mililiter
(ml)
Kondom yang Diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
[81]
[82]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM)
Nama Instansi Diisi dengan nama instansi layanan PTRM
Alamat Instansi Diisi dengan alamat instansi layanan PTRM
Tel/Fax Diisi dengan nomor telphon/fax instansi layanan PTRM
No.Reg PTRM Diisi dengan nomor registrasi layanan PTRM
Umur Diisi umur pasien dalam tahun
No rekam medis Diisi dengan nomor rekam medis pasien
penduduk (KTP)
Jenis kelamin Diisi dengan jenis kelamin pasien
Nama Pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
Tanggal Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Hari ke Diisi dengan hari ke berapa pasien berkunjung
Dosis Diiisi dengan jumlah dosis metadon yang diberikan
kepada pasien (mg)
Tanda tangan pasien Diisi dengan tanda tangan pasien
TT petugas Diisi dengan tanda tangan petugas
Catatan Diisi catatan selama pemberian metadon
[83]
[84]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
No Variabel Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Unit Pelayanan Jelas

Kesehatan (UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah klien baru Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta adalah
program Metadon bulan ini dan status peserta adalah baru. Umur , jenis kelamin dan
bulan ini kelompok resiko menyesuaikan.
2 Jumlah warga Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
binaan yang dan status adalah wargabinaan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
mendapat terapi menyesuaikan.
rumatan Metadon
bulan ini
3 Jumlah klien rujuk Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
masuk dan alasan junjungan adalah rujuk masuk. Umur , jenis kelamin dan
4 Jumlah klien rujuk Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
keluar dan tindak lanjut adalah rujuk keluar. Umur , jenis kelamin dan kelompok
5 Jumlah klien Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
pernah Drop Out dan status Drop Out = ya , jenis kelamin dan kelompok resiko
bulan ini menyesuaikan.
6 Jumlah klien Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
metadon yang dan masih berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan
masih aktif kelompok resiko menyesuaikan.
mengikuti
program metadon
7 Jumlah kondom Dihitung dengan total jumlah kondom yang diberikan ke peserta yang
yang diberikan ke berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
klien resiko menyesuaikan.
[85]
LAYANAN PERAWATAN HIV DAN
PENGOBATAN ARV (PDP)
[86]
1. FORMULIR IKHTISAR PERAWATAN HIV
DAN ART
[87]
[88]
[89]
1. Data Identitas Pasien
Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa
Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien Kunjungan Perawat
pertama
Nomor Rekam Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat
Medis pertama
Nomor Register Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat
Nasional kepada pasien baru. pertama
 11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
 7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat di
Indonesia.
NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kunjungan Perawat
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) pertama
Riwayat Alergi Catat nama obat yang menimbulkan reaksi Kunjungan Perawat/
Obat alergi pada pasien ketika menggunakannya pertama atau Dokter
setiap
kunjungan
Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan Perawat
sesuai pertama
Tanggal lahir/ Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada Kunjungan Perawat
Umur saat masuk perawatan HIV pertama
Nama ibu Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan Perawat
kandung pertama
Alamat dan Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon Kunjungan Perawat
nomor telepon pasien. Jika pasien memberikan nomor pertama atau
pasien telepon bergerak (HP), tanyakan apakah setiap
[90]
nomor Hpnya tidak berubah pada setiap kunjungan
kunjungan
Nama, alamat Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Kunjungan Perawat
dan nomor Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO). ketika
telepon PMO, PMO sebaiknya adalah keluarga dekat yang mendapat ART
serta dihormati oleh ODHA, yang akan berperan
hubungannya dalam mendukung pengobatan, misalnya
dengan pasien mengingatkan minum pil, datang mengambil
obat jika pasien berhalangan datang ke
klinik sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan mendapat
terapi ARV (ART).
Tanggal dan Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan Kunjungan Perawat
tempat konfirmasi tempat dilakukannya tes tersebut (bukti pertama
tes HIV+ tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif jika:
 Hasil pemeriksaan PCR positif
 Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test)
reaktif disertai gejala dan tanda infeksi
oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi
harus dilakukan setelah berumur 18 bulan.
 Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)
Entry point Beri tanda lingkaran untuk entry point Kunjungan Perawat
(Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertama
satu) untuk tes HIV atau ke layanan konseling
dan testing) yang sesuai. Bagi pasien baru
sangat penting untuk mengetahui dari
layanan apa pengiriman pasien tersebut
berasal. Untuk lainnya, uraikan lebih lanjut.
2. Riwayat Pribadi
Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat pendidikan Kunjungan Perawat
yang pernah atau sedang dijalani. pertama
Pekerjaan Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan yang Kunjungan Perawat
sesuai. Untuk pekerja harian, dianggap tidak pertama
bekerja jika ia tidak menerima penghasilan >
1 bulan
Faktor Risiko Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko yang Kunjungan Perawat/
(boleh diisi >1) sesuai (bisa lebih dari satu). pertama Konselor
[91]
3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun
Status Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan Perawat/
pernikahan sesuai. pertama atau Konselor
setiap
kunjungan
Nama Tuliskan nama orang yang merupakan mitra Setiap saat Perawat/
seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan Konselor
mengidap HIV, atau mitra ‟sharing needle‟.
Baris ini diisi jika pasien mau
mengungkapkan mitranya, sehingga dengan
demikian dapat dilakukan konseling
pasangan, konseling keluarga dsb., yang
selanjutnya dapat mengetahui status HIV
mitranya dan dapat dilakukan pencegahan
dan perawatan selanjutnya
Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap saat Perawat/
misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan Konselor
pasangan penasun tetap.
Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap saat Perawat/
umur sifatnya dinamis. kunjungan Konselor
HIV +/- Jika status HIVnya sudah diketahui, maka Setiap saat Perawat/
tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum kunjungan Konselor
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui status Setiap saat Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini kunjungan Konselor
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART,
dan T jika belum menerima ART. Jika status
mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini
ditulis T. Jika status HIVnya belum diketahui,
maka kolom ini dibiarkan kosong
No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status Kunjungan Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, dan sudah pertama Konselor
mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan
nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya
-, maka kolom ini dikosongkan. Jika status
HIVnya belum diketahui, maka kolom ini
juga dibiarkan kosong
4. Riwayat Terapi Antiretroviral
Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, Kunjungan Dokter/
ART? dan jika ya beri tanda lingkaran untuk yang pertama Perawat
sesuai:
 PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk
mencegah transmisi ibu ke anaknya
 ART, berarti pasien telah menerima ARV
pada pengobatan sebelumnya, baik
[92]
dirujuk masuk maupun datang sendiri.
 PPP, berarti pernah mendapat profilaksis
pasca pajanan
Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, Kunjungan Dokter/
dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai pertama Perawat
penggunaan dosisnya dan sudah berapa lama diberikan
nya (tgl/bulan/tahun pemberian)
Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang Kunjungan Dokter/
sesuai. pertama Perawat
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Kunjungan Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah Kunjungan Perawat
pertama tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes pertama
HIV yang positif dan bertemu dengan dokter
yang akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama
adalah tanggal kedatangan pertamanya di
klinik yang baru, yang sama dengan tanggal
pada ringkasan 9 (perihal rujuk masuk),
sedangkan perawatan yang diperoleh
sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar yang
disampaikan bersama dengan formulir
rujukan.
Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai Sesuai indikasi Dokter/
medis untuk ART dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah Perawat
CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi
khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan
psikologis pasien. Memenuhi syarat medis
untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus
mendapat ART pada saat tersebut.
Saat mulai ART Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi Pada saat mulai Perawat/D
pasien RM dengan ART, diisi dengan ART okter
tanggal pertama kali pasien mulai mendapat
ART
Setelah Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah Setelah Perawat
6 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 6 bulan ART
pengingat).
pengingat).
pengingat).
Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis Kunjungan Dokter
menurut Pedoman Nasional ART. pertama dan
 1 = asimptomatik setelah 6, 12,
[93]
 2 = gejala ringan 24 bulan ART
 3 = gejala sedang
 4 = AIDS
BB (Berat Badan) Tuliskan berat badan pada setiap baris Kunjungan Perawat
kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk pertama dan
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam setelah 6, 12,
cm. 24 bulan ART
Status Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. Kunjungan Perawat/
Fungsional  1 = kerja, artinya mampu beraktivitas pertama dan Dokter
secara normal setelah 6, 12,
 2 = ambulatori, artinya pasien tidak 24 bulan ART
mampu beraktivitas secara normal, dan <
50% aktivitasnya berbaring
 3 = baring, artinya pasien terus-menerus
(atau > 50%) berada di tempat tidur
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 Kunjungan Perawat/
pada baris kunjungan yang sesuai. pertama dan Dokter
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat setelah 6, 12,
waktu, dapat diisikan hasil pemeriksaan 24 bulan ART
maksimal 3 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 6 bulan sesudah ART, dan
maksimal 6 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 12 bulan atau setiap
tahunnya setelah ART.
Pada anak-anak (sampai dengan umur 5
tahun) atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4
dalam %.
Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil Kunjungan Perawat/
pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti: pertama dan Dokter
 BTA (Basil Tahan Asam): +/- jika diperlukan
 Hepatitis B: +/-
 Viral Load (<1000 copies/ml, >1000
copies/ml)
 Ureum
 Kreatinin
 Lainnya
Jika ada pemeriksaan lain, selain yang
sudah disebutkan diatas.
6. Terapi Antiretroviral (ART)
Nama paduan Beri tanda lingkaran untuk paduan ART Tangal mulai Dokter
ART orisinal orisinal yang sesuai. Jika paduan ART ART
orisinal tidak ada pada daftar 1 – 6, maka
ditulis pada angka 7, misalnya ABC + 3TC +
NVP.
Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam Tanggal Dokter
[94]
obat lini-1 yang dianjurkan. substitusi obat
Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di ARV lini-1
bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat
Pedoman ART).
Switch Switch berarti beralih dari paduan lini-1 yang Tanggal switch Dokter
dianjurkan ke paduan lini-2. ke obat lini-2
Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di
bawah switch, tuliskan alasannya sesuai
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat
Pedoman ART).
Stop Stop berarti keputusan medis atau Tanggal stop Dokter
keputusan pasien untuk menghentikan ART
pada kunjungan pasien, berapapun lama
pengobatan dan apakah pasien akan
memulai kembali (restart) di kemudian hari.
Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah
stop, tuliskan alasannya sesuai dengan
kode petunjuk (angka) di bawahnya (lihat
Pedoman ART).
Jika stop ART sudah berlangsung > 3 bulan,
maka pasien dianggap sudah gagal follow-
up.
Restart Jika ART dimulai lagi (restart) setelah Tanggal restart Dokter
berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan
tanggal restart, beri tanda x di bawah restart
dan tuliskan juga nama paduan ARV-nya.
Beri tanda (x) pada substitusi apabila
menggunakan paduan ARV baru pada lini-1,
dan tuliskan alasannya.
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
Klasifikasi TB Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai. Setelah Dokter
1. TB paru didiagnosis TB
Tuberkulosis yang menyerang jaringan
paru, tidak termasuk pleura
2. TB ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar getah bening, selaput otak,
perikardium, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain.
Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru,
catat lokasinya.
[95]
Tipe TB Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai. Kunjungan Dokter
1. Baru pertama /
Pasien yang belum pernah mendapat Diagnosis TB
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB)
atau sudah pernah minum OAT < 1
bulan.
2. Kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan dengan OAT dan
telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian datang
kembali berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA (+).
3. Default atau drop out
Pasien yang tidak mengambil obat
selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,
sebelum masa pengobatannya selesai.
4. Gagal
 Pasien BTA (+) yang masih tetap
positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (1 bulan
sebelum akhir pengobatan); atau
 Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke-2 pengobatan.
Paduan TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai, Kunjungan Dokter
meskipun pengobatannya di tempat lain. pertama /
Diagnosis TB
Tempat Tuliskan nama tempat pengobatan TB: Kunjungan Perawat/
pengobatan TB  Nama kabupaten/kota pertama / Dokter
 Nama sarana atau klinik kesehatan Diagnosis TB
tempat pengobatan TB
 Nomor register TB kabupaten/kota (jika
ada)
Tanggal mulai Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan Kunjungan Perawat/
terapi TB TB: pertama / Dokter
 Dapat sebelum kunjungan pertama di Diagnosis TB
klinik, jika pasien sedang mendapat
pengobatan TB
 Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu
jika TB didiagnosis selama perawatan
HIV/follow-up ART.
 Jangan catat riwayat TB, jika sebelum
masuk perawatan HIV pengobatan TBnya
sudah selesai.
[96]
Tanggal selesai Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB. Akhir Perawat/
terapi TB pengobatan TB Dokter
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)
Variabel Petunjuk pencatatan
Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi
kunci (Penasun, WPS, LSL, Waria), Koinfeksi TB-HIV, Koinfeksi HBV-HIV,
ODHA dengan pasangan negatif, Ibu Hamil, Lainnya (stadium klinis 3 atau 4
/ CD4<350)
9. IKHTISAR FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL
(ART)
Variabel Petunjuk pencatatan Siapa
Tanggal Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau Perawat
kunjungan tanggal pengambilan obat, pada baris
(follow-up) pertama ditulis sesuai dengan tanggal
kunjungan pertama di klinik tersebut, dan
untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris
di bawahnya.
Rencana tanggal Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk Perawat
kunjungan y.a.d. kunjungan yang akan datang. Untuk
mengurangi jumlah pasien yang gagal
follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu.
Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku
bantu (buku perjanjian) lembar tanggal yang
sesuai tanggal yang dijadwalkan di atas.
Pasien rujuk Ditulis apakah pasien rujuk masuknya Perawat
masuk dengan ART atau tidak, bila Ya tulis nama
klinik yang merujuknya. Pada setiap pasien
rujuk masuk hendaknya disertai dengan
salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari
klinik yang merujuk untuk melihat
kesinambungan perawatan.
Berat Badan Tuliskan berat badan pada setiap baris Perawat
kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam
cm.
Status Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 Perawat
Fungsional kategori pada setiap kunjungan: Dokter
 1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
 2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu
bekerja normal, dan < 50% dalam
keadaan berbaring
 3 (Baring) berarti pasien terus menerus
(atau > 50%) berada di tempat tidur
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama,
pada saat memenuhi syarat ART, mulai
[97]
ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Stadium Klinis Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan.
 1 - asimptomatik
 2 - gejala ringan
 3 - gejala sedang
 4 - AIDS
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama,
pada saat memenuhi syarat ART, mulai
ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Hamil atau Untuk perempuan usia subur, tuliskan Perawat
metode KB secara sistematis pada setiap kunjungan : Dokter
Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan
baru; 2. Kehamilan lama; 3. Tidak hamil
- Jika tdk hamil, tulis metode KB yang
digunakan.
Infeksi Tuliskan kode IO yang ada pada saat Dokter
oportunistik (IO) kunjungan.
Gunakan kode seperti petunjuk yang
terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1
IO.
Obat untuk IO Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan Dokter
IO-nya
Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan Dokter/ Perawat/ Petugas RR

pada saat kunjungan.
terdapat di bagian bawah.
Pengobatan Tuliskan obat yang diberikan untuk Dokter/ Perawat
Pencegahan profilaksis IO-nya (primer atau sekunder).
 Jika Odha mendapat profilaksis
kotrimoksasol, maka tulis Y di dalam
kolom PPK dan dosisnya.
 Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid
(INH), maka tulis Y di dalam kolom PP
INH dan dosisnya.
 Untuk kepentingan pembuatan laporan
bulanan, sebaiknya dibuat satu buku
bantu tentang profilaksis kotrimoksazol
maupun PP INH.
Obat ARV dan Tulis paduan ARV yang diberikan beserta Dokter
dosis yang dengan dosis pemberian dan lama
diberikan pemberiannya
Jika stop, substitusi, switch, atau restart,
maka tuliskan di ringkasan 6 halaman 1.
Sisa Jumlah Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat
Obat ARV kunjungan.
[98]
Sebelumnya
Adherence ART Tuliskan >95%, 80 – 95%, atau <80% Konselor
sesuai perhitungan sisa obat pada saat
kunjungan.
terdapat di bagian bawah.
Efek samping Tuliskan kode efek samping ART sesuai Dokter
ART dengan tanda dan gejalanya.
terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1.
Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 Perawat
pada baris kunjungan yang sesuai. Dokter
Hasil lab Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang Perawat
tersedia, seperti: Viral Load (<1000 Dokter
copies/ml, >1000 copies/ml), SGPT, SGOT,
dll.
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak,
maka dapat digunakan baris di bawahnya,
sehingga untuk kunjungan berikut, dicatat
pada baris berikutnya.
Diberikan Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya. Perawat/Konselor
kondom
Rujuk ke Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk Dokter
spesialis atau rumah sakit untuk rawat inap) tulis nama
MRS poliklinik atau Rumah Sakit
Akhir follow-up Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, Perawat
jika gagal follow-up atau RK, jika rujuk
keluar.
Ikuti petunjuk dan kode.
RRE
[99]
2. BUKU REGISTER PRA – ART
[100]
REGISTER PRA-ART (1)
[101]
REGISTER PRA-ART (2)
[102]
Petunjuk Pengisian Register Pra-ART
Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan
pada aplikasi SIHA
Pada kunjungan pertama
1. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan antara
kunjungan HIV dan ART ringkasan 5 tanggal 26 bulan lalu dari laporan dipilih
pertama sampai dengan tanggal 25 bulan laporan
saat ini. Tahun sesuai dengan pilihan
tahun laporan
2. Nomor Register Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari nomor register nasional
Nasional dan HIV dan ART ringkasan 1, untuk untuk mulai ART dan nomor rekam
Nomor Rekam Nomor Rekam Medis dicatat di medis untuk semua pasien.
Medis bawah Nomor Register Nasional
3. Nama dan alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama dan alamat dari
HIV dan ART ringkasan 1 pasien
4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tahun lahir pasien
HIV dan ART ringkasan 1
5. Jenis kelamin Seperti pada ikhtisar perawatan Diambil dari jenis kelamin pasien
6. Tanggal dan Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal konfirmasi tes dan
tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1 tempat tes HIV pasien pada bulan dan
tes HIV + tahun periode laporan yang dipilih
7. Entry point Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan entry poin dari pasien
HIV dan ART ringkasan 1.
Tuliskan kode (angka) seperti
tertera di bawah setiap lembaran.
8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi pasien
Populasi HIV dan ART ringkasan 8.
9. Infeksi Tuliskan IO yang terjadi. Gunakan Diisi dengan infeksi oportunistik pasien
Oportunistik (IO) kode sesuai petunjuk di bawah sesuai bulan kunjungan
yang terjadi dan tulis tanggalnya pada kolom
sebelahnya.
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART
10. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien memenuhi
memenuhi HIV dan ART ringkasan 5 syarat medis ART.
syarat medis
untuk ART
11. Alasan Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alasan pasien memenuhi
memenuhi HIV dan ART ringkasan 5 syarat medis.
syarat medis Lingkari stadium klinis menurut
utk ART WHO, dan/atau tuliskan jumlah
CD4
[103]
12. Jumlah CD4 Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nilai CD4 dari pasien.Bila
HIV dan ART ringkasan 5 pada satu periode laporan terdapat
beberapa nilai CD4 yang berbeda,
diambil nilai CD4 yang paling akhir pada
periode laporan tersebut.
Pada saat memulai ART

13. Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien mulai
ART HIV dan ART ringkasan 5 mendapat obat ARV
Jika dipergunakan
14-16. Akhir follow-Tuliskan tanggal meninggal dunia Diisi dengan status akhir follow up
up sebelumatau gagal follow-up atau dirujuk pasien sebelum memulai ART. Apakah
memulai ARTkeluar seperti pada ikhtisar meninggal , ggal follow up atau rujuk
(meninggal, gagalperawatan HIV dan ART keluar.
follow up, atau ringkasan 9 kolom 3 (hanya untuk
rujuk keluar) pasien yang belum memulai
ART). Jika setelah diberi tanggal
kunjungan terakhir pada gagal
follow-up kemudian pasien datang
kembali, maka tanggalnya
diberikan coretan satu garis di
tengah (aaaaa), sedangkan jika
meninggal dunia, maka pada
gagal follow up diberi coretan
sedangkan pada kolom meninggal
dunia dicatat tanggal
meninggalnya.
17. Kunjungan bulanan
Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status Diisi dengan status pasien setiap bulan
pasien pada saat berkunjung. kunjungan. V berarti pasien berkunjung,
Untuk mengisi bagian ini perlu A berarti pasien Alpha, RK berarti pasien
memeriksa agenda kunjungan rujuk keluar, RM berarti pasien rujuk
dan ringkasan 9 (kolom akhir masuk atau M berarti pasien meninggal.
follow-up)
 V, berarti pasien datang
berkunjung
 A, berarti pasien tidak datang

berkunjung
 RK, jika pasien sudah pasti

dirujuk ke klinik lain setelah
kunjungan ini
[104]
 RM, jika pasien dirujuk dari
klinik lain, untuk itu tuliskan
tanggalnya
 M, jika pasien dilaporkan

meninggal dunia
Status TB Pada kotak kanan atas tulis status Diisi dengan status TB pasien setiap kali
TB sesuai dengan kode angka dilakukan pemeriksaan disaat datang
seperti tertera di bawah setiap berkunjung sesuai dengan bulan
lembaran, yaitu: kunjungan
1. Tidak ada gejala/tanda TB
2. Suspek TB (dirujuk ke klinik
DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kiri bawah tulis Y jika Diisi dengan status PPK pasien setiap
menerima profilaksis bulan kunjungan. Diisi dengan Y untuk
kotrimoksasol status PPK = Ya dan diisi dendan T
untuk status PPK = Tidak
PPINH Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PP INH pasien
jika menerima profilaksis INH setiap bulan kunjungan. Diisi dengan Y
untuk status PP INH = Ya dan diisi
dengan T untuk status PP INH = Tidak
[105]
3. BUKU REGISTER ART
[106]
REGISTER ART (1)
[107]
REGISTER ART (2)
[108]
Petunjuk Pengisian Register ART
Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada
aplikasi SIHA
Pada saat mulai ART
1.Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai
mulai ART HIV dan ART ringkasan 5 dengan periode bulan dan tahun laporan yang
dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.
2. Nomor Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor
Register HIV dan ART ringkasan 1, register nasional pasien
Nasional untuk Nomor Rekam Medis
dicatat di bawah Nomor
dan Nomor
Register Nasional
Rekam
Medis
3. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pasien

4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun
HIV dan ART ringkasan 1 lahir
5. Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jenis kelamin pasien
kelamin HIV dan ART ringkasan 1
6. Alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alamat pasien
7. Nama PMO Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pendamping minum obat
dan nomor HIV dan ART ringkasan 1 dan nomor telepon PMO pasien
telepon
8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien
populasi HIV dan ART ringkasan 8
khusus
9-10. Menerima Dari ikhtisar perawatan HIV dan Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah
ARV ART ringkasan 4: Y jika PPIA RM dari klinik sebelumnya.
sebelumnya atau ARV sebelumnya, T tidak.
Untuk pasien rujuk masuk
dengan ART :
 Tetap menggunakan nomor
register nasional dari klinik
sebelumnya. Lengkapi
sebanyak mungkin variabel
dalam register ART sesuai
dengan informasi yang ada
(jika pasien dirujuk dengan
salinan ikhtisar perawatan
pasien HIV/ART) pada
lembar follow-upnya dengan
ART.
 Catat pasien ini di kohort
[109]
bulanan sejak ia mulai ART di
klinik sebelumnya, bukan
bulan ia dirujuk (misalnya:
pasien mulai ART bulan Juni
2014, dirujuk masuk dengan
ART pada bulan Januari
2015, harus dicatat dengan
kelompok pasien yang
memulai ART bulan Juni
2014 dan tidak dengan
kelompok pasien yang
memulai ART bulan Januari
2015).
 JANGAN mengubah tanggal
memulai ART yang dicatat di
klinik sebelumnya.
 Catat cara masuk di register
ART pada bulan
kedatangannya sebagai rujuk
masuk (kode RM) dan
tanggal kunjungan
pertamanya di klinik baru
yang merupakan tanggal
rujuk masuk.
 Catat tanggal memulai ART
dan semua informasi yang
berkaitan dengan dampak
setelah 6, 12 bulan
(berapapun lamanya follow-
up ART) terutama
adherencenya.
 Pertimbangkan kunjungan
sebagai follow-up dengan
ART dan lengkapi kunjungan
bulanan (misalnya: seperti
contoh di atas, kunjungan
adalah setelah 3 bulan follow-
up),
11. Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien
klinis pada saat HIV dan ART ringkasan 5.
mulai ART Lingkari angka yang sesuai
[110]
12. Status Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan status fungsional pasien
fungsional HIV dan ART ringkasan 5. Tulis
angkanya pada sel yang
sesuai.
Pada saat 6 bulan, 12 bulan
sesudah ART:
Catat hasil penilaian status
fungsional pada sel yang
tertera kalimat: pada 6 bulan,
pada 12 bulan. Untuk
selanjutnya dilakukan
pencatatan setiap 12 bulan.
13. Berat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan berat badan pasien
badan HIV dan ART ringkasan 5.
Catat nilainya pada sel yang
sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil pengukuran berat
badan pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya
dilakukan pencatatan setiap 12
bulan.
14. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan CD4 pasien
CD4 (jika ada) HIV dan ART ringkasan 5,
untuk anak (< 5 tahun)
laporkan hasilnya dalam %.
Catat nilainya pada sel yang
sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil jumlah CD4 (jika
ada), pada sel yang tertera
bulan.
15. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jumlah viral load pasien
Viral Load (jika HIV dan ART ringkasan 5 (lain-
ada) lain).
sesudah ART:
Catat hasil jumlah Viral Load
(jika ada), pada sel yang tertera
[111]
bulan.
Setiap saat setelah ART
16. Pemberian Jika diberikan PP INH beri Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH
PP INH tanda  pada bulan yang diisi T
diberikan dan unuk hasil
akhirnya tulis kodenya:
1. Berobat
2. Gagal selama pemberian IPT
3. Pindah
4. Meninggal
5. Efek samping Berat
17. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan paduan ART orisinal
paduan ART HIV dan ART ringkasan 6
orisinal (tuliskan nama kombinasi obat
ARV)
Pada setiap substitusi atau switch dalam
rejimen ART
18-19.  Tulis tanggal, alasan Diisi dengan paduan ART substitusi
Terapi (masukkan kode angka), dan
substitusi rejimen baru seperti dalam
dalam lini ke-1 ikhtisar perawatan HIV dan
atau ART ringkasan 6
Terapi switch  Terdapat 2 baris untuk
dengan lini ke-2 substitusi dan 2 baris untuk
switch (lini ke-1 dan lini ke-2)
di dalam register ini
 Untuk pasien yang restart
setelah berhenti, isi pada
kunjungan follow-up bulanan
seperti tersebut di atas (S)
pada saat kunjungan ketika
ART dihentikan dan pada
kunjungan selanjutnya
dengan terapi (T). Jika pasien
restart dengan rejimen yang
berlainan, tulis switch/
substitusi pada bagian ini.
Tanggal switch/substitusi
adalah tanggal pada saat
pasien restart.
20. Pada akhir follow-up dengan ART
Tanggal Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila
meninggal dunia ketika menerima pasien status akhir kunjungannya meninggal
dunia informasi tersebut, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
[112]
Tanggal stop Hanya jika yakin bahwa ART Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat
yang pasti pasti dihentikan, tulis tanggal status ART adalah stop
berhenti. Jangan tulis disini
untuk interupsi sementara
akibat efek samping atau
pengobatan IO.
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah, misalnya aaaa)
jika pasien selanjutnya restart
ART. Jika stop ART lebih dari 3
bulan maka sebaiknya pasien
dimasukkan ke dalam gagal
follow-up.
Tanggal gagal Jika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi
follow-up dari 3 bulan, tulis tanggal pasien 3 kali berturut – turut adalah alpha.
kunjungan terakhirnya sebagai
tanggal gagal follow-up, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah) jika pasien
datang kembali dan restart
ART, demikian juga jika pasien
meninggal dunia.
Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah
keluar dengan seperti dalam ikhtisar ART
ART perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir follow-
up).
21. Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan
Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah
pasien mulai ART.
Contoh: Jika pasien memulai
ART tanggal 1 Januari 2015
dan diberikan obat untuk 2
minggu, maka pada kunjungan
minggu ke-2 dapat diisi
keterangan variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut
diberikan obat untuk 1 bulan,
maka minggu ke-2 tidak perlu
diisi.
Bulan 1 Dihitung 1 bulan setelah pasien
mulai ART
Contoh: Jika pasien memulai
[113]
ART tanggal 1 Januari 2015,
dan diberikan obat untuk 2
minggu, lalu pada tanggal 15
Februari 2015 pasien
berkunjung kembali dan
menerima obat untuk 2 minggu
berikutnya, maka pada
kunjungan bulan ke-1 dapat
diisi keterangan variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut
berkunjung kembali tanggal 15
Februari 2015 dan menerima
obat untuk 1 bulan berikutnya,
maka pada kunjungan bulan ke-
1nya tetap dapat diisi, karena
masih dalam periode pelaporan
bulan Februari 2015 (meskipun
rentang waktunya >1 bulan
setelah mulai ART).
Bulan 2, dst Dihitung 2 bulan, dan
seterusnya setelah pasien
mulai ART
Keterangan: Jika pasien datang >1x pada 1 Diisi dengan keterangan pasien dari setiap
periode pelaporan, maka kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan
kunjungan yang dipindahkan ke minggu atau bulan
register ART adalah kunjungan
terakhir (yang mendekati
periode pelaporan)
Adherence Pada kotak kiri atas tulis tingkat Diisi dengan nilai adherence dari setiap
adherence ART dengan angka kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan
seperti dalam tabel follow-up minggu atau bulan
pada ikhtisar perawatan HIV
dan ART (kolom adherence
ART).
Keterangan Pada kotak kanan atas tulis Diisi dengan keterangan dari setiap kunjungan
pasien status pasien pada saat sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau
berkunjung. Untuk mengisi bulan. Bila pasien Terapi maka diisi T, jika
bagian ini perlu memeriksa pasien Stop maka diisi S, jika pasien Alpha
tabel kunjungan (kolom obat maka diisi A, jika pasien Rujuk masuk maka
ARV dan dosis yang diberikan diisi RM, jika pasien Rujuk keluar maka diisi
atau dihentikan) dan ringkasan RK, jika pasien meninggal maka diisi M
9 (kolom akhir follow-up)
 Dengan terapi (T) berarti
pasien masih melanjutkan
ART dalam kunjungan
tersebut (bagi pasien yang
yang restart ART dalam
kunjungan ini setelah stop,
[114]
tuliskan saja dengan terapi)
 Stop (S) berarti pasien
datang tetapi tidak menerima
ART karena ART dihentikan
pada kunjungan ini atau pada
kunjungan sebelumnya dan
masih belum restart (misalnya
untuk pengobatan TB)
 Tidak berkunjung
(absen/alpa-A) berarti pasien
tidak datang pada bulan ini
sesuai jadwal (perhatikan
bahwa pasien dianggap gagal
follow-up setelah 3 bulan
tidak berkunjung)
 Meninggal dunia (M) jika
pasien dilaporkan meninggal
dunia,
 Rujuk Keluar (RK) jika
pasien sudah pasti dirujuk ke
klinik lain setelah kunjungan
ini
 Rujuk Masuk (RM) jika
pasien dirujuk dari klinik lain,
untuk itu tuliskan tanggalnya.
Status TB Pada kotak kiri bawah tulis Diisi dengan status TB pasien.
status TB selama mendapat
ART sesuai dengan kode angka
seperti tertera di bawah setiap
lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda
TB
2. Suspek TB (dirujuk ke
klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
PPK Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PPK pasien. Diisi dengan Y
jika mendapat profilaksis jika status PPK pasien = Ya, diisi T jika status
kotrimoksasol PPK pasien = Tidak
[115]
FORMULIR LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
(LBPHA) LEMBAR 1
HA-UPK-8A
[116]
[117]
[118]
[119]
[120]
[121]
PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA)
No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual
Indikator informasi?
Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah
yang pernah masuk sebelumnya, kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini).
perawatan HIV s/d akhir indikator 1.4 Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14.
bulan lalu Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis
kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok
populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah
total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan
kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut.
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan
lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan
terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value),
maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value.
Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
1.2 Jumlah orang baru  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang masuk kelompok umur, jenis Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
perawatan HIV kelamin, dan kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
(termasuk rujuk kelompok populasi Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah
masuk) selama bulan khusus, kolom mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut.
ini Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua
[122]
„tanggal kunjungan pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des
pertama‟ 2014 dan 25 Jan 2015.
Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk
masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada
bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
1.3 Jumlah orang yang  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar kelompok umur, jenis Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik
perawatan HIV selama kelamin dan tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
bulan ini kelompok populasi kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
khusus, kolom Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
„tanggal rujuk keluar‟ Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah
rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
1.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 1.1 + 1.2 – 1.3 Cara pengisian secara manual
yang pernah masuk Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 – 1.3.
perawatan HIV s/d akhir Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bulan ini bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.3.
1.5 Jumlah kumulatif ibu  Laporan bulanan Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 1.8 bulan sebelumnya (jumlah
masuk perawatan HIV kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
[123]
s/d akhir bulan lalu indikator 1.8 ini).
Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.8 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah
ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal
jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan
bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha
tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0.
Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
1.6 Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang masuk Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
perawatan HIV HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya
(termasuk rujuk termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk
masuk) selama bulan (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
ini kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya
di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada
bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi.
Umur, kelompok resiko menyesuaikan.
1.7 Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang rujuk keluar Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
perawatan HIV selama yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus
bulan ini dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir
follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan.
Umur menyesuaikan.
[124]
1.8 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 1.5 + 1.6 – 1.7 Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 – 1.7. Angka ini akan
masuk perawatan HIV dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5.
s/d akhir bulan ini Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.7
1.9 Jumlah orang yang  Buku Agenda Cara pengisian secara manual
berkunjung ke Kunjungan Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha
perawatan HIV yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum
(termasuk ibu hamil) mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada
selama bulan ini kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan.
yang status akhirnya bukan meninggal dan RK
Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
yang memenuhi syarat sebelumnya, kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
medis untuk ART s/d indikator 2.4 Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
akhir bulan lalu Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dan kelompok populasi khusus.
Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan
jenis kelamin menyesuaikan
[125]
2.2 Jumlah orang baru  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
yang memenuhi kelompok umur, jenis Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada
syarat medis untuk kelamin, kelompok register pra-ART periksa kolom „tanggal memenuhi syarat secara medis
ART (termasuk rujuk populasi khusus, untuk ART‟, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara
masuk) selama bulan kolom „tanggal medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
ini memenuhi syarat kolom „kunjungan bulanan rujuk masuk‟, hitung jumlah pasien yang
secara medis untuk tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan
ART‟ pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara
 Register ART, 26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk.
kelompok umur, jenis Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register pra-
kelamin, kelompok ART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan
populasi khusus, bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama
kolom „kunjungan yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau
bulanan tercatat 2) mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien
rujuk masuk‟ akan terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x
dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga
pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus
Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya
diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan
paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah
CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
[126]
2.3. Jumlah orang yang  Register pra ART, Cara pengisian secara manual
rujuk keluar yang kelompok umur, jenis
memenuhi syarat Pada register pra-ART periksa kolom „memenuhi syarat secara medis
kelamin, kelompok
untuk ART selama untuk ART‟ dan „rujuk keluar‟, hitung jumlah pasien yang memenuhi
populasi khusus,
bulan ini kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
kolom „rujuk keluar‟
kolom „kunjungan bulanan rujuk keluar‟, hitung jumlah yang rujuk keluar.
dan „memenuhi
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
syarat secara medis
untuk ART‟
 Register ART, Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
kelompok umur, jenis Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau
kelamin, kelompok (stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status
populasi khusus, akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kolom „kunjungan kelamin menyesuaikan.
bulanan rujuk keluar‟
2.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3 Cara pengisian secara manual
yang memenuhi syarat Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 – 2.3
medis untuk ART s/d Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
akhir bulan ini 2.1
Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin
menyesuaikan sesuai dengan kolom.
2.5 Jumlah kumulatif  Hitung 2.4 – 3.4 + 4.4 Cara pengisian secara manual
orang yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada
syarat untuk ART kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
tetapi belum memulai populasi khusus.
ART s/d akhir bulan Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
ini
Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
[127]
hamil yang memenuhi sebelumnya Angkanya sama dengan indikator 2.9 bulan sebelumnya (jumlah
syarat medis untuk ART  Indikator 2.9 kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan
s/d akhir bulan lalu ini).
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya.
2.7. Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang memenuhi Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
syarat untuk ART HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
(termasuk rujuk terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk
masuk) selama bulan ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai
ini dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau
(kunjungan pertama yang status kehamilannya = “Ya”) atau
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang
status kehamilannya = “Ya”) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur
menyesuaikan.
rujuk keluar yang Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
memenuhi syarat rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu
untuk ART selama klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang
bulan ini sesuai dengan kelompok umurnya.
[128]
Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = “Ya” dan status
akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di
bulan laporan. Umur menyesuaikan.
2.9 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8 Cara pengisian secara manual
hamil yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 – 2.8
syarat medis untuk ART Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
s/d akhir bulan ini 2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom
2.8
2.10 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.9 – 3.8 + 4.9 Cara pengisian secara manual
hamil yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 – 3.8. Catatlah pada kolom
syarat untuk ART yang sesuai dengan kelompok umurnya.
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan
ini Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8
Bagian 3. Masuk dengan ART
yang pernah memulai sebelumnya kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
ART s/d akhir bulan lalu  Indikator 3.4 Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan
kelompok populasi khusus.
[129]
Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan
kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.2 Jumlah orang baru  Register ART, Cara pengisian secara manual
yang memulai ART kelompok umur, jenis Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa „tanggal
(termasuk rujuk kelamin, kolom mulai ART‟ dan ‟kunjungan bulanan rujuk masuk‟. Hitung jumlah pasien
masuk) selama bulan „tanggal memulai yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk
ini ART‟ dan ‟kunjungan rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
bulanan rujuk yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15.
masuk‟, kelompok Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal
populasi khusus. mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui.
 Periksa kembali Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dengan register Pra- dan kelompok populasi khusus.
ART kolom „tanggal Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
mulai ART‟, Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan
kelompok umur, jenis jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan
kelamin, kelompok tahun pelaporan. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus
populasi khusus. menyesuaikan.
3.3 Jumlah orang dengan  Register ART, Cara pengisian secara manual
ART dirujuk masuk kelompok umur, jenis Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk
bulan ini kelamin, kelompok dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk.
populasi khusus, Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
kolom ‟kunjungan dan kelompok populasi khusus.
bulanan rujuk masuk‟ Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART
pada bulan dan tahun pelaporan.
3.4. Jumlah kumulatif ODHA  Tambahkan 3.1 + 3.2 Cara pengisian secara manual
[130]
yang pernah memulai + 3.3 Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.
ART s/d akhir bulan ini Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 3.1
Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2
ditambah dengan kolom indikator 3.3
hamil yang pernah sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 3.8 bulan sebelumnya (jumlah
memulai ART s/d akhir indikator 3.8 kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
bulan lalu Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.
Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya.
3.6 Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
yang memulai ART Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
selama bulan ini HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya).
Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART
dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau (kunjungan
pertama yang status kehamilannya = “Ya”) dan mendapat ART pada
bulan dan tahun pelaporan
dengan ART yang Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
dirujuk masuk selama rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah
bulan ini pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = “Ya” dan status
rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.
[131]
3.8 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 3.5 + 3.6 + Cara pengisian secara manual
hamil yang pernah 3.7 Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7
memulai ART s/d akhir Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bulan ini bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6
ditambah dengan indikator pada kolom 3.7
Bagian 4. Dampak ART
Indikator informasi? Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada
4.1 Jumlah kumulatif  Register ART, register ART.
yang dilaporkan kelompok populasi
meninggal dunia s/d khusus, kolom akhir Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
akhir bulan ini follow-up dengan Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang
ART dan „tanggal tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan
kematian‟ terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai
gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu
memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian.
Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal
dunia setiap bulannya.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai
meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada
bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
[132]
Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Meninggal” pada
bulan dan tahun pelaporan.
4.2 Jumlah kumulatif  Register ART, Cara pengisian secara manual
orang yang pasti kelompok populasi Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah
menghentikan ART khusus, kolom Akhir semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal
s/d akhir bulan ini Follow-up dengan dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan
ART, „tanggal pasti ART selama satu kunjungan.
berhenti‟ Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti.
bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART
pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan
berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Stop” pada bulan
dan tahun pelaporan.
pasien yang tidak kelompok umur, jenis Hitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua
hadir dan gagal kelamin, kelompok register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia
follow-up selama 3 populasi khusus, (tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan
bulan atau lebih s/d kolom Akhir Follow- ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal follow-
[133]
akhir bulan ini up dengan ART, up selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini).
„tanggal gagal follow- Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
up‟ menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai gagal folow-up.
bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir
pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir”
atau “Gagal Follow-Up” pada bulan dan tahun pelaporan
pasien yang dirujuk kelompok umur, jenis Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat.
keluar dengan ART kelamin, kelompok Periksalah semua register.
s/d akhir bulan ini populasi khusus, Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
kolom Akhir Follow- menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
up dengan ART, dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang
„tanggal rujuk keluar‟ secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
rujuk keluar.
bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART
kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
[134]
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada
bulan dan tahun pelaporan
4.5 Jumlah kumulatif orang  Perhitungan dari Cara pengisian secara manual
hidup dengan ART s/d indikator di atas Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
akhir bulan ini  Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2 kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri
+ 4.3 + 4.4) follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4)
Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom
indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4
4.5.1. Di antara mereka,  Dengan perhitungan Cara pengisian secara manual
jumlah dengan rejimen indikator di bawah Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi
lini ke-1 orisinal pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 – (4.5.2 + 4.5.3).
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total
penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3
4.5.2 Jumlah yang  Register ART, Cara pengisian secara manual

substitusi dalam kelompok umur, jenis Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua
rejimen lini ke-1 kelamin, kelompok register.
populasi khusus, Perhatikan bahwa kolom „switch dengan ARV lini ke-2‟ harus kosong
kolom „Substitusi (kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di
dalam ARV lini ke-1” bawah)
[135]
Juga perhatikan bahwa kolom „akhir folow-up dengan ART‟ kosong
(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam
statistik ini).
menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi.
bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan
pada input obat ARV = “Substitusi” pada tanggal kunjungan di bulan
dan tahun pelaporan
4.5.3 Jumlah switch ke  Register ART, Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-2 kelompok umur, jenis Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register.
kelamin, kelompok Perhatikan bahwa kolom „akhir folow-up dengan ART‟ kosong (pasien
populasi khusus, tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik
kolom „Switch ini).
dengan ARV lini ke- Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
2” menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch.
bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan
pada input obat ARV = “Switch” pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
[136]
4.6. Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
hamil yang dilaporkan Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
meninggal dunia s/d dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
akhir bulan ini ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir
kunjungannya = “Meninggal” pada bulan dan tahun pelaporan.
4.7 Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
hamil yang pasti Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
menghentikan ART dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan
s/d akhir bulan ini angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada
bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = “Stop” pada bulan dan tahun pelaporan
hamil yang tidak hadir Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
dan gagal follow-up dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
selama 3 bulan atau ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
lebih s/d akhir bulan pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu
ini dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
[137]
kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir” atau “Gagal Follow-Up” pada bulan
dan tahun pelaporan
hamil yang dirujuk Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
keluar dengan ART yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang
(termasuk melahirkan) dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang
s/d akhir bulan ini telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN
PADA INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada bulan dan tahun pelaporan
4.10 Jumlah kumulatif ibu  Perhitungan dari Cara pengisian secara manual
hamil hidup dengan indikator di atas Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
ART s/d akhir bulan ini  Hitung 3.8 - (4.6 + kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang
4.7 + 4.8 + 4.9) mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9).
penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9
4.10.1 Di antara mereka,  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
jumlah dengan rejimen Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan
lini ke-1 orisinal (ibu perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah
hamil) diketahui = 4.10 – (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.
[138]
penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3
4.10.2 Jumlah yang  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
substitusi dalam Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
rejimen lini ke-1 (ibu yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini
hamil) ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status
kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Substitusi”
pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
4.10.3 Jumlah switch ke  Buku bantu ibu hamil Cara pengisian secara manual
rejimen lini ke-2 (ibu Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
hamil) yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status
kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Switch” pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
Bagian 5. Adherence pengobatan
5.1 Jumlah pasien yang  Register ART, Cara pengisian secara manual
dinilai adherencenya kelompok umur, jenis Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai
selama bulan ini kelamin, kelompok catatan adherence TERAKHIR.
populasi khusus, Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
baris pertama catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara
„kunjungan bulanan‟ cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence
sebelah kiri terakhir.
Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART
s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk
[139]
sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun
laporan.
5.2 Tingkat adherencenya  Register ART, Cara pengisian secara manual
pada akhir bulan ini: kelompok populasi Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung
khusus, baris ke-1 dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%).
5.2.1 >95% „kunjungan bulanan‟ Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
5.2.2 80-95% sebelah kiri (kiri atas) dan kelompok populasi khusus.
5.2.3 <80% Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 – 95%; atau
<80% pada bulan dan tahun laporan
Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART, Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2,
diskrining status TB kelompok populasi 3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-1
selama bulan ini khusus, baris ke-1 sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom „kunjungan
kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan
bulanan‟ sebelah pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
kanan (kanan atas) menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
 Register ART, mendatang tidak dilaporkan kembali.
kelompok populasi Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua
khusus, baris ke-2 Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada
kolom „kunjungan kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
[140]
bulanan‟ sebelah kiri Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
(kiri bawah)
 Buku bantu koinfeksi
TB-HIV
Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur,
jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.2 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Cara pengisian secara manual
dengan koinfeksi TB- sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya (jumlah
HIV s/d akhir bulan lalu indikator 6.4 kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah
Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya
atau inisial value.
6.3 Jumlah kasus baru  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
orang dengan kelompok populasi Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
koinfeksi TB-HIV khusus, baris ke-1 Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-1 sebelah kanan
selama bulan ini kolom „kunjungan (status TB) dan pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-
bulanan‟ sebelah 2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
kanan (kanan atas) memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
 Register ART, dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kelompok populasi kembali.
khusus, baris ke-2 Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
kolom „kunjungan dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan
bulanan‟ sebelah kiri berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok
(kiri bawah) umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
 Buku bantu koinfeksi Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
[141]
TB-HIV Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi
TB” dan hasil labnya adalah “BTA positif atau negatif” dan klasifikasi
TB-nya adalah “TB paru” dan tipe TB-nya adalah “Baru” pada bulan
6.4 Jumlah kumulatif orang  Hitung 6.2 + 6.3 Cara pengisian secara manual
dengan koinfeksi TB- Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
HIV s/d akhir bulan ini kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.5 Jumlah kasus baru  Register ART, Cara pengisian secara manual
orang dengan kelompok populasi Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
koinfeksi TB-HIV dan khusus, baris ke-2 Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri (kiri
mendapatkan terapi kolom „kunjungan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan
TB dan ARV selama bulanan‟ sebelah kiri penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel
bulan ini (kiri bawah) tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
 Buku bantu koinfeksi Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
TB-HIV dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan
ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi
TB” dan tipe TB-nya adalah “Baru” dan mendapat ART pada bulan
[142]
Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)
7.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah
dengan profilaksis sebelumnya, kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.3 Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 12.3 dari laporan Des.14.
bulan lalu Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan
sebelumnya.
7.2 Jumlah orang yang  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
baru mendapat kelompok populasi Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada
profilaksis khusus, baris ke-2 Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri
kotrimoksazol selama kolom „kunjungan (PPK) dan pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2
bulan ini bulanan‟ sebelah kiri sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
(kiri bawah) memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
 Register ART, dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kelompok populasi kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang
khusus, baris ke-2 sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
kolom „kunjungan khusus.
bulanan‟ sebelah Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
kanan (kanan Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah “Ya”
bawah) pada bulan dan tahun pelaporan.
 Buku bantu kotri
7.3 Jumlah kumulatif orang  Jumlahkan 7.1 + 7.2 Cara pengisian secara manual
dengan profilaksis Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang
kotrimoksazol s/d akhir sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
bulan ini khusus.
Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 7.1.
[143]
Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2
hamil dengan profilaksis sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 7.6 bulan sebelumnya (jumlah
kotrimoksazol s/d akhir indikator 7.6 kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
bulan lalu Misalnya, untuk Jan.05 ambil angka nomor 7.6 dari laporan Des.04.
Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya.
7.5 Jumlah ibu hamil  Buku bantu kotri Cara pengisian secara manual
yang baru mendapat Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
profilaksis Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
kotrimoksazol selama Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah “Ya” dan
bulan ini status PPK pertama kali adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan
7.6 Jumlah kumulatif  Jumlahkan 7.4 + 7.5 Cara pengisian secara manual
orang dengan Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang
profilaksis sesuai dengan kelompok umurnya.
kotrimoksazol s/d Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
akhir bulan ini bagian 7.4.
Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom
indikator 7.5
7.7 Jumlah orang yang  Buku bantu kotri Cara pengisian secara manual
sedang mendapat Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
profilaksis Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
[144]
kotrimoksazol selama Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah “Ya” pada bulan
bulan ini dan tahun pelaporan.
Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien
8 Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis
diberikan ke klien Kondom kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya
jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien
menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah
subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus
adalah bagian dari jumlah total.
Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang
berkunjung pada bulan dan tahun laporan.
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH)
9.1 Jumlah yang  Buku bantu PP INH Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis
memenuhi syarat kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang
untuk INH selama memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku
bulan ini bantu pemberian kondom.
Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi
“ya” dan status tb nya “ tidak ada gejala”. memiliki kunjungan pada
bulan dan tahun laporan
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
[145]
9.2 Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART, Cara pengisian secara manual
memulai PP INH kelompok populasi
Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART)
selama bulan ini khusus, baris ke-2 dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟
(ODHA baru masuk kolom „kunjunganbaris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom
perawatan dan bulanan‟ sebelahpemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan
sedang dalam kanan (kananmenurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus.
perawatan) bawah) Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri
 Register ART,tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak
kelompok populasi
dilaporkan kembali.
khusus, kolom Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
pemberian INH saat Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang
mulai ART paling pertama adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan.
9.2.1 Jumlah yang memulai  Register ART, Cara pengisian secara manual
PP INH di antara kelompok populasi
Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART
ODHA yang baru khusus, kolom
kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada
masuk perawatan pemberian INH saat
Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode
bulan ini mulai ART
bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok
populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan
pertamannya adalah “Ya” dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun
pelaporan.
[146]
Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV
10.1. Jumlah Kumulatif  Register ART, Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai
Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
CD4 < 200 kelamin, dan tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan
kelompok populasi sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
khusus, kolom kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
jumlah CD4 saat populasi khusus.
mulai ARV Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan
pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan
10.2. Jumlah Kumulatif  Register ART, Cara pengisian secara manual
Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis
CD4 200 – 350 kelamin, dan
kelompok populasi Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai
khusus, kolom engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
jumlah CD4 saat tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada
mulai ARV bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah
pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan
[147]
10.3. Jumlah Kumulatif  Register ART, Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai
Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
CD4 > 350 kelamin, dan tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan
kelompok populasi sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
khusus, kolom kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
jumlah CD4 saat populasi khusus.
mulai ARV
pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan
Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART
11.1 Jumlah pasien alpa  Register pra-ART,

pada bulan ini kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak
kelamin, dan datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan
kelompok populasi ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk
khusus, kolom akhir mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
follow-up dan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
kunjungan bulanan Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
(tidak hadir) Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah
“Alpha” dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.
11.2 Jumlah kumulatif  Register pra-ART, Cara pengisian secara manual
pasien meninggal kelompok umur, jenis Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat
sampai dengan bulan kelamin, dan pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan.
ini kelompok populasi Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang
khusus, kolom akhir dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap
follow-up dan bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam
[148]
kunjungan bulanan sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan
(meninggal dunia) angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang
status akhir kunjungannya adalah “Meninggal” dan belum minum obat
[149]
FORMULIR
LAPORAN BULANAN
(LBPHA) LEMBAR 2
HA-UPK-8B
[150]
LAPORAN BULANAN
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : Kode RS Rumah Sakit
Kabupaten/Kota : Kabupaten
Provinsi : Propinsi
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : (Harus diisi)
Periode laporan : bulan 1 tahun 2014
Tanggal terima laporan :
(harap diisi nama Petugas)
(nomor HP petugas)
(email petugas)
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior 0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior 0
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 0
0
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50) d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah Tablet yg
Jumlah Jumlah diperlukan/ Jumlah pasien diperluka
Berat badan (kg) diperlukan/ diperlukan/ bln diperlukan/ diperlukan/ bln Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/ bln pasien diperlukan/ bln
pasien anak pasien anak bln anak n/
hari (b x c x 30) hari (b x c x 30) hari hari (b x c x 30) anak (b x c x 30)
(b x c x 30) hari
a b c d b c d b c d b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
[151]
13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -
Selisih fisik Stok obat

Stok obat Perkiraan
Stok obat Stok obat yang stok obat pada akhir
yang Stok obat yang Jumlah obat
pada awal kedaluwarsa dengan bulan ini Stok obat pada Jumlah obat
diterima dikeluarkan Tanggal Kedaluwarsa dan yang Alasan selisih K
Nama obat Merek bulan bulan ini pencatatan (tablet) akhir bulan ini yang diminta
bulan ini bulan ini (tablet) Jumlahnya (botol) (H) diperlukan dan J
(tablet) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(G) (botol) (K) *
(tablet) (C) (botol)
(A) (D) * (tablet) (A+B)-
(B) (J)
(E) * (C+D)+E
Zidovudine (ZDV) 100m g REVIRAL 0

0 0
Zidovudine (ZDV) 100m g ZDV(100): Merek Lain 0
Lam ivudine (3TC) 150m g HIVIRAL 0
Lam ivudine (3TC) 150m g EPIVIR 0
Lam ivudine (3TC) 150m g HEPTAVIR 0 0 0
Lam ivudine (3TC) 150m g LAMIVOX 0
Lam ivudine (3TC) 150m g 3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) 30m g STAVIRAL 0
Stavudine (d4T) 30m g STAVIR 0
Stavudine (d4T) 30m g VIROSTAV 0 0 0
Stavudine (d4T) 30m g ZERIT 0
Stavudine (d4T) 30m g d4T(30): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 200m g EFAVIR200 0
0 0
Efavirenz (EFV) 200m g EFV(200): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 600m g AVIRANZ 0
Efavirenz (EFV) 600m g SUSTIVA 0
Efavirenz (EFV) 600m g EFAVIRENZ 0
0 0
Efavirenz (EFV) 600m g EFAVIR600 0
Efavirenz (EFV) 600m g STOCRIN 0
Efavirenz (EFV) 600m g EFV(600): Merek Lain 0
Nevirapine (NVP) 200m g NEVIRAL 0
Nevirapine (NVP) 200m g NEVIPAN 0
Nevirapine (NVP) 200m g NEVIMUNE 0 0 0
Nevirapine (NVP) 200m g NEVIREX 0
Nevirapine (NVP) 200m g NVP(200): Merek Lain 0
Didanosine (ddI) 100m g VIDEX 0
Didanosine (ddI) 100m g DIDANOSINE 0
0 0
Didanosine (ddI) 100m g DINEX 0
Didanosine (ddI) 100m g ddI(100): Merek Lain 0
Tenofovir (TDF) 300m g VIREAD 0
Tenofovir (TDF) 300m g TENOFOVIR 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300m g TDF(300): Merek Lain 0
Abacavir (ABC) 300m g ZIAGEN 0
Abacavir (ABC) 300m g ABAC 0
0 0
Abacavir (ABC) 300m g ABACAVIR 0
Abacavir (ABC) 300m g ABC(300): Merek Lain 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g ALUVIA 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g KALETRA 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g LPV/r(200/50): Merek Lain 0
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g DUVIRAL 0
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g ZIDOLAM 0
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g AVOCOM 0 0 0
ZDV(300)+3TC(150): Merek
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g 0
Lain
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g COVIRO 0
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g LAMIVIR 0
0
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g d4T(30)+3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)

TRIOMUNE 0
30/150/200m g
TRIVIRO 0
30/150/200m g
0
NEVILAST 0
30/150/200m g
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200):
0
30/150/200m g Merek Lain
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g EMTRIVA 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g TRUVADA 0 0 0
TDF(300)+FTC(200): Merek
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g 0
Lain
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60) 0 0 0
FDC: Merek Lain
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0 0
0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50)
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 m g) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0 0
0
0
0
Didanosine (ddI) 125m g ddI(125): Merek lain 0
0
0 0 0
0
0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50) 0
Triple FDC: Merek Lain
0
0 0
0
0
0
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30) 0
FDC: Merek Lain
0
0 0
0
0
0
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF+3TC+EFV (300/300/600) 0
Triple FDC: Merek Lain
0
0 0 0
0
0
Kepada Yth.:
…….., ………………………………..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..
(diisi Nama Direktur RS
Nam a Petugas Pem buat Laporan RR dan FARMASI: (harap diisi nama Petugas)
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (nom or HP petugas) NIP (harap diisi NIP)
Email Petugas RR dan Farm asi : (email petugas)
Kolom dengan * memerluk an k eterangan k husus, mohon diisi di bagian NB
[152]
Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan
12.a. Rejimen ART Lini I,  Register Pemberian Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
Pediatrik, Obat dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada
Alternatif/Lini II  Semua lembar rejimen yang sesuai.
pemberian obat
setiap hari dalam Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan
bulan pelaporan (misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang
tersebut diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan
tersebut.
Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total
kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan
ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5)
12.b Rejimen Lain  Register Pemberian Cara pengisian secara manual
Obat
Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan
 Semua lembar dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak.
pemberian obat Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang
setiap hari dalam diberikan.
bulan pelaporan Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan
tersebut rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar.
12.c. Keterangan  Register Pemberian Cara pengisian secara manual
penggunaan FDC Obat
[153]
junior  Semua lembar Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
pemberian obat dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC
setiap hari dalam pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis
bulan tersebut dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior)
yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan
rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis
jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah
kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.
Bagian 13. Stok obat ARV
13. Nama obat ARV dan  Register Stok Obat Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap
mereknya  Semua lembaran bulan pada Register Stok Obat.
obat-bulan Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi
jumlah botol.
Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk
persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta
adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi
stok obat pada akhir bulan (F).
Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di
kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.
[154]
FORMULIR PELAPORAN
KOHORT MENGENAI DAMPAK
PENGOBATAN ARV
HA-UPK-9
[155]
[156]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KOHORT
DAMPAK PENGOBATAN ARV
No. Variable Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap kohort (ARK)
Unit Pelayanan Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan ART
Kesehatan (UPK)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Kohort adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang memulai ART

dalam satu bulan tertentu, diikuti tingkat kepatuhan, status
fungsional dan konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24,
dan bulan ke 48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster observasional
yang dinilai tingkat kepatuhannya sesudah 6, 12, 24, dan
48bulan untuk melihat kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke
KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung untuk
melihat aksesibilitas, tingkat kepatuhan/kualitas layanan
ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK, Kabupaten/Kota
dan Propinsi sesuai dengan jenjang masing-masing dengan
menggunakan data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan
analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat
Kabupaten/Kota dapat pelihat dan membandingkan untuk
setiap layanan UPK atau agregat secara keseluruhan
layanan di wilayah kerjanya.)
2 Periode kohort Periode kohort adalah periode dimana kohort dinilai. Dalam
hal ini periode kohort adalah 6 bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36
bulan dan 48 bulan.
Titik-titik diisi dengan nama bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6 bulan diisi
dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan diisi dengan
Desember, dan seterusnya
3 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART tersebut dengan
[157]
memulai ART di pengobatan ARV orisinal lini pertama pada bulan yang
klinik ini/kohort sama.
orisinal (M) Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X terdapat 50
ODHA yang memulai ART orisinal lini pertama. Maka kohort
Januari 2008 adalah 50
4 Jumlah Rujuk Masuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari suatu
(RM) RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas kesehatan pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan Mei 2008. Dari
dokumen yang dibawa dari RS sebelumnya tercatat bahwa
Pasien A memulai ART pada bulan Januari 2008. Maka
Pasien A dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan
bukan kohort Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan ART dirujuk
(RK) keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan Pelapor ke RS/Fasilitas
kesehatan yang lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari 2008 di RS
X, akan belajar di kota lain pada bulan Maret. Oleh Dokter
RS X dia dirujuk keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan
keluar dari kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar ada pada
sekarang (S) periode kohort setelah memperhatikan rujuk masuk dan
rujuk keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah kohort
sekarang adalah jumlah ODHA yang memulai ART pada
bulan itu ditambahkan dengan jumlah ODHA yang memulai
ART pada bulan yang sama dan dikurangi dengan jumlah
ODHA yang memulai ART pada bulan yang sama.
Perhitungannya: S = M + RM - RK
Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008 terdapat 50 orang
memulai ART, pada bulan Mei 2008 mendapat 1 orang rujuk
masuk yang memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain. Maka formula
jumlah kohort sekarang adalah = 50 + 1 – 2 = 49
7 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap menggunakan
dengan rejimen lini ARV rejimen pertama sampai dengan akhir bulan pelaporan.
pertama orisinal (H) Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal - lolos follow
up Contoh: dari 49 orang
tersebut di atas, berapa orang yang tetap menggunakan
obat ARV rejimen lini pertama dan belum pernah ada
penggantian dengan ARV lainnya.
8 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dimana
dengan rejimen lini salah satu obatnyadiganti dengan obat ARV lain tapi
pertama lain masih pada kelompok lini pertama yang original.
(Substitusi) (I)
[158]
9 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dengan
dengan rejimen lini ARV lini pertama orisinal, dimana 1 atau 2 jenis
ke-2 (Switch) (J) obatnyadiganti dengan obat ARV lini-2 pada periode
tersebut.
10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan pemberian ARV
Stop nya atas anjuran dokter.
11 Jumlah yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV yang
meninggal dunia meninggal dunia selama periode kohort.
12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang sebanyak 3
lolos dari Follow-up bulan berturut-turut dari waktu yang dijadualkan ke klinik
selama periode kohort.
13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort tersebut
hidup dan dengan yang masih hidup dan mendapatkan ARV dibagi dengan
ART jumlah orang yang memulai ART pada periode kohor
tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4 selama periode
melakukan tes CD4 kohort.
A. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang dari 200
dengan CD4 selama periode kohort.
<200
B. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 selama
dengan CD4 periode kohort.
200-350
C. Jumlah Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350 selama
dengan CD4 periode kohort.
>350
D. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200 (atau >15%
orang dengan pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 <200
E. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 (atau
orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 200-350
F. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik > 350 (atau
orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 >350
15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load selama
melakukan tes viral periode kohort
[159]
load
A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load ≤ 1000
dengan viral kopi/ml selama periode kohort
load ≤ 1000
kopi/ml
B. Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load ≤ 1000
orang dengan kopi/ml / jumlah orang yang dites viral load *100
viral load ≤
1000 kopi/ml
16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang dinilai dari 3
fungsional jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja, ambulatori dan berbaring
selama periode kohort.
A. Jumlah kerja Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya kerja selama
periode kohort
B. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya ambulatori
ambulatori selama periode kohort
C. Jumlah Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya berbaring

berbaring selama periode kohort
D. Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART yang
tetap atau sudah bekerja setelah mendapat pengobatan
ART pada periode kohort dari jumlah orang yang memulai
ARV pada periode kohort tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
E. Proporsi Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART
Ambulatori selama periode kohort yang rawat jalan dan dapat
merawat dirinya sendiri namun tidak dapat bekerja
sebagaimana layaknya orang biasa dari jumlah orang
yang memulai ARV pada periode kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
F. Proporsi Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil ART yang
Berbaring berbaring dan tidak dapat melakukan melakukan
kegiatan umum seperti mandi, berjalan dll selama periode
kohort dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang
mengambil ARV mengambil obat ARV selama 6 bulan berturut-turut.
setiap bulan selama
6 bulan
[160]
setiap bulan selama
12 bulan
setiap bulan selama
24 bulan
[161]
FORMULIR PELAPORAN
KOLABORASI TB-HIV
HA-UPK-9A
[162]
LAPORAN TRIWULAN PENCAPAIAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
PENURUNAN BEBAN TB PADA ODHA
Provinsi :
Kabupaten / Fasyankes :
:
Kota Triwulan :
Tanggal Tahun :
:
Pelaporan
No VARIABEL Data Triwulan Data Setahun
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP 0 0
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya 0 0
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB 0 0
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak 0 0
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif 0 0
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif 0 0
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru 0 0
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB 0 0
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART 0 0
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK 0 0
11 Jumlah ODHA yang mendapatkan profilaksis INH 0 0
* Kolom "Data Setahun" diisi pada pelaporan triwulan ke-4
Mengetahui Pembuat Laporan
[163]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
Cara Pengisian secara manual Cara pengisian / algoritma
No. Variable dengan menggunakan aplikasi penarikan pada aplikasi SIHA
exel bantu kolaborasi TB-HIV
Provinsi Jelas
Tanggal Pelaporan Jelas
Fasyankes Diisi dengan nama UPK yang
memberikan pelayanan ART
Triwulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang mengunjungi Diambil dari jumlah seluruh
yang berkunjung layanan PDP pada satu triwulan pasien yang mempunyai
ke PDP tanggal kunjungan selama
triwulan yang dipilih
2 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang pada saat Diambil dari jumlah pasien
yang dikaji status kunjungan terakhir di triwulan yang status TB nya diisi pada
TB nya tersebut dikaji status TB nya. bagian follow up perawatan dan
tanggal kunjungannya masuk
Hasil dari Kajian Status TB:
pada triwulan yang dipilih.
 Tulis angka 1 “ Tidak ada
tanda gejala” apabila hasilnya
tidak memiliki tanda dan gejala
TB
 Tulis angka 2 “Suspek”
apabila hasilnya menunjukan
ada tanda dan gejala TB
(kemungkinan terinfeksi TB)
 Tulis angka 3 “Dalam terapi”
apabila ODHA yang datang
sedang menjalani terapi TB
3 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang pernah Dihitung dari jumlah seluruh
dengan suspek TB berkunjung ke PDP pada satu pasien yang status TB nya =
triwulan yang sama yang hasil Suspek pada setiap kunjungan
kajian status TB nya adalah yang tanggal kunjungannya
Suspek (2). sesuai dengan triwulan yang
dipilih.
[164]
4 Dihitung dari jumlah seluruh
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang pernah
pasien yang pemeriksaan lab =
yang diperiksa berkunjung ke PDP pada satu
BTA positif atau BTA Negative
dahak mikroskopis triwulan yang sama yang
pada setiap kunjungan yang
diperiksa dahak mikroskopis.
tanggal kunjungannya sesuai
dengan triwulan yang dipilih.
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru
yang didiagnosis didiagnosis TB paru BTA (+) dan
BTA positif pada setiap
TB Paru BTA (+) ODHA yang sedang dalam
kunjungan yang tanggal
pengobatan karena TB paru BTA
kunjungannya sesuai dengan
(+) pada satu triwulan yang sama
triwulan yang dipilih.
Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru
yang didiagnosis didiagnosis TB paru BTA (-) foto
BTA Negative pada setiap
TB Paru BTA (-) toraks paru mendukung TB dan
ODHA yang sedang dalam
pengobatan karena TB paru BTA
(-) pada satu triwulan yang sama
7 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang baru Dihitung dari jumlah seluruh
yang didiagnosis didiagnosis TB ekstraparu dan pasien yang status TB nya =
TB Ekstraparu ODHA yang sedang dalam Suspek atau Dalam Terapi dan
pengobatan karena TB ekstraparu klasifikasi TB = TB Ekstraparu
pada satu triwulan yang sama pada setiap kunjungan yang
tanggal kunjungannya sesuai
dengan triwulan yang dipilih.
8 Jumlah ODHA Jumlah ODHA yang mendapatkan Dihitung dari jumlah seluruh
yang mendapat pengobatan TB ada satu triwulan pasien yang status TB nya
=Dalam Terapi pada setiap
pengobatan TB yang sama
pasien yang status TB nya
yang mendapat pengobatan TB dan ART pada
=Dalam Terapi dan Obat ARV
pengobatan TB satu triwulan yang sama
terisi pada setiap kunjungan
dan ART
yang tanggal kunjungannya
sesuai dengan triwulan yang
dipilih.
yang mendapat pengobatan TB dan PPK pada pasien yang status TB nya
pengobatan TB satu triwulan yang sama =Dalam Terapi dan Status
Pencegahan PPK = Ya pada
dan PPK
[165]
setiap kunjungan yang tanggal
11 Jumlah ODHA Diisi dengan jumlah ODHA yang Dihitung dari jumlah seluruh
yang mendapatkan masuk dalam perawatan HIV dan pasien yang Status
profilaksis INH mendapatkan profilaksis INH Pencegahan PP INH = Ya pada
pada satu triwulan yang sama setiap kunjungan yang tanggal
[166]
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
HA-UPK-10
[167]
FORMULIR
[168]
No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis
kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun
klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien
mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan
nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu
keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut
datang, diberikan kode pembeda di belakangnya
menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan
sesuai petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari
3 huruf maka digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI  ANI0, JOKO 
JOKO, HASAN  HASA
2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun
kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung
tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan
sendiri umurnya)
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa
tanggal kelahirannya, tulis "01"
lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf

pertama sama dan tanggal lahir sama, maka
untuk nomor register orang yg ke 2 dan
seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
[169]
dst

penduduk (KTP)
DATA KLIEN
Nama ibu kandung Disi dengan nama ibu kandung klien
Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan
Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya
sesuai dengan alamat domisili pasien untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2
digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal

lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian
kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment
tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan
tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai
adjusment.
 Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin
Laki-laki
 Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis
kelamin Perempuan
Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri
tanda √ (contreng) pada pilihan.
a. Pekerja Seks (PS), : adalah orang yang menjajakan
seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung.
b. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis
merasa sebagai wanita
c. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki
yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun
penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun
berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-
laki maupun dengan wanita).
[170]
d. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
e. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi
berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi
meliputi:
 Pasangan LSL.
 Pasangan waria
 Pasangan pelanggan PS
f. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko
tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai
pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau
waria.
 Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi
dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran
lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah
dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering
melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh
pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).
 Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat
umum pada usia aktif seksual.
g. WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk
dalam kategori tersebut diatas
Tanggal mulai dukungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Jenis dukungan Isi jenis dukungan yang diberikan.
Contreng (√) dukungan yang diberikan “dukungan gizi”
apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan gizi,
“dukungan informasi” apabila klien datang ke layanan
diberikan dukungan informasi atau “dukungan lainnya”.
Jumlah anggota keluarga / Isi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang
orang terdekat yang diberikan diberikan dukungan
dukungan
Tanggal berakhirnya Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Alasan berakhirnya dukungan Isi alasan berakhirnya dukungan yang diberikan.
Contreng (√) alasan berakhirnya dukungan dikarenakan
“meninggal” , “pindah alamat” ; “keluar dari layanan”.
[171]
[172]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
No. Variable Cara Pengisian
Unit Pelayanan Kesehatan Diisi dengan nama UPK yang memberikan
(UPK) pelayanan dukungan pada ODHA (PDP)
Kabupaten/Kota Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
Bulan Diisi dengan bulan laporan
Tahun Diisi dengan tahun laporan
1 Kumulatif ODHA yang Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang

didukung s/d akhir bln lalu didukung s/d akhir bulan lalu (lama)
(lama)
2 Jumlah ODHA yang baru Diisi dengan jumlah ODHA yang baru
didukung bulan ini didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang
didukung s/d akhir bulan ini ( didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan
baru dan lama) lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi
dukungan:
4.1 Dukungan Gizi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan
dukungan suplement dan sejenisnya yang
berkaitan dengan peningkatan status Gizi.
4.2 Dukungan informasi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan
dukungan bimbingan/ informasi lain dalam
kaitan dengan motivasi dan perubahan
perilaku yang positif.
4.3 Lain-lain, sebutkan ….. Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi
dukungan selain tersebut di atas dan
disebutkan dukungan tersebut berupa apa.
5 Jumlah anggota Diisi dengan jumlah anggota
keluarga/orang terdekat yang keluarga/orang terdekat yang diberi
diberi dukungan dukungan
[173]
SURVEILANS KASUS AIDS
HA-UPK-11
174
175
SURVEILANS KASUS AIDS

1 No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis
kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien
sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu
keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut
datang, diberikan kode pembeda di belakangnya
menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
DATA PASIEN
2 No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf
maka digit ke-empat ditulis angka nol)
HASAN  HASA
(ataupun kita perkirakan sendiri
umurnya)
kelahirannya, tulis ”01”
kelahirannya, tulis ”01”
lahir : 28
- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama

sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor
register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan
176
huruf “A”, “B”, dst

dst”””””
3 Tanggal Lahir Tulis tanggal lahir sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun
kelahiran pasien.
8 digit harus terisi tidak boleh kosong.
 2 digit pertama: Ditulis 2 angka tanggal kelahiran

pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tanggal
 2 digit kedua : Ditulis 2 angka bulan kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa bulan
 4 digit ketiga: Ditulis 4 angka terakhir tahun kelahiran
pasien/pasien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya,
hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri umurnya)””
4 Umur Tulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun dan bulan
kelahiran.
5 Jenis kelamin Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan jenis
kelamin.
 Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki
 Perempuan,bila jenis kelamin perempuan
6 Tanggal diagnosis Diisi dengan tanggal diagnosis AIDS ditegakkan, 2digit
AIDS ditegakkan tanggal, 2 digit bulan,dan 4 digit tahun. Didasarkan pada
pemeriksaan laboratorium dengan strategi III (Diagnosis)
7 Keadaan saat laporan
dibuat Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan Keadaan
saat laporan dibuat.
 Hidup, bila pasien masih dalam keadaan hidup ketika
laporan dibuat
 Meninggal,bila pasien sudah meninggal ketika laporan
dibuat
Bila pasien sudah meninggal saat laporan dibuat, tuliskan juga
tanggal, bulan, dan tahun yang menunjukkan keterangan
waktu saat pasien meninggal.
8 Penyebab kematian Diisi dengan penyebab kematian pasien bila pasien sudah
meninggal pada saat laporan dibuat.
177
9 Kewarganegaraan Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan
kewarganegaraan.
 Warga Negara Indonesia
 Warga Negara Asing
10 Suku Diisi dengan suku pasien
11 NIK Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera

di dalam Kartu Tanda penduduk (KTP)
12 Nama Tuliskan nama lengkap pasien
13 Nama Ibu Kandung Tuliskan nama ibu kandung pasien
14 Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun
Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai
dengan alamat domisili untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut.
Kota/Kabupaten Diisi dengan kota/kabupaten asal klien
Provinsi Diisi dengan provinsi asal klien
15 Pekerjaan atau profesi Diisi dengan cara memberi tanda√(centang) pada pilihan jenis
pekerjaan yang sesuai dengan klien. Isikan satu yang
dominan
16 Faktor risiko yang Diisi dengan cara memberi tanda√(centang) pada pilihan
diperkirakan faktor risiko yang diperkirakan. , yaitu heteroseksual,
homoseksual, biseksual, penggunaan jarum/alat tidak steril,
perinatal, dan transfusi/cangkok organ. Isikan yang paling
dominan
17 Gejala Klinis
a. Dewasa Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.
 Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda √
(centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien dewasa.
Boleh diisi lebih dari 1 gejala mayor.
 Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda √
(centang) pada pilihan gejala minor untu kklien dewasa.
Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor.
b. Anak (kurang Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.
 Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda√
dari 12 tahun)
(centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien anak
(kurang dari 12 tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala
mayor.
 Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda√ (centang)
pada pilihan gejala minor untuk klien anak (kurang dari
178
12tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor.
Tulis stadium klinis menurut WHO yang sesuai.
18 Stadium Klinis
 1 Asimptomatik
 2 Gejala ringan
 3 Gejala sedang
 4 AIDS
DEWASA
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten (PGL)
STADIUM KLINIS 2 (MILD):
- Berat badan menurun <10% tanpa sebab
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (sinusitis,
tonsilitis, otitis media, faringitis)
- Herpes zoster
- Keilitis angularis
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Erupsi pruritik papular
- Dermatitis seboroik
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (MODERATE) :
- Berat badan menurun >10% tanpa sebab
- Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan
- Demam tanpa sebab (intermiten atau konstan) > 1 bulan
- Kandidiasis Oral (thrush)
- Oral Hairy leukoplakia
- TB paru
- Infeksi bakteri berat (a.l. pnemonia, meningitis)
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- Anemia, netropenia, trombositopenia
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :
- HIV wasting syndrome Pneumonia pneumosistis carinii
(PCP)
- Penumonia bacterial berulang
179
- Herpes simpleks kronik> 1 bln (orolabial, genital, anorectal
dll)
- Kandidiasis esofagus (termasuk trakea, bronkus dan paru)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Infeksi virus sitomegalo (retinitis dll)
- Toksoplasma susunan saraf pusat
- Ensefalopati HIV
- Kriptokokus ekstra paru, termasuk meningitis
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
- Kriptosporidiosis kronik
- Isosporiasis kronik
- Mikosis diseminata (histoplasmosis ekstra paru,
coccidiomymosis)
- Septisemia Berulang (termasuk Salmonela non-tifoid)
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- karsinoma leher rahim Invasif
- Atypical disseminated leishmaniasis
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
ANAK
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten
STADIUM KLINIS 2 (MILD) :
- Hepatoslenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
- Erupsi pruritik papular
- Infeksi virus wart luas
- Moluskum kontagiosum luas
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Pembesaran kel parotis yg tidak dapat dijelaskan
- Eritema ginggiva Linea
180
- Herpes zoster
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (otitis media,
otore, sinusitis, tonsillitis )
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (ADVANCED) :
- Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan
- Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari/lebih)
- Demam persisten yg tidak dapat dijelaskan (diatas 37.5ºC,
intermiten atau konstan lebih dari sebulan)
- Kandidiasis oral persisten (diluar masa 6-8 minggu pertama
kehidupan)
- Oral hairy leukoplakia
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- TB kelenjar
- TB Paru
- Pnemonia bakterial yg berat dan berulang
- Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis
- Penyakit paru terkait HIV, termasuk bronkiektasis
- Anemia yg tidak dapat dijelaskan (<8.0 g/dl ), neutropenia
(<0.5 x 109/L3) atau trombositopenia kronik (<50 x 109/ L3)
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :

- Malnutrisi, wasting dan stunting berat yg tidak dapat
dijelaskan & tidak berespons terhadap terapi standar
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Infeksi bakterial berat yg berulang (mis. empiema,
piomiositis, infeksi tulang dan sendi meningitis, kecuali
pneumonia)
- Infeksi herpes simplex kronik; (orolabial atau kutaneus > 1
bulan atau viseralis dilokasi manapun)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus atau paru)
- Toksoplasma susunan saraf pusat (umur > 1 bln)
181
- Ensefalopati HIV
STADIUM KLINIS 4 :
- Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV
pada organ lain, dengan onset umur > 1 bulan
- Kriptokokosis ekstra paru termasuk meningitis
- Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis,
coccidiomycosis)
- Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)
- Isosporiasis kronik
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
19 Infeksi Oportunistik Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, antara
lain :
TB (Tuberkulosis) :
infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang pada
umumnya menyerang paru-paru tetapi dapat juga disemua
organ tubuh lainnya.
Kandidiasis :
Penyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling sering
menyerang rongga mulut, berupa bercak-bercak berwarna
putih, dapat pula menyerang esofagus dan menimbulkan rasa
nyeri atau kesulitan menelan.
Herpes simplex :
Kelainan kulit yang terjadi berupa gelembung-gelembung kecil,
yang dapat timbul di sekitar mulut, alat kelamin atau dubur
Sarkoma kaposi :
Timbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah keunguan
pada kulit atau selaput lendir.
Linfadenopati generalisata persisten :
Kelenjar getah bening membesar atau membengkak lebih dari
1 cm pada 2 atau lebih lokasi yang tidak berdekatan,
penyebabnya tidak diketahui
182
Toksoplasmosis :
Disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai dengan
demam, sakit kepala, kesadaran menurun dan kejang-kejang.
Koksidomikosis :
Suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia,
umumnya dimulai dengan infeksi saluran pernafasan. Penyakit
ini progresif, seringkali fatal, dengan ciri-ciri antara lain timbul
lesi paru dan terbentuk abses di seluruh tubuh.
Kriptosporidiosis :
Gejala utama pada manusia adalah diare cair yang pada
anak-anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan
muntah. Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut.
Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pewarnaan
Ziehl Nielsen
Herpes zooster :
Timbulnya kelainan kulit berupa gelembungkecil berkelompok
dan tersusun secara segmental
Diare kronis :
buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih terus-menerus
atau berkala untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan.
Perlu difikirkan penyebab kelainan-kelainan tersebut sebagai
berikut :
a. Infeksi : Kriptosporidiosis, isospora belli, giardi lamblia,
spesies salmonella, shigella flexneri, spesies kampilobakter,
entamoeba histolitika, infeksi virus sitomegalo, strongyloides
stercoralis, mikobakterium avium kompleks
b. Keganasan : Sarkoma Kaposi dan limfoma
c. Idiopathic (kemungkinan dari infeksi HIV sendiri)
Dermatitis :
Timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non
spesifik pada sebagain besar atau seluruh tubuh.
Ensefalopati :
Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang
berlangsung selama minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain :
1. kehilangan kemampuan intelektual; 2. stagnasi lingkar
kepala; 3. didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis,
183
ataksia
Histoplasmosis :
Infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan spektrum
klinid bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-paru. Diagnosis
klinis ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada
sediaan apus dengan pengecetan Giemsa atau sediaan apus
Wasting syndrome :
Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat badan
menurun > 10% dalam sebulan.
Pneumonia pneumosistis jirofeci/carinii (PCP) :
Timbulnya gejala berupa batuk kering, kesulitan napas
progresif, sianosis, takipnea, demam, stridor.
Progressive multifocal leukoensefalopati (PML) :
Kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif,
motorik, maupun sensorik
Cito Megalo Virus :
Dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di dalam
saliva penderita AIDS. Cytomegalovirus ini dapat juga
menimbulkan retinitis, ensefalitis, hepatitis, kolitis, parotitis,
korioretinitis dan semua bentuk infeksi yang menyebar cukup
luas. Sedang pada anak-anak, virus ini dapat menyebabkan
terjadinya parotitis dan ulserasi rongga mulut. Infeksi
cytomegalovirus berkaitan erat dengan morbiditas dan
mortalitas AIDS, dan juga mempunyai hubungan yang erat
erhadap sarkoma kaposi.
20 Tanggal pencatatan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pencatatan
surveilans AIDS dibuat.
184
185
186
SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS
(SSH)
HA-UPK-11A
187
Formulir dan Petunjuk Pencatatan Biologis Surveilans Sentinel HIV (SSH)
Formulir yang digunakan untuk pengambilan darah dan manajemen spesimen

darah di lapangan adalah sebagai berikut:
mm
1. Form SENTINEL 01 – Formulir Data Dasar Surveilans Sentinel HIV
dan IMS
188
PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01
FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL
HIV DAN IMS
No. Variabel Cara Pengisian

Diisi dengan nama provinsi yang menjadi tempat
pengamatan.
1. Provinsi Contoh: DKI Jakarta, Jawa Timur, Sumatera Selatan,
dan sebagainya.
Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang

menjadi tempat pengamatan.
2. Kabupaten/Kota Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, dan
sebagainya.
Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat

kegiatan pengambilan sampel.
3. Lokasi Sero Surveilans Contoh : Lokasi Kalijodo, Pulo Baay, Pasar
Kembang, dan sebagainya.
Diisi dengan member tanda √ (centang) pada pilihan

jenis sero surveilans:
 Sentinel: bila dilakukan rutin setiap tahun, yang
bertujuan selain untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan
Sifilis di suatu wilayah juga untuk memantau
4. Jenis Sero Surveilans trend/kecenderungan prevalensi HIV dan Sifilis
berdasarkan tempat dan waktu.
 Ad-hoc: bila dilakukan hanya pada suatu waktu,
dan hanya bertujuan untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan
Sifilis di suatu wilayah.
Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada

suatu wilayah tertentu.
Kelompok sasaran tersebut, yaitu:
Sub Populasi /
5.  Wanita Pekerja Seks Langsung (WPSL)
Sasaran
Wanita yang pekerjaan utamanya sebagai
pekerja seks.
 Wanita Pekerja SeksTidak Langsung (WPSTL)
189
Wanita yang yang bekerja sebagai pekerja seks,
namun bukan pekerjaan utama.
 Pengguna Napza Suntik (Penasun)
Orang yang menggunakan napza dengan cara
disuntikkan.
 Waria
Kependekan dari wanita-pria, yang berarti pria
yang berjiwa dan bertingkah laku, serta
mempunyai perasaan seperti wanita. Waria yang
dicakup dalam SSH ini tidak hanya waria pekerja
seks saja, tetapi seluruh waria.
 Laki-Laki Seks dengan Laki-Laki (LSL)
Laki-laki bukan waria yang mengakui dirinya
pernah melakukan kontak seksual dengan
sesama laki-laki dan/atau waria.
 Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Pria dan wanita yang sudah divonis menjalani
hukuman dan berada di lapas narkotika di
Indonesia.
 Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS.
Laki-laki yang berkunjung ke klinik atau poliklinik
fasilitas layanan kesehatan (seperti: rumah sakit
dan puskesmas) pemerintah dan/atau swasta,
untuk mendapatkan pengobatan karena keluhan
atau gangguan pada organ kelaminnya.
 Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM)
Orang yang bekerja sebagai pekerja/kuli bongkar
muat di pelabuhan laut.
 ABK (Anak Buah Kapal)/Pelaut/Nelayan
Orang yang bekerja sebagai anak buah kapal
barang atau muatan.
 Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Wanita hamil yang memeriksakan kehamilannya
pada kinik KIA/KB pemerintah dan/atau swasta.
Diisi dengan kurun waktu pengumpulan data SSH,

dihitung dari mulai pengambilan sampai dengan
6. Waktu Pelaksanaan selesainya pengambilan data SSH.
Masa pengumpulan data SSH diharapkan selesai
dalam waktu 2 bulan.
190
Diisi dengan banyaknya jumlah populasi kelompok
7. Jumah Populasi sasaran yang didapat dari hasil listing yang telah
diperbaharui.
Diisi dengan jumlah sampel yang diperoleh, dimana
8. Jumah Total Sampel hasilnya harus sama dengan jumlah individu yang
datanya akan dimasukkan ke dalam SIHA.
Merupakan metode pengambilan sampel
berdasarkan populasi sentinel:
 WPSL, WPSTL, Waria
 Simple Random Sampling (SRS), Multistage
Cluster Sampling (MCS), Time Location
Sampling (TLS), Convenience Sampling.
 Penasun
 Multistage Cluster Sampling (MCS),
Respondent Driven Sampling (RDS),
Kombinasi MCS-RDS, Time Location
 LSL
 Multistage Cluster Sampling (MCS),
Respondent Driven Sampling (RDS),
9. Metodologi
Kombinasi MCS-RDS, Time Location
 WBP di Lapas Narkotika
Cluster Sampling (MCS).
 Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
 Convenience Sampling
 TKBM dan ABK/Pelaut/Nelayan
Cluster Sampling (MCS), Time Location
 Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
 Convenience Sampling
191
2. Form SENTINEL02 – Formulir Data Individu Surveilans Sentinel HIV dan IMS
192
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02.
DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN
IMS
Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu:
PP / KK / KS / XXX
Keterangan:
PP = 2 digit kode provinsi
KK = 2 digit kode kabupaten/kota
KS = 2 digit kode kelompok sasaran
XXX = 3 digit nomor urut sampel
Kode kelompok sasaran:
01: WPS L
1. No. ID
02: WPS TL
04: Penasun
06: Waria
09: LSL
10: ABK
11: TKBM
14: Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
16: WBP
20: Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Waktu Pengambilan
2. Diisi dengan waktu pengambilan sampel untuk setiap individu.
Sampel
Diisi sesuai pilihan jenis kelamin:
3. Jenis Kelamin Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki.
Perempuan, bila jenis kelamin perempuan
Diisi dalam tahun, sesuai dengan usia responden,yang
4. Usia merupakan hasil pengurangan dari tahun pengambilan sampel
dikurangi dengan tahun lahir responden.
5. Hasil Tes Akhir HIV Diisi dengan kesimpulan hasil akhir tes HIV
Hasil Tes Sifilis
6. Hasil Tes RPR/VDRL Diisi dengan hasil pemeriksaan RPR/VDRL: reaktif/non-reaktif
Hasil Tes Diisi dengan hasi lpemeriksaan TPPA/TPHA: reaktif/non-reaktif.
7. TPPA/TPHA Tes TPPA/TPHA lebih spesifik dan sensitif bila dibandingkan
(TP Rapid) dengan tes RPR/VDRL.
Hasil Tes RPR/VDRL Diisi dengan hasil pemeriksaan dengan titer mulai dari 0, ½, ¼,
8.
Titer 1/8, 1/16, 1/32, ≥ 1/64,
[193]
Hasil 1/8 berarti bahwa antibodi diidentifikasi sampai 8 kali
pengenceran, sementara hasil 1/64 menunjukkan bahwa antibodi
dapat dideteksi setelah sampel darah diencerkan sampai 64 kali.
Dikatakan positif, jika hasil titer ≥ ¼, yaitu: mulai dari 1/8, 1/6, dst.
Semakin besar pengenceran yang dilakukan, semakin positif
hasilnya.
Diisi dengan kesimpulan jika:
A. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL
Tes ini menegaskan diagnosis Sifilis.

B. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (-
Tes ini menunjukkan bahwa ada penyakit lain, bukan Sifilis.
9. Hasil Tes Akhir Sifilis C. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL
Tes ini menunjukkan Sifilis dini atau Sifilis yang sedang dalam
penyembuhan dalam tahap lanjut.
D. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (-
Tes ini mengabaikan diagnosis Sifilis (terdapat kasus yang
jarang terjadi, yaitu dimana tes dilakukan terlalu dini,
kemungkinan terdapat false negative pada kedua tes).
Keterangan Data Biologis
10. Menolak Beri tanda √ (centang), jika responden menolak diambil darahnya.
Beri tanda √ (centang), jika terjadi kegagalan dalam pengambilan
11. Gagal sampel atau jika responden menolak karena terjadi kegagalan
tersebut.
Beri tanda √ (centang), jika sampel darah diterima dalam keadaan
12. Baik
baik.
Beri tanda √ (centang), jika terjadi hemolisis (specimen mengental,
13. Lisis dan lain sebagainya) saat pengambilan ataupun saat dalam
perjalanan menuju ke labkes.
Keterangan Data Perilaku
14. Menolak Beri tanda √ (centang), jika responden menolak diwawancarai.
Beri tanda √ (centang), jika responden menghentikan proses
15. Berhenti
wawancara ditengah jalan.
Beri tanda √ (centang), jika responden berhasil dan selesai
16. Selesai
diwawancarai.
194
195
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH
HA-UPK-12
[196]
FORMULIR PENCATATAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM)
197
Laporan SDM lembar 1
198
Laporan SDM lembar 2
[199]
FORMULIR PELAPORAN
ALAT DAN BAHAN
HA-UPK-13
[200]
[201]
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI (2009). Pedoman Penatalaksanaan Infeksi

Menular Seksual. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1507/MENKES/SK/X/2005.

Tentang Pedoman Pelayanan Konseling Dan Testing HIV/AIDS Secara
Sukarela (Voluntary Counselling And Testing)
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI 241/MENKES/ SK/ IV/2006. Tentang

Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi
Oportunistik
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1278/MENKES/SKM/XII/2009

Tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan
HIV
5. Kementerian Kesehatan RI (2013). Pedoman Nasional Monitoring Dan

Evaluasi Program Pengendalian HIV dan AIDS serta IMS (Draf). Jakarta:
Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
6. Kementerian Kesehatan RI (2014). Pedoman pelaksanaan pencegahan

penularan HIV Dan sifilis dari ibu ke anak bagi tenaga kesehatan :
Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
7. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Teknis Surveilans Sentinel

HIV . Jakarta: :Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan

Darah
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 Tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun 2013 Tentang

Penanggulangan HIV dan AIDS
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistim

Informasi Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2014. Tentang Unit

Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, Dan Jejaring Pelayanan
Transfusi Darah
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014. Tentang Pedoman

Pengobatan Antiretroviral
[202]
14. Kementerian Kesehatan RI (2013). Petunjuk Teknis Surveilans Infeksi
Menular Seksual (IMS) (Draf). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian
Kesehatan RI
15. Kementerian Kesehatan RI (2014). Petunjuk Teknis Surveilans Sentinel

HIV. Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
16. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Umum Surveilens Nasional

HIV Generasi Kedua (Drfat). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian
Kesehatan RI
17. Surat Edaran Nomor GK/MENKES/001/1/2013 Tentang Layanan

Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) Dari Ibu Ke
Anak (PPIA)
203
204

Buku Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS Da PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS Da PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk teknis

Pengisian Formulir Pencatatan dan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

KATA PENGANTAR ............................................................................................... vi

HA-UPK-9 .............................................................................................. 155

HA-UPK-10 ............................................................................................. 167

HA-UPK-11A ........................................................................................... 187

HA-UPK-12 ............................................................................................. 196

HA-UPK-13 ............................................................................................. 200

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

Pengarah : dr. Sigit Priohutomo, MPH

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT

NO NAMA UNIT KERJA

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL

NO NAMA UNIT KERJA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN

NO NAMA UNIT KERJA

Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi

1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)

Pembuatan laporan Laporan dikirim ke

Pusat Data dan Informasi

- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst

NIK Nomor Induk Kependudukan

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir

Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan

b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi

c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks

g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk

Status Rujukan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupun

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal tes

 Contreng (√) Lingkaran “Baru”

 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan

 Contreng (√) Lingkaran “Lama”

 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di

Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIV

Pernah Tes HIV Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukan seks

Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan seks

Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan

Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan tertular