CATATAN PERSALINAN a. ...............................................................................................

1. Tanggal:.................................................................................... b. ...............................................................................................
2. Nama bidan:............................................................................ 26. Plasenta tidak lahir >30 menit: Ya / Tidak
3. Tempat persalinan: Ya, tindakan:
Rumah ibu Puskesmas a. ...............................................................................................
Polindes Rumah Sakit b. ...............................................................................................
Klinik Swasta Lainnya c. ...............................................................................................
4. Alamat tempat persalinan:..................................................... 27. Laserasi:
5. Catatan: rujuk, kala: I/II/III/IV Ya, dimana...............................................................................
6. Alasan merujuk:...................................................................... Tidak
7. Tempat rujukan:...................................................................... 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 /2 /3 /4
8. Pendamping pada saat merujuk: Tindakan:
Bidan Teman Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Suami Dukun Tidak dijahit, alasan:...............................................................
Keluarga Tidak ada 29. Atonia uteri:
KALA I Ya, tindakan:
9. Partograf melewati garis waspada: Y/T a. ...............................................................................................
10. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... b. ...............................................................................................
................................................................................................... c. ...............................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb:............................................... Tidak
................................................................................................... 30. Jumlah perdarahan:............................................................ml
12. Hasilnya:.................................................................................. 31. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
KALA II 32. Penatalaksanaan masalah tersebut:......................................
...................................................................................................
13. Episiotomi:
33. Hasilnya:..................................................................................
Ya, Indikasi .............................................................................
BAYI BARU LAHIR:
Tidak
14. Pendamping pada saat persalinan: 34. Berat badan.....................................................................gram
Suami Dukun 35. Panjang................................................................................cm
Keluarga Tidak ada 36. Jenis kelamin: L / P
Teman 37. Penilaiannya bayi baru lahir: baik / ada penyulit
15. Gawat janin: 38. Bayi lahir:
Ya, tindakan yang dilakukan: Normal, tindakan:
a. ............................................................................................... Mengeringkan
b. ............................................................................................... Menghangatkan
c. ............................................................................................... Rangsangan taktil
Tidak Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
16. Distosia bahu Tindakan pencegahan infeksi mata
Ya, tindakan yang dilakukan: Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:
a. ............................................................................................... Mengeringkan Menghangatkan
b. ............................................................................................... Rangsangan taktillain-lain, sebutkan
c. ............................................................................................... Bebaskan jalan napas.....................................................
Tidak Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
17. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... Cacat bawaan, sebutkan:........................................................
18. Penatalaksanaan masalah tersebut:...................................... Hipotermia, tindakan:
................................................................................................... a. ...............................................................................................
19. Hasilnya:.................................................................................. b. ...............................................................................................
KALA III c. ...............................................................................................
39. Pemberian ASI
20. Lama kala III:.................................................................menit
Ya, waktu:...........................................jam setelah bayi lahir
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ?
Tidak, alasan:...........................................................................
Ya, waktu:....................................menit sesudah persalinan
40. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
Tidak, alasan............................................................................
Hasilnya:
22. Pemberian ulang Oksitosin (2X) ?
Ya, alasan:................................................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................
24. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tinggi
Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Darah Uterus Kemih
Uteri
1

25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak

Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan: