LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Alamat : Perum Bumimas Blok E6 Madiun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 20 November 2014
No RM : 6555052

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam (± 100 m). Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, lebih nyaman
menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-).
Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB
biasa.
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak
muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi (± 50m). Di malam hari os
mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat
tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-).
Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari
os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,
os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di
malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi
2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat nyeri dada (+) tidak diobati hanya istirahat dan dikerok saja
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
 Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (21 November 2014)

Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 150/110 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 32 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 50/(1,55)2 = 20 (IMT normal)

Status Generalisata
K/L : CA -/- SI-/- cyanosis (-) dispneu (-) nafas cuping hidung (-), JVP
(5+4) Cm H2O

Thorax

Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi (-) statis simetris kanan dan kiri, dinamis
ka = ki, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra ICSVI
Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), turgor < 2 detik, sianosis
(-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
kaki pucat (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan
pergelangan kaki (+/+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20 November 2014
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 12,9 g/dl
2 Eritrosit 4.270.000
3 Hematokrit 37 vol%
4 Leukosit 6100/mm3
5 Laju Endap Darah 15 mm/jam
7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 BSS 119 mg/dl
2 Uric acid 6,1 mg/dl
3 Ureum 27 mg/dl
4 Kreatinin 1,29 mg/dl
5 Protein total 8 g/dl
8 SGOT 46 U/I
9 SGPT 30 U/I
10 Natrium 136 mmol/l
11 Kalium 2,9 mmol/l

Ro/ Thorax:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks
QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.
Kesan: RAD (Right axis deviation).
Diagnosis Akhir:
DCFC IV + Efusi Pleura + Hipokalemi

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 4 liter
- Diet jantung II
- Pasang DC
Farmakologis :
- IVFD PZ lifeline.
- Furosemid amp 2x1 i.v.
- Spiranolakton 100mg ½-0-0
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1-0-0
- ISDN 3x1
- KSR 2x1
- Clopidogrel 1x1
- Diazepam 0-1-1

Rencana Pemeriksaan:
- Profil lipid

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam