KUESIONER

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MASYARAKAT KECAMATAN

TARUMAJAYA TERHADAP DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

INFORMASI WAWANCARA
Tanggal Wawancara .........../............/.......................
No. Urut Responden ....................................................
Nama Responden ....................................................

Alamat

No. Telp
Umur ......................tahun
Pendidikan 1. Sekolah Dasar (SD)
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
3. Sekolah Menengah Atas (SMA)
4. Akademi/Perguruan Tinggi

Pekerjaan 1. PNS
2. Wiraswasta
3. Ibu Rumah Tangga
4.Lainnya...........................(sebutkan)

Riwayat perkawinan 1. Umur pertama kali menikah .........tahun

2. Pernikahan ke-.....
Riwayat kehamilan 1. Jumlah kehamilan ..........kali
2. Banyaknya anak ..............orang

A. Pengetahuan

1. Apa yang dimaksud dengan kanker leher
rahim (serviks)?
a. Penyakit ganas yang disebabkan oleh
bakteri dan menyerang rahim (1)
b. Penyakit ganas yang disebabkan oleh virus
dan menyerang rahim (3)
c. Penyakit ganas yang menyerang rahim
dengan pertumbuhan sel yang cepat (2)

2. Apa penyebab kanker serviks? a. Virus HPV (3)

b. Kista (1)
c. Keturunan (2)
d. Tidak tahu (0)
3. Apa saja yang menjadi faktor resiko kanker a. Perilaku seksual (1)
serviks?(boleh jawab lebih dari satu) b. Jumlah kehamilan (1)
c. Merokok (1)
d. Kontrasepsi (1)
e. Infeksi virus (1)
f. Nutrisi (1)
g. Keturunan (1)
h. Tidak tahu (0)

Penilaian :
Jawaban < 3 skor : 1
Jawaban 3 - 5 skor : 2
Jawaban > 5 skor : 3

4. Apakah anda tahu gejala kanker serviks?
a. Gejala dan pertumbuhan kanker serviks
tidak mudah dideteksi karena awal
pertumbuhan sel kanker serviks tidak dapat
diketahui dengan mudah (3)
b. Keputihan dan pendarahan pada saat
melakukan hubungan seksual (2)
c. terasa nyeri di sekitar vagina (1)
d. Tidak tahu (0)

5. Menurut anda, apakah seorang wanita yang a. Ya (1)

belum pernah melakukan hubungan seksual b. Tidak (2)
juga dapat terserang kanker serviks? c. Tidak tahu (0)

6. Mengapa berganti-ganti pasangan dapat a. Karena hubungan seks dapat menularkan

memperbesar resiko untuk terkena kanker virus HPV (1)
serviks? b. Karena dengan banyak pasangan,
kemungkinan untuk tertular virus HPV
semakin besar (2)
c. Tidak tahu (0)

7. Apakah yang dimaksud dengan a. pemeriksaan leher rahim dengan pulasan

pemeriksaan IVA ? pada leher rahim menggunakan asam cuka (2)
b. Pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh
wanita yang sudah menikah (1)
c. Tidak tahu (0)

8. Apa manfaat pemeriksaan IVA? a. Mencegah kanker leher rahim (1)

b. Deteksi awal kanker leher rahim (2)
c. Tidak tahu (0)

9. Menurut anda, kapan seorang wanita wajib a. Jika sudah melakukan hubungan seksual
melakukan pemeriksaan IVA ? (2)
 b. Setelah dewasa (1)
c. Tidak tahu (0)

10. Dimana sajakah anda dapat a. Praktek bidan (1)

memperoleh pemeriksaan IVA? (boleh b. Praktek dokter (1)
jawab lebih dari satu) c. Laboratorium (1)
d. Puskesmas (1)
e. Rumah sakit (1)
f. Lainnya.........................

Penilaian
Jawaban < 3 skor : 1
Jawaban 3 – 4 skor : 2
Jawaban > 4 skor : 3
B. Sikap dan Perilaku

1. Kanker serviks merupakan penyakit yang a. Setuju (2)

sangat berbahaya dan dapat menyerang setiap b. Tidak setuju (1)
wanita.

2. Kanker serviks tidak menimbulkan gejala a. Setuju (2)

pada stadium awal. b. Tidak setuju (1)

3. Agar terhindar dari kanker serviks, a. Setuju (2)

sebaiknya tidak berganti- ganti pasangan. b. Tidak setuju (1)

4. Agar terhindar dari kanker serviks, a. Setuju (2)

sebaiknya tidak mempunyai banyak anak. b. Tidak setuju (1)

5. Merokok tidak dapat memicu kanker a. Setuju (1)

serviks b. Tidak setuju (2)

6. Penggunaan kontrasepsi oral tidak dapat a. Setuju (1)

memicu kanker serviks b. Tidak setuju (2)

7. Wanita dengan riwayat keluarga yang a. Setuju (1)

menderita kanker serviks tidak beresiko b. Tidak setuju (2)
lebih besar terkena kanker serviks

8. Pemeriksaan IVA merupakan deteksi a. Setuju (2)

awal untuk mengatasi kanker serviks. b. Tidak setuju (1)
9. Pemeriksaan IVA dilakukan dengan a. Setuju (2)
memulas leher rahim menggunakan asam b. Tidak setuju (1)
cuka

10. Pemeriksaan IVA dapat mencegah a. Setuju (1)

kanker serviks. b. Tidak setuju (2)

11. Pemeriksaan IVA murah dan mudah a. Setuju (2)

untuk dilakukan b. Tidak setuju (1)

12. Pemeriksaan IVA dapat dilakukan di a. Setuju (2)

Rumah Sakit, Puskesmas dan praktek b. Tidak setuju (1)
dokter/bidan.

13. Wanita yang sudah menikah sebaiknya a. Setuju (2)

melakukan pemeriksaan IVA secara rutin b. Tidak setuju (1)
minimal 2 tahun sekali.

14. Wanita yang sudah aktif melakukan a. Setuju (2)

hubungan seksual wajib melakukan b. Tidak setuju (1)
pemeriksaan IVA minimal satu kali seumur
hidup

15. Apakah Anda pernah melakukan a. Pernah (2)

pemeriksaan IVA sebelumnya? b. Tidak pernah (1)

16. Jika di puskesmas terdapat pelayanan a. Ya (2)

pemeriksaan IVA gratis, apakah anda b. Tidak (1)
berminat untuk memeriksakan diri anda ?