PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
Jl. KH. Nasution No. 46 Telp. (0761) 674763
simpangtigapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI
Nomor: 9/KES-HAJI/ PUSKES-ST/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sherly Amri
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas RI Simpang Tiga

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini:

Nama : LINDA IRIANI
Bin/ Binti : ADLIS
Umur : 57 Tahun
Nomor Porsi : 0400078134
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Pahlawan Kerja GG MATADOR 11

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Dislipidemia E78
DM E11

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi/ Tidak Risiko
Tinggi) untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Pekanbaru, 22 January 2019

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama,

dr. Sherly Amri

NIP. 19840212 201001 2 015
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
Jl. KH. Nasution No. 46 Telp. (0761) 674763
simpangtigapuskesmas@gmail.com

dr. Fenny Kartika

 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
Jl. KH. Nasution No. 46 Telp. (0761) 674763
simpangtigapuskesmas@gmail.com

NIP. 19760409 201407 2 002

BERITA ACARA
PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI
Nomor: /KES-HAJI/ PUSKES-ST/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Hj. Helda Suryani Munir, M.Kes
Jabatan : Ketua TIM Penyelenggara Kesehatan Haji Kota Pekanbaru

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini:

Nama :
Bin/ Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1.
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut (Memenuhi Syarat/ Memenuhi Syarat dengan
Pendampingan/ Tidak Memenuhi Syarat Sementara/ Tidak Memenuhi Syarat) untuk
pelaksanaan ibadah Haji.

Pekanbaru, 2017
Tim Penyelenggara Kesehatan Haji
Kota Pekanbaru
Ketua,
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
Jl. KH. Nasution No. 46 Telp. (0761) 674763
simpangtigapuskesmas@gmail.com

drg. Hj. Helda Suryani Munir, M.Kes

NIP. 19700608 200212 2 003
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
Jl. KH. Nasution No. 46 Telp. (0761) 674763
simpangtigapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No :

Yang Bertanda tangan dibawah ini, dokter di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Simpang Tiga menerangkan bahwa :

Nama :
No. MR :
Umur :
Alamat :

Adalah benar telah berobat di UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga pada :

Hari :
Tanggal :

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan maka yang bersangkutan :

Perlu beristirahat karena sakit selama …………..( )hari terhitung mulai

tanggal ……………..s/d…………………