OPINI

Terapi Rasional Nyeri Neuropatik

Rizaldy Pinzon
Unit Epidemiologi Klinik dan Biostatistik,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK
Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi atau penyakit yang mengenai sistem somatosensorik. Penatalaksanaan nyeri neuropatik kronik masih
sulit sekalipun sudah dilakukan sejumlah upaya untuk menghasilkan pendekatan terapi yang lebih rasional. Penggunaan NNT (number needed
to treat) dan NNH (number needed to harm) patut dipertimbangkan dalam memilih obat untuk seorang pasien. Gabapentin, pregabalin, dan
antidepresan trisiklik (tricyclic antidepressant, TCA) adalah obat-obat yang paling sering diteliti dan layak dipandang sebagai pilihan pertama
dalam terapi nyeri neuropatik.

Kata kunci: Pendekatan berbasis-bukti, nyeri neuropatik, penatalaksanaan

ABSTRACT
Neuropathic pain may arise as a consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. The management of chronic
neuropathic pain is challenging, despite several attempts to develop a more rational therapeutic approach. The use of NNT (number needed to
treat) and NNH (number needed to harm) should be considered for choosing the medications for individual patients. Gabapentin, pregabalin
and TCA (tricyclic antidepressant) were the most frequently studied drugs and should be considered as first choices in treating neuropathic
pain. Rizaldy Pinzon. Rational Therapy for Neuropathic Pain.

Key words: Evidence-based approach, neuropathic pain, management

LATAR BELAKANG
Nyeri neuropatik terjadi akibat disfungsi sistem
saraf.1 Nyeri neuropatik bertanggung jawab
pada 40% nyeri kronik dalam praktik sehari-
hari dan memberikan dampak yang signifikan
bagi penyandangnya berupa gangguan
tidur, depresi, dan gangguan dalam aktivitas
sosial2. Penatalaksanaan yang lebih baik
diharapkan mampu memperbaiki kualitas
hidup penderitanya.1,2 Penatalaksanaan yang
rasional adalah yang mempertimbangkan
efektivitas, keamanan pengobatan, dan biaya
pengobatan.
Sampai saat ini, tata laksana nyeri neuropatik
masih merupakan tantangan besar bagi dunia
kedokteran.2,3 Penelitian terapi farmakologis,
terutama untuk nyeri neuropatik sentral,
masih sangat terbatas. Penelitian skala besar
pada umumnya adalah untuk nyeri neuropatik
pascaherpes, dan nyeri neuropatik diabetik.3
Hal serupa dijumpai untuk pengobatan nyeri
neuropatik akibat infeksi (mis: HIV).1
Kajian ini bertujuan untuk menilai aspek-
manfaat dan risiko berbagai pilihan terapi
farmakologis nyeri neuropatik yang tersedia.
Kajian dilakukan secara sistematis atas berbagai
penelitian terdahulu dan guideline yang ada.
METODE
Kajian sistematis dilangsungkan melalui
pelacakan terhadap clinical practice guideline,
uji klinis, dan kajian terdahulu tentang tata
laksana nyeri neuropatik. Pelacakan dilakukan
di database PUBMED (www.pubmed.com)
dengan batasan pencarian pain-neuropathy-
treatment-management. Batasan yang dipakai
adalah makalah yang terbit pada tahun 2000
dan sesudahnya, dapat diakses secara lengkap
(full text), dan berbahasa Inggris.
Efektivitas terapi digambarkan dalam nilai
number needed to treat (NNT) dan keamanan
pengobatan digambarkan dalam nilai
number needed to harm (NNH). Nilai NNT
menggambarkan jumlah pasien yang
harus diterapi dengan obat tertentu untuk
memperoleh 1 pasien yang mengalami
pengurangan nyeri minimal 50%. Nilai NNT
dihitung dengan pembagian perbedaan
manfaat absolut terapi dan plasebo. Makin
kecil nilai NNT, makin efektif suatu terapi. Nilai
NNT 2 berarti di antara 2 pasien yang diterapi,
seorang di antaranya akan mengalami
pengurangan nyeri >50%.3,4
Keamanan terapi digambarkan dengan NNH.
Nilai NNH menggambarkan jumlah pasien
yang harus diterapi untuk memperoleh
satu pasien yang mengalami efek samping
signifikan. Makin besar nilai NNH, makin aman
metode pengobatan tersebut. Nilai NNH 20
menunjukkan bahwa di antara 20 orang yang
memperoleh pengobatan, akan muncul efek
samping pada 1 orang pasien. Perbandingan
nilai NNT dan NNH menjadi sangat penting
untuk pemilihan pengobatan.4,5
Berbagai guideline dikaji dengan melakukan
pelacakan di www.guideline.gov. Website
ini memuat berbagai guideline dari seluruh
dunia yang dapat diakses secara lengkap
dalam bahasa Inggris; rekomendasi guideline
disampaikan berdasarkan kualitas bukti ilmiah.
Berbagai guideline tersebut umumnya berfokus
pada hal hal berikut: (1) pengurangan nyeri, (2)
efek samping minimal, (3) perbaikan aktivitas
sehari-hari, (4) perbaikan mood dan emosi, (5)
kualitas tidur, dan (6) pembiayaan.5,6
PEMBAHASAN
Dari pelacakan pustaka, diperoleh makalah
dengan subjek penelitian berbagai kasus nyeri
neuropatik (nyeri sentral pasca-stroke, nyeri

Alamat korespondensi email: medidoc2002@yahoo.com

230 CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

 OPINI

Tabel 1 Perbandingan efektivitas dan keamanan pengobatan untuk nyeri neuropatik pertimbangan manfaat dan risiko secara
Terapi NNT (95% CI) NNH (95% CI) individual serta evaluasi berkala.7
Anti depresan
- TCA 3,1 (2,7-3,7) 14,7 (10-25) Guideline National Institute of Clinical Excellence
- SSRI 6,8 (3,4-44,1)
- SNRI 5,5 (3,4-14) merekomendasikan amitryptiline dan
- DNRI 1,6 (1,3-2,1) pregabalin sebagai pilihan lini pertama untuk
Anti konvulsan kasus nyeri neuropatik.8 Hal serupa muncul
- Carbamazepin 2,0 (1,6-2,5) 21,7 (13-79)
- Phenytoin 2,1 (1,5-3,6) pada rekomendasi Perhimpunan Neurologi
- Valproat 2,8 (2,1-4,2) dari Eropa yang merekomendasikan pregabalin
- Lamotrigine 4,9 (3,5-8,1)
- Gabapentin/ Pregabalin 4,7 (4,0-5,6) dan amitriptilin berdasarkan uji klinis skala
- Topiramate 7,4 (4,3-28) besar.9 Kajian lain lagi menyebutkan bahwa
Opioid
- Opioid 2,5 (2,0-3,2) 17,1 (10-66)
berdasarkan pertimbangan efek manfaat dan
- Tramadol 3,9 (2,7-6,7) 9,0 (6-18) risiko efek samping, juga didasarkan pada
Antagonis NMDA jumlah studi dan subjek yang ditelaah, pilihan
- Dextrometrophan 4,4 (2,7-12) Tidak ada data
pertama tata laksana nyeri neuropatik adalah
Lain-lain
- Mexiletine 7,8 (4,0-149) Tidak ada data antidepresan (termasuk antidepresan trisiklik
- Lidokain topical 4,4 (2,5-17) dan dual reuptake inhibitor), penyekat kanal
- Capsaicin 6,7 (4,6-12)
kalsium di ligan alfa-2 delta (gabapentin dan
TCA: Anti depresan trisiklik, SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SNRI: Selective Norepinephrin Reuptake Inhibitor. DNRI: pregabalin), serta lidokain topikal untuk nyeri
Dopamine Noradrenalin Reuptake Inhibitor neuropatik yang bersifat dermatomal. Pilihan
lini kedua adalah opioid dan tramadol.10
neuropatik akibat diabetes, nyeri phantom, biaya yang terjangkau.6 Algoritma pengobatan Kajian yang lebih baru menyebutkan bahwa
nyeri pascaherpes, nyeri neuropatik terkait yang dapat dibuat adalah pada kondisi nyeri penggunaan pregabalin didukung oleh bukti
HIV, neuralgia trigeminal, nyeri pascacedera neuropatik perifer, karena sangat terbatasnya ilmiah dari uji klinis yang baik dengan jumlah
medula spinalis). Dua modalitas terapi data untuk nyeri neuropatik sentral. Jika subjek besar, sehingga direkomendasikan
farmakologis yang paling banyak diteliti pengurangan nyeri merupakan fokus utama, untuk tiga kondisi nyeri neuropatik yang paling
adalah antidepresan dan antikonvulsan. Tabel urut-urutan pemilihan terapi adalah: TCA > umum dijumpai dalam praktik klinis, yaitu
1 menunjukkan perbandingan nilai NNT Opioid > Tramadol > Gabapentin/Pregabalin. nyeri neuropatik diabetik, nyeri pascaherpes,
dan NNH terapi farmakologis untuk nyeri Jika unsur keamanan dan perbaikan kualitas dan nyeri sentral pasca-stroke.1
neuropatik. hidup dipertimbangkan, urut-urutan
pemilihan terapi adalah: Gabapentin/ SIMPULAN
Antidepresan yang paling banyak diteliti Pregabalin > Tramadol > Opioid > TCA. Pada Nyeri neuropatik merupakan kondisi kronik
adalah golongan antidepresan trisiklik kondisi khusus (misalnya neuralgia trigeminal), dengan beban kesakitan yang besar dan
dan SNRI (selective norepinephrin reuptake pengobatan yang memiliki NNT paling baik memiliki dampak besar terhadap kehidupan
inhibitor). Antikonvulsan yang paling banyak adalah karbamazepin.6 para penyandangnya. Hasil kajian sistematis
diteliti adalah gabapentin dan pregabalin. menunjukkan bahwa pengobatan nyeri
Sebuah kajian menyajikan sebuah algoritma Penggunaan opioid dibatasi oleh kekhawatiran neuropatik harus mempertimbangkan aspek
pengobatan farmakologis untuk nyeri efek samping. Pengobatan menggabungkan manfaat, keamanan, dan pembiayaan. Terapi
neuropatik dengan mempertimbangkan hal- berbagai terapi farmakologis dengan farmakologis yang dipilih harus berdasarkan
hal berikut: (1) derajat pengurangan nyeri, (2) mekanisme berbeda tampaknya merupakan uji klinis yang baik dan berskala besar. Hasil
dukungan penelitian skala besar dan kualitas pilihan rasional, namun bukti penelitian masih kajian memperlihatkan bahwa pregabalin,
penelitian yang baik, (3) efek pengurangan sangat terbatas.1,6 Kajian lain menyebutkan gabapentin, dan antidepresan trisiklik
nyeri yang persisten, (4) efek samping yang bahwa salah satu unsur paling penting direkomendasikan sebagai terapi pilihan
minimal, (5) efek pada kualitas hidup, dan (6) dalam terapi nyeri neuropatik kronik adalah utama.

DAFTAR PUSTAKA
1. Attal N, Finnerup NB, Pharmacologic Management of Neuropathic Pain. Pain Clinical Updates 2010; 28(9).
2. McQuay H, Moore A. An Evidence Based Resources for Pain Relief, Oxford University Press, 1998.
3. Moore A, Gavanghan DJ, Edwards JE, Wiffen P, McQuay HJ, Pooling Data for Number Needed to Treat: No Problems for Apples, BMC Medical Research Methodology 2002;2(2).
4. Osiri M, Almazor ME, Wells GA, et al. Number Needed to Treat: Implication in Rheumatology Clinical Practice. Ann Rheum Dis. 2003; 62:316-21.
5. Richards D, The Oxford Pain Group League Table of Analgesic Efficacy. Evidence Based Dentistry, 2004;5:22-3.
6. Finnerup NB, Otto M, McQuay H, Jenses TS, Sindrup SH, Algorithm for Neuropathic Pain Treatment: An Evidence Based Proposal. Pain 2005;118: 289-305.
7. NHS, The Pharmacolocigal Management of Neuropathic Pain in Adults in Non Specialist Setting, National Institute for Healh and Clinical Excellent, 2010.
8. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal Precaution in Pain Medicine: A Rational Approach to The Treatment of Chronic Pain, Pain Medicine, 6(2).
9. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M et al. EFNS Guidelines on The Pharmacological Treatment of Neuropathic Pain, European J Neurol, 17:1113-23.
10. O’Connor AB, Dworkin RH, Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines, Am J Med. 2009; 122(10).

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014 231