Padang, 04 Oktober 2016

Hal : Permohonan Pengembalian Uang Kuliah Tunggal

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
Di Tempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ferina Yollanda
NIM : 1611221016
Jurusan/Prodi : Gizi
Level UKT : Level 2 (1.000.000)
Alamat : Cingkariang,Jorong Cingkariang,Kec. Banuhampu, Kab.
Agam
No. Hp : 085766545165

Dengan surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan pengembalian Uang

Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan diawal semester, karena saya
merupakan salahsatu mahasiswa yang lolos seleksi beasiswa bidikmisi gelombang
pertama. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Fotokopi bukti pembayaran UKT.

2. Kartu ujian SBMPTN/SNMPT.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

( Ferina Yollanda )