Anda di halaman 1dari 4

UPDATE KNOWLEDGE IN RESPIROLOGY

Tumor Metastasis ke Rongga Toraks


Zulkifli Amin
Divisi Respirologi dan Perawatan Penyakit Kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Korespondensi: Dr. dr. Zulkifli Amin, Sp.PD-KP
Email: zulkifliamin52@gmail.com

Rongga toraks dan jaringan atau organ di gambaran metastasis soliter adalah karsinoma
dalamnya sering menjadi lokasi metastasis kanker kolon (biasanya rektosigmoid), sarkoma (terutama
dari dalam ataupun luar toraks. Lesi dapat ditemukan osteogenik), karsinoma mammae, sel ginjal, testis, dan
di parenkim paru, pleura, perikardium, otot jantung, melanoma. Karsinoma vesika urinaria dan hepatoma
kelenjar getah bening di hilus atau mediastinum, juga dapat memberikan gambaran metastasis soliter
tulang iga, maupun vertebra torakal. Penting diketahui namun lebih jarang.
apakah keganasan yang ditemukan merupakan tumor Apakah nodul pulmonal soliter yang ditemukan
primer atau sekunder karena tata laksananya akan setelah pasien didiagnosis tumor primer ekstratorakal
berbeda. selalu berarti lesi metastasis? Hal ini bergantung pada
patologi tumor primer. Nodul pulmonal soliter setelah
INSIDENS reseksi sarkoma atau melanoma lebih sering terjadi
dibandingkan dengan terbentuknya tumor primer
Kanker paru pada satu sisi dapat bermetastasis yang kedua.
ke sisi lainnya, menjadikan klasifikasi tumor tersebut Selain lesi soliter, metastasis kanker dapat
M1a. Kadang metastasis berbentuk ekskavasi sehingga memberikan gambaran lesi multipel. Lesi metastasis
harus dibedakan dengan kavitas akibat infeksi kronik. multipel sering ditemukan terletak bilateral, berbatas
Kanker organ lain yang sering bermetastasis ke tegas, dan dengan ukuran yang bervariasi. Lapangan
parenkim paru, di antaranya melanoma maligna, paru bagian bawah dan tengah lebih sering terlibat
karsinoma genitourinaria, sarkoma jaringan lunak karena daerah ini mendapat aliran darah yang lebih
dan osteogenik, serta neoplasma sel germinal. besar. Computed tomography (CT) scan toraks dapat
Berdasarkan satu laporan autopsi, metastasis ke mendeteksi lesi metastasis kecil di subpleura, apeks,
paru ditemukan pada 30-40% pasien kanker primer atau sudut kostofrenikus serta menilai limfadenopati
ekstratorakal, namun hanya 10-30% yang terdeteksi mediastinal dengan baik. Pola radiografi dapat
sebelum pasien meninggal. digunakan untuk memperkirakan kemungkinan jenis
kanker primernya, seperti terangkum dalam Tabel 1.
SITUS METASTASIS DAN GAMBARAN
RADIOLOGINYA Tabel 1. Pola Radiografi Metastasis Kanker ke Parenkim Paru
Gambaran Radiologi Perkiraan Asal Kanker Primer
Cannonball Karsinoma kolorektal dan sel ginjal,
Parenkim Paru sarkoma, melanoma, koriokarsinoma
Pada parenkim paru, nodul metastasis soliter Milier Karsinoma troid medular, melanoma,
karsinoma sel ginjal, karsinoma ovarium
dan multipel cenderung didapati pada bagian perifer
Kavitasi Karsinoma sel skuamosa (kanker kepala-
dan diperkirakan berasal dari penyebaran hematogen. leher pada pria dan tumor genital pada
wanita), karsinoma kolon, sarkoma
Sebanyak 25% dari total metastasis ke paru adalah osteogenik, karsinoma pankreas, vesika
lesi soliter. Metastasis soliter menyumbang sekitar urinaria
3-5% dari total nodul soliter paru. Jenis karsinoma Pneumotoraks Sarkoma osteogenik
Kalsifikasi Sarkoma osteogenik, kondrosarkoma,
primer ekstratorakal yang paling sering memberikan sarkoma sel sinovial

187
Zulkifli Amin

Selain lewat jalur hematogen, tumor tinggi dapat memperlihatkan penebalan garis
ekstratorakal juga dapat bermetastasis ke parenkim septum ireguler yang tersusun di banyak sisi. Garis
paru melalui jalur endobronkial. Karsinoma leher dan yang mencolok di bagian tengah dada disebut garis
kepala, sel ginjal, mammae, kolorektal, dan melanoma Kerley A. Penebalan seperti kancing yang terdapat
merupakan jenis tumor ekstratorakal tersering yang di sepanjang garis merupakan gambaran spesifik
bermetastasis melalui jalur ini. Karsinoma serviks, untuk limfangitis karsinomatosis. Jenis tersering
karsinoma uteri, sarkoma Kaposi, dan tipe sarkoma kanker primer ekstratorakal yang berkaitan dengan
lainnya juga ditemukan walau lebih jarang. Metastasis metastasis limfangitis pulmonal adalah karsinoma
yang berasal dari melanoma memberikan gambaran payudara, pankreas, gaster, dan kolon. Tumor sel
hitam, sedangkan yang berasal dari ginjal dengan germinal (terutama testis), karsinoma prostat, dan
kontras menunjukkan peningkatan enhancement. karsinoma serviks juga dapat ditemukan walaupun
Metastasis pada parenkim paru sulit dibedakan dari lebih jarang. Dari rongga intratorakal, karsinoma paru
keganasan endobronkus jika menggunakan CT scan dan limfoma dapat memberikan gambaran limfangitis.
semata.
Pleura
Emboli Tumor di Paru Pada pleura, tumor ekstratorakal yang
Metastasis tumor dapat menimbulkan emboli bermetastasis dapat menimbulkan efusi. Kanker
paru. Gambaran klinis dan radiologinya sama dengan primer yang paling sering menyebabkan efusi pleura
emboli paru biasa. Perlu dicatat, emboli di perifer maligna secara berurutan berasal dari mammae,
biasanya memberikan gambaran klinis gagal napas paru, limfe (limfoma Hodgkin), ovarium, pankreas,
walau gambaran radiologi masih normal. Diagnosis gaster, dan ginjal (nefroma). Sementara itu, pada
pasti ditegakkan dengan biopsi paru transbronkial perikardium metastasis tumor ekstratorakal yang
atau biopsi torakoskopi yang dipandu video. dapat menimbulkan efusi perikardium maligna secara
Gambaran histologi yang akan didapatkan adalah berututan adalah kanker paru, payudara, hematologi,
emboli karsinomatosis multipel di distal arteri, vena, dan sisanya berbagai tumor padat dari organ lain.
dan saluran limfe.
Tulang Iga dan Vertebra Torakal
Kelenjar Getah Bening Tulang-tulang yang membatasi rongga toraks
Metastasis di rongga toraks tentunya mempunyai tidak luput sebagai situs metastasis. Tumor yang
hubungan langsung dengan hilus dan mediastinum. sering bermetastasis ke struktur ini antara lain tumor
Manifestasi klinis penyebaran karsinoma melalui paru, prostat, dan payudara. Pada kasus-kasus yang
jalur limfogen meliputi sesak napas dan batuk tidak dicurigai sebagai metastasis ke iga, deteksi dengan
produktif. Sesak napas sering kali membahayakan gabungan positron emission tomography/computed
dan memburuk dengan cepat, memberikan gambaran tomography (PET/CT) lebih akurat dibanding bone
penurunan fungsi kapasitas difusi paru, penurunan scan. Apabila vertebra terlibat, magnetic resonance
komplians dan volume paru, serta hipoksemia. Tumor imaging (MRI) akan lebih bermanfaat.
ekstratorakal yang sering menyebar ke hilus dan
kelenjar getah bening mediastinum antara lain berasal DIAGNOSIS HISTOPATOLOGIS
dari mammae, ginjal, prostat, testis, dan tiroid. Sebuah
autopsi serial melaporkan bahwa kanker payudara Diagnosis histopatologis dapat digunakan pada
mengenai sampai 71% kelenjar getah bening torakal. kasus-kasus yan dicurigai sebagai penyebaran kanker
Getah bening yang terimbas lebih ekstensif pada sisi pada paru maupun kelenjar getah bening hilus atau
ipsilateral dari kanker primernya. mediastinum. Sitologi sputum ditemukan positif pada
Limfangitis karsinomatosis sering menyebabkan 35% pasien dengan hasil yang lebih nyata didapatkan
edema paru interstisial sehingga memberikan pada pasien dengan massa besar dan kelainan pada
gambaran corakan bronkovaskular yang kasar dan endobronkial. Bronkoskopi fiberoptik dengan biopsi
garis Kerley B atau septum yang nyata. Gambaran transbronkial memberikan banyak manfaat pada
linear dapat disertai komponen nodular yang pasien dengan hemoptisis, mengi yang terlokalisasi,
menghasilkan corak retikulonodular. CT scan resolusi gambaran rontgen berupa atelektasis, atau infiltrat

188 Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 4 | October - December 2014
Tumor Metastasis ke Rongga Toraks

difus. Bilasan bronkoalveolar dapat mendiagnosis Angka keberhasilan reseksi bedah pada
tumor metastasis, terutama ketika terjadi penyebaran metastasis pulmonal secara langsung bergantung pada
limfogen. tipe tumor. Kasus dengan jumlah nodul lebih sedikit,
Transthoracic fine needle aspiration (TTNA) atau laju pertumbuhan nodul lebih lambat, dan interval
biopsy biasanya dilakukan pada lesi perifer atau lesi bebas sakit lebih panjang memberikan prognosis yang
yang menyebar secara limfogen. Selain itu, aspirasi lebih baik. Sebagai contoh, pasien dengan metastasis
irisan kapiler darah via kateter arteri pulmonal dari sarkoma jaringan lunak yang menjalani
sudah dilaporkan sebagai cara diagnosis limfangitis metastasektomi memiliki angka ketahanan hidup
karsinomatosis ketika dilakukan pemeriksaan sitologi 5 tahun sebesar 21-38%. Namun, beberapa kasus
buffy coat. Teknik baru berupa antibodi monoklonal dengan jumlah nodul kurang dari lima, interval bebas
dengan radiolabel terhadap antigen tumor primer sakit lebih dari satu tahun, dan waktu ganda (doubling
spesifik juga dilaporkan bermanfaat. Endobronchial time) tumor lebih dari empat puluh hari menunjukkan
ultrasonography (EBUS) juga terbukti amat angka ketahanan hidup yang lebih tinggi. Pasien
bermanfaat karsinoma kolorektal yang menjalani metastasektomi
dan tidak begitu invasif untuk mendapatkan spesimen memiliki angka ketahanan hidup sebesar 31-43%
biopsi yang representatif. dengan prognosis yang lebih baik pada ukuran nodul
metastasis kurang dari 3 cm. Melanoma cenderung
TERAPI bermetastasis ke lokasi ekstratorakal, namun ketika
metastasis terbatas pada paru, pasien yang menjalani
Kemoterapi metastasektomi memiliki angka ketahanan hidup lima
Pemilihan gabungan sitostatik untuk kemoterapi tahun sebesar 11-25% dengan prognosis lebih baik
sistemik dengan tujuan kuratif atau paliatif amat pada kasus dengan dua nodul atau kurang dan interval
tergantung dari jenis kanker primernya sehingga hasil bebas sakit satu tahun.
histopatologis dari biopsi atau spesimen lesi di rongga Tumor metastasis dapat hilang secara spontan
toraks penting sekali. tanpa terapi spesifik walaupun jarang. Kasus ini
pernah dilaporkan terjadi pada karsinoma sel ginjal,
Bedah karsinoma trofoblastik, dan karsinoma sel transisional
Sebagian besar kasus hanya membutuhkan pada vesika urinaria.
reseksi irisan atau segmentektomi terbatas. Lobektomi
dilakukan pada 25% kasus dan pneumektomi pada 8% DAFTAR PUSTAKA
kasus. Teknik baru seperti elektrokauter dengan laser 1. Ratain JM, Tempero M, Skosey CRN. Outline oncology
therapeutic. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001.
atau needle-tip sudah memperlihatkan keberhasilan 2. Quoix E. Metastatic tumours. In: Paolo P, Simonds A, editors.
dalam pelaksanaannya. Video-assisted thoracoscopic Respiratory Medicine ERS. Sheffield: European Respiratory
Society; 2010. p.388-91.
surgery (VATS) juga memberikan harapan positif
3. Hughes RH, Levine SM. Pulmonary metastatic disease. In:
namun sangat bergantung pada gambaran CT scan. Parsons PE, Heffner JE, editors. Pulmonary/Respiratory
Therapy Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1997.
Untuk reseksi bilateral, dilakukan sternotomi medial
4. Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Oxford handbook
atau torakotomi “clam shell” sebagai teknik operasi of respiratory medicine: lung cancer. Oxford: Oxford Univ Press;
pilihan. Mortalitas operasi pada metastasektomi 2006. p.135-66.
5. Tan WW. Small cell lung cancer [internet]. 2014 Mar 26 [cited
pulmonal sebesar 1%. Kriteria reseksi surgikal lesi 2014 Dec 24]. Available from: http://emedicine.medscape.
metastasis pulmonal tercantum dalam Tabel 2. com/article/280104-overview.
6. Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics
related to in-hospital mortality after lung resection. American
Tabel 2. Kriteria Metastasektomi Pulmonal College of Chest Physicians 1992; 101:1332-7.
Kriteria 7. Tan WW. Non-small cell lung cancer. 2014 Dec 22 [cited 2014
• Tumor primer sudah terkontrol Dec 24]. Available from: http://emedicine.medscape.com/
• Tidak ada bukt didapatkannya lesi metastasis ekstratorakal article/279960-overview.
• Lesi metastasis di paru harus dapat direseksi seluruhnya
• Sistem fisiologis pasien harus dapat mentolerir operasi yang akan
dilakukan
• Tidak ada terapi sistemik lain yang efektf
• Isu lain yang berkaitan dengan potensi keberhasilan metastasektomi
meliput:
• Ukuran nodul yang kecil,
• Interval rekurensi penyakit yang panjang, dan
• Waktu ganda tumor yang lama.

Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 4 | October - December 2014 189