Pengenalan
(Introductions)
Faktor manusia
Studi faktor manusia dalam keandalan sistem, melalui penerapan psikologi, ergonomi
dan rekayasa faktor manusia, telah tumbuh secara sinifikan selama dua dekade terakhir.
Penelitian awal pada materi ini (misalnya, Spearman, 1928), melihat kurangnya ketertatikan
pada human eror oleh sesama psikolog: banyaknya tulisan-tulisan psikologis, dan harusnya
perlu ditambahkan dengan pembahasan pada kesalahan Secara kebetulan, mereka hampir
tidak pernah mempertimbangkan hal ini secara mendalam, atau bahkan secara sistematis.
Adanya Dorongan sehingga publik semakin tertarik terutama pada keprihatinan atas
biaya yang besar pada human eror: bencana udara Tenerife pada tahun 1977, Three Mile
Island (1979), Bhopal (1984) dengan menghebohkan hilangnya nyawa dan Chernobyl (1986)
mempengarui pandangan masyarakat terhadap citra industri pembangkit tenaga nuklir.
Keandalan dari Teknologi yang dibahas di bagian sebelumnya diasumsikan lebih besar lagi
Dan penting pada hari ini sebagai dampak yang muncul dari sistem yang tidak dapat
diandalkan telah menjadi lebih besar
Sebuah tambahan memacu perkembangan dalam pemahaman kita kesalahan manusia
berasal dari teori dan metodologis perkembangan kognotif psikologi. Hal ini telah menjadi
semakin jelas bahwa untuk memberikan gambaran pengontrolan proses yang memadai,
psikolog harus menjelaskan tidak hanya kinerja yang benar namun varietas human error yang
lebih dapat diprediksi. Alasan (1990), dalam bukunya Human Error, memetakan
perkembangan ilmu pengetahuan kognitif pada bab ini. Demikian pula, minat telah berfokus
pada bagaimana operator merespons ke lingkungan kerja mereka. Secara khusus, ergonomis
dan faktor manusia para insinyur telah mengembangkan pemahaman yang lebih besar pada
kinerja tugas manusia dan interaksi antara manusia dan manusia sistem yang kompleks. Jenis
dan tingkat partisipasi manusia, terutama di daerah konsekuensi 'tinggi', telah menjadi
masalah peningkatan perhatian. Karya perintis Jens Rasmussen di daerah ini
(Goodstein et al., 1988) sangat penting dan akan dibahas di bab selanjutnya.
Data empiris tentang kinerja dan keandalan manusia juga berkembang dalam
beberapa tahun terakhir (lihat Bab 6) dan telah memberi pengetahuan pada manusia tentang
analisis reliabilitas (HRA). Perkembangan semacam itu sangat terkait erat dengan nasib dan
kemalangan industri tenaga nuklir. Meskipun teknik HRA semakin banyak digunakan di
bidang lain (untuk Misalnya, industri minyak lepas pantai dan industri kimia), sebagian besar
pengembangan metodologi telah dikaitkan dengan pembangkit nuklir proses. Hal ini
mungkin terkait dengan masalah publik atas keamanan pembangkit tenaga nuklir; sebuah
kekhawatiran meningkat disebabkan oleh Chernobyl. Pada bulan Juni 1988 majalah teknis
industri, Nuclear Engineering International, melaporkan hasil survei tahunannya di dunia,
yang menunjukkan bahwa 10 negara, sebagian besar di Eropa, telah membatalkan permintaan
reaktor Ini juga bisa menjadi konsekuensi dari kebutuhan untuk menunjukkan terlebih dahulu
desain reaktor mereka memenuhi kriteria keselamatan yang ketat. Di Inggris, misalnya, ini
dinyatakan sebagaiprobabilitas order-ofmagnitude yang kurang dari 1 x per tahun reaktor
besar untuk pelepasan tidak terkendali
Teknik yang digunakan dalam mendesain ke kehandalan yang sangat tinggi dan
Standar keselamatan yang dibutuhkan sangat mirip di semua pengaplikasian. Tujuan buku ini
untuk menggambarkan teknik-teknik ini, untuk menunjukkan bagaimana dapat diterapkan
dan untuk menyoroti keterbatasannya.
Pendekatan sistem
Dalam studi ini, keamanan dan keandalan pendekatan sistem telah dilakukan adopsi di
dalam teknik, prosedur manajemen dan faktor-faktor manusia tersebut telah terintegrasi
penuh (HSE, 1985, 1987). Sistem pendekatan didasarkan pada penerapan teori sistem umum
(lihat, misalnya, Checkland, 1981)
Sebuah 'sistem' didefinisikan dalam Kamus Inggris Oxford sebagai 'keseluruhan
terdiri dari bagian-bagian dalam susunan teratur sesuai dengan beberapa skema atau rencana.
Ada beberapa implikasi disini tentang fungsi dan tujuan yang terintegrasi. Dalam kaitannya
dengan keamanan dan keandalan, sistem dapat diperlakukan saling berinteraksi atau saling
bergantung komponen membentuk jaringan untuk tujuan memenuhi beberapa tujuan
keselamatan. Penentuan Keamanan dan kehandalan perlu mencakup pengukuran dan
integrasi komponen terpisah dari sistem ini. Park (1987) telah berkembang sebuah metode
untuk menentukan keandalan sistem yang terintegrasi secara teknis keandalan dengan
keandalan manusia (lihat Bab 5).
Sistem fungsional dipisahkan oleh batas yang berbeda dari lingkungan tempat mereka
beroperasi. Sistem fungsional dinamis dan bertujuan (melakukan sesuatu). Sistem fungsional
mengimpor 'barang' dengaan melewati batas di seluruh mereka seperti energi, informasi atau
material, mengubah masukan di dalam sistem dan kemudian mengekspor beberapa bentuk
output kembali melintasi batas-batas.
Isu 'batasan' itu penting. Konsepnya sering terlihat jelas dan berguna dalam kaitannya
dengan sistem biologis atau mekanis dimana mungki
FEEDBACK
Ide ide
Laporan
Kotak A Kotak B Kotak C
memiliki dasar fisik. Namun, kurang jelas bila membahas organisasi dan mungkin lebih
konseptual daripada fisik. Misalnya, organisasi beroperasi di bawah batasan masyarakat, nilai
dan pendapat mengenai sistem organisasi penduduk sekitar mungkin tidak sama dengan
organisasi itu sendiri. Hal ini dapat diilustrasikan secara skematis dengan model input dan
cutpats yang disederhanakan (lihat Gambar 1.1)
Kotak A mewakili input ke dalam sistem. Dalam organisasi manufaktur atau layanan
khas, ini mencakup sumber daya fisik (misalnya tanaman, peralatan atau energi), sumber
daya manusia, sumber daya keuangan dan informasi. Proses transformasi (Kotak B)
mengintegrasikan pabrik (perangkat keras) dan sumber daya manusia (livewere), dan
memanfaatkan sumber keuangan dan informasi untuk mengembangkan kebijakan, prosedur,
peraturan dan proses organisasi (softwere). Keluaran dari sistem (Kotak C) adalah legiun. Ini
termasuk produk atau layanan yang aman dan andal, keuntungan, biaya sosial seperti polusi
dan menghasilkan kepuasan dan kekurangan karyawan dan gaji. Jika proses transformasi
tidak disain dan diimplementasikan dengan cara yang aman dan andal, keluaran sistem
mungkin termasuk kecelakaan atau kejadian.
Lingkungan makro (atau lingkungan operasional) merupakan pengaruh penting pada
keamanan dan keandalan. Ini termasuk lingkungan sosial politik, ekonomi dan legislatif. Ini
juga mencakup keadaan teknologi dan keandalannya yang terkait.
Manajemen risiko
Manajemen risiko adalah teknik yang semakin banyak digunakan dalam organisasi
dan oleh badan publik untuk meningkatkan keamanan dan kehandalan dan meminimalkan
kerugian. Ini melibatkan identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko. Identifikasi risiko
dapat dicapai dengan banyaknya teknik yang dijelaskan pada bab 4 dan 5. Evaluasi risiko
mencakup pengukuran dan penilaian risiko. Tersirat dalam prosesnya adalah kebutuhan akan
pengambilan keputusan yang baik mengenai sifat atau sosio-sistem sosial potensial dan
keandalan yang diprediksi mereka. Kebutuhan akan langkah-langkah keamanan ekstra dan
panduan mengenai di mana mereka harus ditampilkan adalah, secara teori, produk alami dari
studi PRA / HRA yang disengaja. Dalam dunia ideal, penilaian yang baik harus selalu
mendorong pengurangan kesalahan afektif.
Rasmussen dan Peterson (1984) telah membahas pentingnya PRA dalam proses
manajemen risiko sebagai model referensi dimana manajemen risiko harus bercita-cita: 'Hasil
PRA adalah risiko yang dihitung, jika diterima, mencakup' 'risiko yang dapat diterima' '. Saya
tidak diterima, desainnya harus dimodifikasi sampai penerimaan sudah tercapai '.
Dalam prakteknya, keputusan tentang akseptabilitas risiko bergantung pada faktor-faktor lain
mereka: ini termasuk masalah sosial, ekonomi, politik dan legislatif. Evaluasi paragmatik
seringkali memerlukan keseimbangan risiko
Penghindaran risiko;
Retensi risiko;
Transfer risiko;
Pengurangan risiko.
Transfer risiko adalah transfer risiko secara sadar ke organisasi lain, biasanya melalui
asuransi Pengurangan risiko adalah pengelolaan sistem untuk mengurangi risiko. Ini Inti dari
buku ini dan mencakup semua teknik, konsep dan strategi yang digambarkannya dalam
kaitannya dengan teknologi, manajemen sistem dan faktor manusia. Dengan demikian
menyangkut para insinyur dan teknolog yang merancang sistem berisiko tinggi yang
kompleks, mereka yang mengembangkan prosedur manajemen dan, yang terpenting, mereka
yang mengelola dan mengendalikan faktor manusia.
Referensi
Checkland, P B. (1981) Sistem Berpikir, Praktik Sistem, John Wiley, Chichester.
Cox, S. dan Tait, N. R. S. (1988), analisis dan penilaian risiko yang terukur. Keberhasilan dan
keterbatasan, Praktisi Keselamatan, 9 Mei.
HSE (1985) Pemeliharaan yang Mematikan: Studi Kecelakaan Fatal di Tempat Kerja,
HMSO, London.
HSE (1987) Pemeliharaan Berbahaya: Studi Kecelakaan Pemeliharaan di Industri Kimia dan
Cara Mencegahnya, HMSO, London.
Rasmussen, J. dan Pedersen, 0. M. (1984) Faktor manusia dalam probabilistik analisis risiko
dan manajemen risiko, dalam Keselamatan Operasional Nuklir Pembangkit Listrik, Vol. 1,
IAEA, Wina.
Keandalan
(Reliability)
Segera setelah Perang Dunia ke II, Nucci (1954) melaporkan bahwa 50-60%
Kegagalan elektronik dalam satu penelitian disebabkan oleh kesalahan tabung vakum.
Menunjukkan, bahwa banyak kegagalan mekanis dari pada asal listrik. Perbaikan besar dalam
kehandalan adalah diperoleh pada tahun 1950 ketika tabung vakum digantikan oleh transistor.
Masalah keandalan yang dihadapi saat itu memiliki ekonomi yang jelas serta signifikan
secara militer. Ini memberikan dorongan tambahan untuk perbaikan. Masih banyak yang bisa
dipelajari dari akun awal ini, kegagalan peralatan dan metode yang digunakan untuk
meningkatkan kehandalan dan kemampuan meminimalkan down-time masih sangat relevan
saat ini. Desain untuk keandalan langkah-langkah yang diambil untuk meningkatkan
kehandalan melibatkan semua tahapan dalam perancangan, konstruksi dan operasi dan
digunakan untuk mekanik dan listrik pada peralatan serta untuk peralatan elektronik.
Spesifikasi prosesnya dimulai pada tahap spesifikasi peralatan. Perawatan diperlukan untuk
menentukan persyaratan kinerja dan jangkauannya operasi, Catu daya misalnya, mungkin
diperlukan beroperasi pada rentang 1-10 kv dengan variabilitas kurang dari 0,1% pada suhu
sekitar di kisaran -10 ° C sampai 40 ° C. Dalam prakteknya, situasi ini sering kali jauh lebih
kompleks dari pada kinerja yang ditentukan untuk sejumlah variabel yang relevan. Kondisi
operasi harus ditentukan secara jelas, sebagai komponen keandalan.
Seringkali sangat sensitif (misalnya, terhadap perubahan suhu atau kelembaban).
Beberapa komponen, awalnya dikembangkan untuk pemakaian normal. Tekanan atmosfer
harus didesain ulang untuk penggunaan di ketinggian tinggi, mungkin untuk menahan
perbedaan tekanan, atau untuk mengimbanginya dan mengurangi kehilangan panas Akhirnya
tentu saja, sebuah keandalan keseluruhan dan mungkin ketersediaan mungkin ditentukan.
Tokoh seperti itu mungkin diminta tidak hanya untuk perlengkapan yang lengkap tapi untuk
sub-rakitan atau untuk komponen juga.
Design (Perancangan)
Komponen harus dipilih dengan hati-hati. Seringkali itu diproduksi dengan spesifikasi
umum seperti Standar Militer untuk Komponen elektronik Amerika Serikat atau British
Standard, buktikan bahwa telah memadai. Bila komponen dan spesifikasi seperti itu tidak
tersedia, pengembangan komponen dan program uji akan diperlukan. Pengujian batch untuk
memastikan kualitas kontrol yang memadai selama komponen manufaktur mungkin sering
diperlukan juga.
Prototype
Unit prototipe yang sering dibangun tidak harus menggunakan teknik produksi akhir
namun sesuai dengan desain yang direncanakan. Prototipe semacam itu tidak hanya
menjadikan kepraktisan desain untuk dinilai tetapi juga memberi kesempatan untuk tes
prototipe rinci yang akan dilakukan. Tes semacam itu akan diulang pada tahap selanjutnya
pada unit produksi. Nucci (1954) melaporkan bahwa tes kejutan dan getaran dilembagakan
oleh Angkatan Laut Amerika Serikat pada tahun 1930 setelah kegagalan peralatan serius
selama persidangan di kapal penjelajah Houston. Tes ekstensif digunakan selama Perang
Dunia I1 baik di Amerika Serikat maupun di Inggris. Di Inggris, suhu tinggi dan siklus
kelembaban tinggi digunakan. Dari tahun 1946 tes Standard K114 menambahkan getaran,
suhu rendah dan tekanan rendah (Dummer, 1950). Tes semacam itu biasa terjadi sekarang
tidak hanya untuk peralatan militer namun juga untuk berbagai barang konsumsi dan
komponennya
Maintenance (Pemeliharaan)
Bahkan jika desain peralatannya kompeten dan peralatan dioperasikan dengan ketat
sesuai batasan yang ditetapkan dalam spesifikasi, keandalan masih sangat bergantung pada
standar pemeliharaan dan pada rezim perawatan yang dilakukan. Pilihan rezim akan
tergantung pada sejumlah faktor. Jika biaya penggantian suku cadang tinggi dan gangguan
yang disebabkan oleh kerusakan tidak besar, perawatan kerusakan mungkin sudah sesuai.
Dalam hal ini, kegiatan pemeliharaan normal yaitu seperti penyesuaian, servis, perawatan
berjalan, perbaikan ringan atau perbaikan yang hanya dilakukan bila terjadi gangguan. Di sisi
lain perawatan preventif yang dilakukan pada jadwal yang telah ditentukan dirancang untuk
meminimalkan gangguan akibat kerusakan. Di bawah rezim ini, komponen dirombak atau
diganti sebelum daya fungsi komponen menurun, diprediksi dari data seumur hidup
komponen yang diketahui.
Kinerja manusia sangat penting jika standar keandalan yang tinggi harus dicapai. Dengan
demikian, personel harus bekerja dalam struktur manajemen yang jelas, semua yang terlibat
sepenuhnya menyadari tanggung jawab mereka sendiri dan orang lain, semua diberi pelatihan
yang memadai dan diberi pengawasan yang baik. Semangat kerja juga penting. Semangat
tinggi sangat penting jika standar kerja yang tinggi harus dicapai. Faktor manusia yang
terlibat dalam perancangan sistem dibahas secara lebih rinci pada Bab 7.
Sebelum mengambil studi keandalan lebih jauh, beberapa definisi yang tepat
diperlukan. Kami mendefinisikan reliabilitas sebagai probabilitas bahwa item akan
menjalankan fungsinya dalam kondisi yang dinyatakan untuk jangka waktu tertentu
Dengan demikian, reliabilitas (R) adalah probabilitas dan karena itu mungkin berada
pada kisaran numerik R = 1 (reliabilitas sempurna dan probabilitas nol kegagalan) terhadap R
= 0 (tidak dapat diandalkan total dan probabilitas kegagalan 100 persen). Unreliability (F)
sekarang akan menjadi F = 1 - R.
Contoh koneksi listrik yang dibuat antara titik A dan titik D dengan menggunakan
tiga kabel, AB, BC dan CD. Konfigurasi akan menjadi rangkaian terbuka jika ada satu (atau
lebih) dari tiga kabel rusak. Gambar 2.1 adalah contoh dari hubungan seri namun akibatnya
sama, yaitu kegagalan keseluruhan jika salah satu dari sejumlah komponen kritis gagal,
dalam situasi yang jauh lebih kompleks ditemukan dimana komponen secara fisik tidak
terhubung seri. Dengan mengasumsikan bahwa reliabilitas komponen seri saling independen
(tidak begantung dengan komponen lain), hukum keandalan Lusser (Lusser, 1950)
menyatakan bahwa keandalan keseluruhan adalah produk dari reliabilitas komponen.
Demikian:
R = R, x R, x R, x ... x Rn
Lusser adalah insinyur yang bertanggung jawab atas pengembangan V1 pilot tanpa
awak, pesawat bomber Jerman, dalam Perang Dunia ke 2, dan dia mengalami masalah
keandalan serius selama periode waktu yang sangat singkat yang tersedia untuk mendapatkan
cara kerja V1. Lusser menyadari bahwa V1 memiliki banyak jenis komponen 'seri'. Yang
terpenting adalah sistem navigasi, katup mesin utama, sistem gyro dan katup satu arah di jalur
bahan bakar, namun ia mencantumkan sekitar 100 komponen dan sub-rakitan dengan tingkat
kegagalan yang diukur berdasarkan banyak pertimbangan. Karya Lusser telah ditinjau oleh
salah satu penulis saat ini (lihatTait, 1995).
Arti dari pernyataan reliabilitas seri ditunjukkan dengan membuat asumsi sederhana
bahwa semua komponen memiliki keandalan yang sama. Untuk 100 komponen, besar
masing-masng reliabilitas R, = 0,99, dengan menggunkan rumus hasilnya hanya R = 0,37.
Dengan 300 komponen reliabilitas menjadi berkurang hingga R = 0,05. Dengan demikian
jelas bahwa, secara umum, keandalan komponen individual harus jauh lebih tinggi daripada
keandalan keseluruhan yang dibutuhkan. Kelebihannya desain lebih sederhana, minimalisasi
jumlah komponen, juga nampak. Untuk kasus yang lebih realistis di mana semua
reliabilitasnya berbeda, Lusser menyadari bahwa upaya khusus harus diberikan ketika
perbaikan komponen yang paling tidak dapat diandalkan namun perbaikan umum sering
diperlukan untuk mendapatkan reliabilitas keseluruhan yang dapat diterima secara
keseluruhan.
Tidak semua sistem seri mematuhi hukum keandalan Lusser, kebanyakan sistem
elektronik yang mengambil hukum ini. Untuk sistem mekanis yang menggunakan berbagai
kekuatan pembebanan, Keandalan cenderung memiliki nilai lebih tinggi. Jadi R = R, di mana
R, adalah satu keandalan komponen tertentu Topik yang kompleks ini telah dibahas oleh
Carter (1986).
Kompleksitas yang lebih besar tidak selalu menyebabkan penurunan reliabilitas, dan inilah
petunjuk bagaimana keandalan dapat ditingkatkan dalam praktiknya. Pada Gambar 2.2 kita
melihat contoh hubungan paralel antara A dan B sedemikian rupa sehingga selama salah satu
dari tiga koneksi tidak gagal kita masih memiliki kontak. Hukum yang sesuai untuk
komponen yang saling independen menyatakan bahwa secara keseluruhan tidak dapat
diandalkan, F, adalah produk dari komponen parallel yang tidak bisa diandalkan, dengan
demikian:
F = F,x F,xF, x...X Fn
Sekali lagi dengan asumsikan sementara bahwa semua komponen tidak dapat diandalkan
dengan nilai sama, kita dapat melihat bagaimana operasi paralel. Dengan menggunakan
reliabilitas komponen 0,6 atau kemampuan unreliabilities 0,4, kita lihat: untuk dua komponen
secara paralel F = 0,4 ~ 0,4 = 0,16 dan R = 0,84; untuk tiga komponen secara paralel F =
0.4X0.4X0.4 = 0,064 dan R = 0,936. Dengan demikian kita bisa menghasilkan peralatan yang
sangat lebih bisa diandalkan disbanding dengan komponen penyusunnya. Perhatikan bahwa
pernyataan tersebut berlaku ketika reliabilitas komponen bersifat independen (tidak
bergantung dengan komponen lain). Koneksi paralel mungkin bersifat literal, misalnya
seperti dalam penyediaan daya ke jaringan listrik dari dua atau lebih pembangkit listrik, atau
mungkin tidak demikian. Kehadiran pilot di pesawat tanpa pilot, biasa dapat memberikan
keandalan efektif yang sangat baik karena dia dapat melakukan beberapa tindakan
kompensasi 'paralel' untuk mengatasi kegagalan komponen.
Dengan membagi desain dan peralatan menjadi sub unit yang memiliki interkoneksi
rangkaian seri atau paralel seringkali memungkinkan untuk membuatnya menjadi prediksi
keandalan yang cukup akurat dan tanpa komplikasi lebih lanjut walaupun, seperti kita akan
lihat nanti, konfigurasi yang lebih kompleks bisa ditangani. Seperti itu prediksi
memungkinkan peralatan dirancang ke tingkat yang ditentukan kehandalan dan dengan
demikian memberikan kontrol keandalan pada tahap perancangan. Untuk mengendalikan
keandalan pada tahap operasi, perlu dilakukan kebijakan perawatan dan ini membutuhkan
pengetahuan pada ketergantungan komponen keandalan dan waktu.
Kami berkonsentrasi pada distribusi seumur hidup yang normal dan eksponensial,
meskipun yang lain juga meyebutkan secara singkat.
The normal lifetime distribution (Distribusi waktu hidup normal)
Gambar 2.3 menunjukkan hasil penelitian yang dibuat oleh Davis (1952) ke dalam
umur 417 bola lampu 40-W. Semua lampu itu baru dan tidak terpakai pada awal pengujian
dan Gambar 2.3 (a) adalah histogram menunjukkan saat-saat gagal diplot dalam interval 25
jam. Perhatikan Fluktuasi statistik yang cukup besar bahkan dengan 417 sampel. Ditilik Pada
histogram adalah kurva halus yang benar-benar simetris tentang maksimalnya.
Korespondensi antara keduanya cukup bagus dan kita bisa melihat bagaimana hal itu
mungkin untuk perkiraan lebih dekat dan mendekati kurva tersebut dengan menggunakan
lebih banyak data dan membuat langkah histogram lebih kecil dan lebih kecil. Kurva halus
dikenal sebagai kurva normal. Hal itu bisa diungkapkan (lihat bagian 2 dari Lampiran) dalam
dua variabel: mean, yang juga waktu operasi sesuai dengan puncak kurva pada Gambar
dan standar deviasi yang merupakan ukuran lebar kurva, yang mewakili kurva tekah turun
menjadi 60,6% dari puncaknya. Pemeriksaan pada gambar 2.3 (a) menunjukan bahwa
lifetime rata-rata adalah 1050 jam dan standar deviasi sekitar 200 jam, yang berarti 60,6%
adalah 200 jam pada setiap rata-rata. Kurva turun menjadi 13,5% dari nilai puncak pada dua
standar devisiasi dari mean (rata-rata) seperti yang ditunjukan dengan gambar 2.3 (a)
The failure density function
Data Davis adalah untuk 417 bola lampu. Agar informasi tersebut bisa diaplikasikan secara
general untuk sejumlah bola lampu yang beroperasi dalam kondisi serupa, kita membaginya
dalam jumlah sampel total. Hal ini tidak akan mengubah bentuk kurva normal, namun puncak
2.3 (a) adalah 22 menjadi 22/417 = 0,0528. Pada gambar 2.3 (b) kita membagi nya menjadi
25 untuk memberikan tingkat kegagalan per jam dan bukan per interval 25 jam. Kurva ini
yang mewakili tingkat kegagalan keseluruhan relatif terhadap jumlah yang ada pada awal,
dikenal sebagai fungsi kepadatan kegagalan (the failure density function)(t).
Tingkat kegagalan kedua dapat didefinisikan, namun relatif tidak terhadap jumlah total
(awal), tapi sampai jumlah yang tersisa pada waktu berikutnya. Mengacu pada kurva normal
pada gambar 2.3 (a), kita tahu bahwa setelah 825 jam, 10 kegagalan terjadi setiap 2 jam
karena setelah 1275 jam. Tapi setelah 825 jam masih ada sekitar 30 bola lampu yang tersisa
memberi tingkat kegagalan 10 dari 360 setiap 25 jam. Setelah 1275 jam hanya tersisa 55 dan
tingkat kegagalannya adalah 10 dari 55 setiap 25 jam, sehingga kemungkinan masing-masing
bola lampu gagal sekarang lebih besar. Jadi jika minat kita dalam tingkat kegagalan untuk
setiap bohlam yang tersisa kita bagi tidak dengan jumlah total tapi dengan jumlah yang
tersisa.
Kurva yang dihasilkan, yang dibagi juga dengan 25 seperti sebelumnya, diberikan pada
gambar 2.3 (c). Fungsi z (t) dikenal dengan tingkat bahaya atau tingkat kegagalan. Hal ini
terlihat meningkat dengan cepat menjelang akhir proses.
Baik fungsi kepadatan kegagalan maupun tingkat bahaya atau tingkat kegagalan
dinyatakansebagai angka per satuan waktu, per jam dalam kasus kita. Di sisi lain,
Reliabilitas R (t) adalah probabilitas, yaitu bilangan tak berdimensi antara nol dan kesatuan.
R (t) didefinisikan sebagai (jumlah yang tersisa) / (jumlah total). Dalam kasus bohlam, semua
bekerja pada t = 0, jadi R(0) = 1. Dengan 1050 jam setengahnya gagal, jadi R (1050) = 0,5.
Kurva lengkap ditunjukan pada gambar 2.3 (d). Hubungan matematis yang menghubungkan
keandalan, fungsi kepadatan kegagalan dan tingkat bahaya dijelaskan pada bagian 1 dari
appendix (Lampiran).
Jelas dari gambar 2.3 (a) bahwa Davis mengamati tidak ada kegagalan pada kurang dari 200
jam operasi bahkan dengan sampel sebanyak 417 bohlam. Kemudian bola lampu ‘habis’
dengan masa 1050 jam. Perbedaan yang sangat, diilustrasikan pada gambar 2.4 , diambil dari
Davis (1952). Dalam hal ini 903 tabung pemancar diuji dan semua sampel gagal pada
pemakaian 1000 jam.
Gambar 2.4 Lifetime dari tabung pemancar. (a) Histogram Lifetime dengan
kurva ekponensial superposed; (b) Fungsi Kepadatan Kegagalan; (c) Tingkat
Bahaya; (d) Keandalan.
Histogram interval waktu ini adalah 20 jam (gambar 2.3 (a)) dan pola kegagalan yang sangat
berbeda telah diamati.
Fungsi kepadatan kegagalan f (t) ditemukan seperti sebelumnya dengan membagi angka yang
gagal per interval 20 jam dengan jumlah total 903 dan pada interval waktu. Dengan demikian
tingkat kegagalan awal 100 per 20 jam menghasilkan nilai fungsi kepadatsan kegagalan 100
(903x20) 0,0056 per jam. Fungsi penuh yang menurun mantap dengan waktu terlihat pada
gambar 2.4 (b).
Signifikasi dari mode baru ini diwujudkan ketika tingkat bahaya dihitung (gambar 2.4 (c)).
Hal ini ternyata konstan seiring waktu, yang menunjukan bahwa kemungkinan setiap sampel
individu gagal dalam interval waktu tertentu, tidak bergantung pada berapa lama sampel telah
berjalan. Distribusi yang sesuai, dikenal dengan tingkat bahaya dan juga merupakan timbal
balik dari mean sampel.
Jadi dalam kasus ini, rata-rata umur 903 tabung adalah 179 jam dan tingkat bahayanya adalah
1/179 = 0,0056 per jam. Karena tingkat kegagalan awal yang cepat, keandalan turun cukup
cepat pada awalnmya, namun menurun lebih lambat seiring berjalannya waktu (gambar 2.4
(d)). Kurva sebenarnya berbentuk identik dengan fungsi kepadatan kegagalan. Rincian lebih
lanjut tentang distribusi eksponensial diberikan dibagian 3 dari appendix (Lampiran).
Nilai konstan dari tingkat bahaya, tidak bergantung pada waktu, dapat dihasilkan dari variasi
acak beban mekanis atau suhu atau tekanan yang kadang-kadang acak sampai pada nilai
ekstrim sehingga kegagalan terjadi. Karakteristik kerusakan serupa juga diamatai dalam
kondisi lain. Tingkat bahaya konstan dapat dihasilkan bila lebih dari satu mode kegagalan
yang muncul memiliki tingkat kegagalan yang berbeda yang terjadi untuk digabungkan untuk
menghasilkan tingkat keseluruhan konstan.situasi seperti ini mudah dibedakan, mode
kegagalan dapat diidentifikasikan secara terpisah dan terbukti memiliki tingkat bahaya yang
tidak konstan. Situasi kedua dimana kegagalan non-random dapat menghasilkan tingkat
bahaya konstan saat perbaikan atau penggantian komponen baru ikut gagal secara tiba-tiba.
Hal ini diilustrasikan pada gambar 2.5, Davis (1952), dimana mesin bus dipelajari. Kegagalan
pertama terlihat memiliki distribusi waktu mendekati normal tapi pada saat kegagalan
keempat ditemui, distribusi eksponensial tealh ditetapkan.
Distribusi eksponensial mengambil bentuk yang sangat sederhana dan relatif mudah ditangani
dalam perhitungan reliabilitas. Hal ini berlaku dalam berbagai situasi, namun kesalahan yang
sangat serius dapat terjadi jika digunakan dalam kondisi tidak tepat.
Kebijakan Penggantian
Ada kemungkinan untuk memahami peralatan yang menunjukan mode kegagalan acak awal
yang diikuti oleh puncak kelelahan normal. Pemeliharaan terjadwal akan memperbaiki
ketersediaan jika dirancang untuk mengganti komponen menjelang akhir periode kegagalan
acak sebelum kegagalan penggunaan telah diatur sedemikian signifikan. Jika penggantian
berlangsung terlalu cepat, di sisi lain, biaya akan meningkat namun ketersediaan tidak akan
meningkat secara signifikan. Pemilihan waktu penggantian yang tepat jelas membutuhkan
pengetahuan tentang fungsi kepadatan kegagalan untuk komponen yang terlibat.
Kegagalan Awal
Rezim ketiga, dimana kegagalan awal terjadi, juga sering dijumpai. Dalam rezim ini, tingkat
bahaya menurun seiring berjalannya waktu.
Kegagalan dapat disebabkan oleh pemecahan komponen yang relatif cepat yang salah atau
kurang lancar. Hal ini sering terjadi karena kontrol kualitas yang buruk selama pembuatan.
Bisa juga karena prosedur instalasi yang salah dan bahkan bisa disebabkan oleh perawatan
yang buruk; dalam hal ini peralatan tidak akan pernah mencapai rezim kegagalan acak
sebelum mulai menghadapi tingkat bahaya yang meningkat akibat kecanduan. Kegagalan
awal seringkali bisa sangat dikurangi dengan komponen 'burning in' - menjalankannya untuk
sementara sebelum pemasangan untuk menghilangkan komponen lemah. Prosedur ini biasa
digunakan dengan peralatan elektronik. Gambar skematik, dengan ketiga pola kegagalan
yang ada, dapat ditemukan pada Gambar 2.6. Pada Gambar 2.6 (a) tingkat bahaya
ditunjukkan, menghasilkan kurva 'bathtub' karakteristik. Kurva fungsi kerapatan kegagalan
yang sesuai direproduksi pada Gambar 2.6 (b). Situasi di sini ideal. Banyak komponen
elektronik hampir selalu gagal dalam rezim awal atau acak sementara beberapa sistem
mekanis menunjukkan sedikit atau tidak ada kegagalan acak.
Dengan mengukur tingkat kegagalan, dimungkinkan untuk membedakan antara kegagalan
awal, konstan, dan kelelahan walaupun mode pemecahan yang berbeda harus diperiksa secara
terpisah untuk memastikan bahwa wilayah konstan adalah eksponensial yang nyata. Namun
mungkin untuk menemukan yang lebih besar lagi, terutama di daerah yang lelah. Untuk
melakukan ini beberapa fungsi distribusi pesanan digunakan. Distribusi weibull (weibull
1951) sangat bermanfaat. Memvariasikan salah satu parameter fungsi weibull b
memungkinkan distribusi yang sangat bervariasi untuk diproduksi ulang, figur 2.7. Untuk b
kurang dari 1 baik f (t) dan z (t) jatuh dengan t meningkat seperti pada rezim kegagalan awal.
Untuk b = 1 distribusi eksponensial diperoleh sedangkan untuk b = 2 tingkat bahaya z (t)
meningkat secara linear dengan waktu dan kerapatan kegagalan berfungsi seperti puncak
normal tapi "ekor" panjang di sebelah kanan puncak. Untuk b = 3,4 mendekati distribusi
normal dihasilkan weibull dapat diperoleh dengan baik sesuai dengan beberapa populasi
(kelompok benda) termasuk kekuatan luluh dari sampel baja bofors. b = 2,9 distribusi ukuran
fly-ash b = 2.3 dan kekuatan kapas indian merupakan distribusi yang sangat asimetris dengan
b = 1,46. Beberapa populasi yang diteliti ternyata memiliki lebih dari satu komponen yang
hadir, komponen memiliki sifat fisik yang berbeda dan nilai b yang berbeda.
Fungsi distribusi lain yang umum digunakan adalah distribusi normal log yang juga memiliki
ekor di sebelah kanan puncak. Hal ini sering digunakan untuk menyesuaikan distribusi yang
mewakili retak retak, tingkat korosi, serangan bakteri dan kelelahan. Fungsi khusus lainnya
meliputi distribusi gamma. Distribusi nilai ekstrim dan distribusi birnbown-saunders (lihat
Carter, 1986, atau kurang, 1996, misalnya). Parameter yang sesuai yang diperoleh dengan
menggunakan distribusi ini seringkali dapat memberi petunjuk tentang sifat mekanisme
kegagalan yang ada atau kehadiran sebelumnya yang tidak disangka lebih dari satu
komponen seperti pada kertas weibull. Parametrizasi semacam itu juga memungkinkan
prediksi dibuat tentang bagaimana tingkat kegagalan diharapkan dapat berubah dengan
variasi desain. Sehingga memungkinkan desain ulang dengan kehandalan ditingkatkan.
Kesimpulan:
Bab ini telah menunjukkan bagaimana reliabilitas dapat dihitung untuk konfigurasi
komponen sederhana dalam hal reliabilitas komponen yang diukur. Ini telah menggambarkan
hal ini dengan mengacu pada sejumlah contoh yang juga telah menyelidiki mekanisme
kegagalan dan distribusi statistik mereka. Bab 3 akan mempertimbangkan bagaimana
informasi ini dapat digunakan untuk menghasilkan peralatan dengan standar keandalan
tertinggi
BAB 3
(Greater reliability)
Peningkatan keandalan
Sebagian besar studi perintis keandalan dikaitkan dengan kontrol dan peralatan elektronik.
Bab 2 menjelaskan tentang, fase acak dan fase kelelahan dari suatu komponen atu unit failure
adalah beberapa jenis distribusi kegagalan yang terkait dengan proses kegagalan yang
berbeda. Pada produk aturan untuk gabungan keandalan komponen dalam konfigurasi seri
telah diakui, desain yang sedehana sangatkalah penting.Aturan produk juga sudah
memusatkan perhatian pada pentingnya dalam memilih perawatan komponen dan
pengendalian mutu dalam pengamanan keadaandalan keseluruhan yang lebih baik. Salah satu
cara pad akomponen agar komponen dapat memberikan performa yang lebih andal adalah
dengan derate. Contohnya adalah kompone listrik dan elektrik bisa di operasikan pada arus
atau tegangan rendah, karena kompone mekanik berkurang tingkat tegangannya atau torsi.
Cara lain untuk meningkatan keandalan adalah menggunakan konfigurasi pararel komponen
seperti yang di jealskan pada chapter 2.
Perkembangnya kompone baru, beriringan dengan prinsip yang juga baru dan
peningkatan tingkat keandalannya. Hal ini terutama pada peralatan elektronik dimana tabung
vacum elektronik berhasil di gantiakan dengan transistor dan kemudian oleh intergerate
sicuit. Perkembangan samacam itu sangat penting dakam konfigurasi perkembangan
komputer telekomunikasi dan peralatan radar.
Bab ini menjelaskan metode yang digunakan untuk meningkatkan lebih lanjut
keandalan. Ini juga memberikan contoh beberapa sistem integritas tinggi
Redundansi Pufullel
Teknik tunggal yang paling penting untuk menghasilkan integritas tinggiSistem
adalah penggunaan komponen dalam konfigurasi paralel. Bab 2 menunjukkan bagaimana
keandalan secara keseluruhan dapat sangat meningkat dengan hal ini . Penggunaan lebih dari
satu komponen untuk melakukan fungsi yang hanya satu komponen sangat diperlukan yang
diketahui sebagai redundansi. Banyak contoh redundansi sederhana dapat dikutip:
1. Seringkali dua roda yang berlawanan secara diagonal pada mobil memilikirem yang
dikontrol oleh satu garis hidrolik sedangkan dua lainnyadikendalikan oleh yang
independen kedua.
2. Pesawat bermesin ganda biasanya dirancang sedemikian rupa sehingga bisa terbang
hanya menggunakan satu mesin jika perlu.
3. Jaringan pasokan listrik memiliki banyak interkoneksi yang komplekslink sehingga
pasokan listrik dapat dipertahankan bahkanjika beberapa link hilang
Banyak struktur mekanik seperti rangka rangka baja dan kisi jembatan girder memiliki ikatan
dan ikatan yang jauh lebih besar daripada yang diperlukan. Desain seperti itu sering
digunakan untuk memudahkan pembuatan atau konstruksi, untuk mengurangi tekanan
internal atau untuk meningkatkan kekakuan dari struktur. Contoh sederhana dari redundansi
mekanis adalah diilustrasikan pada Gambar 3.1 yang didasarkan pada contoh yang diberikan
dalam Reliability Teknologi (Hijau dan Bourne, 1972). Anggota individu diasumsikan kaku
sempurna dan sendi di antara mereka fleksibel sempurna. Struktur (a) berlebihan karena ia
mempertahankan bentuknya apabila ada salah satu anggota gagal. Struktur (b) tidak
mengandung redundansi; itu akan runtuh jika setiap anggota tunggal gagal.
Gambar 3.1 Redundansi dalam struktur mekanis sederhana dengan sambungan fleksibel. (a)
berlebihan; dan (b) tidak berlebihan
Sekarang kita akan memeriksa secara lebih rinci bagaimana redundansi paralel
dipekerjakan dalam praktek.
Bentuk matematis dikutip dan digunakan untuk menghitung reliabilitas sederhana
sebagai contoh ilustratif. Derivasi dari bentuk ini dapat ditemukan dalam teks yang dikutip di
akhir bab ini.
Hal itu ditunjukkan pada Bab 2 bahwa untuk konfigurasi paralel secara keseluruhan
tidak dapat diandalkan sama dengan produk dari ketidakstabilan komponen. Jadi untuk dua
komponen paralel:
F = F1 x F2
F = F1 x F2 x F3
Dua komponen kasus diilustrasikan pada Gambar 3.2 (a). Seperti yang sudah kita
bahas, kedua komponen berjalan secara paralel dan konfigurasi terus beroperasi dengan
sukses selama satu komponen masih berjalan. Mengambil contoh sederhana dimana F1 = F2 =
0,05, yaitu reliabilitasnya adalah R1 = R2 = 0,95, maka:
Gambar 3.2 Komponen Secara paralel. [a] redundansi paralel sederhana; [b] redundansi siaga
Redundansi cadangan
Dalam suatu kasus jika terjadi kesalahan atau kegagalan komponen, hal itu telah
terdeteksi begitu terjadi, maka dimungkinkan untuk menggunakan redundansi cadangan.
Banyak contoh sederhana dari redundansi cadangan yang dapat dikutip, seperti lampu darurat
yang dioperasikan dengan baterai yang dapat berganti secara otomatis bila pasokan listrik
utama gagal, cadangan pemain di pertandingan sepak bola atau fine chain dan safety pin yang
mana mengamankan bros berharga selain pin pengikat utama.
Redundansi cadangan diilustrasikan pada Gambar 3.2 (b), dimana elemen tambahan
F, adalah probabilitas kegagalan untuk peralihan proses. Secara keseluruhan ketidakstabilan
sekarang adalah (Probabilitas utama dan elemen cadangan keduanya gagal tetapi bekerja
secara peralihan) + (Probabilitas sistem utama gagal dan peralihan gagal). Sehingga :
Perhitungan probabilitas kegagalan, itulah yang tidak bisa diandalkan. Tentu saja tidak semua
mode kegagalan akan memiliki efek yang sama, sirkuit integritas tinggi dirancang sedapat
mungkin bahwa mereka gagal dalam kondisi aman. Contoh sederhana dari desain gagal-aman
adalah yang dipekerjakan untuk mengajarkan liontin robot sistem, lihat Bab 8. Ini harus
dipegang di depan robot bisa digerakkan Jika pengemudi menjadi incapacitated tekanan pada
pegangan akan dilepas, membawa robot itu ke yang cepat (dan semoga aman) berhenti
Masalahnya dengan kegagalan keamanan terkendali dan sistem shutdown adalah bahwa hal
itu menyebabkan gangguan palsu di proses atau prosedur yang sedang berjalan. Meski begitu
Gangguan itu 'aman', hal itu bisa menimbulkan bahaya lain, menyebabkan gangguan untuk
prosedur operasi, mengganggu awak operasi dan membawa
sistem menjadi keburukan Prosedur pemungutan suara Efek semacam itu bisa sangat
dikurangi dengan menggunakan tiga atau lebih paralel Komponen redundan, masing-masing
dirancang agar tidak aman, tapi kemudian menggunakan a prosedur pemungutan suara.
Untuk tiga komponen, tidak ada tindakan yang diambil kecuali pada Setidaknya dua dari
mereka menuntut sebuah penutupan. Jadi pada Gambar 3.3 (a) kita memiliki satu komponen
dengan kegagalan probabilitas F ,. Karena sistem telah dirancang untuk menjadi tidak aman
Tidak ada bahaya yang terkait dengan kegagalan namun ada kemungkinan F, dari
perjalanan palsu Pada Gambar 3.3 (b) dengan dua dari tiga suara, probabilitas keseluruhan
perjalanan palsu, dengan asumsi F, = F, = F, adalah (Probabilitas yang semuanya gagal) +
(Probabilitas bahwa ada dua yang gagal saat karya ketiga). Dengan mengambil, misalnya, F,
= 0,05, F = 0,00725 dibandingkan dengan 0,05 untuk komponen tunggal Masih perbaikan
lebih lanjut didapat jika tiga out dari empat logika yang digunakan. Dalam prakteknya, hidup
tidak sesederhana - banyak komponen memiliki lebih dari satu mode kegagalan sehingga
kadang-kadang gagal bahaya. Namun, contoh sederhana menunjukkan bagaimana perjalanan
palsu bisa terjadi sangat berkurang dengan menggunakan teknik voting mayoritas. Peralatan
shutdown darurat pasti akan gagal dalam bahaya pada beberapa orang keadaan. Bahaya
kemudian akan timbul jika peralatan diaktifkan. Tiga jumlah terlibat dalam menilai situasi
seperti ini:
1. Tingkat bahaya - jumlah kesempatan per satuan waktu (per tahunmisalnya) dimana bahaya
tersebut diperkirakan akan muncul;
2. Tingkat permintaan - jumlah kesempatan per unit waktu di atas dimana peralatan shutdown
dipanggil untuk beroperasi;
3. Waktu dead fraksional - fraksi waktu di mana Peralatan shutdown tidak berfungsi.
Demikian:
Tingkat bahaya = Tingkat permintaan x Waktu mati pecahan Jika waktu dead fraksional
adalah 0,01 dan tingkat permintaan dua per tahun, tingkat bahaya adalah 2 ~ 0. 0 1 = 0,02 per
tahun. Ini berarti bahwa bahaya mungkin timbul rata-rata sekali dalam 50 tahun. Perhatikan
bahwa fraksional Waktu mati adalah (1 -A), di mana A adalah ketersediaan sebagaimana
didefinisikan dalam Bab 2. Dalam kasus di mana kesalahan terungkap, yaitu terdeteksi segera
setelah itu gagal, waktu mati fraksional tergantung pada lamanya waktu yang dibutuhkan
untuk mengganti atau memperbaiki komponennya. Dimana kesalahannya tidak terungkap,
Kondisi yang salah akan terdeteksi sampai tes fungsional dilakukan. Kita akan
mengasumsikan bahwa tes semacam itu dilakukan pada interval waktu tertentu T. Biasanya T
dipilih untuk menjadi jauh lebih sedikit sehingga saya / ', di mana f adalah frekuensi di mana
kesalahan yang tidak terungkap terjadi rata-rata. Kita bisa begitu biasanya berasumsi bahwa
bila terjadi kesalahan, hal itu sama mungkin terjadi setiap saat dalam interval uji T. Jadi, rata-
rata, kesalahannya akan terjadi tidak terdeteksi untuk waktu T / 2 setelah selang waktu l / f,
jadi pecahan Waktu mati adalah (T / 2) / (1 / fl = fT / 2. Misalnya, jika interval uji adalah satu
minggu dan kesalahan terjadi rata sekali per tahun, katakan sekali dalam 50 minggu, then f =
1/50 = 0,02
Perhatikan bahwa f danT harus menggunakan unit waktu yang sama. Dalam prakteknya,
tujuan kita untuk menjaga agar dead time tetap rendah Yang terbaik dicapai dengan membuat
f kecil, yaitu dengan membuat sistem dengan sangat baik dan handal, bukan dengan membuat
T kecil
Hal ini karena dalam prakteknya prosedur pengujian bisa menyebabkan kegagalan atau
menambah waktu mati. Metode yang digunakan di sini untuk menghitung waktu mati dan
Tingkat bahaya mengandung sejumlah asumsi dan perkiraan, Tapi perawatan sederhana ini
memungkinkan prinsip-prinsip itu ditetapkan.
konfigurasi kompleks
Pada Bab 2, kedua seri dan konfigurasi paralel diperkenalkan. Dalam bab ini kita telah
membahas bagaimana sistem paralel dapat terjadi digunakan untuk menghasilkan reliabilitas
yang jauh lebih tinggi dari pada komponen terpisah, dan juga untuk mengurangi perjalanan
palsu dalam sistem yang gagal-aman Teknik ini benar-benar mendasar untuk Desain
reliabilitas tinggi meski pada praktiknya peralatan sering mengandung konfigurasi rumit dari
seri interkoneksi dan paralel elemen. Dalam beberapa kasus ini sangat mudah dikurangi
menjadi konfigurasi sederhana. Misalnya, mengambil susunan Gambar 3.4 (a) kita dapat
menggabungkan elemen seri A1 dan A2 untuk memberi A dengan keandalan yang diberikan
menurut hukum Lusser. B1 dan B2 digabungkan sama (Gambar 3.4 (b)). Berikutnya A dan B
digabungkan secara paralel untuk memberi elemen W, seperti juga C dan D untuk diberikan
X menggunakan hukum kombinasi paralel (Gambar 3.4 (c)). Demikian pula W dan X
digabungkan secara seri (Gambar 3.4 (d)) dan paralel Y dan E digabungkan memberikan satu
nilai reliabilitas untuk elemen Z.
Jadi, dengan menggunakan berbagai macam teknik ini, adalah mungkin untuk memprediksi
reliabilitas dan ketersediaan konfigurasi peralatan yang kompleks, dan karenanya dengan
membuat perbaikan Di tempat yang tepat untuk menghasilkan desain untuk ditentukanstandar
keandalan atau ketersediaannya.
Batas Yang Dapat Dicapai Pada Keandalan
tentu saja menjadi batas keandalan atau ketersediaan itu bisa tercapai Dengan menggunakan
redundansi paralel pada prinsipnya, kita bisa, membangun sampai tingkat kehandalan yang
sangat tinggi.
Misalnya, jika satu elemen memiliki periode satu tahun tidak dapat diandalkan 0,1, dua
secara paralel akan memiliki 0,01, tiga secara paralel 0,001 dan empat secara paralel akan
memiliki 0,0001. Tetapi Ekspresi yang digunakan untuk menghitung reliabilitas paralel hanya
berlaku jika reliabilitas komponen benar-benar independen satu sama lain. Dua Efek yang
sangat umum bisa membahayakan kemandirian ini Mode kegagalan umum dan kegagalan
kaskade.
Kegagalan mode umum terjadi bila satu faktor, misalnya kehilangan tenaga listrik atau
kegagalan mekanis, sekaligus menyebabkan kegagalan masuk dua atau lebih komponen
redundan. Banyak contoh sederhana bisa jadi dikutip dari kegagalan mode umum. Misalnya,
bangunan yang dirancang dengan baik mungkin runtuh karena pondasi yang tidak memadai
atau yang diatur dengan hati-hati dan Jenis kegagalan ini bisa memiliki efek yang sangat
serius
pada keandalannya sistem integritas tinggi dan banyak sekali usaha masuk ke eliminasi atau
setidaknya minimalisasi proses tersebut
Adanya mode kegagalan umum dengan mengasumsikan itu menjadi runtutan dengan
komponen – komponen cadangan (backup). Jika yang terdahulu memiliki
unreliability(ketidakandalan) dari 1 x 10-3 dan terakhir 1 x 10-4, hukum Lusser menyajikan
sebuah kombinasi unreliability(ketidakandalan) dari 1.1 x 10-3, dekat ke modus kegagalan
umum dan hampir sebuah faktor dari 10 yang lebih buruk daripada itu dari sistem cadangan,
dengan jelas sebuah situasi yang tidak bisa diterima. Rasio dari kemungkinan mode
kegagalan umum ke kemungkinan kegagalan total diketahui sebagai rasio β. Jadi, dalam
contoh kami :
Catatan bahwa β mendekati 1.0 sebagai mode kegagalan umum menjadi lebih dan
lebih dominan. Dan 0 sebagai modekegagalan umum menjadi tidak penting.
Beberapa contoh dari tipe mode kegagalan umum ditemukan dalam gambar 3.6.
dalam gambar 3.6(a) dua komponen cadangan parallel B1 dan B2 dikontrol atau dikuasai
oleh A (A bisa menjadi yang berhubungan dendan listrik, hidrolik atau penggerak mesin
untuk contohnya). Jika A gagal, lalu keduanya B1 dan B2 tidak diaktifkan oleh mode
kegagalan kemungkinan dengan mengganti A dengan unit parallel A1 dan A2. Tetapi ini
melakukan tindakan pada satu poin x jadi sebuah hubungan yang patah seringkali ditemukan
dimana 2 sirkuit hidrolik yang berdiri sendiri mengaktifkan sebuah komponen mesin.
Sebuah artikel akademik oleh Martin (1982) membicarakan cascade dan bentuk lain
dari kegagalan dengan referensi khusus untuk sistem mesin.
PERBEDAAN
Sebuah teknik penting yang dapat digunakan untuk menjawab kegagalan mode
umum dan air terjun adalah perbedaan. Seringkali, saluran cadangan dapat berbasis pada
perbedaan prinsip fisik seutuhnya. Untuk contohnya, bejana tekan dapat dilindungi terhadap
ketidaksengajaan kelebihan tekanan oleh kegunaan bersama dari sebuah ledakan cakram dan
sebuah katup pembebas tekanan. Selanjutnya,kebanyakan sistem navigasi menggunakan
elemen berbasis kompas gyro dan magnetik. Kita akan menemukan sejumlah contoh
penggunaan keanekaragaman beberapa sistem integritas tinggi yang akan dijelaskan pada
halaman berikutnya.
CONTOH PERALATAN BERINTEGRITAS TINGGI
Industri nuklir memimpin dengan kuat dalam pengembangan sistem integritas tinggi
dan terjadinya insiden Windscale di Inggris pada tahun 1957 menyebabkan upaya penguatan
lebih lanjut pada sistem ini (Green dan Bourne, 1966). Teknik yang dikembangkan untuk
sistem reaktor nuklir ini kemudian diterapkan pada pemrosesan ulang bahan bakar nuklir
yang selanjutnya juga diterapkan pada reaktor kimia.
Setelah penarikan batang kendali yang salah saat reaktor sudah beroperasi di dekat daya
penuh, kami juga memiliki tiga sensor yang mengukur suhu pendingin dan tiga pengukur
aliran pendingin jika sistem pendingin rusak. Biasanya, sensor individual akan diaktifkan
secara independen untuk mengurangi kegagalan mode umum, dan akan dirancang untuk
kegagalan menjadi keselamatan bila memungkinkan. Kompleksitas yang jauh lebih besar dari
contoh sebenarnya akan memberikan keragaman yang jauh lebih besar dalam mendeteksi
kerusakan reaktor daripada yang ada di sini. Kompleksitas yang jauh lebih besar dari contoh
nyata akan memberikan keragaman yang jauh lebih besar dalam mendeteksi kerusakan
reaktor daripada yang sudah tersedia.
Pemeriksaan saluran suhu bahan bakar pada Gambar 3.7 menunjukkan bahwa sinyal
yang mengindikasikan kerusakan dimasukkan ke dalam dua jalur yang masing-masing
mengarah ke sistem shutdown yang terpisah. Pada masing-masing jalur ini, vote yang
mayoritas berdasarkan dua dari empat diperlukan, jika sinyal yang menunjukkan malfungsi
harus diteruskan, sehingga mengurangi kemungkinan perjalanan palsu yang diikuti kegagalan
pengamanan alat pengukur suhu.Tiga saluran penginderaan lainnya yang mengukur jumlah
neutron,suhu pendingin dan aliran pendinginjuga diduplikasi sebelum dikenai dua dari tiga
voting.Pemisahan menjadi dua jalur menyediakan redundansi paralel baik pada sistem voting
maupun sistem shutdown akhir.Akhiran digerakkan saat menerima sinyal suara dari salah
satu dari empat saluran penginderaan.
Reaktor dimatikan dengan pemasangan salah satu rod kontrol normal atau rod
shutdown darurat khusus. Rod di desain menjadi pengaman kegagalan, jatuh pada gravitasi
pada posisi “dalam” sepenuhnya saat daya listrik dilepaskan. Hal ini dicapai oleh dua
pemutus sirkuit secara seri, masing-masing didukung oleh salah satu dari dua sistem redudant
shutdown, salah satunya cukup untuk mencapai shutdown total.
Salah satu sistem shutdown pertama yang dikembangkan untuk pabrik etilen oksida,
dijelaskan oleh Stewart (1971).Etilen oksida dihasilkan oleh reaksi antara etilen dan oksigen
dalam fasa uap.Penting untuk menjaga agar konsentrasi oksigen di bawah kadardimana
pembakaran dapat terjadi sistem shutdown darurat harus, jika perlu, matikan suplai oksigen
ke reaktor.Shutdown diprakarsai oleh deteksi langsung pada konsentrasi oksigen yang tinggi
atau dengan mendeteksi suhu atau tekanan yang berlebihan.Banyak fitur keselamatan
sekunder dibutuhkan pada semacam reaktor tersebut tapi ini tidak akan dibahas disini.
Layout umum sistem ini harus dilihat pada Gambar 3.8. Ini agak lebih kompleks
daripada Gambar 3.7 namun kesamaan layout umum harus diperhatikan.Ada tiga pengukuran
redundansi paralel pada tekanan (p), suhu (t) dan konsentrasi oksigen (0) dan sinyal di luar
jangkauan dari ini diberikan pada dua sistem logika dan shutdown yang identik A dan
B.Sistem B ditunjukkan secara rinci pada Gambar 3.8.
Sinyal tekanan 𝑝1,𝑝2 dan 𝑝3 dikirim ke tiga sirkuit voting paralel yang redudan.
masing-masing menuntut dua dari tiga voting. Sinyal temperatur 𝑇1 , 𝑇2 , dan 𝑇3 ; dan juga
sinyal konsentrasi oksigen diperlakukan sama dan keluaran dari rangkaian voting
dimasukkan ke tiga rangkaian selanjutnya yang menghasilkan tiga keluaran, yaitu mereka
memberikan sinyal pada penerima sinyal antara 'p' atau 't' atau '0'. Dari ini kemudian
digabungkan pada “dua dari tiga” vote untuk mengisi energi pada sistem shutdown yang
digunakan penyuplai oksigen. Tingginya tingkat redundansi disertai beberapa tahap voting
memberikan tingginya keandalan dan diskriminasi yang kuat terhadap perjalanan palsu yang
gagal. Hal ini juga membuat kemungkinan pemeliharaan saat sistem beroperasi.
Dua sistem shutdown A dan B masing-masing mengoperasikan tiga katup shut off
yang ditempatkan secara seri pada jalur masukan oksigen. Tiga dibutuhkan untuk
memberikan tingkat keandalan yang diminta dari proses shutdown.Stewart memperkirakan
tingkat bahaya untuk sistem ini, di bawah kondisi operasi tertentu yang dia tentukan, menjadi
4,79 x 10−5per tahun.
Dengan menggunakan trim ekor bertenaga hidrolik dan sumber potensial kegagalan
mode yang umum dalam rangkaian peralatan berintegritas tinggi adalah kerusakan pada jalur
kekuasaan atau kendali merupakan masalah khusus dalam pesawat terbang karena pesawat
mereka. Bentuk yang dilemahkan dan kurangnya ruang yang biasanya tersedia Kerusakan
yang mungkin terjadi, misalnya, secara simultan mempengaruhi saluran listrik menjadi
redundant paralel yang tidak hanya dapat disebabkan oleh api atau ledakan, tapi mungkin
juga karena peristiwa dramatis yang terjadi pada aliran air, kehilangan bahaya fluida hidrolik
kekuatan pesawat dan garis kontrol adalah dengan kemungkinan penumpahan tangensial
komponen turbin dari mesin, Hanya fragmen yang relatif besar yang bisa menembus bodi
dari pesawat terbang, dan dengan pengujian mungkin banyak lintasan yang seperti fragmen
(Gambar 3.10) itu mungkin untuk menemukan rute seperti itu yang bertanda XX yang
memperkecil kesempatan kerusakan serentak.
KESIMPULAN
Pada bagian ini kita telah melihat bagaimana tingginya keandalan tercapai dan kita
telah menguji beberapa contoh sederhana dari tingginya keandalan peralatan. Kita sekarang
meneruskan untuk mempelajari bagaimana beberapa peralatan di desain dan bagaimana
mengidentifikasi dan analisis dari potensi bahaya (hazard analysis) dapat mempengaruhi
perbaikan desain, dengan demikian memberikan keandalan yang lebih besar.
BAB 4
(Failure to Danger)
Pengenalan
Pada Bab 3 kita mempertimbangkan beberapa sistem integritas tinggi di mana
redundansi (penduplikasian) dan keragaman digunakan untuk mengurangi tingkat kegagalan
yang menjadi bahaya bernilai sangat rendah. Agar sistem seperti itu menjadi efektif, desain
dasar yang baik itu diperlukan. Kami mempertimbangkan dulu beberapa faktor yang harus
diambil untuk dipertimbangkan dalam produksi sebagai desain dasar yang baik. Kemudian
kami memeriksa teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi mode kegagalan dan untuk
memprediksi kegagalan probabilitas dalam sistem integritas tinggi.
Prosedur perancangan
Produksi dari desain akhir suatu sistem biasanya akan bersifat menjadi proses iteratif di
mana:
1. Desain suara dasar dimaksudkan untuk memenuhi spesifikasi desain kriteria
diproduksi.
2. Rancangan yang diusulkan kemudian dianalisis untuk melihat mode kegagalan apa
hadir
3. Probabilitas kegagalan dengan mode ini dihitung.
4. Dimana kriteria keselamatan dilibatkan, bahaya yang diakibatkannya kegagalan
diprediksi Perbaikan kemudian digabungkan dimana sesuai dan disain reanalysed.
Prosedur seperti itu, yang dikenal sebagai analisis bahaya, mengarah pada disain
perbaikan sehingga memberikan keandalan yang lebih besar. Ini juga bisa digunakan untuk
mengurangi efek serius yang dialami pada kegagalan. Analisis bahaya pasti melibatkan
pemahaman tentang fisik dan terkadang sifat kimia dari bahan yang terlibat. Kita akan
meluangkan waktu untuk membahas properti ini, tapi terlebih dulu penting untuk
membedakan antara keamanan intrinsik dan ekstrinsik.
Tegangan Mekanik
Gambar 4.1 Tegangan versus kurva regangan untuk sampel baja. Titik A adalah titik hasil,
titik B adalah titik pecah
Pada Gambar 4.1 dapat kita ketahui perilaku tipikal sampel baja sebagai sebuah beban
mekanik yang diterapkan. Gambar itu menampilkan tegangan (peregangan gaya per satuan
luas) pada sumbu vertikal terhadap regangan (kenaikan fraksional panjang). Mengikuti
daerah linier awal dimana tegangan berada sebanding dengan regangan, titik A, yang dikenal
sebagai titik luluh yang tercapai. Berdasarkan A bahan akan memperpanjang tanpa
peningkatan tekanan lebih lanjut. Jika semakin banyak tegangan yang diterapkan,
bagaimanapun, titik B akhirnya tercapai sampel pecah Nilai tegangan pada B dikenal sebagai
yang paling utama tegangan tarik. Titik tegangan hasil dan tegangan tarik akhir keduanya
merupakan parameter penting dalam perancangan sistem mekanis semacam itu sebagai
struktur pendukung dan bejana tekan. Jelas, parameter yang terakhir tidak bisa dilampaui dan
itu termasuk normal untuk penambahan sistem desain mekanik sedemikian rupa sehingga
tegangan maksimum dalam sebagian besar material adalah jauh di bawah tegangan titik hasil.
Nilai tegangan ini mungkin melebihi daerah kecil, karena konsentrasi tegangan lokal.
Kegagalan kepenatan
Gambar 4.2 Kinerja kepenatan paduan logam (a) baja dan (b) aluminium
Cara yang paling umum dari kegagalan untuk bejana tekan adalah dengan cara retak.
Retakan itu bisa jadi karena kekurangan pengelasan, porositas material atau inklusi. Retakan
bisa juga disebabkan oleh kepenatan logam. Fenomena ini terjadi saat material mengalami
variasi siklik dalam tegangan. Kegagalan akhirnya bisa terjadi meski tegangan puncaknya
jauh di bawah tegangan tarik akhir.
Kinerja kepenatan baja diilustrasikan pada Gambar 4.2 (kurva (A)). Dataran tinggi
mewakili amplitudo siklus tegangan, yang dikenal sebagai batas kelelahan/ kepenatan , di
bawah yang mana material bisa diayunkan tanpa batas waktu, tanpa kegagalan. Dimana efek
kelelahan (kepenatan) bisa ada didesain tegangan biasanya disimpan di bawah batas
kelelahan terbawah untuk menghindari kegagalan kelelahan (kepenatan).
Untuk paduan aluminium (kurva (b)) tidak ada dataran tinggi dan bahan akhirnya akan
mengalami kegagalan, betapapun kecilnya amplitudo siklus tegangan. Siklus tegangan seperti
itu bisa jadi karena pengisian dan pengosongan sebuah bejana tekan, untuk siklus termal,
atau, seperti dalam kasus Komet tragedi pesawat terbang di tahun 1950an, ke siklus tekanan
atmosfer sebagai pesawat terbang naik dan hilang di ketinggian (lihatlah, misalnya, Pugsley,
1966).
Retakan Propaganda
Sebelum retak bisa menyebabkan kegagalan maka harus mencapai ukuran kritis
tertentu, ukuran ini tergantung pada sifat elastis material dan besarnya tegangan. Semakin
tinggi tegangan, semakin kecil ukuran retak kritis. Retakan itu bisa tumbuh menjadi ukuran
kritis akibat kelelahan efek atau di bawah pengaruh rambatan. Rambatan adalah sebuah
fenomena menghasilkan distorsi permanen di bawah aksi beban tetap di suhu tinggi. Kondisi
suhu seperti ini banyak terjadi struktur teknik dimana kegagalan bisa memiliki efek serius.
Urutan kejadian begitu panjang celah kritis tercapai tergantung pada sifat beban dan
pada dimensi dan elastisitas sifat material. Mungkin ada retakan cepat yang bisa meraih
tingkat ledakan atau robekan meningkat yang jauh lebih lambat. Ujung akhir kegagalan
merupakan contoh yang baik dalam retakan dalam waktu cepat. Perputaran yang meningkat,
memberikan bahaya serius di sejumlah konstruksi las kapal barang yang digunakan selama
Perang Dunia ke 11.
Sejumlah proses kimia dan fisika yang berhubungan langsung dengan Industri modern
berisiko tinggi dapat memiliki efek mendalam pada sifat mekanik bahan. Kehadiran bahan
kimia korosif dapat sangat meningkatkan pembentukan dan pertumbuhan retakan, sementara
penyerapan hidrogen dan radiasi nuklir dapat menyebabkan penggetasan. Sebuah
pemahaman patahan mekanik sangat penting dalam penyediaan desain mekanik yang andal.
Sulit untuk menggeneralisasi bagaimana pengetahuan ini digunakan tapi jelasnya desain
apapun harus dapat diterima seumur hidup melawan kelelahan dan melalui pemeriksaan rutin
akan dapat diketahui perambatan retak sebelum retakan dapat mencapai panjang kritis. Kita
hanya bisa mendiskusikan retakan mekanik dengan garis besar paling jelas. Bacaan tersebut
disebut dalam teks lain seperti Bab 12 dari Lees (1996) atau Bab 4 dari Thomson (1987)
untuk lebih rincinya.
Bahaya kebakaran
Gas atau uap hanya akan terbakar di udara dalam konsentarsi pada range yang terbatas.
Campuran yang terlalu lemah atau terlalu kaya tidak akan menyala.
Kita dapat menentukan batas flamabilitas rendah dan tinggi yang sesuai pada udara,
dikutip sebagai persentase menurut volume. Untuk hidrogen, contoh, batas bawahnya adalah
4% volume dan batas atas adalah 75%. Untuk banyak uap yang mudah terbakar batas atasnya
jauh lebih rendah tetapi untuk oksida asetilena dan etilen adalah 100% (yaitu, tidak
dibutuhkan udara untuk menunjukan api untuk menyebarkan ). Secara umum, semakin lebar
batas atas dan batas rendah akan memberikan bahaya kebakaran yang lebih besar. Batasnya
dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk suhu, tekanan dan adanya gas inert (lihat,
misalnya, Bab 16 dari Lees, 1996). Batas yang sama, biasanya lebih banyak peluang, bisa
ditemukan dalam pembakaran oksigen murni.
Titik nyala adalah parameter penting lainnya. Yaitu suhu di mana tekanan uap pada
permukaan cairan cukup tinggi untuk batas bawah mudah terbakar agar tercapai. Pada suhu
rendah campuran uap udara pada prinsipnya terlalu lemah untuk menyala.
Suhu pengapian otomatis adalah suhu di mana dapat terjadi pembakaran. Biasanya, berada
dalam kisaran 200 ° C sampai 500 ° C untuk berbagai variasi bahan kimia organik yang
mudah terbakar. Jika sumber pengapian diterapkan, a energi minimal pengapian perlu
ditentukan. Konsentrasi optimal ini biasanya 0,25 mJ namun terendah 0,019 mJ untuk
asetilena dan hidrogen, yang berarti bahwa perawatan khusus harus dilakukan dalam
penanganan gas-gas ini. Asumsi segala sumber pengapian bisa dieliminasi adalah berbahaya
dalam keadaan apapun. Pendekatan yang aman adalah dengan mengendalikan bahan yang
mudah terbakar sehingga campuran tetap ada di luar batas mudah terbakar
Ledakan
Ledakan adalah pelepasan energi yang cepat baik dalam bentuk terbatas atau ruang kosong
Salah satu sumber energi semacam itu adalah gas yang mudah terbakar atau uap. Pelepasan
mungkin dalam proses deflagrasi yang relatif lambat di mana kenaikan kecepatan nyala api
biasanya 1 meter per detik. Sebagai alternatif, sebuah ledakan bisa terjadi. Dalam hal ini
dibangun getaran gelombang yang bisa menempuh beberapa ribu meter per detik. Detonasi
biasanya lebih merusak daripada deflagrasi, secara signifikan menghasilkan tekanan lebih
tinggi. Batas detonasi didefinisikan dengan cara yang mirip dengan zat mudah terbakar
dikutip untuk gas dan uap yang mudah terbakar. Batas ini lebih sempit dari pada batas zat
mudah terbakar. Perlindungan terhadap ledakan bisa berbentuk sistem tekanan yang
dirancang untuk menahan tekanan berlebihan yang terkait, ledakan panel atau cakram
memungkinkan terjadinya depressurisasi yang aman, ledakan sistem suspresi yang
mendeteksi awal kenaikan tekanan dan dengan cepat menerapkan penekan yang sesuai dan
ledakan dinding. Yang terkenal contoh terbaru dari sebuah kecelakaan yang melibatkan
ledakan uap mudah terbakar di Flixborough pada tahun 1974 dimana 29 orang terbunuh (lihat
Bab 17).
Toksisitas
Banyak zat beracun, yang berbahaya bagi kesehatan jika masuk tubuh, proses yang mungkin
terjadi dengan menghirup (bernafas), menelan (menelan) atau dengan penyerapan melalui
kulit atau jaringan lainnya. Untuk mencegah zat beracun di udara tempat kerja, batas paparan
kerja didefinisikan sebagai konsentrasi maksimum tersedianya zat tersebut. Di Kerajaan
Amerika Health and Safety Executive (HSE) telah menetapkan batas pemaparan maksimal
(MELS) dan Standar pemaparan pekerjaan yang kurang ketat (OESs) untuk jangka panjang
(delapan jam) dan jangka pendek (biasanya lima belas menit). Batas jangka panjang
dirancang untuk menjaga agar akumulasi lambat di dalam tubuh atau perkembangan penyakit
kronis. Jangka pendek batas melindungi terhadap iritasi paru-paru, mata atau kulit, atau
lainnya efek akut termasuk cedera serius atau kematian. Batas HSE dipublikasikan setiap
tahun dalam Catatan Panduan mereka EH40 (HSE, 1995).
Batas dikutip untuk debu dan asap serta uap. Maksimum Konsentrasi yang dapat
diterima dinyatakan sebagai bagian per juta di udara atau miligram per meter kubik udara.
Misalnya, jangka panjang MEL untuk karbon disulfida adalah 10 ppm atau 30 mg m-3. Debu
berserat seperti asbes diberi batasan yang dikutip dalam jumlah serat per mililiter udara
Dimana konsentrasi bervariasi, rata-rata waktu tertimbang perlu untuk ditentukan.
Zat diberi OES jika memungkinkan untuk mengidentifikasi konsentrasi di mana tidak
ada indikasi bahwa inhalasi dari hari ke hari cenderung merugikan. Selanjutnya, di mana
konsentrasi terpapar lebih tinggi mungkin terjadi, efek jangka pendek atau jangka panjang
yang serius tidak boleh terjadi selama rentang waktu yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki penyebab dari paparan berlebihan, dengan asumsi tindakan diambil
sesegera mungkin praktis.
Dimana suatu zat tidak memenuhi kriteria ini atau dimana
konsentrasi yang lebih tinggi harus diadopsi untuk alasan lain, maka MEL dialokasikan.
Paparan harus di bawah tingkat ini dan sebenarnya dianggap dapat diterima jika dikurangi
sejauh mungkin dilakukan di bawah MEL dalam setiap kasus tertentu. Dalam setting MEL,
faktor sosioekonomi diperhitungkan. Komisi Kesehatan dan Keselamatan Inggris saat ini
sedang mempertimbangkan untuk menggunakan analisis biaya-manfaat sebagai bagian dari
proses ini (HSC, 1996).
Metode terbaik untuk membatasi paparan adalah dengan total enclosure dari
sumber. Bila hal ini tidak memungkinkan, sebagian paparan gerakan udara dikontrol dengan
hati-hati, seperti misalnya di lemari es, bisa digunakan. Peralatan pelindung diri seperti
respirator atau aparatus pernapasan, atau pembatasan pemaparan dengan kontrol waktu pada
pekerjaan memberikan solusi yang kurang diinginkan. Dalam beberapa situasi umum yang
baik ventilasi mungkin terbukti memadai
Di Amerika Serikat, Konferensi Industri Pemerintahan Ahli hibrid (ACGIH, 1981)
menerbitkan daftar batas pemaparan yang sangat ekstensif, dikenal sebagai nilai ambang
batas (TLVs), dengan definisi yang sama dengan yang dibahas di atas. Selain itu, berbagai
Agensi Pemerintah Amerika Serikat memberikan batasan yang mencakup bahan kimia yang
dapat menyebabkan kerusakan lingkungan. Gambaran umum TLV dan gambaran umum
penggunaan telah diberikan oleh Doull (1994).
Jika terjadi kesalahan serius di pabrik kimia, paparan yang sangat berlebihan dari
batas paparan kerja mungkin ditemui. Metode yang digunakan untuk memprediksi efek dari
paparan yang besar akan dibahas lebih lengkap di bab selanjutnya. Mereka jelas akan
bergantung pada bahan kimia atau terlibat bahan kimia dan juga pada rute asupan ke tubuh.
LD50, adalah dosisyang diprediksi akan mematikan sekitar 50% dari mereka yang terpapar
sementara ED50, adalah yang akan efektif dalam menghasilkan kondisi tertentu atau gejala
yang sama pada tingkat 50%. Dalam mempelajari dampak lingkungan hidup, LC50
digunakan, ini adalah konsentrasi mematikan di udara atau air 50% populasi terpapar dalam
waktu pemaparan tertentu mungkin beberapa jam atau beberapa hari.
Sifat lainnya
Banyak karakteristik lainnya yang harus diperhitungkan, jika relevan, ditahap desain
Misalnya, komponen pada peralatan listrik harus memiliki peringkat daya yang memadai dan
pendinginan yang memadai harus disediakan di tempat yang tepat untuk memastikan suhu
operasi yang memuaskan. Isolasi listrik harus cukup untuk voltase yang terlibat. Untuk
peralatan yang melibatkan radiasi pengion, mesin sinar-x, akselerator digunakan untuk
perawatan medis dan reaktor nuklir, misalnya perisai memadai harus diberikan terhadap
bahaya radiasi. Radiasi ionisasi dibahas secara lebih rinci pada Bab 10.
Identifikasi bahaya
Pada bagian sebelumnya kita telah mempertimbangkan jumlah mekanikal, sifat fisik
dan sifat kimia yang dapat menimbulkan bahaya dalam kondisi kesalahan atau kegagalan
Tidak selalu mungkin untuk memastikan semua situasi itu telah diperhitungkan,
bagaimanapun, dan berbagai teknik tersedia untuk membantu dalam hal ini.
Banyak bahaya, terutama dalam situasi yang relatif tidak rumit, bisa segera terlihat.
Dalam kasus lain mereka tidak begitu jelas, tapi selama mereka tidak terlalu serius kita bisa
melanjutkan dengan trial and error, membuat koreksi saat kita pergi – “setiap anjing
diperbolehkan satu gigitan” - Kletz (tidak bertanggal). Dalam situasi di mana bahaya besar
dilibatkan seperti itu sebuah prosedur tidak dapat diterima dan pendekatan yang lebih
sistematis harus diambil.
Pendekatan sistematis yang paling sederhana adalah menggunakan beberapa bentuk
cek list. Praktek ini cukup umum dan bekerja dengan baik dalam situasi dimana
konfigurasinya mirip dengan yang sebelumnya dan bahayanya juga serupa. Untuk desain
ceklist yang baru akan terbatas penerapannya.
Hazop
Studi bahaya dan operabilitas (Hazop) dikembangkan di Kerajaan Amerika di ICI pada tahun
1960an dari teknik 'pengujian kritis' kemudian di gunakan, (Houston, 1971). Hazop
menyediakan cara yang sistematis untuk mengidentifikasi bahaya dengan menggunakan
sejumlah panduan bekerja sebagai bantuan. Bagaimana caranya kata-kata yang ditafsirkan
berdasarkan pada keadaan, tapi untuk Contoh 'None of' bisa mengarah pada pertimbangan
kemungkinan tidak ada aliran cairan dalam satu kasus atau tidak ada arus listrik atau tidak
ada tekanan lainnya Kata panduan lainnya dan beberapa aplikasinya adalah:
'Lebih dari' - aliran cairan terlalu tinggi, suhu, tekanan atau arus listrik terlalu tinggi
'Kurang dari' - aliran cairan terlalu rendah, suhu, tekanan atau arus listrik terlalu rendah
'Bagian dari' - komponen kimia salah, komposisi salah.
'Lebih dari' – adanya kotoran, ada fase ekstra (gas pada cairan, misalnya).
Analisa Zonal
Analisa zonal adalah metode yang digunakan untuk memeriksa kemungkinan riam dan mode
kegagalan secara umum pada pesawat terbang. Dalam hal ini pesawat dibagi menjadi
beberapa zona dan untuk setiap zona semua aktuator dan peralatan peralatan lainnya di dalam
zona sangat rinci. interaksi timbal balik di dalam zona kemudian diperiksa seperti interaksi
dengan perangkat serupa di luar zona. interaksi dapat berupa sesuatu dari gangguan listrik
hingga kebocoran cairan hidrolik atau air, atau interaksi mekanis yang tidak diinginkan. baik
kondisi normal maupun kesalahan dipertimbangkan. seperti dalam hazop, analisis zonal
menyediakan kerangka kerja sistematis untuk menyelidiki jenis kegagalan tertentu
Analisa bahaya
Setelah mengidentifikasi kemungkinan bahaya dan bagaimana hal itu dapat terjadi, perlu
untuk memberikan desain yang akan menguranginya ke tingkat yang telah ditentukan. Dalam
kasus dimana bahaya dipahami dengan baik dan alat serupa telah digunakan sebelumnya,
kode praktik bisa sangat berguna. banyak contoh kode-kode seperti itu dapat dikutip kembali
sepanjang lebih dari seratus tahun. Misalnya, banyak kecelakaan terjadi pada pembuatan
perkeretaapian akibat ledakan boiler yang disebabkan oleh rancangan yang salah atau
kurangnya katup pengatur tekanan yang memadai untuk mencegah kecelakaan kelebihan
tekanan. Kecelakaan sangat berkurang dalam frekuensi begitu kode praktik yang memadai
diperkenalkan untuk perancangan dan pengoperasian bejana tekan tersebut. Sekali lagi, kode
praktik digunakan secara luas pada pembuatan konstruksi pesawat terbang. kode tersebut
dapat dikeluarkan oleh otoritas safety atau oleh institusi yang berpengalaman atau kelompok
profesional lainnya. Dengan perkembangan pesawat terbang yang semakin pesat,
kompleksitas lainnya ditemukan penting untuk memvalidasi desain. metode lain melibatkan
prediksi untuk peralatan tertentu dari kemungkinan bahaya yang terwujud secara sistematis
semua kesalahan individu atau kombinasi dari kesalahan yang dapat menyebabkan bahaya
tersebut. banyak teknik yang digunakan dalam memperkirakan kemungkinan ini juga
berkontribusi terhadap identifikasi bahaya yang mungkin terjadi, jadi perbedaan antara kedua
proses ini tidak semudah mungkin. teknik menggunakan dua pendekatan umum. pertama,
yang dikenal sebagai pendekatan top down, kita mulai dari hasil berbahaya tertentu
(kehilangan kendali pesawat terbang atau pelepasan racun, untuk contohnya) dan bekerja
mundur melalui kegagalan atau kombinasi kegagalan yang dapat menyebabkan kejadian
akhir. Dengan kata lain kita beralih dari efek yang menyebabkan. Pendekatan alternatif
adalah pendekatan bottom up dimana kita memulai dari kegagalan spesifik dan mengikuti ini
untuk melacak semua hasil berbahaya yang mungkin terjadi, sehingga bergerak dari sebab-
sebab yang akan terjadi.
R = R1 x R2 x … x R3
Or
Tapi dalam kasus sekarang F1 dan F2 sangat kecil dibandingkan 1 , jadi istilahnya F1F2
diabaikan pada perbandingan (F1 + F2). oleh karena itu kita bisa menghilangkannya seperti
1 – F = 1 – (F1 + F2)
Yaitu F = (F1 + F2)
Demikian pula pada kasus yang lebih umum
F = F1 + F2 + … + Fn
Memulai
peristiwa
Hilangnya integritas
Perjalanan Pasokan Pendinginan Integritas
listrik di penahanan
reaktor listrik inti darurat penahanan
luar kantor primer
darurat sekunder
Ya Ya Ya Ya
P8
R rt R es R ec R pc
Tidak Ya
P7 Q7
1 − R pc R sc
Tidak
P6 Q6
1 − R sc
Tidak Ya
P5 Q5
1 − R ec R sc
Tidak
P4 Q4
1 − R sc
Tidak Ya
P3 Q3
1 − R es R sc
Tidak
P2 Q2
1 − R sc
Tidak
P1 Q1
1 − R rt
Gambar 4.4
Analisis pohon peristiwa - kehilangan daya reaktor nuklir
Pelanggaran menggunakan hukum lusser, karena probabilitas yang terlibat adalah
independen. demikian pada gambar 4.4
P2=𝑅𝑅𝑇 x ( 1- 𝑅𝑒𝑠 ) x ( 1 - 𝑅𝑠𝑐 )
Demikian, pula probabilitas bahwa penahanan sekunder tidak akan dilanggar
P3 = 𝑅𝑅𝑇 x ( 1- 𝑅𝑒𝑠 ) x 𝑅𝑠𝑐
Jika suplai listrik darurat berhasil diaktifkan dengan probabilitas 𝑅𝑒𝑠 , daya tersedia
untuk sistem pendinginan inti darurat. Hal ini diperlukan karena sejumlah besar panas terus
dihasilkan di inti reaktor bahkan setelah ditutup, karena proses peluruhan radioaktif. Jika
sistem pendingin gagal beroperasi (probabilitas 1- 𝑅𝑒𝑐 ), kita mengasumsikan bahwa
penahanan utama akan dilanggar namun persyaratan sekunder mungkin atau mungkin tidak
efektif, yang menyebabkan probabilitas keseluruhan P5 dan P4 berturut-turut.
Dengan pendinginan inti darurat dalam operasi, penahanan utama memiliki
probabilitas 𝑅𝑝𝑐 Karena tidak gagal dan dalam hal ini, persyaratan sekunder tidak diperlukan.
jika gagal, kita memiliki probabilitas P7 dan P6 masing-masing bahwa persyaratan sekunder
akan atau tidak akan berlaku. P4 P5 P6dan P8 dihitung dengan cara yang mirip dengan P2 dan
P3.
Perhatikan bahwa pohon peristiwa mengandung faktor waktu implisit karena
peristiwa tersebut mengikuti satu sama lain dari kiri ke kanan. Beberapa probabilitas yang
terlibat dalam perhitungan dapat dievaluasi dengan relatif mudah (𝑅𝑅𝑇 dan 𝑅𝑒𝑠 misalnya)
sementara yang lain seperti R_pc menimbulkan banyak kesulitan. Memang sebagian besar
kritik terhadap analisis bahaya berpusat pada kesulitan seperti yang akan kita hadapi di bab
selanjutnya.
Contoh kami sangat disederhanakan. Sebagai contoh, kita mengasumsikan nilai 𝑅𝑠𝑐
yang sama dalam tiga situasi berbeda dimana keterlibatan sekunder terlibat. lagi-lagi langkah-
langkah logis lebih banyak proses dua tahap untuk membawa supplemen listrik darurat, untuk
memperhitungkan penggunaan kembali persediaan di luar lokasi setelah kegagalan atau untuk
memungkinkan efek penundaan saat memulai pendinginan inti darurat. Pada tingkat yang
lebih mendasar, asumsi kita tentang kapan penahanan mungkin atau mungkin tidak
menerobos agak sederhana. Diharapkan, bagaimanapun, bahwa contoh tersebut memberikan
penjelasan tentang bagaimana pohon peristiwa dirakit dan digunakan. Contoh lebih lanjut
ditemukan dalam literatur ilmiah.
Kesimpulan
Analisa bahaya merupakan prosedur rumit yang menggunakan berbagai teknik.
Beberapa di antaranya telah dibahas di bab ini dengan cara ilustrasi. Kita dapat melihat
bagaimana mengetahui komponen keandalan yang digunakan untuk memprediksi secara
keseluruhan yan seringkali sangat kecil sehingga tidak mungkin untuk memeriksa keakuratan
prediksi dengan pengamatan langsung. Dalam keadaan seperti ini ketergantungan harus
ditempatkan pada keakuratan dan kelengkapan diagram logika pada relevansi dan keakuratan
data reliabilitas komponen yang digunakan. Dalam sistem sosio-teknis juga bergantung pada
keandalan komponen manusia. ini akan dibahas di bab berikut
BAB 5
Pendahuluan
Keandalan manusia harus menjadi pertimbangan penting dalam semua tahap
perancangan sistem dan dalam pelaksanaan dan pengelolaannya nanti. Hal ini dapat
ditingkatkan dengan pilihan yang sesuai, pelatihan dan melanjutkan pembangunan di semua
Personel (lihat Bab 7). Peningkatan tambahan dapat diperoleh dari kesadaran tinggi, tenaga
yang sesuai, fitur desain pabrik dan peralatan yang dapat menyebabkan kerusakan
operasional atau perawatan. Misalnya, sistem instrumentasi dan kontrol harus dirancang
sedemikian rupa sehingga operator, baik sebagai individu maupun saat bekerja sebagai tim,
memiliki informasi dan waktu yang cukup untuk membuat keputusan. Tata letak ruang
kontrol harus mengakomodasi operator dan harus diatur untuk memperkecil kemungkinan
kesalahan (Raafat, 1983; Hollnagel, 1993)
Namun, bahkan saat seleksi dan pelatihan dilakukan secara efisien dan fitur desain
yang tepat digabungkan, orang tidak selalu dapat diandalkan. Mereka membuat kesalahan
dan dalam beberapa kasus kesalahan mereka akan menyebabkan kegagalan sistem dan
kecelakaan. Laporan awal yang dihasilkan oleh Angkatan Udara Amerika Serikat
menunjukkan bahwa kesalahan manusia bertanggung jawab atas sebagian besar kecelakaan
pesawat yang keluar dari 313, selama tahun 1961 (Wills, 1962) dan studi empiris dan analitis
telah menunjukkan bahwa kesalahan manusia berkontribusi secara signifikan terhadap risiko
kecelakaan dalam operasi pembangkit tenaga nuklir (INPO, 1985; Barnes, 1990). Eksekutif
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (HSE) mengklaim bahwa kesalahan manusia berkontribusi
terhadap sebanyak 90% kecelakaan kerja di Inggris (HSE, 1989). Mereka juga menunjukkan
bahwa sebanyak 70% kecelakaan semacam itu dapat dicegah. Atribusi penyebab kecelakaan
ini terhadap kesalahan dan perilaku tidak aman daripada kondisi yang tidak aman cenderung
menyederhanakan keandalan manusia. Ini juga meremehkan pentingnya variabel tugas dan
lingkungan dalam menciptakan situasi yang menimbulkan kesalahan.
Spesialis keandalan manusia telah berusaha untuk memasukkan perilaku manusia ke
dalam kerangka kerja yang sesuai untuk analisis keandalan sistem. Dengan melakukan itu,
fokus utama mereka adalah kuantifikasi kesalahan manusia. Dalam penggunaannya yang
umum, istilah kesalahan manusia ambigu dan umumnya membawa atribusi negatif. Hal ini
digunakan untuk mencakup berbagai situasi dan kejadian, termasuk manajemen, kesalahan
keputusan, kesalahan desain dan perawatan, namun terutama kesalahan operator (Watson and
Oakes, 1988). Insiden besar seperti Three Mile Island (1979), Bhopal (1984), Chernobyl
(1986), dan bencana Ferry Zeebrugge (1987) tidak hanya menekankan pentingnya masing-
masing jenis kesalahan ini, tetapi juga interaksi mereka dalam proses kecelakaan tersebut
(lihat Bab 17). Misalnya, pada tahun 1979, Laporan Kemeny menggambarkan interaksi
sejumlah besar penyebab akar manajerial, organisasi dan peraturan sehubungan dengan
kecelakaan Pulau Tiga Mile (lihat Rubinstein dan Mason, 1979). Perrow (1984) dan Kletz
(1985) juga telah memberikan banyak studi kasus yang menggambarkan bagaimana
kesalahan manusia di berbagai tingkat dalam sebuah organisasi dapat menimbulkan bencana
'sistem' yang besar.
Kemudian, Alasan (1989a, b) terus berdebat untuk pendekatan yang lebih terintegrasi
terhadap kecelakaan dan kesalahan yang diperlukan oleh bencana ini dalam sistem yang
kompleks namun tampaknya terdefinisi dengan baik. Dia menyarankan bahwa akar penyebab
dalam semua kasus tampaknya 'laten' dalam organisasi dan dalam perancangan dan
pengelolaan sistem, jauh sebelum urutan kecelakaan yang dapat dikenali dapat diidentifikasi.
Masalah 'tersembunyi' ini tampaknya tidak termasuk secara eksklusif pada satu domain
(perangkat keras, perangkat lunak atau orang), melainkan muncul dari interaksi yang
kompleks namun kurang dipahami antara aspek-aspek yang berbeda ini. Pandangan ini telah
diperluas oleh salah satu penulis saat ini dalam tinjauan 'stress', cognition and control room
operations '(Cox et al., 1990)
Dua poin hasil dari penerimaan model tersirat dalam argumen ini. Pertama, proses
kecelakaan dapat digambarkan dengan baik, dalam teori sistem umum, sebagai interaksi
antara faktor-faktor pada beberapa tingkat analisis, individu, sosial (tim), organisasi dan
teknis (Cox dan Cox, 1996). Interaksi ini dapat mengakibatkan kecelakaan 'tersembunyi'
(kecelakaan menunggu untuk terjadi) yang pada gilirannya mencerminkan atau dipicu oleh
berbagai keadaan termasuk kesalahan operator. Kedua, spesialis keandalan harus
mempertimbangkan interaksi antara berbagai faktor dan konteksnya di satu sisi, dan kejadian
pemicu di sisi lain.
Sementara argumen sering dibuat untuk sistem otomatis sepenuhnya (tidak ada potensi,
setidaknya, kesalahan operator), hal ini tidak selalu berhasil dalam persyaratan keselamatan
atau dapat diterima oleh kelompok publik atau klien (misalnya, dalam sistem transportasi).
Selanjutnya, bahkan sistem otomatis memerlukan pemantauan dan pemeliharaan konstan dan
memiliki masalah keandalan sendiri (lihat Bab 8). Menarik bahwa juga terjadi peningkatan
insiden yang tidak proporsional yang menyebabkan cedera selama tugas pemeliharaan (HSE,
1985).
Untuk memperluas pemahaman kita tentang keandalan sistem, kita perlu memeriksa
apa yang terlibat dalam keandalan dan kesalahan manusia. Secara khusus kita perlu:
4. Memanfaatkan pengetahuan dan pengalaman ahli dalam analisis keandalan manusia yang
tersedia bagi mereka yang membutuhkannya dan Dengan demikian mampu meningkatkan
keandalan manusia, mis manajer atau pembuat keputusan dan perancang.
Bab ini akan menjelaskan beberapa pemahaman terkini tentang keandalan dan kesalahan
manusia, dan merujuk pada poin 1-4 di atas. Ini akan membahas konsep probabilitas
kesalahan manusia dan merujuk pembaca ke materi yang lebih rinci di bidang penilaian
keandalan manusia (Sumber data kinerja manusia untuk penentuan keandalan sistem akan
disertakan dalam Bab 6.) Bagian akhir bab ini akan mempertimbangkan bagaimana
keandalan manusia dapat ditingkatkan
Kesalahan didefinisikan dalam Kamus Oxford Concise sebagai "kesalahan ', kondisi yang
ditawarkan berdasarkan pendapat atau perilaku. Itu adalah ciri umum kehidupan sehari-hari,
baik di tempat kerja maupun di luar. Rigby (1970) telah menggunakan definisi ini dengan
baik dalam konteks kerja dan disebut kesalahan manusia sebagai satu set tindakan manusia
yang melebihi beberapa batas kemampuan akseptabilitas Pendekatan ini mulai menawarkan
definisi kesalahan sistem, yang menyarankan perlunya menetapkan standar kinerja
berdasarkan analisis perilaku kerja terhadap kriteria sistem.
Kesalahan manusia tidak selalu hasil dari orang-orang yang ceroboh atau lalai (atau
'berpikiran berdarah') dan rata-rata pekerja tidak dapat dengan mudah diberi label sebagai
kecelakaan atau rawan kesalahan atau kecelakaan (Hale dan Glendon, 1987) .Memang
membuat kesalahan mungkin merupakan bagian penting dalam belajar dan mempertahankan
keterampilan, mengembangkan peraturan dan pemecahan masalah Rasmussen, 198)
.Kesalahan terjadi karena berbagai alasan (mis. mispersepsi, pemrosesan informasi yang
salah, deci yang buruk pembuatan dan perilaku yang tidak tepat) dan dalam situasi yang
berbeda. Mereka Biasanya melibatkan interaksi kompleks dari berbagai faktor. Klasifikasi
jenis atau bentuk kesalahan (Tabel 5.1 (a)) dan penyebab kesalahan (Tabel 5.1 (b)) dapat
memberi kita kesalahan pemahaman titik awal yang berharga dalam hal kognisi individu.
Sejumlah taksonomi kesalahan telah diajukan. Skema HSE (1989) yang dirinci dalam Tabel
5.1 (a) dan 5.1 (b) didasarkan pada pengalaman praktis dalam penyelidikan kecelakaan di
tempat kerja. Norman (1988) menyoroti dua kategori kesalahan mendasar, 'slip' dan
'kesalahan'. Dia berpendapat bahwa slip terjadi sebagai akibat tindakan otomatis dan rutin di
bawah kendali bawah sadar, sedangkan kesalahan terjadi karena pertimbangan sadar.
Distribusi ini dapat dipetakan ke taksonomi yang diusulkan oleh HSE (1989) ('slip' mencakup
kategori 3 dan 4 pada Tabel 5.1 (a) dan 'kategori kesalahan 1 dan 2). Kesalahan juga sering
diklasifikasikan sebagai kesalahan kelalaian atau komisi (Swain, 1963) Kesalahan kelalaian
terjadi ketika pekerja gagal melakukan beberapa tindakan yang diperlukan dan kesalahan
komisi terjadi saat tindakan dilakukan, namun dengan cara yang salah. Perbedaan ini dapat
dipandang sebagai perpanjangan kategori 4 dalam taksonomi HSE (1989).
Taksonomi lainnya mencirikan kesalahan dalam hal proses kognitif dan perilaku yang
menghasilkannya (Payne dan Altman, 1962)
Jenis kegagalan
Salah tanggap Pikiran menduga-duga, penilaian yang
salah, penilaian tanpa dasar
Prioritas yang salah Sasaran yang tidak tepat atau objektif
‘safety last’
Kehilangan perhatian Perawatan dan tindakan yang dipilih
tidak tepat, performance error
Tindakan yang salah (termasuk Tindakan yang salah
kelalaian)
Pelanggaran, sabotasi Tidak menghiraukan prosedur
Sumber: HSE, 1989.
Berbagai jenis kategori kesalahan yang dibahas di atas telah menjadi fokus sebagian besar
pekerjaan Nalar ke dalam psikologi kesalahan manusia dan dia berusaha menjelaskan tidak
hanya kesalahan apa yang dapat terjadi, tetapi juga karena tohy . Dia telah melakukannya
dalam hal kognitif individu (proses mental Alasan berpendapat bahwa banyak kinerja dan
perilaku sehari-hari baik di rumah maupun di tempat kerja, bergantung pada latihan
keterampilan yang diperoleh melalui pembelajaran dan disempurnakan melalui praktik
(Reason and Mycielska, 1982. Betreatour tersebut sering mengambil bentuk urutan tindakan
terampil yang saling terkait dalam rutinitas yang mapan (lihat Bab 7; inisiasi setiap tindakan
berikutnya bergantung pada penyelesaian yang sukses dari yang sebelumnya sebelumnya.
Kesalahan dalam perilaku rutin dapat terjadi baik dari kesamaan struktur rutinitas Praktik,
kejadian di lingkungan yang lebih luas dapat secara otomatis memicu yang tidak diinginkan
dan menghasilkan pengganti atau campuran rutinitas (lihat Norman (988) telah
menggambarkannya sebagai 'kesalahan penangkapan'. Salah satu faktor kontribusi dalam
Tenerife Air Disaster (bahasa Spanyol Kementerian Komunikasi ransport, 1978)
mengilustrasikan ini Kapten KLM berangkat tanpa menunggu izin pengendalian lalu lintas
udara. Peran kerja yang penuh semangat, sebagaimana pelatih yang digunakan kapten untuk
memberikan izinnya sendiri dan dalam kondisi cuaca buruk di analis Tenerife menunjukkan
bahwa dia mungkin telah kembali ke perilaku 'sebelumnya' untuk menghasilkan rutinitas baru
dan tidak tepat. Tabel 5.2 merangkum Penjelasan alasan kesalahan dalam perilaku rutin dan
memberikan contoh sehari-hari untuk menggambarkan poin-poin kunci. Meskipun kesalahan
yang terjadi dalam pembuatan teh mungkin tampak sepele jika dibandingkan dengan
kesalahan yang terlibat dalam bencana besar, kita dapat menerjemahkan penjelasan Alasan ke
dalam situasi di tempat kerja sehari-hari dan mempertimbangkan siklus rutinitas yang
membentuk tugas pengerjaan siklus pendek yang berulang. Jika operator menghilangkan
salah satu tindakan utama dalam siklus tersebut, lupa di mana dia berada dalam urutan
kejadian, atau jika mereka menggabungkan tugas perakitan yang berbeda, kesalahan akan
terjadi. Dalam contoh ini, pekerja lain mungkin terlibat jika tugas tersebut merupakan bagian
dari proses jalur produksi atau bergantung pada prestasi belajar. Pengetahuan tentang
mengapa kesalahan terjadi pada perilaku yang dipraktekkan dengan baik, lebih baik daripada
mengetahui apa yang terjadi, dan dapat digunakan dalam perancangan sistem dan pelatihan
yang relevan dari mereka yang harus menggunakannya. Penggunaan diagram mimik untuk
sekuensing kerja dapat digunakan untuk mengingatkan individu di mana mereka berada
dalam rutinitas. Sesi pelatihan dapat disusun untuk memperkuat poin kunci dan vrork dapat
diatur untuk meminimalkan gangguan.
seringkali perilaku rutin harus ditimpa, dan perilaku inewer lainnya harus dilakukan. Ini mem
butuhkan kontrol pribadi dan pribadi mereka. Namun, errurs juga bisa
Tabel 5.2 Rangkuman dari framework teoritis dari error dalam behaviour sehari-hari:
error dalam pembuatan teh (Reason dan Mycielska, 1982)
Dalam kasus pertama, rutinitas yang lebih baik namun tidak pantas, dapat sesegera mungkin
mengganti behaviour baru, dan yang kedua, pengontrolan diantara behaviour bisa jadi tidak
efektif dan behaviour baru mengalami gagal dalam kondisi merugikan (stres atau kekelahan).
Seluruh proses dari ‘unlearning’ harus dikontrol dengan hati hati dan memberikan contoh dari
bagaimana konteks dari sistem dapat berkontribusi dalam memprediksi keluarannya.
Semakin bertambah kompleksitas dari technical plant membuat operator menjadi kesulitan
untuk memahami secara keseluruhan tentang fungsi dari sistem secara menyeluruh.
Behaviour tempat kerja merefleksikan kompleksitas dari operasi dimana terkadang
membutuhkan mereka untuk melakukan variasi dari tugas yang terpisah dan potensi untuk
error meningkat berbanding lurus. Operator merupakan kerentanan utama untuk melakukan
error selama pelatihan dan adaptasi (Rasmussen, 1989). Mereka juga menjadi subjek error
dari interferensi tugas. Didalam situasi kerja dunia nyata, kebutuhan dari beberapa tugas yang
berbeda akan dipertimbangkan oleh operator dalam basis time-sharing. Tindakan akan
menjadi sensitif untuk interaksi antara tugas yang bervariasi dan tingkatan aktivitas mental
(lihat nanti) yang dibutuhkan oleh tugas yang berbeda.
Dalam beberapa kasus, operator bisa jadi tidak memiliki mental resources untuk
menyelesaikan permasalahan yang kompleks yang kemungkinan terjadi (seperti reaksi yang
tidak direncanakandalam proses chemical atau nuklir) dan konsekuensinya dapat
menyebabkan bencana (Lihat chapter 17)
Klasifikasi error, penyebab error, dan framework teori mengapa error terjadi membuat kita
dapat memprediksi ‘trigger’ event. Hal tersebut mendukung failure mode dan analisis efek
dari keandalan manusia. Salah satu penyebab umum dari error yaitu buruknya knowledge
atau skill, atau instruksi yagng tidak pantas atau tidak memadai. Hal tersebut diikuti dengan
kekurangan dalam desain (lihat tabel 5.1(b)). Sistem ‘man-macine’ dimana orang yang tak
terlatih dalam perusahaan dan desain yang buruk dapat berpotensi menjadi kerentanan khusus
(lihat Kletz, 1985). Swain dan Guttman (1983) menyebut kondisi bekerja dan state sistem
sebagai ‘error-likely situation’. Mereka dikarakteristikkan dengan ketidakcocokan antara skill
dan kemampuan operator dengan kebutuhan sistem. Namun, meski ketika behaviour atau
tindakan telah diketahui dan dipraktekkan dengan baik, kemungkinan error masih dapat
terjadi dan harus berfokus pada pengontrolan efek dari error daripada mengeliminasinya.
Tiga aspek yang paling penting dari human error adalah obviousness (untuk self-detection
ataupun oleh orang lain), kemampuan untuk memperbaiki (pemulihan/recovery) dan
konsekuensinya (lihat gambar 5.2).
Jika sebuah kesalahan terjadi, ini boleh atau tidak boleh dideteksi oleh operator
sebagai suatu kesalahan. Apabila keslahan tersebut tidak dideteksi atau diakui, kemudian
operator tidak bisa mengambil langkah apapun lebih lanjut. Apabila kesalahan tersebut
diakui, maka boleh atau tidak boleh diperbaiki. Pada umunya, operator tergerak untuk
mengambil suatu langkah untuk memperbaiki kesalahan tersebut jika mereka mampu, tapi
apabila kesalahan tersebut tidak bisa diperbaiki konsekuensi, yang mungkin sebagian besar
atau kecil harus dipertimbangkan. Konsekuensi utama akan mengharuskan operator untuk
segera mengambil tindakan alternative, tetapi konsekuensi kecil dapat hanya meharuskan
pemantauan berkelanjutan untuk melihat jika tindakan lebih lanjut yang diharuskan untuk
waktu kedepannya.
Terdapat tiga cara dimana kesalahan pekerja dapat diperhatikan oleh mereka. Yang secara
langssung, meteka dapat menemukannya sendiri melalui berbagai macam self-monitoring
(atau timbal balik). Kedua, sesuatu yang terjadi di lingkungan membuat sangat jelas bahawa
mereka telah membuat kesalahan. Cara yang paling jelas dimana lingkungan bisa
memberikan kita informasi dari kesalahan kita adalah menghalangi kemajuan atau perubahan
kita selanjutnya. Sebagai contoh, jika kita belum mendapatkan kunci yang tepat, pintu tidak
akan terbuka. Sama halnya dengan system berbasis computer sering diatur atau diprogram
untuk merespon terhadap human error untuk membatasi “kerusakan system” (lihat Lewis and
Norman, 1986). Terakhir, kesalahan diperbaiki oleh orang lain yang memberitahu mereka.
Dalam Three Mile Island (Kemeny, 1979) operator salah dalam menilai mesin. Ini hanya
ditemukan dua dan setengah jam ke kejadian ketika pengawas shift dari shift selanjutnya
memperhatikan adanya kesalahan diagnose. Masing – masing dari ketiga cara mendeteksi ini
ditinjau kembali di buku terbaru tentang human error (Reason,1990)
Pada bagian sebelumnya mengembangkan pemahaman kita dari human error dan terfokus
pada kebiasaan individu. Ini sangat penting untuk memperluas pemahaman ke dalam konteks
system yang lebih luas dan untuk mempertimbangkan beberapa masalah yang terkait dengan
perhitungan keandalan manusia dalam system manusia-mesin.
Pada setiap system manusia – mesin (lihat bab 7) mengandung fungsi – fungi tertentu yang
dialokasikan untuk manusia, dan sebuah kegagalan untuk menunjukkan fungsi ini secara
benar atau dalam batasan yang ditentukan dapat menyebabkan kesalahan system. Hagen dan
Mays (1981) telah menghasilkan sebuah definisi system dari human error sebagai ‘sebuah
kegagalan daari pihak pekerja atau manusia untuk melakukan tindakan ( atau sebuah
tindakan dari tindakan tindakan yang terlarang) dalam batas akurasi yang ditetapkan,
sekuensi ataau waktu, yang dapat menghasilkan kerusakan peralatan dan barang atau
gangguan dari jadwal operasi’. Dalam penerapan, kesuksesan system bekerja tidak hanya
bergantung pada komponen manusia tapi pada keandalan semua komponen. Keandalan teknis
dan mesin telah dibahas pada bab sebelumya dan dasar teknik keandalan. Keandalan manusia
(atau petugas) telah didefinisikan sebagai probabilitas kinerja bebas dari kesalahan dalam
jangka waktu tertentu (Park, 1987) dan dalam konteks tertentu. Secara numeric ini adalah
minus 1 probabilitas dari human error dalam periode tertentu untuk system tertentu (lihat
selanjutnya). Dalam penerapannya, penilaian keandalan system bergantung pada berartinya
kombinasi dari reabilitas komponen terpisah (Park, 1987).
Gambaar 5.3 ilustrasi grafik hubungan antara keandalan manusia (Rh) dan
keandalan mesin (Rm) (diwakili oleh kurva meelengkung). Demikian sebuah Rm dari 0.9
digabungkan dengan Rh dari 0.8 hasil pada keandalan system (Rs) dari Rs = 0.72: sebuah
fungsi perkalian, ciri dari keandalan (lihat bab 3). Jika keandalan manusia…
Jika keandalan manusia menurun menjadi 0,6 dengan keandalan mesin tidak berubah,
keandalan sistem akan menurun menjadi 0,54.
Kerangka kerja ini berkaitan dengan tiga tingkat kinerja tugas yang berbeda (lihat
Gambar 5.4). Setiap tingkat berkaitan dengan penurunan tingkat keakraban dengan
lingkungan atau tugas. Pada tingkat keterampilan, kinerja manusia diatur oleh pola instruksi
terprogram yang tersimpan. Hal ini ditandai dengan koordinasi 'bebas' dan bawah sadar
antara persepsi dan tindakan motorik. Tingkat berbasis aturan berlaku untuk mengatasi
masalah yang umum dihadapi di mana solusi diatur oleh aturan tersimpan dari jenis ini :
Tingkat berbasis pengetahuan berperan dalam situasi baru dimana tindakan harus
direncanakan secara on-line, dengan menggunakan proses analisis sadar dan pengetahuan
tersimpan.
Dengan meningkatnya keahlian, fokus utama dari kontrol bergerak dari berbasis
pengetahuan terhadap tingkat berbasis keterampilan; tetapi semua tiga tingkat dapat hidup
berdampingan pada satu waktu. perilaku berbasis keterampilan dibedakan dari perilaku
berbasis aturan dengan menjadi jauh lebih tahan terhadap gangguan luar (termasuk stres)
dan untuk menjadi yang paling tunduk built-in kontrol kesalahan. Meskipun sejumlah
model kognitif telah dikembangkan yang dapat diterapkan untuk pemodelan kesalahan
manusia, Rasmussen mungkin satu-satunya model yang telah mencapai penerimaan yang
luas di antara penilai keandalan manusia.
1. deteksi kesalahan
2. diagnosis kesalaha
3. koreksi kesalahan
Menggabungkan tiga fase ini dengan tiga tingkat kognitif yang diusulkan oleh Rasmussen
memberikan sembilan kategori yang mungkin dari kinerja tugas operator manusia yang
memungkinkan peneliti untuk lebih mengklasifikasikan bidang minat untuk penilaian lebih
lanjut.
Kerangka SRK telah diperpanjang (Alasan, 1990) untuk membentuk dasar dari sistem
pemodelan kesalahan umum (GEMS). GEMS telah dikembangkan untuk memberikan
kerangka konseptual di mana orang dapat menemukan asal-usul tipe dasar kesalahan
manusia. Ini mengintegrasikan dua wilayah yang berbeda dari kesalahan penelitian: slip dan
penyimpangan, di mana tindakan menyimpang dari niat saat ini (Alasan dan Mycielska,
1982), dan kesalahan di mana tindakan dapat berjalan sesuai rencana tetapi di mana rencana
tersebut tidak memadai dalam beberapa cara (Rasmussen, 1986). GEMS menghasilkan tiga
jenis dasar kesalahan: slip berbasis keterampilan, kesalahan berbasis aturan dan kesalahan
berbasis pengetahuan.
ukuran yang paling umum dari keandalan manusia adalah manusia probabilitas kesalahan
(HEP). Ini adalah probabilitas kesalahan yang terjadi selamatugas tertentu. HEP
diperkirakan dari rasio kesalahan berkomitmen untuk jumlah total kesempatan untuk
kesalahan sebagai berikut:
Namun, menyediakan bahwa keterbatasan HEPs diakui, sering lebih baik telah dilakukan
melalui proses menurunkan angka 'diterima' daripada untuk mengabaikan tugas sebagai tidak
mungkin. Meskipun penting untuk dicatat bahwa pengukuran tersebut harus diterapkan
dengan hati-hati dan dengan cara yang mengambil memperhitungkan tidak hanya dari
kompleksitas sistem secara keseluruhan dan proses kecelakaan potensial, tetapi juga dari sifat
yang tepat dari tugas yang mengacu
Salah satu teknik yang paling umum digunakan untuk menentukan HEPs (THERP)
dijelaskan di bawah ini (Swain dan Guttman, 1983).
Flowchart THERP
Swain (1987) juga telah mengembangkan metode anotasi sebagai bagian dari program
Accident Sequence Evaluation Programme (ASEP). Cara ini seharusnya digunakan hanya
untuk screening awal dan memperkirakan HEP untuk dua tahap terpisah dalam urutan
kecelakaan atau kejadian:
1. Pra-kecelakaan;
2. Pasca kecelakaan
Jika probabilitas kegagalan sistem dinilai dapat diterima dengan menggunakan metode yang
dijelaskan pada Tabel 5.3, kesalahan manusia tidaklah penting. Jika Probabilitas kegagalan
sistem dinilai tidak dapat diterima, harus dikonsultasikan pada spesialis bidang teknik
keandalan manusia di Indonesia. Sekali saja urutan kecelakaan sudah dimulai, ada
kemungkinan operator akan mendeteksi masalah dan memperbaikinya sebelum ada
konsekuensi serius (lihat Gambar 5.2). Misalnya, dalam proses kimia, operator mungkin
mendeteksi bahwa mereka telah mengisi terlalu banyak reaktor dan mengalirkan reaktan
berlebih sebelum memanaskan batch. Jika mereka gagal menguras reaktor sebelum
pemanasan, reaktor bisa menjadi overpressured sehingga menghasilkan pelepasan bahan
beracun. Analisis keandalan manusia pasca kecelakaan dimaksudkan untuk mengevaluasi
probabilitas operator mendeteksi dan memperbaiki kesalahan mereka sebelum
bahan beracun dilepaskan. Ketika urutan kecelakaan dimulai,
variabel yang terpenting adalah waktu deteksi dan perbaikan oleh operator. Kesalahan
analisis screening pasca bencana akan memberikan informasi ini.
Rincian lebih lanjut dari teknik ini tersedia (Swain, 1987) dan contoh reliabilitas proses kimia
yang memanfaatkan metode tersebut diberikan dalam publikasi dari Pusat Keselamatan
Proses Kimia (1989).
Meskipun terdapat pengembangan metode dan teknik analisis keandalan manusia, teknik
semacam itu terus menuntut tingkat keahlian. Mereka sangat bergantung pada faktor manusia
/ ergonomi, terutama dalam pemilihan informasi yang sesuai. Singkatnya, baik metodologi
kompleks dan anotasi, sulit bagi spesialis faktor non-manusia.
Ada kebutuhan 'alat' untuk mendukung dan membimbing orang yang tidak ahli
dalam pemilihan dan penggunaan penilaian keandalan manusia. Teknologi berbasis komputer
sangat ideal untuk tujuan ini dan sistem pakar (HERAX) miliki
telah dikembangkan di Universitas Aston (Raafat dan Abdouni, 1987). HERAX
(Human Error Reliability Analysis Expert) ditulis dalam LISP yang sama
dan dijalankan pada IBM (AT) PC dan yang berkonpatibel di bawah operasi
sistem DOS Sistem ini dimodelkan pada tiga dari teknik sebelumnya
(THERP, SLIM dan APJ). Meskipun itu terutama terjadi
Tabel 5.3 Prosedur analisis screening reliabilitas manusia pra kecelakaan (diadaptasi dari
Swain, 1987) dirancang untuk pabrik nuklir dan proses (Abdouni dan Raafat, 1990) itu
dapat disesuaikan untuk situasi industri dan pekerjaan lainnya.
Langkah Deskripsi
Desain sistem
Pertama, keandalan manusia dan kuantifikasinya adalah aspek penting dan penting da
ri penilaian keandalan dan risiko (Watson and Oakes, 1988). Ini menyediakan sarana untuk m
enentukan kontribusi relatif dari berbagai sumber sistem fai ure. Hal ini juga penting untuk an
alisis biaya-manfaat untuk mempraktikkan alokasi sumber daya. Aplikasi Precical dari huma
n error nalysis dijelaskan oleh Taylor f1988). Daftar periksa yang serupa dengan yang digam
barkan pada Gambar 5. dapat digabungkan ke dalam prosedur HAZOP untuk setiap tahap dis
krit dalam prosedur operasi pabrik hemis 1988) Informasi dari analisis kemudian dapat digab
ungkan ke dalam fitur perancangan akhir untuk meningkatkan keandalan sistem
Kedua. Ada kebutuhan untuk merancang sistem yang dapat memanfaatkan kemampua
n operator tidak hanya untuk mendeteksi kesalahan tetapi juga untuk melakukan tindakan kor
ektif. Tujuan ini dapat dicapai dengan pertimbangan hati-hati mengenai cara kerja operator di
catat oleh sistem dan apakah sistem tersebut menampilkan tanggapan dari hantu tersebut. Ke
mungkinan kedua memerlukan penundaan dalam sistem yang merespons operator, dan bahka
n dengan cerdas dapat memberi saran atau membantu operator dengan benar: kesalahannya. I
ntinya, kita prihatin dengan merancang sistem pemaaf ', terutama di lingkungan dengan konse
kuensi tinggi. Contoh sistem pemaaf diberikan di industri nuklir. Seorang perator keliru meni
pu batang kontrol di sebuah reaktor nuklir Inggris, maka reaktor tersebut secara otomatis gag
al dengan aman dan mati. Dengan kata lain, pengaman teknik memastikan operasi yang aman
bahkan jika operator membuat kesalahan (Barnes, 1990). Demikian pula, prosedur seperti '30
-minute rule 'meningkatkan keamanan. Mereka membeli waktu berpikir operator (untuk kem
ungkinan pemulihan kesalahan) dalam keadaan darurat dengan menuntut sistem otomatis yan
g mampu mengembalikan pabrik ke lokasi yang jauh 'memotong kebutuhan Intervensi manus
ia selama 30 menit pertama
Sistem transportasi (misalnya, sistem kereta api) yang diatur sehingga hanya beberapa
menit yang berlalu antara kereta komuter yang berbeda pada jalur yang sama, mungkin tidak
dapat dimaafkan dari kesalahan pengemudi yang melanggar jendela singkat itu. Sistem semac
am itu mungkin dilindungi oleh pengamanan teknik, namun Perangkat-perangkat keselamata
n ini mungkin mendapat ancaman dari kemungkinan diperlukan untuk membangun sistem ca
dangan independen atau 'redundansi'.
Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk merancang sistem sehingga ada keseimbangan y
ang serasi antara kontrol manusia dan teknik. Masing-masing membutuhkan operasi yang lain
. Mungkin juga ada masalah yang berkaitan dengan pengorganisasian kerja serta disain siste
m. dan perilaku individu. Laboratorium Nasional Riso di Denmark (Rasmussen dan Vicente,
1987) telah menghasilkan panduan
disain sistem yang lebih baik. Sepuluh panduan memetakan simpul SRK yang dibahas di
bagian sebelumnya dan fokus pada peningkatan toleransi sistem terhadap kesalahan.
Kinerja sistem
Ketiga, operasi dan pemeliharaan sistem yang 'aman' dan andal jelas penting. Dalam konteks
ini informasi dan pemahaman tentang keandalan manusia sangat penting. juga penting bahwa
faktor pembentukan perforinanc seperti stres dan perbedaan individu (dijelaskan dalam Bab
7) diperhitungkan dalam rencana operasional dan peran operator manusia dalam sistem
sepenuhnya. Model mental (lihat misalnya Goodstein dkk., 1988) yang telah berusaha untuk
menghubungkan kinerja dan kesalahan tugas telah memfasilitasi proses ini
Kami telah menekankan pentingnya deteksi kesalahan dan pemulihan kesalahan dalam
konteks keandalan keseluruhan. Hal ini terutama penting untuk kesalahan dengan
konsekuensi tinggi (misalnya, energi pada pabrik proses kimia). Meskipun kontrol rekayasa
sangat penting, penting juga untuk mengenali peran positif yang dapat dimainkan oleh opera
manusia dalam menanggapi potensi bahaya dan transien atau netastable negara bagian dalam
sistem yang tidak atau terkait secara langsung dengan kesalahan mereka sendiri
Gambar 5.8 menyajikan model urutan kecelakaan yang diadaptasi dari MacDonald
(1972). Ini menyoroti pentingnya proses pengenalan bahaya (lihat Bab 7) dan pemulihan
sistem jika keadaan stabil harus dipertahankan. THERP (Swain dan Guttman, 1988)
menggabungkan beberapa penilaian pengambilan keputusan dan tindakan manusia yang
penting dalam menanggapi kondisi operasi abnormal dan dengan demikian menilai
kemungkinan pemulihan manusia. Informasi semacam itu penting untuk perancangan dan
pengoperasian sistem yang aman. dan harus tersedia manajer dan desainer.
Peningkatan keandalan manusia lebih lanjut mungkin dapat diperoleh dari seleksi
yang memadai, pelatihan dan pengelolaan sumber daya manusia. Hal ini dibahas di bab
selanjutnya.
Goodstein, L. I?, Andersen, H. B. and Olsen, S. E. (1988) Tasks, Errors and Mental
Models, Taylor and Francis
Reason, J. T and Mycielska, K. (1982) Absent Minded? The Psychology ofMental
Lapses and Everyday Errors, Prentice-Hall
Reason, J. T (1990), Human Error, Cambridge University Press, Cambridge
Referensi
Elsevier, Amsterdam.
Patrick, J., Spurgeon, E and Shepherd, A. (1987) A Guide To Task Analysis
Applications Of Hierarchical Methods, Occupational Services, Aston,
Birmingham.
Payne, D. and Altman, J. (1962) An Index of Electronic Equipment Operability:
Report of Development, Report AIR-C-43-1162, American Institute for
Research, Pittsburg.
Perrow, C. (1984) Normal Accidents: Living with High Risk Technologies, Basic
Books, New York.
Raafat, H. M. N. (1983) The quantification of risk in system design,
1. Eng. Industry, 105,223.
Raafat, H. M. N. and Abdouni, A. H. (1987) Development of an expert system
for human reliability analysis, Int. 1. Occup. Accidents, 9(2), 137.
Rasmussen, J. (1986) Information Processing and Human-Machine Interaction:
An Approach to Cognitive Engineering, Elsevier, Amsterdam.
Rasmussen, J. and Vicente, K. J. (1987) Cognitive Control of Human Activities:
Implications for Ecologicul Interface Design. RISO-M-2660, Roskilde, Denmark
Riso National Laboratory.
Reason, J. T. (1989a) The Contribution of Latent Failures to the Breakdown
of Complex Systems. Paper presented at The Royal Society, Discussion
Meeting, Human Factors in High Risk Situations, London.
Reason, J. T. (1989b) Management Risk and Risk Management, Conference
Proceedings, Human Reliability in Nuclear Power, Confederation of British
Industry, London.
Reason, J. T (1990) Human Error, Cambridge University Press, Cambridge.
Reason, J. T. and Mycielska, K. (1982) Absent Minded? The Psychology of Mental
Lapses and Everyday Errors, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.
Rigby, L. V. (1970) The nature of human error, in Annual Technical Conference
Transactions of the American Society for Quality Control, Milwaukee, p. 457.
Rubinstein, T. and Mason, N. E (1979) An analysis of Three Mile Island, IEEE,
Spectrum, 37.
Spanish Ministry of Transport and Communications (1978) Report of Collision
between PAA B-747 and KLM B-747 at Tenerife, March 27,1977, translated
in Aviation and Space Technology, November 20.
Swain, A. D. (1963) A method for performing a human factors reliability analysis,
Monograph SCR-685, Sandia National Laboratories, Albuquerque.
Swain, A. D. and Guttman, M. E. (1983) Handbookof Human Reliability Analysis
with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications, NUREGKR-1275 (US
Nuclear Regulatory Commission, Washington DC) 222.
Swain, A. D. (1987) Accident Sequence Evaluating Procedure. Human Reliability
Analysis Procedure, Sandia National Laboratories, NUREG/ CR-4772 (US
Nuclear Regulatory Commission, Washington DC).
Taylor, J. R. (1988) Using Cognitive Models to Make Plants Safe: Experimental
and Practical Studies, in Tasks, Errors and Mental Models (L. P Goodstein,
H. B. Andersen and S. E. Olsen, eds) Taylor and Francis, London, p. 233.
Sumber Data
(Data Source)
Pendahuluan
Bank data besar memberikan informasi tentang reliabilitas komponen, sifat kimia, keandalan
manusia dan insiden dan kecelakaan telah tersedia selama beberapa tahun. Munculnya
komputer kecil dengan penyimpanan disk yang mudah digunakan membuat akses menjadi
lebih mudah dan sejumlah database besar sekarang tersedia secara komersial untuk 'meja
kerja yang akan digunakan. Bab ini membatasi pertimbangan terhadap kompilasi skala besar
tersebut, walaupun banyak informasi penting dapat ditemukan dalam skala yang lebih kecil di
buku, jurnal, dan laporan khusus.
Dalam menentukan keandalan komponen secara memadai, itu perlu membuat penentuan atau
reliabilitas yang akurat sebagai fungsi waktu untuk setiap mode kegagalan di bawah kondisi
operasi yang ditentukan Definisi ini kemudian harus jelas dicatat bersama dengan data yang
terkait. Dalam prakteknya, data keandalan yang tersedia cenderung didasarkan pada
informasi kualitas statistik yang buruk dan hanya dapat memberikan tingkat kegagalan rata-
rata seperti yang akan diperoleh data yang tercatat adalah jumlah total yang gagal dalam 3
periode waktu yang diberikan.
Ada banyak kesulitan lainnya. Pertama, perlu memberikan definisi kegagalan yang
jelas untuk setiap mode. Ini mungkin merupakan komponen rekahan mekanis atau komponen
listrik yang membuka sirkuit. Disamping itu, kegagalan dapat terjadi pada skala geser
(misalnya, efisiensi pertukaran panas turun 20% atau resistor listrik berubah sebesar 5%).
Persentase
Diadopsi sebagai kriteria kegagalan untuk komponen tertentu mungkin juga bervariasi dari
aplikasi ke aplikasi.
Seperti yang telah dibahas sebelumnya di Bab 2, reliabilitas dapat bervariasi sangat
cepat dengan kondisi operasi. Salah satu cara yang sangat efektif memperoleh peningkatan
masa hidup adalah dengan de-rate komponen , sementara banyak faktor eksternal seperti
suhu, kelembaban dan getaran bisa sangat penting Jadi, dalam mengutip data reliabilitas
untuk sebuah komponen, kondisi operasi idealnya harus didefinisikan dengan akurat dan
beberapa indikasi harus, jika mungkin, disediakan kepekaan terhadap variasi dalam kondisi
ini. Keandalan juga bisa sangat terpengaruh oleh variasi dalam kontrol kualitas selama
pembuatan, dengan kondisi penyimpanan dan transportasi sebelum digunakan, teknik
pemasangan dan metode perawatan dan standar. Jadi, dua batch atau sampel komponen yang
tampaknya identik mungkin memiliki reliabilitas yang sangat berbeda.
Dalam menentukan ketersediaan, komplikasi lebih lanjut ditemui sebagai waktu
penggantian, yang mau tak mau tergantung pada aksesibilitas, perlu dikenal.
Data bank keandalan utama
Sejumlah besar data bank tersedia di seluruh dunia. Kami berkonsentrasi di dua bank
terbesar, satu di Inggris dan satu di Amerika Serikat.
AEA Technology Data Center (AEA, 1996) memegang keandalan informasi sekitar
500 mekanik, elektrikal dan kontrol dan komponen instrumentasi dan subsistem. Sebagian
besar informasi ini ada di bank data terkomputerisasi utama, tapi sebagian besar Perpustakaan
teknis menyimpan banyak informasi tambahan dalam bentuk buku dan dokumen lainnya.
Kepemilikan diringkas
pada Tabel 6.1. Data Center juga menyediakan akses ke sejumlah sumber lain termasuk salah
satu database RAC utama dari Amerika Serikat.
Total 485
Pusat Analisis Keandalan (RAC, 1996) memegang luas
Koleksi data reliabilitas elektronik dan non-elektronik keduanya dan pada file komputer. Data
bank non-listrik utama mencakup 1400 jenis bagian
Contoh database bahaya yang dikeluarkan oleh pabrik kimia adalah disk data BDH 5000 item
(BDH, 1996). Tersedia dalam enam Bahasa Eropa.
National Chemical Emergency Centre di Oxfordshire, Inggris, memberikan bantuan
dan saran dalam menangani keadaan darurat kimia. Itu
Layanan ini didukung oleh data bank (HAZDATA, 1996) yang berisi informasi tentang 2.800
substansi.
Indeks Bahaya
Indeks bahaya pertama kali dikembangkan oleh Dow Company di Amerika Serikat
(Dow, 1996) dan dikembangkan lebih lanjut di Inggris oleh ICI Mond Division (Mond,
1996). Indeks Dow atau Mond memperhitungkan tidak hanya sifat kimiawi atau bahan kimia
yang yang digunakan, tetapi juga proses kimia yang terjadi dan jumlah bahan yang ada.
Indeks yang dihasilkan digunakan sebagai panduan untuk fitur keselamatan yang akan
dibangun ke dalam peralatan proses.
Api dan indeks ledakan mengandung faktor material yang berlipat ganda berturut-
turut oleh faktor bahaya proses umum dan faktor bahaya proses khusus. Faktor bahan
biasanya dievaluasi untuk bahan yang paling berbahaya dan tergantung pada sifat mudah
terbakar dan reaktifnya bahan. Faktor material juga bisa didefinisikan sebagai debu yang
memiliki potensi eksplosif. Dalam kasus tersebut, faktor tersebut bergantung pada
kemungkinan pelepasan ledakan seperti yang didefinisikan oleh tekanan di atas maksimum
dan tingkat kenaikan tekanan maksimum.
Faktor bahaya proses umum bergantung pada sifat umum proses. Reaksi eksotermik
berbagai jenis, reaksi endotermik, proses penanganan material dan lokasi pabrik semua
memiliki faktor ini. Faktor proses bahaya khusus tergantung pada suhu proses dan tekanan
yang terlibat, jumlah material, cuaca atau tidak operasi berada pada atau di dekat rentang
yang mudah terbakar dan kemungkinan korosi, erosi atau kebocoran.
Banyak faktor yang terlibat dalam perhitungan Indeks Dow atau Mond dapat dihitung
dari sifat material yang terlibat, namun sistem membuat proses menjadi lebih mudah dengan
mencantumkan faktor secara langsung. Banyak fitur dan pemisahan desain yang berhubungan
dengan keselamatan, persyaratan pemadam kebakaran, persyaratan keselamatan listrik,
persyaratan pembatasan tekanan tinggi, tindakan pencegahan tumpahan dan perlindungan
biastik.
Komisi Masyarakat Eropa menerbitkan Inventaris Eropa tentang Zat Kimia Yang Ada
(EINECS) dalam sembilan bahasa resmi Negara-negara Anggota pada tanggal 15 juni 1990.
Persediaan ini, yang memiliki efek hukum penuh dari Desember 1990, mencantumkan zat-zat
yang tersedia secara komersial di Komunitas Eropa selama dekade terakhir (total lebih dari
100.000). Ini tidak mencakup produk obat, narkotika, zat radioaktif, bahan makanan atau
limbah. Produk baru harus mematuhi persyaratan pra-pendaftaran sebelum disertakan dalam
daftar pembaruan ELINCS. EINECS dan ELINCS tersedia dari disket Silver Platter (1996).
Keandalan manusia telah didefinisikan secara beragam (lihat Bab 5) dan sebagai
kegiatan yang berkaitan dengan analisis, prediksi, dan evaluasi keandalan dan kinerja
manusia buatan manusia secara kuantitatif (Meister, 1971). Nilai HR diturunkan dengan
menggunakan indeks seperti kemungkinan kesalahan, probabilitas kesalahan, pemenuhan
tugas, dan atau waktu respons. Misalnya, teks baru-baru ini mengenai perhatian dan kinerja
(Warm, 1984) menggambarkan banyak penelitian stimulus-respons eksperimental (S-R)
dengan menggunakan tugas kewaspadaan simulasi yang memberikan data empiris (S-R).
Namun, penentuan sistem reliabilitas pada pekerjaan berbasis tugas sering memerlukan
spesialis SDM untuk memperluas data eksperimen ke data kinerja kehidupan nyata dan untuk
dapat mengatakan bahwa individu X atau tim Y akan tampil dengan akurasi tertentu
(probabilitas respons yang benar sebesar 0,98, sebagai contoh). Database SDM memberikan
dasar prediksi seperti itu. Meskipun banyak organisasi dapat menyimpan database informal
mereka sendiri, ada sumber data 'formal' yang tersedia bagi praktisi HR atau pengguna.
Hanya ada beberapa database kesalahan manusia normal dan informasi yang mereka
berikan terbatas. Database utamanya adalah AIR Data Store (Munger et al., 1962).
Penyimpanan data diatur di seputar kontrol dan display umum (misalnya tombol, tuas, meter)
. Ini terdiri dari kompilasi data kinerja yang diambil dari 164 studi psikologis (dari beberapa r
ibu yang diperiksa). Ini menjelaskan dan memperbaiki beberapa karakteristik dari kontrol dan
display ini (misalnya, panjang joystick). Data menunjukkan probabilitas operasi yang berhasil
dari instrumen ini sebagai fungsi dari karakteristik desain mereka bersama dengan indikasi w
aktu operasi minimum. Mereka juga memberikan penambahan waktu yang harus ditambahka
n bersama bila komponen memiliki beberapa karakteristik desain. Tujuan teknik meliputi pre
diksi keandalan, identifikasi fitur desain yang menurunkan kinerja dan pedoman pemilihan da
n pelatihan operator.
Layanan ini didukung oleh data bank (HAZDATA, 1996) yang berisi informasi tentang 2.800
substansi.
Indeks Bahaya
Indeks bahaya pertama kali dikembangkan oleh Dow Company di Amerika Serikat
(Dow, 1996) dan dikembangkan lebih lanjut di Inggris oleh ICI Mond Division (Mond,
1996). Indeks Dow atau Mond memperhitungkan tidak hanya sifat kimiawi atau bahan kimia
yang yang digunakan, tetapi juga proses kimia yang terjadi dan jumlah bahan yang ada.
Indeks yang dihasilkan digunakan sebagai panduan untuk fitur keselamatan yang akan
dibangun ke dalam peralatan proses.
Api dan indeks ledakan mengandung faktor material yang berlipat ganda berturut-
turut oleh faktor bahaya proses umum dan faktor bahaya proses khusus. Faktor bahan
biasanya dievaluasi untuk bahan yang paling berbahaya dan tergantung pada sifat mudah
terbakar dan reaktifnya bahan. Faktor material juga bisa didefinisikan sebagai debu yang
memiliki potensi eksplosif. Dalam kasus tersebut, faktor tersebut bergantung pada
kemungkinan pelepasan ledakan seperti yang didefinisikan oleh tekanan di atas maksimum
dan tingkat kenaikan tekanan maksimum.
Faktor bahaya proses umum bergantung pada sifat umum proses. Reaksi eksotermik
berbagai jenis, reaksi endotermik, proses penanganan material dan lokasi pabrik semua
memiliki faktor ini. Faktor proses bahaya khusus tergantung pada suhu proses dan tekanan
yang terlibat, jumlah material, cuaca atau tidak operasi berada pada atau di dekat rentang
yang mudah terbakar dan kemungkinan korosi, erosi atau kebocoran.
Banyak faktor yang terlibat dalam perhitungan Indeks Dow atau Mond dapat dihitung
dari sifat material yang terlibat, namun sistem membuat proses menjadi lebih mudah dengan
mencantumkan faktor secara langsung. Banyak fitur dan pemisahan desain yang berhubungan
dengan keselamatan, persyaratan pemadam kebakaran, persyaratan keselamatan listrik,
persyaratan pembatasan tekanan tinggi, tindakan pencegahan tumpahan dan perlindungan
biastik.
Komisi Masyarakat Eropa menerbitkan Inventaris Eropa tentang Zat Kimia Yang Ada
(EINECS) dalam sembilan bahasa resmi Negara-negara Anggota pada tanggal 15 juni 1990.
Persediaan ini, yang memiliki efek hukum penuh dari Desember 1990, mencantumkan zat-zat
yang tersedia secara komersial di Komunitas Eropa selama dekade terakhir (total lebih dari
100.000). Ini tidak mencakup produk obat, narkotika, zat radioaktif, bahan makanan atau
limbah. Produk baru harus mematuhi persyaratan pra-pendaftaran sebelum disertakan dalam
daftar pembaruan ELINCS. EINECS dan ELINCS tersedia dari disket Silver Platter (1996).
Keandalan manusia telah didefinisikan secara beragam (lihat Bab 5) dan sebagai
kegiatan yang berkaitan dengan analisis, prediksi, dan evaluasi keandalan dan kinerja
manusia buatan manusia secara kuantitatif (Meister, 1971). Nilai HR diturunkan dengan
menggunakan indeks seperti kemungkinan kesalahan, probabilitas kesalahan, pemenuhan
tugas, dan atau waktu respons. Misalnya, teks baru-baru ini mengenai perhatian dan kinerja
(Warm, 1984) menggambarkan banyak penelitian stimulus-respons eksperimental (S-R)
dengan menggunakan tugas kewaspadaan simulasi yang memberikan data empiris (S-R).
Namun, penentuan sistem reliabilitas pada pekerjaan berbasis tugas sering memerlukan
spesialis SDM untuk memperluas data eksperimen ke data kinerja kehidupan nyata dan untuk
dapat mengatakan bahwa individu X atau tim Y akan tampil dengan akurasi tertentu
(probabilitas respons yang benar sebesar 0,98, sebagai contoh). Database SDM memberikan
dasar prediksi seperti itu. Meskipun banyak organisasi dapat menyimpan database informal
mereka sendiri, ada sumber data 'formal' yang tersedia bagi praktisi HR atau pengguna.
Hanya ada beberapa database kesalahan manusia normal dan informasi yang mereka
berikan terbatas. Database utamanya adalah AIR Data Store (Munger et al., 1962).
Penyimpanan data diatur di seputar kontrol dan display umum (misalnya tombol, tuas, meter)
. Ini terdiri dari kompilasi data kinerja yang diambil dari 164 studi psikologis (dari beberapa r
ibu yang diperiksa). Ini menjelaskan dan memperbaiki beberapa karakteristik dari kontrol dan
display ini (misalnya, panjang joystick). Data menunjukkan probabilitas operasi yang berhasil
dari instrumen ini sebagai fungsi dari karakteristik desain mereka bersama dengan indikasi w
aktu operasi minimum. Mereka juga memberikan penambahan waktu yang harus ditambahka
n bersama bila komponen memiliki beberapa karakteristik desain. Tujuan teknik meliputi pre
diksi keandalan, identifikasi fitur desain yang menurunkan kinerja dan pedoman pemilihan da
n pelatihan operator.
Toko data dan prosedur scoring-nya juga telah terkomputerisasi. Rincian lebih lanjut dari
Data Store validitas dan reliabilitas dan berbagai aplikasi ditinjau oleh Meister (1984).
Sumber kedua data kinerja manusia adalah Kesalahan Sandia Manusia Tingkat Bank
(SHERB) (Humphreys, 1988). Ini adalah kompilasi dari Probabilitas Human Error (HEPs)
yang digunakan dalam teknik untuk Human Error Rate Prediksi (THERP) sebagaimana
dimaksud dalam Bab 5. tubuh ini data terdiri dari HEPs untuk banyak tugas industri
berdasarkan pada sejumlah besar pengamatan. database kesalahan manusia lain yang tersedia
dan Topmiller et al. (1982) telah melakukan tinjauan rinci.
Dimana data empiris tentang tugas dan kinerja tugas tidak tersedia, kadang-kadang berguna
untuk menggunakan perkiraan 'ahli' keandalan. Teknik ini telah banyak disebut, namun
paling dikenal sebagai, Probabilitas kiamat Absolute (APJ). Hal ini bergantung pada
pemanfaatan 'ahli' untuk memperkirakan HEPs berdasarkan pengetahuan dan pengalaman
mereka.
Metode ini dijelaskan dalam Comer et al. (1984) dan melibatkan tahapan sebagai berikut:
Insinyur dan desainer memiliki persyaratan khusus untuk data faktor manusia dalam
merancang sistem yang dapat diandalkan (lihat Bab 7). Yang luas dan komprehensif
ringkasan data teknik, Persepsi Manusia dan Kinerja, telah diterbitkan oleh Advisory Group
untuk Aerospace Penelitian dan Pengembangan (Agard) (Boff dan Lincoln,
1988). Kompendium telah dirancang sebagai referensi utama untuk desainer sistem
antarmuka manusia-sistem. Ini menyediakan informasi menyelami-sive pada kemampuan
dan keterbatasan operator manusia, dengan penekanan khusus pada variabel-variabel ini yang
mempengaruhi kemampuan operator untuk memperoleh, mengolah dan memanfaatkan
informasi tugas-kritis. Ini terdiri dari entri dua halaman data ringkas dari jenis berikut:
Berbagai database yang tersedia yang memberikan sejarah kasus yang berharga. FAKTA
(TNO Divisi Teknologi untuk Masyarakat) menyediakan sejarah kasus kecelakaan dengan
bahan berbahaya yang terjadi di seluruh dunia selama 30 tahun terakhir. Ini berfokus pada
kegiatan industri berikut: pengolahan, penyimpanan, transhipment, transportasi dan aplikasi.
AEA Technology (AEA, 1996) memiliki database MHIDAS, EIDAS dan EnvIDAS meliputi,
masing-masing, bahaya utama, bahan peledak dan insiden lingkungan.
MARS
Kecelakaan sistem pelaporan utama (MARS) didirikan pada tahun 1982 oleh 'Seveso'
Directive EEC / 501/82. Di bawah Directive ini, negara anggota harus memberitahukan
kecelakaan besar ke Uni Eropa untuk analisis dan pendaftaran pada MARS. Sebuah laporan
telah dikeluarkan meliputi 178 kecelakaan dalam waktu sepuluh tahun (EC, 1996). Kualitas
informasi kecelakaan di MARS biasanya akurat dan cukup luas, dan itu telah memfasilitasi
pertukaran data resmi pada kecelakaan besar di seluruh masyarakat.
kesimpulan
Referensi
AEA (1996) AEA Teknologi Data Center, Thomson House Risley, Warrington, Cheshire,
WA3 6AT UK.
BDH (1996) Diterbitkan oleh Merck Ltd, Hunter Boulevard, Magna Park, Lutterworth,
Leicestershire, LX17 4XN, UK.
Boff, KR dan Lincoln, JE (1988) Teknik Datu Compendium, Human
Persepsi dan Kinerja, menyerobot G.Armstrong Aerospace Medis Laboratorium
Penelitian, Divisi Teknik Manusia, Wright-PattersonUdara Angkatan Base, OH 45.433,
USA.
Comer, MK, Seaver, DA, Stillwell, M! G. dan Gaddy, CD (1984) Membangkitkan Manusia
Keandalan Memperkirakan Menggunakan kiamat Ahli, Vol. Aku, Laporan Utama,
NUREG CR-3688 / 10F2.5 dan 84-7115, GP-R-212.022.
COSHH (1985) The Pengendalian Bahan Berbahaya untuk Peraturan Kesehatan tahun 1988,
HMSO, London.
Dow (1996) Dow Chemical Company, Midland, Michigan, USA.
EC (1996) Komisi Eropa - JRC, Humas dan Publikasi Unit, 1-21.020, Ispra (VA).
FAKTA, TNO Divisi Teknologi untuk Masyarakat, PO. Box 342, 7300 AM Apeldoem,
Belanda.
Gawron, V J., Drury, CG, Czaja, SJ dan Wilkins, DM (1989) Sebuah taksonomi variabel
independen yang mempengaruhi kinerja manusia, Int. 1. Manusia-
Mesin Studi, 31.643.
HAZDATA (1996) Nasional Kimia Darurat Pusat, AEA Technology plc, Culham,
Abingdon, Oxfordshire, OX14 3DB, UK.
Humphreys, saya? (1988) Manusia Keandalan Penilai Panduan, Keselamatan dan Direktorat
Keandalan, Wigshaw Lane, Culcheth, Warrington WA3 4NE, UK.
Meister, D. (1971) Faktor Manusia: Teori dan Praktek, John Wiley, New York. Meister, D.
(1984) Manusia Keandalan, di Human Factors Review,E Muckler
(Ed.), Human Factors Society, Santa Monica, Amerika Serikat.
Mond (1996) Mond Services Index, 40 Moss Lane, Cuddington, Northwich, Cheshire, CW8
2PX, United Kingdom.
Munger, S., Smith, R. dan Payne, D. (1962) A n Indeks dari Electronic Equipment
Operabilitas: Data Store, UDARA-CA3-1 / 62-RP (l), Institut Amerika untuk Penelitian,
Pittsburgh.
RAC (1996) Keandalan Pusat Analisis, Roma, Ny,AMERIKA SERIKAT.
Perak Platter (1996) Diterbitkan oleh SCS, kamar F15, Broad Oak Kewirausahaan Village,
Broad Oak Road, Sittingbourne, Kent, ME9 SAQ, UK.
BAB 7
Pendahuluan
Publikasi Kesehatan dan Keselamatan Eksekutif Kesehatan Inggris (HSE Faktor Man
usia dalam Keselamatan Industri HSE, 1989) menyoroti pentingnya faktor manusia untuk me
mperbaiki kesehatan dan keselamatan dalam sistem sosial-teknis. Dalam pandangan HSE, fak
tor manusia mencakup berbagai isu, tidak hanya mencerminkan kemampuan fisik individu da
n proses mental, seperti persepsi dan kognisi, tetapi juga interaksi orang dengan lingkungan,
perancangan peralatan dan sistem dan karakteristik organisasi yang berkaitan dengan keselam
atan ( lihat Bab 16). Kerangka kerja yang digunakan oleh HSE untuk memahami masalah yan
g berbeda ini menempatkan mereka dalam konteks individu dalam pekerjaan mereka di dala
m organisasi (Cox and Cox, 1996) (lihat Gambar 7.1) Pertimbangan faktor manusia, seperti y
ang didefinisikan oleh HSE, tidak terbatas pada isu-isu yang berkaitan langsung dengan oran
g, namun juga relevan dengan sistem dan prosedur manajemen. Dua contoh sudah cukup. Per
tama, perancangan sistem pengendalian manajemen harus secara logis mempertimbangkan str
uktur dan budaya organisasi, sifat pekerjaan yang tercakup, kemampuan dan karakteristik staf
yang terlibat, dan sifat hubungan antara manajemen dan tanggung jawab mereka. Demikian p
ula, disain dan pengenalan teknologi keselamatan, atau sistem rekayasa lainnya, harus mempe
rtimbangkan kemampuan dan karakteristik pengguna (operator), persiapan mereka (pendidika
n dan pelatihan) dan berbagai isu yang berkaitan dengan pengelolaan perubahan yang ditetap
kan konteks organisasi.
Antara lain, dokumen faktor manusia HSE (HSE, 1989) berusaha untuk mempromosi
kan pendekatan yang lebih terpadu terhadap kesehatan dan keselamatan kerja. Ini melibatkan
penyatuan sistem dan kontrol Teknik
pabrik dan peralatan organisasi (perangkat keras tidak hanya dengan sistem dan prosedur man
ajemen yang efisien (perangkat lunak) tetapi juga pemahaman praktis tentang orang dan peng
etahuan umum tentang kontribusi faktor manusia lainnya. Salah satu argumen kuat yang men
dukung penggabungan bidang yang berbeda ini adalah Observasi umum bahwa kemiripan ke
celakaan dalam beberapa hal disebabkan oleh kegagalan manusia dan juga teknologi dan pros
edural. Misalnya, Holinagel (1993 mengutip angka yang menunjukkan tingkat kesalahan man
usia akibat 25% penyebab kecelakaan pada tahun 1960an sampai 90% di 1990. Observasi ini
dilakukan oleh beberapa publikasi HSE di Inggris (HS 1985, 1987) dan telah dilaporkan di ne
gara lain (misalnya This and Cohen et in United States)
Pasa bab ini akan membahas tiga isu terpisah yang saat ini sangat sulit :
Bagaimana kita memproses informasi? Mengapa kita terkadang melihat dan mendengar hal-h
al yang tidak ada? Bagaimana kita bisa memperbaiki ingatan kita sehari-hari? Apa sikapnya?
Mengapa kita kehilangan konsentrasi saat melakukan tugas tertentu? Mengapa kita membuat
kesalahan? Mengapa kita mengalami stres? Menjawab pertanyaan-pertanyaan ini dan pertany
aan-pertanyaan lainnya, banyak psikolog secara eksplisit mengadopsi pendekatan sistem yang
dibahas sebelumnya dalam buku ini dan memperlakukan individu sebagai 'sistem pemrosesan
informasi (Cox and Cox, 1996, Haie dan Glendon, 1987; Hollnagel, 1993). Analogi komputer
ini, yang telah membantu pemahaman kita tentang proses cog.itve, membuat sejumlah asumsi
tentang:
Informasi telah didefinisikan secara formal seperti yang mengurangi ketidakpastian (Shannon
dan Weaver, 1949). Konsisten dengan pendekatan ory, Gambar 7.2 menyajikan individu dala
m bentuk diagram arus informasi. Tanda panah mewakili informasi dari sistem dan kotak berl
abel mewakili berbagai jalur dalam rantai pemrosesan. Masukan ke dalam sistem meliputi
Informasi mengenai sumber informasi pengolah informasi dan keluaran dari sistem ad
alah tindakan (perilaku). Gambar 7.2 mewakili model pengantar informasi manusia dasar (HI
P) yang telah diuraikan oleh para penulis semacam itu. Mungkin konstruktif untuk memberi c
ontoh. Pertimbangkan reaksi operator terhadap alarm visual (stimulasi visual). Stimulus yang
signifikan adalah lampu kilat yang berkedip. Reseptor sensorik operator akan, kasus ini, menj
adi mata mereka yang akan mengubah flashing light stimul menjadi impuls saraf yang akan d
itransmisikan melalui saraf optik. Korteks visual dan sistem pemrosesan pusat. Di sini inform
asinya akan diperiksa berdasarkan harapan dan pengalaman sebelumnya dengan mengacu pad
a ingatan) dan tanggapan dari beberapa jenis akan dipilih. Dalam kasus ini, tanggapannya mu
ngkin merupakan keputusan untuk menekan sebuah hutton dengan tangan kanan untuk meng
hentikan proses defaulting. Keputusan tindakan ini akan dikodekan sebagai serangkaian impu
ls saraf yang akan ditransmisikan ke otot tangan dan lengan. Ini adalah proses motor yang dis
ebut. Proses motor mengubah instruksi menjadi tindakan, yang dapat diamati sebagai keluara
n (atau perilaku)
Aspek kunci dari model pemrosesan informasi sekarang akan dibahas secara lebih rinci
Proses sensoris
informasi diterima oleh sistem pemrosesan informasi manusia melalui organ indera (lihat Ta
bel 7.1), karakteristik fungsional yang membatasi sistem keseluruhan. Batas ambang indera di
rangkum, bersama dengan beberapa cacat sensorik umum, pada Tabel 7.20a) dan 7.2 (b).
Tidak semua informasi yang tersedia untuk proses indrawi (atau terdeteksi oleh
mereka) adalah 'digunakan oleh orang tersebut, dan apa yang digunakan pertama 'ditafsirkan'.
Proses seleksi informasi dan interpretasi dikenal sebagai 'perhatian' dan 'persepsi'. Perhatian
dan persepsi Orang tersebut dihadapkan dengan beragam sumber yang berbeda informasi di
lingkungan yang lebih luas; hanya beberapa informasi ini
mereka 'masuk', menafsirkan dan menggunakan. Informasi dipilih dengan dua cara:
1.Secara perifer oleh sifat dan keterbatasan orang tersebut proses sensoris;
Setiap saat kita sadar akan berbagai hal yang terjadi di sekitar kita. Di Untuk memilih apa
yang harus diperhatikan, kita harus secara tidak sadar memproses a informasi yang lebih luas
menolak sebagian besar. Proses ini bisa, di bagian, menjadi perangkat tapi lebih cenderung
didorong terpusat, yaitu oleh proses kognitif. Contoh menarik perhatian selektif disediakan
oleh fenomena 'pesta koktail'. Di sebuah pesta, di tengah semua kebisingan dan Keributan,
Anda sering dapat berkonsentrasi pada apa yang orang katakan dan 'Selesaikan' selebihnya.
Namun, jika ada orang lain menyebutkan nama Anda Di beberapa sudut pesta, perhatian
Anda tiba-tiba tertarik mereka hampir seperti mereka berbicara. Agar hal ini terjadi, Anda
harus memilikinya telah memantau dan memproses, meskipun pada tingkat rendah, sebagian
besar informasi yang tak mencapai kesadaran, tetap siap 'Beralih kembali'. Informasi yang
kami ambil biasanya tidak lengkap, ambigu dan, pada saat yang sama, tergantung konteks.
Jika kita hanya 'melihat' dunia Seperti yang diproyeksikan ke retinae kami maka kami akan
sangat bingung sebagian besar waktu. Kita mengatasi masalah ini dengan 'menafsirkan' si
informasi yang tersedia, dan secara aktif membangunnya menjadi model mental dari dunia
langsung kita; Proses ini menafsirkan sensori informasi, dll, disebut sebagai 'persepsi'.
Pengalaman masa lalu mungkin menjadi pengaruh yang sangat kuat Ada perbedaan
individual yang bisa ditandai dalam persepsi dan, kadang-kadang, individu mungkin salah
menggambarkan kenyataan. Kita mungkin, misalnya, melihat apa yang kita harapkan untuk
dilihat daripada apa sebenarnya ada disana Proses kognitif dan pengambilan keputusan
Informasi yang kami hadiri dan kemudian interpretasikan berkontribusi, dengan yang
tersimpan dalam memori, untuk model mental kita dunia (kita 'dasar pengetahuan). Model ini
adalah dasar pengambilan keputusan kita. Orang membuat keputusan dengan berbagai cara,
dan kita tahu sesuatu tentang proses yang terlibat dan peraturan yang mereka gunakan (lihat
Bab 13). Misalnya, informasi bisa diolah dengan dua cara, entah tidak sadar atau sadar.
Proses bawah sadar bersifat paralel dan didistribusikan. Hal ini terjadi di berbagai tempat di
otak di waktu yang sama. Ini memunculkan apa yang kita kenali sebagai 'intuisi'. Sadar
Sebaliknya, pengolahan tampaknya lebih logis dan bersifat serial
- sebuah proses langkah-demi-langkah Alasan (1984) telah mengacu pada proses ini sebagai
berada di ujung tajam sistem pemrosesan informasi (dalam ruang kerja sadar). Ruang kerja
sadar terbatas kapasitas pemrosesan Dalam kedua kasus tersebut, beberapa informasi diambil
dari memori sebanyak informasi terkini tidak lengkap. Memang, apa yang saat ini kita 'tahu'
dari sebuah masalah mungkin sama sekali tidak lengkap dan pengambilan keputusan kami
harus mengatasinya dengan berbagai cara; untuk Misalnya, dengan menggunakan
pengetahuan kita tentang:
1. Situasi serupa;
3. Situasi fecent.
Bagian penting dari proses pengambilan keputusan adalah kemampuannya untuk memanggil
informasi yang telah disimpan dalam pengolahan sebelumnya. Ini adalah apa yang kita
maksud saat kita mengacu pada ingatan. Ingatan Memori berkontribusi pada semua aspek
fungsi kognitif, dan sebagai sebuah sistem
1. Encoding;
2. Penyimpanan;
3. Retrieval.
Informasi tampaknya diproses (atau dikodekan) baik secara verbal atau secara ikon (menurut
gambar) dan penyimpanan mungkin melibatkan setidaknya dua perangkat proses - ingatan
jangka pendek atau kerja dan jangka panjang atau memori permanen
karakteristik:
Informasi dapat diambil dari proses memori oleh satu dari dua proses yang sering
dipelajari: recall and recognition. Ini berbeda; Sebagai contoh, kita bisa mengenali seseorang
tanpa bisa mengingat namanya. Pengakuan lebih mudah daripada mengingat karena ues yang
berguna jelas ada pada orang atau benda yang dikenali. Reca dapat diperbaiki dengan alat
bantu untuk mengingat seperti mnemonik Perangkat mnemonik sering digabungkan menjadi
nama merek, mis. Mudah-habis oven cleaner.
Ada beberapa bantuan yang berbeda untuk memori dan pemrosesan informasi yang
mungkin penting dalam kaitannya dengan desain yang aman.
Kapasitaas Terbatas
Konsep kapasitas terbatas adalah satu yang penting untuk model kita tentang individu sebagai
“prosesor informasi”. Ini berarti bahwa system dapat kelebihan beban. Ini juga menyediakan
kebutuhan untuk kedua perhatian selektif dan kemudian alokasi sumber daya pemrosesan
agar banyak tugas pengolahan informasi dapat ditangani dengan selama satu periode waktu.
Tentu kesalahan dan kesalahan dapat dilakukan jika informasi yang salah dihadiri atau tugas-
tugas yang salah diberikan (pengolahan) prioritas. Demikian pula, keterbatasan untuk proses
memori dapat membatasi kinerja kami.
Selain menyediakan kerangka kerja untuk pengambilan keputusan, sikap juga dapat berfungsi
sebagai ‘filter’ dan berkontribusi pada proses yang lebih tinggi dari perhatian. Informasi dan
pesan akan lebih mudah diterima jika mereka dianggap sebagai sikap dan keyakinan sistem
yang ada atau bertindak untuk mengurangi inkonsistensi dalam sistem tersebut
Output dari sistem (lihat gambar 7.2) beberapa bentuk perilaku, yang mungkin verbal (apa
yang mereka katakan) serta alat gerak (apa yang mereka lakukan). Perilaku tersebut adalah
hasil dari berbagai proses kognitif yang dijelaskan dalam bagian sebelumnya. Menariknya,
sementara tindakan orang-orang (apa yang mereka lakukan) adalah perhatian utama untuk
keselamatan, perilaku verbal mereka (apa yang mereka katakana) dapat memiliki efek tidak
langsung tapi kuat pada keamanan system. Apa yang orang katakana berkontribusi pada
komunikasi ide-ide tentang, dan sikap untuk keselamatan, harapan bentuk dan dapat hadiah
perilaku tertentu pada orang lain. Bagian berikutnya menyoroti beberapa aspek penting dari
perilaku manusia.
Perilaku manusia
Banyak perilaku sehari-hari, baik dirumah maupun di tempat kerja, tergantung pada latihan
keterampilan yang diperoleh melalui pembelajaran dan disempurnakan melalui praktek.
Perilaku seperti itu sering mengambil bentuk urutan tindakan terampil terjalin ke rutinitas
mapan. Inisiasi setiap tindakan berikutnya tergantung pada keberhasilan penyelesaian
sebelumnya.
Rutinitas ini dipelajari, dan selama belajar orang harus memperhatikan apa yang mereka
lakukan, pemantauan dan mengoreksi kesalahan, sering yang terjadi. Proses ini digambarkan
sebagai system umpan balik (Norman, 1988). Namun, sebagai pembelajaran berlangsung dan
urutan tindakan terampil disempurnakan dan diperkuat kemudian control atas urutan
didelegasikan kepada pikiran bawah sadar, dan pusat-pusat yang lebih rendah dari otak. Pada
tahap ini, proses menjadi otomatis dan sekarang lebih baik digambarkan sebagai suatu sistem
terbuka, sekali dimulai rutin akan berjalan sampai selesai tanpa diwajibkan untuk control
sadar. Orang tidak lagi memiliki untuk menghadiri apa yang mereka lakukan. Hal ini
memungkinkan mereka untuk focus pada hal-hal lain, dan pmemproses sumber informasi
lain. Automatis menganugerahkan keuntungan nyata. Namun, system otomatis baru tidak
sempurna dan kesalahan terjadi. Memang sangat tindakan berpikir tentang rutinitas yang
terampil dapat menggangu, misalnya, jika anda sadar mempertimbangkan tahapan dalam
‘berjalan bawah’ rutin anda mungkin akan jatuh di atas (lihat Bab 5). Kesalahan serupa dapat
terjadi ketika seseorang melaksanakan tugas rutin di tempat kerja.
Persepsi Resiko
Perilaku kita dalam situasi apapun (berbahaya atau tidaknya) dimoderasi oleh presepsi kita
tentang resiko. Ketika kita membuat penilaian tentang hal-hal dilingkungan, apakah itu
karakteristik structural sederhana seperti ukuran suatu objek atau atribut seperti resiko. Kita
bergoyang pada mereka penilaian dengan informasi konstektual. Informasi tentang bahaya
disajikan dalam bentuk yang jelas, tidak ambigu dan bahwa kita sebagai individu menerima
informasi factual sebanyak mungkin. (Persepsi resiko dibahas lebih rinci dalam Bab 13)
Aspek kognisi dan perilaku yang dijelaskan dalam bagian sebelumnya adalah penting ketika
kita mempertimbangkan perilaku manusia dalam situasi berbahaya. Ketika seorang individu
bertemu bahaya atau dihadapkan oleh situasi yang berbahaya, sejumlah kegiatan berlangsung
(Dejoy, 1990)
Persepsi bahaya
Bahaya kognisi (yaitu pengetahuan, kesadaran dan pemahaman tentang bahaya)
Keputusan untuk menghindari bahaya tertentu berdasarkan persepsi individu dari
resiko terkait
Berolahraga sesuai kemampuan yang diperlukan untuk mengambil tindakan yang
tepat (perilaku pelindung diri)
Pada setiap tahap dalam urutan probabilitas kecelakaan atau kegagalan system baik
meningkat atau menurun.
Tingkat permintaan mutlak tidak akan menjadi faktor penting dalam menentukan
pengalaman stres. Yang lebih penting adalah perbedaan yang ada antara tingkat permintaan
dan kemampuan seseorang untuk mengatasi (sumber daya pribadi). Dalam batas-batas yang
wajar, keadaan stres dapat timbul melalui kelebihan beban (tuntutan> kemampuan) atau
melalui underload (tuntutan <kemampuan). Telah ditambahkan bahwa keadaan stres mungkin
ada hanya jika orang tersebut percaya bahwa perbedaan tersebut signifikan. Harus jelas
bahwa pengertian tentang keadaan stres berbeda dari kontinum arousal (terjaga /
kewaspadaan / semangat) dan kedua konsep tersebut jangan sampai
membingungkan. Permintaan atau tantangan mungkin membangkitkan tapi tidak
menghasilkan keadaan stres. Efek stres Tampaknya ada tanggapan langsung terhadap
persepsi situasi stres dalam bentuk pengalaman emosional (tidak menyenangkan) yang
negatif. Namun, tidak ada satu pun emosi stres diagnostik; Sebaliknya, ada beragam dan
campuran perasaan negatif yang mungkin mencerminkan disposisi individual serta faktor
situasional. Untuk populasi normal, reaksi ini mungkin tercermin dalam perubahan mood
secara umum. Respon langsung ini menarik karena memberi orang tersebut tanda atau
kriteria yang dengannya dia dapat mengidentifikasi situasi yang penuh tekanan dan kemudian
memantau kemajuan mereka sendiri dalam mengatasinya. Pengalaman emosional stres sering
disertai dengan perubahan dalam proses persepsi dan kognitif seseorang dan dalam perilaku
dan fungsi fisiologis. Memang, sangat populer untuk mengkategorikan respons terhadap stres
sebagai psikologis, perilaku atau fisiologis (lihat Tabel 7.4). Dalam konteks keamanan dan
keandalan, penting juga untuk mempertimbangkan dampak stres terhadap kinerja individu
dan organisasi. Beberapa tanggapan lebih terkontrol dan direncanakan dibanding yang
lain. Mereka yang berusaha secara sengaja menguasai situasi masalah atau, lebih sederhana,
berurusan dengan pengalaman itu sendiri, sering disebut mengatasi masalah. Pengalaman
stres dapat diakibatkan oleh kegagalan yang memadai untuk mempertimbangkan kebutuhan
dan kemampuan masyarakat dalam merancang tugas, teknologi dan lingkungan
kerja. Pertimbangan kecocokan kerja orang adalah salah satu aspek fundamental ergonomi.
6. Organisasi
ketidakhadiran, hubungan industri yang buruk, hubungan dan produktivitas yang
buruk, tingkat kecelakaan kerja dan persalinan tinggi, iklim organisasi yang buruk,
antagonisme di tempat kerja dan ketidakpuasan kerja
Bersama ini dapat digunakan untuk memastikan disain sistem yang memuaskan untuk
secara serius mempertimbangkan masalah ergonomis dapat menyebabkan tidak hanya
gangguan kinerja tetapi juga terhadap kesehatan dan kecelakaan yang buruk. Contoh dramatis
efek kesehatan yang buruk dari orang miskin menanyakan desain tempat kerja yang ada
sehubungan dengan dugaan bahaya herpes reproduksi unit isplay visual vDUs) dan kejadian
cedera regangan repeti (RSI) dalam pekerjaan yang berulang (Cox, S., 1985)
Dampak dari pekerjaan yang buruk dan desain tempat kerja juga dapat merugikan
kelompok pekerja tertentu (misalnya, mereka yang kecil atau lemah, dll. ) Mereka yang
paling 'berisiko mengalami kerugian berbeda dengan orang' rata-rata 'dengan cara tertentu,
Sama halnya, applika prosedur dan prinsip ergonomis dapat mengurangi impac Perbedaan
individu di tempat kerja. Sepenuhnya disesuaikan workstation dan se mengambil perbedaan
dalam ukuran dan jangkauan. Alat yang dirancang dengan baik (tuas, el dapat meminimalkan
"dia harus 'kuat, dan sebagainya
Meja 7,5 daftar survei factodergonomics descriptor manusia (Diadaptasi dari Eastman
Kodak Company, 1983)
Jangkauan
Izin
Kesesakan Environmentlphysical
postur yang diperlukan
Kursi dan pijakan kaki tingkat kebisingan dan jenisnya
berat tingkat getaran
Lokasi kontrol dan display Suhu
efisiensi gerak Kelembaban
aksesibilitas tempat kerja (seperti dalam velocityldust Air dan serat
bergerak pasokan ke dalamnya) kuantitas pencahayaan
kualitas pencahayaan, terutama silau
tuntutan fisik potensi sengatan listrik
karakteristik lantai, termasuk
angkat berat atau kekuatan tenaga licin, kemiringan, kelancaran
pemuatan otot statis Pembenahan
persyaratan ketahanan permukaan yang panas dan dingin
pola kerja-sisa pakaian pelindung yang dibutuhkan
Frekuensi penanganan
repetitiveness
menggenggam persyaratan Environmentlmental
Ukuran artikel untuk ditangani:
sangat besar atau sangat kecil persyaratan keterampilan
gerakan tiba-tiba Beberapa tugas dilakukan secara
Tangga atau tangga penggunaan bersamaan
alat penggunaan Mondar-mandir
waktu pelatihan yang dibutuhkan
Menampilkan, kontrol, cepat Monoton: Tantangan rendah
persyaratan konsentrasi
relatif Sizelshape untuk melihat tuntutan informasi termasuk
jarak pengolahan
Kesesuaian Kompleksitas pengambilan keputusan,
pencahayaan layar pengakuan cacat
pelabelan
konsistensi internal beban perseps
kebutuhan ketajaman visual visi kamar gelap
kebutuhan penglihatan warna tuntutan auditory
Ruang dan kedalaman persepsi Menekankan
Persyaratan
persyaratan taktil
yang jauh melampaui pertimbangan peran operator individual dalam proses kerja. Namun
demikian, dalam perancangan sebagian besar desain yang paling proses di mana operator
manusia dapat terlibat, masalah mengalokasikan fungsi harus diselesaikan.
Atas dasar apa yang harus alokasi tugas ini diputuskan? Cara yang paling jelas untuk
memisahkan fungsi, mengingat bahwa kendala seperti biaya-manfaat telah dipertimbangkan,
adalah pada kemampuan relatif dan keterbatasan dari dua komponen. Pendekatan seperti itu
dicoba oleh Fitts (1951) dalam menyusun daftar sekarang terkenal memerinci keuntungan
relatif dari laki-laki dan mesin. Versi terbaru dari apa yang disebut 'Fitts Daftar' yang
dimodifikasi oleh Singleton (1974) ditunjukkan pada Tabel 7.6.
Hal ini jelas dari pemeriksaan daftar ini bahwa manusia muncul untuk mengungguli mesin
di deteksi, pengenalan pola, fleksibilitas, penalaran induktif dan penilaian. Di sisi lain, mesin
muncul untuk mengungguli manusia dalam kecepatan, ketepatan respon dan penerapan listrik
berkelanjutan, kinerja berulang, memori jangka pendek, penalaran deduktif dan kinerja multi-
channel. manusia, bagaimanapun, memiliki satu kemampuan penting tertentu lainnya: bahwa
dari fasilitas in dibangun koreksi kesalahan dan kesalahan-monitoring yang, ditambah dengan
fleksibilitas yang besar dan fleksibilitas, berarti bahwa ia sering dapat mendeteksi, kemudian
bertindak untuk meminimalkan konsekuensi dari kesalahan (lihat Bab 5).
Tabel 7.6 Sebuah versi terbaru dari itu Fitts Daftar (dari Singleton, 1974)
1. Ia cenderung menjadi cepat usang dengan tingkat saat ini pembangunan di bidang-
bidang seperti teknologi mikro-elektronik;
2. Ini hanya dapat menawarkan panduan kasar pada tahap pertama desain dan harus
diubah menuju tahap akhir proses;
3. Tidak ada metodologi yang sistematis yang memadai ada di mana data teknik yang
sangat kuantitatif dapat diandalkan dibandingkan dengan data pembanding pada
kinerja manusia (lihat Bab 6);
4. Alokasi fungsi harus memungkinkan individu kesempatan tidak hanya untuk
memanfaatkan keterampilan yang ada tetapi juga untuk mengembangkan ini.
pendekatan seperti itu adalah dasar dari ergonomi orang-berpusat dijelaskan oleh
Oborne dalam bukunya 'Ergonomi di Tempat Kerja' (Oborne, 1995).
Desain sistem orang-mesin juga harus stereotip populasi akun.
Orang-berpusat ergonomi
PMI tradisional pendekatan sekarang menghadapi tantangan lebih lanjut. Oborne berpendapat
dalam bukunya Ergonomi di Tempat Kerja (Oborne, 1995) bahwa, meskipun individu dan
sistem kerja mereka harus beroperasi dalam harmoni dekat, dalam prakteknya, operator dan
'bekerja-sistem' tidak mitra sejajar. Selain itu, ia menganggap bahwa perdebatan tentang
kesetaraan tidak hanya merendahkan komponen yang paling penting dalam sistem orang-
mesin (orang) tetapi juga dapat dipertimbangkan untuk mengurangi mereka ke tingkat
komponen mati. Dengan demikian, 'pandangan orang-berpusat ergonomi berpendapat untuk ''
kontrol orang dari sistem. ergonomists modern lanjut mengusulkan bahwa pandangan ini poin
untuk suatu pendekatan untuk desain sistem dari sudut pandang utama dari operator daripada
'orang-mesin' perspektif tradisional.
Stereotip populasi
Orang mengharapkan hal-hal untuk berperilaku dengan cara tertentu saat mereka beroperasi
kontrol atau saat berada di lingkungan tertentu. Meski begitu mungkin untuk mendidik orang
untuk mengoperasikan sistem yang tidak mengikuti stereotip, kinerjanya bisa memburuk saat
ditempatkan di situasi darurat.
Beberapa contoh stereotip disediakan dalam Ergonomi Desain untuk Orang-orang di Tempat
Kerja (Eastman Kodak Company, 1983). Beberapa contoh ini memiliki implikasi untuk
keamanan di tempat kerja dan harus dipertimbangkan di tahap desain:
1. Suara yang sangat nyaring, atau suara diulang dengan cepat, dan Tampilan visual yang
berkedip atau sangat terang menyiratkan urgensi dan kegembiraan;
2. Ketinggian kursi diharapkan setidaknya 40 cm (15,5 in) di atas lantai di tempat kerja dan
kantor produksi;
3. Benda yang sangat besar atau gelap menyiratkan berat. Kecil atau ringan benda berwarna
menyiratkan ringan. Benda besar dan berat diharapkan berada di bagian bawah dan
kecil, yang ringan di bagian atas;
4. Merah menandakan 'berhenti' atau 'bahaya', kuning mengindikasikan 'kehati-hatian',
hijau menunjukkan 'pergi' atau 'aktif', dan biru yang berkedip menunjukkan keadaan
darurat mengendalikan kendaraan, seperti mobil polisi;
5. Tombol pada peralatan listrik diperkirakan akan berputar searah jarum jam untuk 'on',
untuk meningkatkan arus, dan berlawanan arah jarum jam untuk 'off', ke penurunan
arus;
6. Roda atau engkol untuk mengendalikan arah kendaraan yang bergerak adalah
diharapkan bisa menggunakan putaran searah jarum jam untuk berbelok ke kanan dan
belok berlawanan arah jarum jam untuk membuat belokan kiri;
7. Untuk tuas vertikal yang bergerak di bidang horizontal (misalnya, derek kontrol),
gerakan menjauh dari tubuh dikaitkan dengan penurunan tindakan (lowering) dan
gerakan menuju tubuh dengan meningkatnya aksi (penggalangan). Gerakan tuas ke kiri
Seharusnya dikaitkan dengan pergerakan objek yang dikontrol ke kiri juga;
8. Menarik sebuah kontrol seperti throttle keluar dari panel menandakan bahwa itu telah
diaktifkan (on). Mendorongnya dalam pelepasan itu mati);
9. Untuk kontrol yang terpasang di atas (misalnya di langit-langit kontrol stan), mendorong
maju (menjauh dari tubuh) menentukan Aktivitas meningkat (on), dan menarik kembali
menentukan penurunan (off) aktivitas.
Masing-masing contoh ini menunjukkan pentingnya daerah ini ergonomi untuk perancangan
sistem. Namun, perancang workstation dan pekerjaan juga harus mempertimbangkan efek
dari 'sosial' yang lebih luas. lingkungan pada kinerja individu. Ini melibatkan under-
berdiri dari organisasi
Bagi sebagian orang, pekerjaan berlangsung dalam suatu organisasi konteks dan kebanyakan
dari orang-orang menganggap diri mereka sebagai bekerja untuk organisasi (Cox, Leather
dan Cox, 1990). Oleh karena itu penting untuk desainer untuk memeriksa hubungan antara
fitur kunci organisasi dan pekerjaan dan perilaku kerja yang dihasilkan dari individu.
Dalam menyoroti fitur utama organisasi kita harus mulai dengan mengajukan
pertanyaan yang paling mendasar, 'apa itu organisasi?'. David Buchanan dan Andrzej
Huczynski (1985) mendefinisikan organisasi sebagai 'pengaturan sosial untuk kinerja
kolektif yang terkendali tujuan '.
Oleh karena itu tujuan merancang organisasi adalah untuk mengembangkan pengaruh
manajemen terhadap perilaku individu untuk memecahkan masalah dasar pencapaian tugas,
kinerja terkendali dan efektivitas biaya.
HSE dan CBI (CBI, 1990) melihat aspek organisasi sebagai hal yang kritis dalam
menentukan perilaku karyawan di tempat kerja dan telah menyoroti aspek kontrol manajemen
berikut dalam publikasi mereka (HSE, 1989):
1. Komitmen jelas dan nyata dari manajemen paling senior ke bawah, yang mempromosikan
iklim untuk keamanan di mana objektivitas pengelolaan dan kebutuhan standar yang tepat
dikomunikasikan dan dimana pertukaran informasi yang konstruktif di semua tingkat
didorong secara positif.
3. Prosedur dan standar untuk semua aspek kerja kritis dan mekanisme untuk meninjaunya.
4. Sistem pemantauan yang efektif untuk memeriksa pelaksanaan prosedur dan standar.
5. Investigasi insiden dan penggunaan informasi yang efektif yang diambil dari penyelidikan
semacam itu.
6. Pengawasan yang memadai dan efektif dengan kekuatan untuk memperbaiki kekurangan
saat ditemukan.
7. Pemilihan dan pelatihan yang efektif yang mempertimbangkan spesifikasi pekerjaan dan
orang untuk tugas (pendekatan ini sesuai dengan orang yang bekerja dan harus memastikan
adaptasi minimal oleh individu terhadap tugas).
Prinsip-prinsip manajemen keselamatan akan dipertimbangkan secara lebih rinci di Bab 16.
Seleksi dan pelatihan merupakan aspek penting pengendalian organisasi dan memiliki
relevansi khusus baik untuk kinerja aman individu maupun keandalan sistem.
Seleksi dan pelatihan merupakan strategi untuk menyesuaikan orang dengan pekerjaan dan
melengkapi pendekatan ergonomi yang dibahas pada seleksi sebelumnya.
Perencanaan kedua seleksi dan pelatihan harus dimulai dengan analisis situasi kerja. Untuk
pelatihan, ini berarti analisis kebutuhan pelatihan, sementara untuk pemilihan analisis
pekerjaan dan spesifikasi orang berikutnya diperlukan. Dari analisis ini, hal itu harus
dibuktikan memungkinkan untuk merancang program seleksi dan pelatihan dan menetapkan
sebuah kerangka kerja untuk evaluasi selanjutnya dan tinjauan selanjutnya (Cox, 1987).
Dalam kedua kasus tersebut, yang kemudian dibutuhkan adalah pertimbangan dari:
Seleksi untuk keamanan adalah isu yang diperdebatkan, dan sering mengacu pada
pengurangan seleksi, yaitu menghapus individu dari pekerjaan atau jabatan karena
ketidakmampuan mereka terlihat seperti yang ditunjukkan, katakanlah, dengan catatan
keamanan mereka. Secara lebih positif, pertanyaan pemilihan diajukan sebagian besar di
konteks 'kepribadian' dan mungkin rawan kecelakaan (atau perlawanan) (Hale dan Glendon,
1987).
Ada tiga strategi yang harus ditempuh sehubungan dengan seleksi untuk keamanan, yaitu:
2. Pemilihan individu yang efisien dengan tepat pengetahuan dan keterampilan teknis dan
kemampuan khusus tugas;
3. Pemilihan yang efisien individu dengan sosial yang tepat keterampilan, kebutuhan dan
motivasi untuk bekerja dalam kelompok atau sendiri.
Di luar ini, mungkin masuk akal untuk mempertimbangkan pemilihan dan pelatihan sebagai
terkait erat dan bukan fungsi yang terpisah. Apa yang tidak bisa efektif atau dipilih secara etis
untuk ditangani melalui pelatihan. Misalnya, mungkin tidak mungkin memilih pekerja shift
malam yang baik apapun alasannya. Namun, pelatihan mungkin memberi mereka yang
bekerja dengan strategi untuk mengatasi konsekuensi keluarga dan sosial dari shift kerja,
untuk secara aktif mengelola tidur, dan untuk menjaga kewaspadaan pada tugas monoton
selama shift malam.
Misalnya, mungkin tidak mungkin untuk memilih pekerja shift malam yang baik untuk
alasan apa pun. Namun, pelatihan mungkin memberikan mereka yang bekerja dengan strategi
menghadapi keluarga dan konsekuensi sosial dari shiftwork, untuk secara aktif mengelola
tidur, dan untuk menjaga kewaspadaan pada tugas-tugas monoton selama shift malam.
Pentingnya pertimbangan faktor manusia semakin diakui dalam desain sistem yang aman
(HSE, 1989). Semua sistem yang aman pekerjaan tidak hanya memperhitungkan keterbatasan
orang dibahas di bagian awal tetapi juga membangun di perlindungan harus keterbatasan
dilampaui (lihat Bab 5). Kami telah menyoroti beberapa contoh kemampuan manusia dan
fallibilities termasuk keterbatasan informasi pengolahan, stres dan kelelahan yang dapat
mempengaruhi kinerja tugas, keterbatasan fisik ukuran dan mencapai, keterampilan individu
dan faktor-faktor sosial dan kelompok termasuk struktur dan budaya organisasi. Semua
contoh-contoh ini berhubungan dengan faktor kinerja-membentuk dibahas dalam Bab 5 dan
disorot pada Tabel 7.7.
Sistem desainer harus mempertimbangkan semua aspek faktor manusia dalam merancang
dan mengembangkan sistem yang aman dan handal. Sama, manajer dan penasihat dalam
organisasi harus memilih, melatih dan memonitor individu untuk mendorong dan
mempertahankan kinerja yang aman dan individu harus mengambil tanggung jawab untuk
keselamatan mereka sendiri. Sebuah model baru-baru ini diproduksi oleh American Society
of Engineers Keselamatan
Tabel 7.7 faktor kinerja membentuk (PSFs) (setelah Miller dan Swain,
1987)
Intern PSFs
keadaan emosi
Intelijen
Motivatiodattitude
kemampuan perseptual
seks differenceslage
Faktor sosial
StrengtWendurance
tingkat stres
tugas pengetahuan
Trainindexperience
Eksternal PSFs
Eastman Kodak Company (1983) Ergonomi Desain untuk Orang at Work, Vol. 1,
Referensi
pelatihan Keselamatan Cox, S. (1987): gambaran kebutuhan saat ini, Kerja dan
Stres, 1,67.
Pengantar
Masalah-masalah ini dibahas dalam bab ini. Mereka memberikan ilustrasi lebih
lanjut dari isu-isu keamanan dan keandalan dan membangun ide-ide
diperkenalkan sebelumnya dalam buku ini.
Sistem elektronik yang dapat diprogram
Sistem elektronik yang dapat diprogram (PES) pada intinya adalah unit
elektronik (PE) yang dapat diprogram (lihat, misalnya, Gambar 8.1). Unit ini
mungkin merupakan mikroprosesor sederhana atau mungkin komputer yang
kompleks. Properti penting dari unit ini adalah dapat diprogram untuk melakukan
berbagai tugas di bawah kontrol perangkat lunak, yaitu, di bawah kendali
langsung program yang tersimpan. Perangkat keras PES terdiri dari unit
elektronik yang dapat diprogram, antarmuka yang digunakan untuk memasukkan
dan mengeluarkan informasi, aktuator pabrik yang tugasnya dilakukan dan
sensor yang memberi umpan balik informasi. Ada juga fasilitas untuk kontrol
eksternal (misalnya, untuk menginisialisasi sistem atau untuk memulai urutan
tindakan) dan untuk penyimpanan dan tampilan informasi.
Mode kegagalan dalam PJL telah dibahas dalam dokumen yang dikeluarkan
oleh UK Health and Safety Executive (HSE) (HSE, 1987a). Dokumen ini
menjelaskan dua jenis kegagalan: acak dan sistematis. Kegagalan acak dapat
diharapkan pada perangkat keras PES. Pada prinsipnya, tingkat kegagalan acak
dapat diprediksi (dan dikurangi) dengan menggunakan teknik standar yang
dibahas pada bab-bab sebelumnya. Namun, ada beberapa masalah dalam
penggunaan teknik ini dengan elektronik yang dapat diprogram. Sebagai contoh,
pada umumnya akan ada banyak mode kegagalan kompleks, dan efek dari mode
kegagalan ini belum tentu mudah diprediksi. Di sisi lain, perancangan sistem
yang cermat memungkinkan banyak pemeriksaan fungsional dan alat bantu
diagnostik digabungkan ke dalam perangkat lunak. Redundansi dan keragaman
digunakan seperti yang dibahas dalam contoh sebelumnya (lihat Bab 3).
Kegagalan sistematis terjadi sebagai hasil kesalahan yang dibuat pada tahap
spesifikasi, perancangan, konstruksi atau operasi. Misalnya, peralatan harus
dilindungi terhadap suhu, kelembaban, debu, polusi dan kejutan mekanis yang
ekstrem. Perlindungan juga harus diberikan terhadap gangguan listrik dan efek
elektrostatik. Metode perlindungan dibahas dan referensi lebih lanjut diberikan di
bagian kedua dokumen HSE tentang PES (HSE, 198%). Komisi Elektroteknik
Internasional (International Electrotechnical Commission / IEC) di Jenewa juga
telah menerbitkan tiga dokumen bermanfaat mengenai masalah ini (IEC, 1984a-
c).
PES hurclwcrre
Perangkat PES sekarang umum digunakan untuk berbagai aplikasi. Ini berkisar
dari mikroprosesor sederhana yang digunakan untuk mengendalikan suspensi
atau perangkat anti-lock pada rem mobil ke sistem fly-by-wire yang digunakan
untuk mengendalikan pesawat terbang sipil.
Kompleksitas PES akan bergantung tidak hanya pada standar keselamatan dan
keandalan yang diperlukan, tetapi juga pada kompleksitas fungsi kontrol atau
shutdown yang diminta untuk dilakukan, dan pada tingkat pemantauan dan
pengujian sendiri untuk digabungkan. Kemampuan untuk memeriksa status dan
kinerjanya sendiri adalah salah satu kekuatan khusus dari sistem berbasis
mikroprosesor. Kemampuan ini memberikan tingkat toleransi kesalahan pada
PES. Saat kesalahan terdeteksi, langkah-langkah yang diambil untuk menerapkan
koreksi, untuk mengulangi perhitungan yang salah menggunakan perangkat
lunak alternatif atau menghentikan sistem dalam kondisi aman saat tindakan
perbaikan dilakukan. Higgs (1983) telah mendeskripsikan pengendali berbasis
perangkat lunak untuk sistem turbin yang memberikan contoh bagus penggunaan
teknik ini.
Karena konfigurasi ini menggunakan antarmuka input dan output bersama, ini
rentan terhadap kegagalan mode umum di kedua antarmuka. Tingkat keandalan
yang lebih tinggi dapat dicapai dengan menyediakan antarmuka terpisah ke dua
prosesor. Tingkat keandalan yang lebih tinggi dapat dicapai dengan menyediakan
antarmuka terpisah ke dua prosesor. Peningkatan selanjutnya mengikuti
penggunaan prosesor triplik dengan dua antarmuka atau dari tiga prosesor dan
tiga antarmuka. Sistem yang sangat berlebihan ini digunakan secara umum dalam
peran kontrol dan pemantauan dalam industri minyak lepas pantai dan industri
kimia dan petrokimia. Untuk mendapatkan tingkat keandalan yang sangat tinggi
dengan perlindungan tambahan terhadap kegagalan mode umum, keragaman
dikodekan. Redundansi empat kali lipat menggunakan jenis mikroprosesor yang
berbeda, diprogram oleh tim perangkat lunak terpisah, biasanya digunakan dalam
sistem kontrol penerbangan udara.
Tahap spesifikasi sangat penting. Spesifikasi crron telah terbukti menjadi sumber
serius dari probabilitas keselamatan perangkat lunak (Griggs, 1981). Spesifikasi
harus difine apa sistem tidak harus melakukan sebaik apa yang harus dilakukan.
Pada tahap perancangan, penting untuk memastikan alokasi tugas yang tepat
antara operator manusia dan komputer. Beberapa masalah yang terkait dengan
antarmuka manusia-komputer dibahas pada Bab 7.
Pendekatan kedua yang sama sekali berbeda diambil dalam analisis statis.
Paket analisis statis tipikal adalah SPADE (Carre et al., 1986) dan MALPAS
(Malpas, 1989). Dalam hal ini, logika matematis digunakan untuk memeriksa
konfigurasi logis, arus data dan statistik matematis dalam programmer atau
subprogram. Hasilnya kemudian dibandingkan dengan spesifikasi progamme.
Teknik ini digambarkan sebagai 'statis' dalam kontras dengan pendekatan dinamis
yang melibatkan pengujian pratatal terhadap perangkat lunak yang digunakan,
misalnya dengan pemodelan realibilitas. Pengujian dan verifikasi perangkat lunak
sering dilakukan oleh tim perangkat lunak yang sama sekali berbeda dengan yang
mengembangkannya. Ini memberikan tingkat independensi pada prosedur.
Robot
Sistem Boeing 777 ini mengadopsi tingkat redundansi dan keragaman yang tinggi
dalam pendekatan umum serupa dengan kontrol penerbangan Airbus (Norris, 199
4). Undang-undang pengendalian penerbangan digunakan untuk memastikan inte
gritas penerbangan terjaga, komputer mengeluarkan peringatan ke pilot dalam ke
adaan di mana pelanggaran dapat terjadi. Pilot mempertahankan otoritas kontrol t
ertinggi setiap saat, bagaimanapun, dan dapat mengabaikan peringatan tersebut. I
ni sangat berlawanan dengan sistem A320 dimana komputer kontrol penerbangan
memiliki kekuatan veto atas tindakan percontohan.
Dalam arus informasi FBW digital ke depan akan beralih ke sistem serat optik, ya
ng lebih ringan dan kurang rentan terhadap luar ini akan menjadi gangguan. Perk
embangan lain yang dapat meningkatkan keamanan secara signifikan adalah peng
gunaan komputer tambahan tambahan, di atas kapal atau di tanah (menggunakan t
autan radio) terhadap kinerja mor atau pesawat terbang untuk memberikan saran
kepada awak pesawat bila sesuai
Keandalan Keselamatan dan Manajemen Risiko 137801 6793-14431-1-SM pdf l
Keselamatan, Kehandalan dan Manajemen Risiko Pendekatan Terpadu pdf di lap
angan dengan menggunakan link radio untuk memantau pertanggungjawaban pes
awat terbang dan memberikan saran kepada awak pesawat bila diperlukan. Pada t
ingkat yang lebih mendasar, kita mungkin melihat pengenalan konfigurasi aerodi
namis yang tidak stabil ke dalam desain pesawat penumpang. Konfigurasi seperti
itu dapat menyebabkan berkurangnya drag pada pesawat terbang dan dengan dem
ikian meningkatkan efisiensi bahan bakar. Pesawat 'konvensional' akan, secara u
mum terus terbang dengan mantap jika dibiarkan terbang sendiri. Untuk pesawat
yang tidak stabil konfigurasi ini sudah tidak ada lagi. Dalam kasus seperti ini, kon
trol positif harus dijaga setiap saat, sehingga membuat sistem avionik yang andal
lebih penting. Kecerdasan Buatan
telah didefinisikan oleh sistem komputer Barr dan Feigenbaum gent, yaitu sistem
yang menunjukkan karakteristik kita. bergaul dengan kecerdasan dalam bahasa pe
mahaman manusia, belajar, penalaran, memecahkan masalah, dan seterusnya AI s
edang dikembangkan untuk digunakan di berbagai bidang seperti ekognisi pola, t
erjemahan bahasa, teorema pembuktian dan sistem pakar (Charniak dan McDerm
ott, 1985), Dalam aplikasi sistem kontrol, Al mulai menemukan peran penting dal
am situasi di mana keputusan pengendalian harus dibuat dengan menggunakan da
ta yang tidak lengkap atau berisik atau jika model proses matematis yang memad
ai tidak tersedia. Dalam kasus terakhir, perilaku belajar adaptif dapat menjadi tek
nik yang sangat berharga yang diterapkan pada masalah ini termasuk algoritma g
enetika, logika fuzzy dan algoritma berbasis pada jaringan syaraf. Sistem elektron
ik yang dapat diprogram Mode kegagalan sekarang bahkan lebih sulit diprediksi
daripada di PES konvensional. Di antara pendekatan yang saat ini dipertimbangk
an dari kegagalan tersebut adalah untuk mengatasi bahaya yang timbul dalam sist
em yang agak berbeda dalam sistem dengan cara penerbangan A320 penerbangan
systen dan alternatifnya.
Vara amplop penerbangan sistem avionik A320 yang aman. Sebagai alternatif, te
knik AI dap dibatasi pada peran awam di mana dibahas penggunaan AI dalam sist
em kontrol.
Tujuan dari bab ini adalah untuk mendiskusikan bagaimana penyebaran dari
material-material di lingkungan dapat diprediksi. Kita juga memikirkan
bagaimana efek dari penyebaran material-material dalam populai yang terpapar
dapat diperkirakan. Perhitungan melibatkan frekuensi kompleks dan sering
mengandung ungkapan berdasarkan pada observasi dari kejadian atau eksperimen
yang terjadi dari bahan kimia yang bersangkutan. Akhirnya kita akan membahas
toksisitas dari bahan kimia dan apek dari kelegalan regulasi dan kontrolnya.
Zat dilepaskan dalam berbagai fase. Pelepasan mungkin dalam bentuk gas
yang dapat disimpan atau digunakan di bawah tekanan. Lebih Umumnya, cairan
dilepaskan yang kemudian menguap sebelum menyeba. Cairan yang keluar dalam
bentuk kebocoran juga biasanya menyebabkan bahaya. Bunds (dinding berisi)
sering digunakan untuk mengendalikan penyebaran kebocoran tersebut.
Pelepasan dua fase campuran uap dan cair juga ditemui. Secara umum,
karakteristik dua fase Pelepasan lebih sulit diprediksi daripada fase tunggal.
Penguapan Cairan
Dispersi
Kondisi Cuaca
Jelas kekuatan dan arah angin akan menjadi penting. Tokoh yang berada di
Inggris (Page dan Lebens, 1986) memberi frekuensi dan kekuatan angin sebagai
fungsi arah. Tokoh-tokoh tersebut biasanya mengutip untuk pengukuran pada 10
meter di atas lantai dasar. Hal ini juga perlu untuk mengetahui bagaimana
kecepatan angina bervariasi tinggi diatas tanah untuk berbagai jenis medan.
Misalnya, angin bisa mendekati jarak maksimal yang mantap di ketinggian 200-
300 meter di atas dataran tanpa arah datar. Sebaliknya, ketinggian yang sesuai di
atas area built-up yang mengandung highrise bangunan mungkin jauh lebih besar.
Kesamaan (panjang waktu sebelum perubahan kekuatan atau arah) dan
turbulensi, juga relevan dengan disperse Faktor lain yang sangat penting adalah
stabilitas atmosfir. Dibawah kondisi tidak stabil, suhu menurun relatif cepat
ketinggian Untuk kondisi stabil, suhu turun dengan perlahan ketinggian atau
mungkin ada inversi suhu sehingga meningkat dengan ketinggian Kondisi
stabilitas netral antara adalah yang paling banyak biasanya ditemui di Inggris. Ini
adalah sering diadopsi dalam perhitungan dispersi. Kategori stabilitas berbasis
pada kondisi ini telah ditentukan oleh Pasquill (1961). Contohnya, angin bisa
mendekati jarak maksimal yang stabil di ketinggian 200-300 meter di atas
dataran. Sebaliknya, posisi ketinggian yang sesuai di atas area pembangunan
terdapat bagunan bertingkat mungkin jauh lebih baik. Ketekunan (panjang waktu
sebelum perubahan kekuatan atau
arah) dan turbulensi, juga relevan dengan dispersi.
Faktor lain yang sangat penting adalah atmosfer yang stabil. Dibawah
Kondisi yang tidak stabil, suhu menurun relatif cepat ketinggian. Untuk kondisi
stabil, suhu turun dengan perlahan ketinggian atau mungkin ada inversi suhu
sehingga meningkat dengan ketinggian. Kondisi stabilitas netral antara adalah
yang paling banyak biasanya ditemui di Inggris. Ini adalah sering diadopsi dalam
perhitungan dispersi. Kategori stabilitas berbasis pada kondisi ini telah ditentukan
oleh Pasquill (1961).
Proses dispersi yang selama ini dibahas mengasumsikan bahwa gas atau uap
dipancarkan pada kecepatan rendah. Emisi kecepatan tinggi sering dijumpai pada
kondisi ventilasi paksa atau bila piping yang membawa gas cair bertekanan
dilanggar. Sekali lagi, gas dan uap yang dilepaskan pada suhu tinggi (misalnya,
dari kecelakaan reaktor nuklir) bisa sangat apung. Dalam kasus seperti itu, plume
yang tumbuh dengan cepat akan terbentuk. Gerakan ke atas akan berkurang saat
massa bergerak mendingin. Kontaminasi yang dihasilkan dapat menempuh
perjalanan ratusan mil, sebagaimana dibuktikan oleh insiden Chernobyl (lihat Ap
Simon dan Wilson, 1986, misalnya). Pentingnya hujan dalam membawa material
kembali ke bumi juga tergambar dengan baik oleh kejadian yang sama.
Konsekuensi pemaparan
Terdapat tiga kondisi yang harus ada saat api muncul. Bahan-bahan yang
menyebabkan penyalaan yaitu, bahan mudah terbakar, oksigen, dan sumber
panas. Perhitungan disperi bisa memprediksi daerah awan atau uap awan dimana
konsentrasi berada diantara batas bawah dan atas yang mudah terbakar. Daerah
ini terdapat dua kondisi kebakaran yang telah terpenuhi.
Ledakan, salah satu dengan deflagrasi atau peledakan bisa lebih banyak lagi
bahayanya daripada api. Dua jenis ledakan yang sangat penting:
Bleve dapat terjadi bila kebocoran cairan mudah terbakar dari tempat
penyimpanan, menyalakan dan memanaskan sendiri atau berdekatan yang
kemudian meledak. UVCE terjadi saat awan yang mudah terbakar uap atau gas
yang memiliki konsentrasi dalam batas ledakan adalah yang menyebabkan
meledak oleh sumber penyulut yang sesuai. Efek dari yang dapat merusak
mungkin karena tekanan tinggi dari gelombang ledakan, untuk radiasi termal
dan, secara tidak langsung, untuk terhadap efek rudal atau dampak terhadap
objek.
Pada bahan kimia beracun memiliki efek yang cukup berbahaya. Pada
COSHH, terdapat list zat berbahaya bagi kesehatan yang penting sekali untuk
dipahami dan diterapkan. Pada artikel, benca aemisi dari metil isosianida dari
fasilitas kimia di Bhopal pada 2-3 desember 1984 mengajarkan padkhalayak luas
mengenai bahaya kesalahan system di fasilitas kimia. Dosis lethal pada metil
isosianida membunuh seetidaknya 2500 orang di sekitar Bhopal dan melukai
lebih banyak lagi. pada prakteknya, kita selalu melakukan kontak dengan bahan
kimia, dingan tingkat toksisitas yang bervariasi.
Pada 1520, bapak medis, Paracelsus, menulis,”semua bahan adalah
beracun. Yang membedakan adalah dosisnya”. Berdasarkan prinsip Paracelsus
ini, penting untuk mengetahui kuantitas toksistas suatu bahan untuk mengetahui
seberapa besar dosis untuk keselamatan pada suatu industry
Toksisitas
Toksisitas zat dari potensi dasarnya untuk menyebabkan kerusakan fisik
dan kerusakan kesehatan. Potensi ini hanya akan terwujud bila substansi
bersentuhan dengan atau memasuki tubuh 'korban'. Itu paparan atau dosis zat
tertentu akan menentukan luasnya kerusakan kesehatan Dosis dan paparan sering
digunakan secara bergantian. Namun, ini tidak benar-benar akurat. Paparan
mengacu pada jumlah zat yang bisa kita hubungi, sementara dosisnya adalah
jumlah yang benar-benar memasuki tubuh kita.
Misalnya, kita mungkin memiliki pemaparan 1 mg zat per liter udara yang
dihirup selama periode paparan 4 jam. Dosis aktual kita akan tergantung pada
seberapa sering kita bernafas, berapa udara yang kita hirup setiap saat dan tingkat
di mana tubuh menyerap toksin. Zat bisa masuk ke tubuh melalui rute berikut
1. Inhalasi melalui paru-paru (jalur masuk yang paling umum);
2. Tertelan melalui mulut;
3. Penyerapan melalui kulit;
4. Injeksi atau luka (kurang umum).
Semua bahan kimia yang diserap akan menemukan jalan masuk ke
dalamnya aliran darah dan kemudian dibawa ke hati. Organ ini membuat banyak
zat berpotensi berbahaya kurang berbahaya dengan mengubahnya konfigurasi
kimia Terkadang beberapa zat dibuat lebih banyak beracun, misalnya kanker
kandung kemih yang timbul dari beta-naphthylamine (Kasus et d., 1954). Tubuh
menghilangkan zat berbahaya melalui urin, paru-paru dan kurang umum melalui
kulit. Beberapa zat diekskresikan dalam kotoran. Penting untuk memahami
perubahan biokimia dan rute ekskretori utama yang terkait dengannya
paparan zat beracun untuk pemantauan biologis yang bermakna (lihat
Arbetsmiljo, 1984).
Toksisitas Akut
Parameter penting pertama dalam evaluasi toksisitas adalah toksisitas
akut, yang dinyatakan dengan kematian (kematian) setelah pemberian dengan
rute yang sesuai. Dosis zat yang dibutuhkan untuk menyebabkan kematian
dinyatakan sebagai dosis mematikan (LD). Jika kurva respons dosis kumulatif
diambil, ahli toksikologi dapat mengidentifikasi dosis yang mempengaruhi
persentase kelompok terpapar tertentu. Yang paling umum adalah LD, dimana
50% hewan akan dibunuh dengan dosis tertentu. LD,, akan sering digunakan pada
skala mg/kg. Ini berarti setiap milligram dari substansi per kilogram tubuh.
Tabel 9.1 Beberapa contoh klasifikasi senyawa beracun (HSE, 1984).
Kode Frasa Pengertian
R28 Sangat beracun jika LD 50 kurang dari atau sama dengan 25 mg / kg -
menelan toksisitas oral akut pada tikus
R24 Beracun jika kena LD 50 sama dengan atau lebih dari 50 mg / kg
kulit tapi tidak lebih dari 400 mg / kg - Toksisitas kulit
akut pada kelinci
R20 'Berbahaya jika LC tikus, lebih dari 2 mgAitre / 4 jam, namun
terhirup' tidak lebih dari 20 mgAitrel4 jam - toksisitas akut
dengan inhalasi pada tikus
berat hewan uji yang diberikan oleh rute yang ditentukan (misalnya melalui
aplikasi mulut atau kulit). Nilai hanya memberikan perkiraan kasar tingkat
toksisitas, namun ini masih bisa membantu untuk mengklasifikasikan senyawa
toksik ke dalam kategori luas. Misalnya, mereka digunakan sebagai dasar untuk
frase risiko toksik (lihat Tabel 9.1) di United Chemicals (Informasi Bahaya dan
Kemasan untuk Peraturan Pasokan 1994).
Kuantitas LC 50 juga digunakan untuk mengungkapkan toksisitas akut; Ini
mengacu pada konsentrasi yang membunuh 50% populasi yang terpapar (lihat,
misalnya R20, Tabel 9.1). LC 50 akan sering dinyatakan dalam istilah mgl liter /
4 jam. Hal ini berkaitan dengan konsentrasi dalam mg per liter udara dari zat
yang dihembuskan binatang untuk jangka waktu eksposur 4 jam. Hal ini juga
dapat dinyatakan dalam mg / liter paparan air / 96 jam untuk ikan atau organisme
air. LD, menyediakan toksisitas sederhana. Kurva respon dosis penuh (Gambar
9.4) memberikan banyak informasi lebih banyak, dan sangat berguna untuk
membandingkan efek dua senyawa.
LD 50 menyediakan toksisitas sederhana. Kurva respon dosis penuh
(Gambar 9.4) memberikan banyak informasi lebih banyak, dan sangat berguna
untuk membandingkan efek dua senyawa.Eksperimen semacam itu memberi
indikasi tingkat yang tidak beracun atau 'tidak ada tingkat efek'. Hal ini umumnya
diterima sebagai tingkat yang tidak menghasilkan efek toksik yang jelas pada
perilaku atau fungsi dan tidak mengurangi laju pertumbuhan lebih dari 10%
(Boyland, 1982).
Tes toksisitas jangka pendek juga harus menunjukkan apakah bahan
tersebut memiliki efek kumulatif dan organ (jika ada) yang terpengaruh oleh zat
tersebut.Periode yang biasa diterima untuk tes ini adalah 90 hari dan sering
disebut '90 -day test '. Pada kenyataannya tes biasanya memakan waktu sekitar
enam bulan untuk menyelesaikan dan pengalaman di bidang ini .
Kurva respons dosis penuh untuk senyawa (A) dan (B) telah menunjukkan bahwa
sebagian besar efek buruk terlihat pada 30 hari pertama (HSC, 1977).
Keracunan jangka panjang [kronis]
Salah satu tujuan utama uji toksisitas jangka panjang atau kronis adalah
untuk memperkirakan aktivitas zat karsinogenik (pembentukan kanker) suatu zat.
Namun, efek patologis lainnya tidak boleh diabaikan dan perubahan tertunda
yang tidak neoplastik (pembentukan pertumbuhan) diketahui terjadi pada jaringan
tubuh. Misalnya, naftalena dapat menyebabkan katarak pada mata dan disulfida
karbon dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (Boyland, 1982). Efek pengujian
terlihat saat organ tubuh diperiksa saat pemeriksaan post-mortem. Pengujian
toksisitas kronis adalah prosedur baterai yang paling mahal yang diperlukan
untuk menetapkan bahaya yang terkait dengan zat tertentu dan oleh karena itu
disarankan untuk mempelajari data dari uji 90 hari sebelum merencanakan
pengujian jangka panjang.
Kesulitan dalam menyelesaikan tes yang aman dan bermakna mencakup
kemungkinan hewan percobaan tertular infeksi, diserang atau dimakan oleh
hewan lain di dalam kandang dan bahaya bagi petugas laboratorium dari material
yang berpotensi berbahaya atau bersifat karsinogenik.
Karsinogen
Karsinogen adalah racun yang lambat, dan sulit untuk mengetahui
sejauh mana ajaran Paracelsus (kadang-kadang dikenal sebagai hukum
toksikologi pertama) berlaku untuk ini, karena mungkin tidak ada dosis atau
ambang yang aman.
Dalam monografi Badan Internasional untuk Riset tentang Kanker
(IARC) mengenai efek karsinogenik bahan kimia pada manusia, sering
dinyatakan bahwa 'data yang tersedia tidak memungkinkan evaluasi
karsinogenisitas senyawa yang akan dibuat', sehingga menunjukkan bahwa itu
adalah seringkali sulit untuk menentukan aktivitas karsinogenik (IARC, 1980).
Penilaian risiko kanker pada dasarnya adalah dua bagian proses yang melibatkan: 1. Sebuah pen
1. Sebuah penilaian kuantitatif tentang seberapa banyak kanker yang
menyebabkan agen pada tingkat dan durasi paparan tertentu.
Tabel 9.2 mencantumkan sejumlah cara untuk memperoleh informasi
kualitatif dan kuantitatif tentang potensi karsinogenisitas senyawa kimia. Namun
perlu ditekankan bahwa dalam kasus peneliti kimia yang mensintesis bahan kimia
baru, evaluasi semacam itu seringkali tidak mungkin dilakukan.Karsinogenitas
zat baru tidak dapat ditentukan sebelum sintesis dan hanya dapat dinilai dengan
mengacu pada karsinogen yang diketahui dengan struktur kimia serupa.
Perawatan ekstrem perlu dilakukan oleh individu dalam menangani zat tersebut.
Metode uji in vitro (Ames et al., 1975) memiliki keunggulan yang jelas
dibandingkan studi penyakit hewan dan epidemiologis yang lebih mahal dan
memakan waktu (lihat nanti). Penjelasan rinci tentang metode ini diberikan
dalam publikasi yang disiapkan oleh Scientific Group mengenai metodologi
untuk Evaluasi Keselamatan Bahan Kimia (SGOMSEC) (Vouk et al., 1985).
Terekonomi
Mutugens
Ini adalah zat yang menyebabkan kerusakan genetik yang dapat
diwariskan. Itu berarti mereka menyebabkan perubahan susunan genetik yang
dapat diteruskan ke anak-anak berikutnya dan keturunan mereka. Mutagen
diklasifikasikan sebagai Kelas 1 dan Kelas 2 yang serupa dengan teratogen.
Sebuah tes untuk mutagenisitas telah dikembangkan dalam beberapa
tahun terakhir, menyusul penemuan bahwa banyak bahan kimia mutagenik
(mereka yang memiliki kemampuan untuk menyerang DNA dalam kromosom
dan mengubah urutan residu asam amino) juga bersifat karsinogenik pada hewan
tertentu atau manusia. Karena sistem pengkodean genetik sangat mirip untuk
semua bentuk kehidupan, bahan kimia yang mengganggu DNA bakteri juga dapat
melakukannya pada manusia. Uji Mutasi Bakteri, seperti tes Ames (Ames et al.,
1975), sebenarnya adalah tes in vitro jangka pendek yang paling umum.
Sayangnya tes Ames atau tes in vitro jangka pendek lainnya benar-benar efektif
dalam mendeteksi karsinogen manusia. Semua tes semacam itu menghasilkan
false positive dan false negative.
Ekotoksisitas
Kenaikan perhatian tentang efek lingkungan umum dari bahan kimia
telah menyebabkan persyaratan untuk pengujian terhadap dampak ekologis
penggunaannya (lihat, misalnya, Vouk dkk, 1985). Paling umum, kekhawatiran
terkait dengan kemungkinan tindakan toksik bahan kimia dalam kursus air.
Toksisitas zat kimia terhadap ikan ditentukan melalui uji LC 50 (lihat
sebelumnya).
Pertimbangan penting lainnya adalah biodegradabilitas senyawa dan
laju biodegradasinya. Bahan kimia beracun yang terurai sangat mudah di
lingkungan berair akan menjadi masalah akut yang terbatas, padahal kebanyakan
manusia telah melibatkan bahan kimia persisten seperti senyawa organomercury
(misalnya, Teluk Minamata, 1973) atau hidrokarbon poliklorinat.
Exfrupolufi mimu / toksisitas dufu ke humuns Ekstrapolasi data
toksisitas hewan ke manusia merupakan area kunci yang tidak pasti dalam
toksikologi. Dalam kasus toksisitas akut, ahli toksikologi biasanya bekerja
dengan asumsi bahwa 'manusia' sama sensitifnya dengan 'hewan'.
Tabel 9.3 Setara Manusia Berbagai Dosis LD
Yang menghasilkan kematian pada Perkiraan dosis setara untuk rata-rata
50% hewan yang diobati (mglkg) manusia dewasa
1 Satu tetes
25 Setengah sendok the
50 Satu sendok the
100 Setengah sendok makan
200 Sepasang sendok makan
400 Dua/tiga sendok makan s
2000 Setengah cangkir
Epidemiologi
Informasi tentang efek bahan kimia pada manusia juga dapat diperoleh
dari studi epidemiologi (lihat, misalnya, Morison, 1990). Epidemiologi adalah
studi tentang distribusi penyakit dalam kaitannya dengan populasi, berbeda
dengan studi klinis yang dilakukan pada tingkat masing-masing pasien. Populasi
yang berisiko adalah konsep dasar dalam epidemiologi. Penting untuk
menentukan populasi ini sesedikit mungkin. Penting juga untuk
mempertimbangkan dengan cermat bagaimana populasi ini dijadikan sampel jika
terlalu besar untuk dipelajari secara keseluruhan. Pertanyaan tentang definisi
populasi dan prosedur pengambilan sampel sangat penting dalam kaitannya
dengan reliabilitas dan validitas penelitian. Sampel penelitian harus diturunkan
sedemikian rupa untuk memastikan keterwakilan mereka, jika tidak temuan
berdasarkan sampel ini tidak dapat digeneralisasikan ke populasi (Morris, 1983).
Metode Sampling
Kesimpulan statistik hanya mungkin jika sampel acak atau acak secara
efektif; Artinya, setiap individu dalam populasi penelitian memiliki probabilitas
seleksi yang diketahui dan biasanya sama. Secara umum terdapat dua teknik yang
berbeda. pertama, sampel acak sederhana, dan kedua sampel acak bertingkat.
Pertama memilih subyek secara acak dari sensus atau daftar populasi penelitian,
sementara yang terakhir, untuk memastikan keterwakilan yang lebih besar,
pertama membagi populasi menjadi subkelompok dengan variabel penting seperti
jenis kelamin atau usia, dan kemudian mengambil sampel acak terpisah dari
masing-masing.
Refrensi
Albert, A. (1978) Selective Toxicity 6th ed., Chapman and Hall, London.
Ames, B. N., McCann, J. and Yamasaki, E. (1975) Methods for detecting
carcinogens and mutogens with the Salmonella/mammalian-microsome
mutagenicity test, Mutat. Res., 31,347
Ap Simon, H. and Wilson, J. (1986) Tracking the cloud from Chernobyl, New
Scientist, 17 July
Arbetsmiljo, (1984) Your Body at Work. Human Physiology and the Working
Environment, Distributed by the National Occupational Health and Safety
Commission, Box 9, Canberra, A.C.T. 2601.
Boyland, E. (1982) Toxicity testing, in Occupational Health Practice, R.S.E
Schilling (ed.), Buttenvorth-Heinemann, Oxford, p. 563.
Browning, J. B. (1985) After Bhopal, in The Chemical Industry after Bhopal, An
International Symposium, London, November.
Cahen, R. L. (1964) Evaluation of the teratogenicity of drugs, Clin. Pharm.
Therap., 5,480.
Case, R. A. M., Hosker, M. E., Drever, B. McD. and Pearson, J. T (1954)
Tumours of the urinary bladder in workmen engaged in the manu-facture of
certain dyestuffs and intermediates in the British chemical industry, Br. J.
Industrial Med., 11,75.
Chemicals (Hazard Information and Packaging for Supply) Regulations, 1994,
HMSO, London.
CIMAH (1984) The Control of Industrial Major Accident Hazards Regulations,
1984, HMSO, London.
COSHH (1994) The Control of Substances Hazardous to Health Regulations,
1994, HMSO, London
Cox, S. (1988) Health and safety: the fender factor, in The Psychology of Women
at Work, S. M. Oliver (ed.), PSET, Worthing, p. 327.
Davenport, J. A. (1983) A study of vapour cloud incidents - an update, I. Chem.
E. 4th International Symposium on Loss Prevention, Harrogate, September.
Dayan, A. D. (1990) Chemical hazards and acute toxicity tests, Biologist, 37,3.
Eisenberg, N. A. et al. (1975) Vulnerability model. A simulation system for
assessing damage resultingfrom marine spills, Nat. Tech. Information
Service Rep. GDD-137-75, Springheld, VA, USA.
Gifford, E A. (1961) Use of routine meteorological observations for estimating
atmospheric dispersion, Nucl. Safety 2(4), 47.
HSC (1977) Proposed scheme for the notification of toxic properties of
substances, Health and Safety Commission Discussion document, HMSO,
London
HSE (1997) Occupational Exposure Limits, Guidance Note EH40/97, HMSO,
London
IARC (1980) Long term and short term screening assays for carcinogens. A
critical appraisal, IARC Monographs, Supplement 2, Lyon
Kletz, T. A. (1985) What Went Wrong? Case Histories of Process Plant
Disasters, Gulf Publishing, Houston, TX.
Levy, L. S. (1990) The setting of occupational exposure limits in the UK and
their interpretation under COSHH, 1988 Regulations. Published in
Occupational Hygiene and Environmental Issues - Control of Chemical
Risks on both sides of the factory fence, Inst. Chem. Eng. Rugby, UK
Ljublina, E. I. and Filov, V; A. (1975) Chemical structure, physical and chemical
properties and biological activity, in Methods Used in the USSR for
Establishing Biologically Safe Levels of Toxic Substances, WHO, Geneva,
p.19.
Marshall, V; C. (1977) How lethal are explosions and toxic escapes?, Chem.
Engr. Lond., August, 573
McQuaid, J. (1985) Objectives and design of the Phase I heavy gas dispersion
trials, 1. Haz. Materials, 11,l.
Morison, R. (1990) Occupational Epidemiology, 2nd ed., CRC Press.
Morris, J. N. (1983) Uses of Epidemiology, 3rd ed., Churchill Livingstone,
Edinburgh
Page, J. and Lebens, R. (1986) Climate in the United Kingdom, HMSO, London
Pasquill, E (1961) The estimation of the dispersion of windborne materials, Met.
Mag., 90,33.
Pasquill, E (1962) Atmospheric Difision, Van Nostrand, London.
Suokas, J. and Kakko, R. (1989) On the problems and future of safety and risk
analysis, 1. Haz. Materials, 21, 105.
Sutton, 0. G. (1953) Micrometeorology, McGraw-Hill, London.
Selikoff, I. J., Hammond, E. C. and Churg, J. (1968) Smoking habits in asbestos
workers. Deaths from lung cancer, 1. Am. Med. ASSOC., 204,106.
Vouk, V B., Butler, G. C., Huel, D. G. and Peakall, D. B. (1985) Methods for
Estimating Risk of Chemical Injury: Humans and Non-Human Biota and
Ecosystems, John Wiley, Chichester.
Webber, D. M. and Jones, S. J. (1987) A model of spreading Vaporising Pools,
Proc. Int. Con$ on Vapour Cloud Modelling, Cambridge, Mass.,
November, J. Woodward (ed.), A. I. Chem. E., p. 226.
WHO (1989) The Epidemiology of Accidents and Occupational Diseases, World
Health Organization, Geneva.
Withers, J. (1988) Major Industrial Hazards, Their Appraisal and Control, Gower
Technical Press, Aldershot.
Chapter 10
(Ionizing radiation)
Pengantar
Efek radiasi ionisasi sangat penting untuk dua alasan. Pertama, aspek-
aspek tertentu dari subjek adalah perhatian publik yang besar karenanya harus
sangat kuat dalam pembuatan kebijakan publik. Kedua, kita ketahuilah lebih
banyak tentang efek pada kesehatan manusia tentang radiasi ionisasi daripada
banyak bahan kimia beracun. Bahwa ini hanya berfungsi tekankan keadaan
pengetahuan yang relatif buruk tentang kedua bahan kimia tersebut dan efek
radiasi, seperti yang akan terlihat.
Jika dosis yang diserap samar-samar. Setara dengan Sievert (Sv) ini merupakan
unit yang agak besar. Seringkali millisieverts (mSv), seribu Sievert, kutipnya.
Beberapa contoh bobot radiasi terdapat pada Tabel 10.1, IRCP (1990).
Jenis radiasi tercantum yang paling merusak yang adalah sinar alfa dan neutron
energy menengah yang menyebabkan kerusakan 20 kali lebih banyak daripada
dosis sinar-X, sinar gamma dan sinar beta yang diserap sama.
Dalam banyak kasus radiasi, radiasi diserap di bagian tubuh tertent secara
merata di seluruh tubuh. Faktor pemberat digunakan dalam kasus tersebut untuk
menghitung keseluruhan setara dengan dosis efektif tubuh. Faktor-faktor ini
bervariasi dari satu organ ke organ lainnya untuk memperhitungkan berbagai
sensitivitas terhadap radiasi. Iradiasi internal menghasilkan komplikasi lebih
lanjut. Bila zat radioaktif diambil ke dalam tubuh, peluruhan radioaktif yang
dihasilkan menyebabkan iradiasi internal. Banyak bahan radioaktif semacam itu
cenderung berkonsentrasi secara khusus organ atau jenis jaringan. Misalnya,
radioaktif kalsium atau strontium berkonsentrasi pada tulang, yodium di kelenjar
tiroid. Dua proses beri batas ukuran dosis yang diterima. Pertama,
radioaktivitasnya ada lemah dan lemah seiring berjalannya waktu seiring proses
peluruhan radioaktif, dan kedua, tubuh secara bertahap mengeluarkan bahan
radioaktif. Rentang waktu untuk proses ini dapat sangat bervariasi dari kasus ke
kasus.
Batas paparan sekarang, baik untuk paparan kerja dan untuk masyarakat umum
didasarkan pada rekomendasi yang dibuat pada tahun 1977 oleh Komisi Internasional
untuk Perlindungan Radiologi (ICRP, 1977). Batas yang direkomendasikan yang
ditetapkan oleh ICRP untuk risiko kematian akibat efek stokastik pada tingkat yang tidak
lebih besar dari risiko kematian di industri lain yang memiliki tingkat keamanan tinggi.
Batas dosis tahunan 50 mSv diprediksi akan menghasilkan dosis kerja rata-rata sekitar 5
mSv. Diperkirakan pada saat ini memberikan risiko kematian 5 x lO-5 per tahun
dibandingkan dengan tokoh industri sekitar lO-4. Masyarakat umum mengalokasikan
batas dosis tahunan lebih rendah dari 5 mSv dengan harapan bahwa dosis rata-rata untuk
masyarakat akan diadakan di bawah 1 mSv per tahun. Yang terakhir ini akan
menyebabkan risiko kematian l - 5 per tahun, sebuah risiko yang dianggap 'dapat
diterima' bagi anggota masyarakat (lihat Bab 12). Batas yang disarankan diturunkan pada
tahun 1985 menjadi 1 mSv per tahun (ICRP, 1985). Batas tersebut sebenarnya di bawah
rata-rata yang diharapkan dari radiasi asal alam (Tabel 10.2) Batas paparan ICRP tidak
wajib - merupakan rekomendasi. Batas hukum yang berlaku saat ini di Inggris
adalah yang terkandung dalam Peraturan Radiasi Pengionan 1985 dan sejalan
dengan Petunjuk Komisi Eropa yang relevan (Euratom) (Euratom, 1980). Tabel
10.4 menunjukkan batas dosis saat ini untuk paparan kerja dan untuk pemaparan
masyarakat umum. Batas kerja untuk Negara-negara United, dikeluarkan oleh
Komisi Regulasi Nuklir (NRC, 1979) juga ditunjukkan. Batasan kepada
masyarakat umum, dikeluarkan oleh Lingkungan Hidup Protection Agency
(EPA) bergantung pada sumber dan bervariasi dari 5 mSv pertahun untuk rilis
radiasi reaktor komersial (EPA, 1985a) sampai 0,25 mSv per tahun untuk emisi
ke udara (EPA, 1985b). NRC membatasi dosis ke publik dari reaktor air ringan
sampai 0,03 mSv per tahun dari cairan efluen dan 0,05 mSv per tahun dari emisi
gas (NRC, 1986).
Setelah penilaian ulang data bom Jepang (RERF, 1987), ICRP dan
Komite Ilmiah Perserikatan Bangsa Bangsa tentang Efek Radiasi Atom
(UNSCEAR) menerbitkan perkiraan risiko baru (ICRP,1987a; UNSCEAR,
1988). Ini agak lebih tinggi dari sebelumnya perkiraan. ICRP kemudian
menghasilkan rekomendasi yang direvisi pada tingkat paparan (ICRP, 1990).
Beberapa perubahan batas dosis legal dapat diharapkan untuk mengikuti. Di
Eropa EC telah mengeluarkan anggota menyatakan sebuah Petunjuk (Euratom,
1996) yang membatasi paparan kerja sampai 100 mSv dalam lima tahun berturut-
turut dengan maksimum 50 mSv dalam satu tahun Sebagai alternatif, 20 mSv
lurus setiap tahun mungkin diadopsi jika disukai. Bagi anggota masyarakat,
batasnya berkurang 5 mSv sampai 1 mSv per tahun. Perundang-undangan
nasional akan segera menyusul.
Tabel 10.4 Batas paparan tahunan untuk paparan kerja dan untuk
paparan masyarakat umum
dan internal, yang terakhir dengan inhalasi. Beberapa korban mungkin terlihat
lebih awal Efek tapi jumlah yang jauh lebih besar cenderung menerima radiasi
yang lebih kecil dosis menyebabkan efek akhir. Dosis radiasi lebih lanjut dapat
mengikuti sebagai bahan radioaktif terdispersi memasuki rantai makanan melalui
serangkaian proses inter-related yang kompleks. Dalam keadaan seperti ini
tingkat kontaminasi yang signifikan dapat bertahan selama beberapa tahun seperti
yang dialami dengan domba dataran tinggi di Inggris, Skotlandia dan Wales
mengikuti insiden Chernobyl. Situasinya jelas kompleks. Kemajuan yang cukup
banyak telah dicapai dalam pemahaman efek radiasi pengion pada manusia,
namun masih banyak yang tersisa dilakukan Hal ini ditekankan oleh laporan
terbaru tentang jumlah berlebih leukaemia masa kanak-kanak di dekat lokasi
nuklir di Inggris. Gardner (1989) telah menunjukkan dari penelitian epidemiologi
bahwa masa kecil leukemia lebih mungkin terjadi jika sang ayah adalah pekerja
radiasi menerima dosis radiasi yang signifikan. Namun, tidak ada bukti Pada
tahap ini radiasi adalah penyebab sebenarnya dari leukemia. Kemungkinan lain
sedang dipertimbangkan, termasuk bahan kimia atau mungkin sebuah agen
infeksi setelah pencampuran populasi. Inskip (1993) telah memberikan ringkasan
bagus dari posisi sekarang.
Further reading
References
Bartlett, D. T (1988) DS86: New dosimetry for Hiroshima and Nagasaki, Rad.
Radiation - recent advances and their limitations, Brit. Energy SOC., London,
p. 105.
EPA (1985a) National Standards for Hazardous Air Pollutants: Standards for
Euratom (1980), Council Directive 15 July 1980, OfJlciaZ I. Env. Corn., No. L
246.
Euratom (1996), Euratom Directive 96/29/Euratom.
in the vicinity of nuclear installations in the UK, J. Roy. Statist. SOC. (A),
152,307.
ICRP (1977) Recommendations of the Commission, Ann. Int. Com. Rad. Prot.,
ICRP (1985), Statement from the 1985 Paris meeting,Ann. Int. Com. Rad. Prot.,
ICRP (1987) Lung cancer risk for indoor exposures to Radon daughters, Ann.
ICRP (1987a) Statement from the 1987 Como meeting, Rad. Prot. Bulletin 85
ICRP (1990) Recommendation of ICW Ann. Int. Com. Rad. Prot., 21, Nos. 1-3
Liniecki, J. (1989) 'Cancer risk coefficients for high doses and dose rates and
1, Publication 26.
15, No. 3.
(supplement).
Publication 60.
ICRP (1985), Statement from the 1985 Paris meeting,Ann. Int. Com. Rad.
Prot.,
ICRP (1987) Lung cancer risk for indoor exposures to Radon daughters, Ann.
ICRP (1987a) Statement from the 1987 Como meeting, Rad. Prot. Bulletin 85
ICRP (1990) Recommendation of ICW Ann. Int. Com. Rad. Prot., 21, Nos.
1-3
Liniecki, J. (1989) 'Cancer risk coefficients for high doses and dose rates and
NRPB (1995), Risk of radiation-induced cancer at low doses and low dose
rates for
1, Publication 26.
15, No. 3.
(supplement).
Publication 60.
BAB 11
Pada Bab 9 dan 10 ini akan membahas tentang hasil dan konsekuensi kegagalan
sistem yang dapat dimodelkan dan diprediksi. Hal ini dapat terjadi karena dengan
terlebih dahulu melihat tingkat
paparan bahaya dan kedua, mengingat bahaya yang mungkin terjadi dan
kemungkinan sebuah kejadian dengan konsekuensi seperti itu terjadi,dan yang
terakhir risikonya. Kedua bab ini berfokus pada prediksiefek paparan gas
beracun, bahan radioaktif dan ledakan, dengan perhatian khusus untuk kematian
segera atau tertunda.
HARM REVIEW
Pada bab pertama kita mempertimbangkan hal ini secara rinci dan
menghubungkan konsep bahaya dan risiko. 'Bahaya digambarkan sebagai situasi
pada keadaan tertentu yang dapat mengakibatkan kerugian. Kita dapat
mendefinisikan 'bahaya' sebagai 'cedera manusia, kerusakan pada properti,
kerusakan lingkungan. Berbagai penulis, termasuk Marshall (1987a; b), memiliki
kategori bahaya yang disusun pada Tabel 11.1 yang mengandung 10 kategori
terpisah.
Physical injuries
Cedera dengan sekala singkat adalah skala numeric yang menilai tingkat
keparahan cedera, yang nantinya setiap cedera dikategorikan lebih lanjut oleh
bagian tubuh. Cedera dapat diukur dengan jumlah hari kerja yang hilang, atau
jumlah hari yang dihabiskan di rumah sakit, untuk urutan peringkat sebuah
kejadian yang melibatkat rasa sakit yang cukup parah biasa tidak masuk kerja
selama enam hari, sedangkan untuk tiga hari libur kerja relative terhadap yang
kedua, yaitu dengan sedikit atau tidak ada rasa sakit. Terdapat masalah dalam
urutan peringkat cedera terhadap mereka yang tidak memiliki satupun relative
cacat permanen. Cacat permanen dapat bervariasi macamnya dari mulai
kekakuan pada sendi sampai kelumpuhan total. Banyak negara menggunakan
sistem yang memiliki cacat parsial sebagai persentase kecacatan total. Sistem
seperti itu digunakan untuk menentukan penghargaan dalam skema cedera
industri (Munkman, 1985). Dan untuk luka bakar tergolong tingkat keparahan
pertama dan kedua atau ketiga diberikan sesuai dengan klasifikasi.
Meskipun begitu, ribuan penduduk lokal dievakuasi setelah insiden Three Mile
Island. Hal ini menyebabkan gangguan hebat pada masyarakat. Insiden tersebut
juga menyebabkan gangguan mental dalam skala besar, dan respon psikologis
bervariasi seperti :
Kerusakan lingkungan
Kerugian Keuangan
Beberapa biaya untuk pekerja dilindungi oleh polis asuransi, Tapi banyak
yang tidak. Davies dan Teasdale (1994) mempertimbangkan keduanya biaya
langsung dan tidak langsung, apakah diasuransikan atau tidak.
LANGSUNG
Kewajiban
Sakit membayar Perusahaan
Perbaikan Kewajiban Publik
Kehilangan output Kerusakan Kendaraan
TIDAK
Kerusakan Bangunan DIASURANSIKAN
DIASURANSIKAN
Biaya Investigasi
Kewajiban Produk
Staf Pengganti
Gangguan bisnis
Kehilangan Goodwill
TIDAK LANGSUNG
Biaya saat ini bisa dihitung namun tidak mudah memprediksi waktu
pengurangan biaya yang mungkin diikuti untuk perbaikan prosedur kerja saat ini.
Efek keuangan dari hilangnya nama baik dan reputasi (butir 10 di atas) yang telah
ditemukan sangat sulit untuk diprediksi dan tidak termasuk dalam perkiraan akhir
1. Biaya kehilangan sumber daya saat ini seperti layanan tenaga kerja,
bahan dan modal. Biaya perawatan medis.
2. Kerugian akibat kejadian besar yang jarang terjadi seperti kebakaran
dan ledakan;
3. Kehilangan sementara atau permanen tenaga kerja
4. Biaya sakit, dukacita dan penderitaan bagi korban dan keluarga
korban.
Tabel 11.2 Biaya tahunan untuk masyarakat, korban dan keluarga mereka
dan juga untuk pekerja
penyakit kecelakaan
luka di
terkait yang tidak
tempat kerja total miliar
pekerjaan & melukai &
& miliar
miliar miliar
SMR adalah rasio jumlah kematian yang diamati di antara kelompok kerja
dibandingkan dengan jumlah kematian penduduk yang diperkirakan menurut
angka kematian dari tingkat populas pada umumnya misalnya koreksi usia.
SMR yang lebih besar dari 100 menunjukkan bahwa kelompok tersebut
dipertimbangkan memiliki mortalitas yang lebih besar dari perkiraan sementara
kebalikannya adalah benar jika SMR kurang dari 100.
Ada variasi besar dalam tingkat cedera dari satu kelas Klasifikasi Industri
Standar (Standard Industry Classification / SIC) ke yang lain. Ini bisa dilihat pada
Tabel 11.3 (HSC, 1995). Secara umum, tingkat cedera di industri jasa SIC6-SIC9
lebih rendah dari pada yang lain, terutama untuk luka yang lebih serius. Rasio
cedera serius dilaporkan bervariasi di dalam SICS. Sebagian besar variasi akan
menjadi asl, mencerminkan perbedaan dalam segitiga kecelakaan (Gambar 11.1),
namun mungkin juga ada perbedaan signifikan dalam pelaporan kecelakaan yang
efisiensi.
Jumlah kematian per tahun akibat penyakit terkait pekerjaan tertentu masih tergolong
tinggi. Misalnya, ada lebih dari 600 kematian dari mesothelioma (bentuk kanker paru) setiap
tahun di Inggris di antara pekerja asbes (HSC, 1995) dibandingkan dengan sekitar 300 orang
yang luka fatal di semua industri.
Karsinogen tidak selalu mudah dilacak, terutama saat mereka menginduksi bentuk
kanker yang sudah biasa di masyarakat. Termasuk, Doll dan Peto (1981) telah menyarankan
bahwa beberapa persen dari semua kanker mungkin memiliki penyebab terkait pekerjaan.
Laporan ICRP (ICRP, 1985) mencantumkan sejumlah sumber kanker yang sebelumnya tidak
terdeteksi ditemukan dalam 30 tahun terakhir ini (Tabel 11.4). Tingkat kematian sangat tinggi
banyak dibandingkan dengan tingkat cedera fatal pada Gambar 11.3 (b) tercatat sekitar 15 per
106 pekerja. Sekali pekerja terdeteksi adanya kanker, penyebabnya biasanya cepat di
eliminasi, namun kematian bisa kembali selama beberapa tahun karena terjadi penundaan
antara paparan dan kemunculan kanker.
Risiko - Ulasan
Konsekuensi dari setiap 'kejadian yang tidak diinginkan' akan merugikan beberapa
tipe. Dengan demikian, semua kategori bahaya yang tercantum dalam Tabel 11.1 mungkin, di
bawah keadaan yang tepat, memiliki risiko yang berhubungan dengan mereka. Kebanyakan
Kategori ini melibatkan manusia tapi tidak semuanya. Misalnya, kita mungkin menemukan
situasi di mana risiko kerugian finansial berhubungan dengan kerusakan lingkungan yang
ada (lihat Royal Society, 1992). Beberapa ukuran risiko yang umum digunakan tercantum
pada Tabel 11.5.
Risiko Individu
Risiko individu (IChemE, 1985) adalah Frekuensi dimana seseorang diharapkan untuk
mempertahankan tingkat bahaya tertentu dari realisasi bahaya yang ditentukan.
Kategori-kategori bahaya telah dibahas. Dengan demikian kita mungkin perhatian
dengan jumlah kematian tertunda per tahun per juta karyawan yang menyebabkan sepuluh
atau lebih tahun kehilangan harapan hidup. Tingkat bahaya adalah kematian tertunda yang
menyebabkan sepuluh atau lebih tahun kehilangan harapan hidup. Frekuensi kejadian adalah
jumlah kematian tersebut per tahun per juta karyawan.
Risiko individu dialami oleh individu dalam situasi yang jelas. Misalnya, penilaian
risiko pekerjaan individual dapat dilakukan untuk operator pabrik dalam situasi kerja tertentu
saat terkena bahaya yang diketahui untuk jam kerja yang diketahui (dan dicatat secara
akurat). Risiko individu dalam kasus seperti itu jelas akan mewakili nilai rata-rata. Risiko
akan berubah dari waktu ke waktu seiring kondisi operasi pabrik berubah. Hal ini juga
tergantung pada jarak operator dari setiap pabrik berbahaya, pada arah angin dan dengan
adanya fitur mitigasi dan oleh karena itu akan bervariasi seiring operator bergerak dalam
menjalankan tugasnya.
Variasi yang diprediksi dalam risiko individu dengan jarak sekitar instalasi bahaya
besar dapat diplot sebagai kontur dengan risiko yang sama. Informasi dalam bentuk ini
biasanya digunakan dalam presentasi penilaian risiko (lihat, misalnya, HSE, 1989).
Risiko Sosial
Kategori risiko kedua yang terkait dengan manusia adalah risiko sosial. Risiko sosial
didefinisikan (IChemE, 1985) sebagai hubungan antara frekuensi dan jumlah orang yang
menderita tingkat kerusakan tertentu pada populasi tertentu dari realisasi bahaya tertentu.
Konsep risiko masyarakat berguna, misalnya, dalam situasi dimana supermarket besar
dipertimbangkan untuk konstruksi yang dekat dengan pabrik berbahaya. Terlepas dari staf
supermarket yang risiko individu dapat diperkirakan, supermarket akan digunakan oleh
sejumlah besar anggota masyarakat umum, masing-masing untuk proporsi waktu mereka
yang relatif kecil. Dengan demikian, kita memiliki situasi dimana risiko signifikan dibagi
antara sejumlah besar orang. Untuk hanya mengutip risiko rata-rata yang sangat kecil yang
dialami individu dalam keadaan seperti ini akan sangat menyesatkan. Perkiraan risiko sosial
memberikan informasi tambahan yang berharga dalam keadaan seperti itu.
Kurva FN
Risiko sosial biasanya dinyatakan dalam kerangka kurva FN. Ini paling baik
digambarkan dengan contoh. Pabrik kimia yang memproduksi gas beracun tertentu bisa gagal
dalam beberapa cara yang berbeda, masing-masing mode kegagalan ini akan menyebabkan
pelepasan gas beracun. Secara umum, mode kegagalan yang berbeda akan melepaskan
jumlah gas yang berbeda pada tingkat yang berbeda. Untuk masing-masing pelepasan ini
adalah mungkin untuk memprediksi bagaimana penyebarannya di wilayah dan konsentrasi
apa yang akan terjadi di tempat yang berbeda saat awan beracun menyebar. Jumlah korban
luka dapat diperkirakan begitu lokasi orang di sekitarnya diketahui. Jumlahnya akan
tergantung pada modus kegagalan dan pada posisi dan jumlah orang, yang mungkin berbeda,
misalnya dengan waktu siang atau malam hari.
Hasil prediksi sering diplot sebagai kurva FN. Dalam hal ini, frekuensi kumulatif F
untuk semua insiden dengan N atau lebih kematian diplot terhadap N. Misalnya, pada kurva
FN pada Gambar 11.4 (a), titik yang ditandai menunjukkan bahwa frekuensi dimana 1000
atau lebih kematian akan terjadi adalah diprediksi akan menjadi 10-4 per tahun. Namun
demikian, dalam contoh khusus kita, ada serangkaian langkah terpisah yang sesuai dengan
mode kegagalan dan distribusi orang yang berbeda. Kurva ini juga memprediksi frekuensi 10-
3
per tahun untuk semua korban jiwa, yaitu untuk N = 1 atau lebih dan jumlah kematian
maksimum sekitar 3000.
Kurva FN memperhitungkan sebagian dari jumlah cedera.
Gambar grafik FN, dimana F adalah frekuensi kumulatif dari semua insiden dan N
adalah angka kematian. Disini ada dua model grafik, grafik yang pertama adalah grafik FN
secara umum sedangkan grafik yang kedua adalah grafik FN sebelum dan setelah dilakukan
perbaikan.
Mungkin dapat menyebabkan kematian, cedera tidak fatal atau kategori bahaya
lainnya. Hal tersebut harus ditafsirkan dengan sangat hati-hati, seperti yang dibahas dalam
sebuah publikasi di Inggris (HSE, 1989).
Gambar 11.4 (b), berdasarkan publikasi HSE, menunjukkan empat kurva FN.
Semua kurva termasuk luka serius dan luka fatal selain (4)
yang mencakup korban jiwa saja. Kurva (1) adalah prediksi untuk pulau Canvey di muara
Sungai Thames di Inggris dimana sebuah proposal
telah dibuat agar tanaman baru bisa dibangun di tempat yang sudah sibuk
docking dan kompleks produksi. Usulan itu juga sudah mempertimbangkan
bahaya sampai berbagai perbaikan dilakukan, (Curve (2)), kapan
itu bisa diterima dan diijinkan untuk melanjutkan. Kurva (3) untuk a
diusulkan wharf untuk penanganan bahan peledak. Meski melengkung
jauh di bawah Curve (2), perkembangannya tidak dipertimbangkan
cukup aman untuk terus maju. Kurva (4) disiapkan untuk penyelidikan
ke dalam tapak reaktor tenaga nuklir di Sizewell di Amerika Serikat. Pembangunan reaktor
diijinkan mengikuti panjang perencanaan penyelidikan
Kurva FN bisa sangat membantu perencanaan dan keberadaannya
digunakan dengan frekuensi yang meningkat pada tipe aplikasi tersebut. Dalam praktek, Ada
faktor lain yang harus dipertimbangkan dalam menentukan
penerimaan dan ini dipertimbangkan dalam Bab 12 dan 15. Tapi pertama-tama
kami ingin memeriksa sifat teknik kuantitatifnya keterbatasan dan penggunaannya.
Chapter 12
1. Deskripsi sistem, yang merupakan kumpulan dari semua informasi teknik dan manusia
yang dibutuhkan untuk analisis (termasuk
data keandalan).
3. Insiden pencacahan, yaitu identifikasi dan tabulasi dari semua insiden (atau kejadian)
tanpa memperhatikan pengaruh initiating event.
Tahapan 2 dan 3 dapat dihubungkan bersama. Misalnya, gas klorin itu adalah sebuah
“bahaya” sementara emisi yang tidak terencana melalui katup yang salah adalah “kejadian”.
HAZOP dan metode lainnya digunakan dalam identifikasi bahaya dan penghitungan insiden
(lihat Bab 4).
QRA, meski alatnya sangat kuat, bukan tanpa kekurangan. Penggunaan QRA telah
disambut dengan kontroversi yang cukup besar. Dalam komunitas praktisi keamanan dan
keandalan beberapa hasil dan memang beberapa teknik telah diperlakukan dengan keraguan.
Di antara masyarakat umum, hasil kuantitatif sering dianggap dengan kecurigaan yang berat
kecuali jika dikomunikasikan secara efektif dan dilihat oleh beberapa orang sebagai hal yang
hampir tidak relevan. Dimana kejadian dengan probabilitas rendah namun konsekuensi serius
dilibatkan (F rendah dan tinggi N, lihat Bab ll), anggota masyarakat cenderung memusatkan
perhatian mereka pada N. tinggi. Beberapa kesulitan komunikasi yang terkait dengan QRA
adalah karena presentasi yang buruk. Beberapa disebabkan oleh perbedaan mendasar antara
risiko kuantitatif yang dinyatakan hanya dalam F dan N dan pendekatan kualitatif yang jauh
lebih luas yang dilakukan oleh individu dalam persepsi risiko, seperti yang dibahas pada Bab
13.
Apapun keterbatasan mereka, prediksi kuantitatif ini hanya menyediakan data teknis
teknis dasar yang tersedia bagi pengambil keputusan. Namun, mereka harus ditafsirkan
dengan hati-hati dan bijaksana. Hal ini sering disalahpahami oleh anggota masyarakat yang
mengharapkan informasi 'ilmiah' menjadi mutlak dan tidak pasti dalam prediksinya. Setiap
penilaian harus dinilai dalam konteks dan faktor lain yang relevan harus dipertimbangkan.
Dalam keadaan seperti itu, prediksi kuantitatif telah terbukti paling berguna. Bab ini
membahas ketidakpastian yang terlibat dalam penggunaan QRA dan kemudian menjelaskan
beberapa kegunaan yang digunakannya.
Ketidakpastian
Kelengkapan ketidakpastian
Teknik yang saat ini digunakan dalam analisis bahaya dan risiko, termasuk mode
kegagalan dan analisa efek (FMEA), analisa pohon kesalahan (FTA), analisa pohon
peristiwa(ETA) dan THERP telah dijelaskan pada bab-bab sebelumnya. Contoh sederhana
yang dibahas dalam bab ini, bagaimanapun, tidak sepenuhnya menggambarkan kompleksitas
kasus atau skenario nyata. Dalam keadaan seperti itu ada kemungkinan sangat kuat
kurangnya kelengkapan dalam analisis. Dengan demikian, kejadian awal, mode kegagalan
atau bahkan proses fisik yang lengkap dapat diabaikan dan / atau konsekuensi yang mungkin
dilewatkan. Secara khusus, akibat dari penyebab umum kegagalan atau frekuensi kegagalan
dapat diabaikan. Teknik seperti analisa HAZOP dan analisa zonal digunakan untuk
meminimalkan kesalahan karena kurangnya kelengkapan.
Pemodelan ketidakpastian
Ada beberapa permasalahan dengan pemodelan. Hal Ini sangat jelas terlihat ketika
prediksi dibuat dari konsekuensi kejadian. Misalnya, jika cairan beracun dilepaskan, penting
untuk menyediakan model matematis pelepasan, penguapan dan penyebaran selanjutnya dari
uap beracun dan efek toksik pada orang-orang di sekitarnya. Ada banyak kesulitan dalam
menyediakan model matematis dari proses ini dan hasil perhitungan akan mengandung
ketidakakuratan yang signifikan. Pemodelan juga digunakan pada tahap analisis bahaya dan
analisis sebelumnya, dan disini ada ketidakakuratan lagi. Ada beberapa masalah yang terkait
dengan pemodelan tindakan manusia jika terjadi keadaan darurat dan dampak peristiwa
eksternal, seperti gempa bumi atau kebakaran. Canter (1980) telah mengembangkan model
teoritis perilaku manusia saat kebakaran. Ini didasarkan pada studi tentang orang-orang yang
pernah mengalami kebakaran bersamaan dengan penelitian serupa yang dilakukan untuk Biro
Standar AS. Berbagai kemungkinan perilaku dalam kebakaran, bersamaan dengan kurangnya
data yang terkait dengan peristiwa semacam itu, menggambarkan masalah di bidang ini.
Begitu model telah dikembangkan, nilai numerik harus ada ditugaskan ke berbagai
arameter. Ini termasuk tingkat kegagalan dan distribusi, tingkat kejadian lainnya, suhu,
tekanan, fisik sifat seperti viskositas, koefisien panas dan difusi spesifik, dan parameter
atmosfer Akan ada ketidakpastian besar dalam nilai dari jumlah ini banyak.
Hal ini terutama terjadi karena data tingkat kegagalan. Data tersebut sensitif
terhadap kondisi operasi komponen dan untuk operator dan pemeliharaan standar. Meski data
banknya sangat besar kehandalan informasi tersedia (lihat Bab 6), sering ditemukan data
tersebut diperlukan untuk komponen tertentu tidak tersedia. Dalam kasus tersebut
'Pertimbangan teknik' dibutuhkan, artinya, nilai-nilai itu sampai pada tebakan yang
diinformasikan. Untuk beberapa komponen, hampir tidak mungkin mengumpulkan data yang
memadai. Sebagian besar peralatan berintegritas tinggi dirakit dari komponen yang relatif
kehandalan rendah yang terkonfigurasi sehingga jauh lebih tinggi secara keseluruhan
reliabilitas diperoleh Hal ini memungkinkan untuk mengukur komponennya reliabilitas dan,
tunduk pada batasan yang sudah dibahas, untuk memprediksi keandalan keseluruhan.
Prosedur ini tidak bisa diadopsi dimana single komponen harus beroperasi dengan standar
keandalan yang sangat tinggi.
Uncertainty Analysis
Teknik tersedia untuk menilai ketidakpastian dalam perkiraan akhir jumlah dalam hal
berbagai komponen ketidakpastian. Ini Teknik, yang dalam diri mereka sendiri telah
menciptakan kontroversi, telah dibahas oleh Vesely dan Rasmusson (1984). Akurasi dan
konsistensi Analisis risiko kuantitatif: keterbatasan dan penggunaan 193 Prediksi juga dapat
diselidiki dengan cara lain. Beberapa metode dan hasilnya dijelaskan di bagian selanjutnya
Akurasi Prediksi
Sebuah makalah oleh Taylor (1981) memberikan bukti bagus tentang ketidakpastian
yang akan dihadapi dalam memperkirakan tingkat kegagalan. Taylor memeriksa catatan
selama hampir 10 tahun pengoperasian bahan kimia berbahaya yang besar reaktor. Dia
membandingkan tingkat kesalahan yang diamati untuk berbagai keamanan yang terkait
bagian dari instrumentasi tanaman dengan yang sesuai diperhitungkan nilai. Untuk banyak
komponen ditemukan kesepakatan yang masuk akal, namun di sejumlah besar kasus ada
perbedaan besar. Beberapa yang terburuk diberikan pada Tabel 12.1.
Perbedaan terbesar dikaitkan dengan katup relief tertentu, diperkirakan memiliki
tingkat kegagalan 0,001 per tahun dan diamati memiliki tingkat kegagalan rata-rata 1,68 per
tahun. Perbedaan diperiksa di detail. Dalam kasus ini diilustrasikan pada Tabel 12.1 sebuah
mode kegagalan yang tidak diketahui telah ditemukan. Perbedaan lainnya disebabkan oleh
kesalahan instrumentasi, Penggantian komponen yang salah selama perawatan, salah
kalibrasi dan kerusakan komponen yang tidak terdeteksi. Banyak ambiguitas dan
ketidakkonsistenan pelaporan kesalahan ditemui karena sebagian definisi 'kegagalan' yang
tidak lengkap untuk komponen yang kinerjanya secara bertahap memburuk.
Dalam studi kedua Snaith (1981) meneliti keandalan dan ketersediaan catatan untuk
146 item peralatan mekanik, listrik dan elektronik termasuk stasiun tenaga nuklir dan sub-
sistem pabrik kimia, katup,sistem tekanan dan peralatan kontrol elektronik dan komputer. Dia
menemukan bahwa untuk 64% kasus, nilai yang diamati berada dalam satu faktor dari dua di
atas atau di bawah yang dihitung dan di 93% mereka berada di dalam sebuah faktor atau
empat. Sebuah tinjauan komprehensif dari studi yang sangat sedikit dirancang untuk
membandingkan Uji validitas teknik analisis risiko bahaya (hazard risk analysis / HRA)
dilakukan oleh Williams (1985). Kesimpulan keseluruhan adalah bahwa, jika Teknolog
berisiko tinggi mencari metode HRA yaitu sebanding dalam hal akurasi prediktifnya terhadap
reliabilitas umum penilaian, teknik penilaian probabilitas absolut (APJ) adalahmungkin yang
terbaik (Humphreys, 1988). Namun, jika analis melihat
Untuk deteksi, THERP (lihat lebih awal) menawarkan bentuk yang paling
komprehensif pemodelan Tapi, seperti Williams (1985, p.160) menyimpulkan, 'jika memang
begitu mencari metode yang scrutable, akurat dan dapat digunakan oleh nonspecialists,
Jawaban singkatnya adalah tidak ada metode tunggal yang mana mereka bisa berbalik Para
pengembang penilaian keandalan manusia Teknik belum menunjukkan, secara komprehensif,
itumetode mereka memiliki banyak konseptual, apalagi empiris, validitas '.
Salah satu cara untuk menguji validitas ini adalah dengan melakukan
latihan.benchmark
Latihan Benchmark
Dalam latihan tolok ukur, beberapa tim menangani dengan hati-hati masalah mandiri
dan bandingkan hasilnya. Dua latihan semacam itudijelaskan dan keduanya berhubungan
dengan industri nuklir. Pertama, manusiafaktor reliabilitas benchmark exercise, yang
diselenggarakan oleh Joint Research Pusat (Ispra) Komisi Eropa (Poucet, 1988). Kedua,
alatihan teknis yang dilakukan oleh 10 tim yang berbeda dari 17 organisasi di sembilan
negara Eropa (Amendola, 1986). Latihan tolok ukur reliabilitas faktor manusiaDalam 'peer
review' dari THERP Brune dan rekan kerja (Brune ef al.,1983) meminta 29 faktor manusia
spesialis untuk melakukan keandalan manusiapenilaian (HRA) pada keseluruhan rentang
skenario kinerja yang mungkindi pembangkit listrik tenaga nuklir. Untuk skenario tunggal
mereka menemukan lebarvariasi dalam solusi masalah dan perkiraan HEP bervariasi
sebanyaksebagai lima perintah besarnya pada beberapa skenario.Lima belas tim dari sebelas
negara menerapkan teknik HRA yang dipilih untuk dua studi kasus:
1. Analisis pengujian dan pemeliharaan rutin dengan khususberkaitan dengan kegagalan
test-induced;
2. Analisis tindakan manusia selama transien operasional dengan memperhatikan
keakuratan diagnosis operator dan efektivitas tindakan korektif.
Pasti akan ada pemodelan dan ketidakpastian nilai parameter karena prediksi dan
kelengkapan ketidakpastian mungkin juga ada. Seringkali, penyederhanaan diperkenalkan ke
dalam proses pemodelan agar perhitungan menjadi tidak rumit. Sekali lagi, banyak model
matematika mengandung konstanta empiris yang disesuaikan untuk mendapatkan hasil yang
baik dalam situasi tertentu. Namun, prediksi mungkin tidak sama baiknya dalam situasi lain.
Kelemahan model telah dibahas dalam makalah oleh Suokas dan Kakko (1989). Pelepasan
eksperimental terutama gas berat telah memberikan percobaan langsung untuk model dispersi
gas. Percobaan yang dilakukan di Maplin Sands, China Lake, Frenchman Flat dan Thorney
Island telah dijelaskan dan dibandingkan oleh Puttock dan Colenbrander (1985). Tes
semacam itu biasanya memprediksi posisi sentra awan gas, tinggi awan, dimensi horisontal
awan, konsentrasi maksimum dan jumlah lainnya. Hasil biasanya sesuai dengan faktor dua
atau tiga, lihat makalah oleh Alp (1985), Frayne (1985) dan yang lainnya di Workshop Berat
Heavy Gas 1985. Gambar 12.2 berdasarkan Frayne (1985) menunjukkan
Pelepasan dari suatu gas berat yang menunjukkan posisi dan ukuran dari awan setelah
90 detik. Garis besar – observasi percobaan; garis bawah – prediksi dari 4 model teoritis data
eksperimen setelah 90 detik dilepaskan dari uji Thorney Island dibandingkan dengan empat
model prediksi yang berbeda. Downwind drift diprediksi dengan baik sementara perbedaan
ukuran awan maksimum adalah tentang faktor dua. Saat pemodelan untuk istilah sumber,
fitur medan, fitur mitigasi dan efek pemaparan ditambahkan, ketidakpastian akan dapat
muncul lebih besar.
Teknik QRA seperti yang digunakan dalam industri tenaga nuklir telah ditinjau oleh
Wu dan Apostolakis (1992) dan dalam penerbangan sipil (Tait, 1994). Salah satu aplikasi
terakhir prediksi risiko dan konsekuensi dapat disebutkan. Ini dalam manajemen risiko,
prosedur yang digunakan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengendalikan risiko.
Manajemen risiko adalah teknik yang mapan dalam pengendalian keuangan terhadap prospek
risiko tinggi dan asuransi (lihat Bab 16). Penggunaan teknik kuantitatif dalam pembuatan
kebijakan dibahas secara rinci pada Bab 15.
BAB 13
Pendahuluan
Pengukuran 'perkiraan risiko' ini didasarkan pada, berapa kali terjadi kegagalan sistem
atau jumlah kematian atau cedera yang disebabkan oleh aktivitas (terutama pekerjaan) dalam
jangka waktu tertentu.
Evaluasi Risiko
Evaluasi dari berbagai risiko bergantung pada persepsi dan pengetahuan seseorang
dan persepsi tentang bahaya tersebut dan konsekuensi yang terkait dan pengalaman mereka
mengenai bahaya tersebut atau bahaya serupa. Peran proses kognitif (mental) dalam evaluasi
risiko berarti hasilnya mungkin berbeda dengan QRA (lihat Bab 7). Evaluasi risiko
bergantung pada siapa 'penilai' itu (Hale, 1986). Hale (1986) telah meninjau penelitian
tentang evaluasi subjektif terhadap risiko dan telah menyoroti faktor tambahan termasuk:
Sifat bahaya;
Sejauh mana paparan bahaya dan potensi kerugiannya dapat dikontrol;
Skala waktu di mana setiap bahaya yang dihasilkan dapat terjadi;
Pengetahuan dan pemahaman penilai;
perkiraan Besarnya konsekuensi.
Dalam beberapa kasus, perkiraan risiko 'obyektif' akan sesuai dengan evaluasi
'subjektif' kita sendiri dan mungkin memainkan beberapa bagian dalam menentukan persepsi
kita. Di luar ini, persepsi kolektif dari kelompok referensi kita (persepsi sosial) mungkin juga
sangat menentukan penilaian individu kita, pada tingkat yang lebih tinggi lagi, mungkin
persepsi publik. Seringkali, kebijakan publik lebih ditentukan oleh persepsi risiko kolektif
daripada estimasi yang lebih obyektif (lihat Bab 15). Reaksi publik terhadap keselamatan
juga lebih berkaitan dengan persepsi masyarakat daripada sekadar fakta 'obyektif'. Tentunya
untuk memahami apa yang terjadi dalam sebuah kejadian kecelakaan persepsi risiko harus
dipelajari secara sistematis.
Metode yang harus digunakan untuk menentukan dan menyusun persepsi risiko
harus didasarkan pada individu dan laporan mereka sendiri tentang apa yang mereka anggap
sebagai risiko dan sampai sejauh mana. Pendekatan ini disebut pendekatan 'Dinyatakan
Preferensi' (Royal Society, 1983). Teknik yang tersedia untuk bentuk penyelidikan ini berasal
dari psikologi, dan isu persepsi risiko sangat penting bagi psikologi kognitif dan terapan.
Psikologi kognitif adalah ilmu kehidupan mental dan berhubungan dengan proses seperti
persepsi, pemikiran dan ingatan. Psikologi terapan berkaitan dengan penerapan pengetahuan
psikologis terhadap masalah praktis.
Kita mulai dengan mempertimbangkan strategi yang digunakan orang saat membuat
penilaian tentang bahaya dan risiko yang terkait dengannya. Penelitian telah mengidentifikasi
sejumlah aturan inferensial umum dan sederhana yang digunakan orang pada situasi dimana
informasi tidak lengkap.
Seperti mendaki gunung, ski dan berburu lebih aman dari dua kelompok lainnya.
Pemilaian para ahli berbeda dari kelompok awam pada beberapa kegiatan, paling menonjol
dalam peringkat mereka tentang tenaga nuklir. Selain itu mereka mempertimbangkan tenaga
listrik, operasi, berenang dan x-ray lebih beresiko dan sebagai polisi atau mendaki gunung
menjadi lebih tidak beresiko daripada 3 kelompok lainnya.
Keakuratan penilaian ahli tidak begitu jelas dalam penelitian lain. Penulis
(Christensen-Szalanski et al., 1983) mempelajari perkiraan angka kematian karena berbagai
sebab yang dilakukan oleh sekelompok siswa dan sekelompok dokter. Meskipun penilai
professional cenderung lebih akurat, mereka tetap memperlihatkan ketidak akuratan yang
besar. Ada kecenderungan yang signifikan bagi mereka untuk dipengaruhi oleh pengalaman
baru-baru ini, yaitu meremehkan resiko dari penyakit yang mereka alami sendiri. Temuan
menarik lainnya dari penelitian ini adalah fakta bahwa peneliti profesional menunjukkan pola
pengaruh yang sama dengan masyarakat karena tekanan sosial pada suatu penyakit.
Usia mereka membuat keputusan yang dibuat telah terbukti. Dalam sebuah penelitian
tentang pengaruh penggunaan sabuk pengaman terhadap penilaian risiko kecelakaan dalam
kelompok muda (dibawah usia 25 tahun) dan pengendara pria yang lebih tua. Peneliti
menemukan perbedaan yang cukup signifikan antara kedua kelompok tersebut (Tversky and
Kahneman, 1974). Kedua kelompok tersebut diminta untuk mengemudi di jalur
perkotaan dan menilai penilaian mereka tentang risiko kecelakaan. Pada perjalanan
pertama mereka tidak menggunakan sabuk pengaman, sedangkan untuk perjalanan
kedua, setengah kelompok menggunakan sabuk pengaman sedangkan setengahnya lagi tidak.
Hasil menunjukkan pengemudi dibawah 25 tahun jika telah terbiasa dengan jalanan yang
mereka lewati maka mereka akan mengurangi penilaian mereka tenang resiko kecelakaan.
Pengemudi dibawah 25 tahun meminta untuk memakai sabuk demi mempertahankan
penilaian mereka tentang resiko kecelakaan saat mereka terbiasa dengan rute pengujian.
Penilaian dari pengemudi yang lebih tua tidak terpengaruh oleh kebiasaan atau penggunaan
sabuk pengaman.
Untuk lebih memahami proses mental (kognitif) yang mendasari serta terlibat dalam
penilaian resiko, dan untuk mengklarifikasi apa yang diartikan tiap orang saat mereka
mengklarifikasikan aktivitas atau teknologi tertentu (bahaya) sebagai resiko, teknik analisis
yang lebih canggih diperlukan untuk pembahasan sebelumnya. Selanjutnya, faktor – faktor
lain perkiraan kematian muncul saat penilaian bahaya individu.
Dalam penyelidikan lebih lanjut tentang studi awal mereka (lihat di atas), para peneliti
memastikan bahwa penilaian resiko dari orang awam didasarkan pada statistik kematian
lebih banyak dan mereka memulai studi lebih lanjut untuk mengidentifikasi pertimbangan ini
dan untuk memperjelas prosesnya. Studi ini dijelaskan dibawah ini (Slovic et al., 1984).
Availability
Ketersediaan bias telah ditunjukkan dalam sejumlah penelitian oleh Slovic et al.,
(1981). Dalam studi pertama mereka, subjek diminta untuk menilai angka kematian berdasar
40 perbedaan penyebab yang berhubungan dengan kematian tahunan di Amerika Serikat
(50.000) karena kecelakaan kendaraan bermotor. Gambar 13.2 membandingkan jumlah
kematian yang dihakimi per tahun.
Gambar 13.2 perbandingan angka kematian dari penilaian kematian pertahun dengan
kematian sesungguhnya
Dengan jumlah yang dilaporkan dalam statistik resmi. Jika penilaian mereka sama
dengan tingkat statistik, semua titik data akan jatuh pada garis identitas. Namun, peringkat
rata-rata tersebar pada garis melengkung yang terkadang di atas dan terkadang di bawah garis
penilaian yang akurat. Beberapa bias terlihat pada Gambar 13.2. Secara umum, penyebab
kematian langka terlalu tinggi dan penyebab kematian umum diabaikan. Misalnya,
kecelakaan dinilai menyebabkan banyak kematian seperti penyakit, meski pada kenyataannya
penyakit menyebabkan 15 kali jumlah korban jiwa. Pembunuhan dinilai lebih sering terjadi
daripada diabetes dan kanker perut. Hal ini juga menarik untuk dicatat perbedaannya dalam
penyebaran skor untuk penyebab yang kurang umum (botulisme) dibandingkan dengan
penyebab yang lebih umum (kecelakaan) seperti yang ditunjukkan oleh kesalahan sampel bar.
Dalam studi selanjutnya, 90 bahaya yang mewakili aktivitas yang sangat luas dinilai oleh
sekelompok orang awam (mahasiswa) menurut 16 karakteristik resiko kualitatif. Ke 16
karakteristik resiko tersebut tercantum dalam Tabel 13.3 dan dipilih oleh para peneliti untuk
mewakili area penting yang butuh perhatian lebih.
Tabel 13.3 Karakteristik risiko kualitatif digunakan dalam analisis faktor Slovic et d
1. Tidak terkendali Terkendali
2. Ketakutan Tidak takut
3. Bencana global Bukan bencana global
4. Konsekuensi fatal Konsekuensi tidak fatal
5. Tidak adil Adil
6. Bencana Tersendiri
7. Resiko tinggi untuk generasi mendatang Resiko rendah untuk generasi mendatang
8. Tidak mudah berkurang Mudah berkurang
9. Risiko meningkat Risiko menurun
10. Tidak disengaja Di sengaja
11. Mempengaruhi diri Tidak mempengaruhi diri
12. Tidak terlihat Terlihat
13. Tidak diketahui mereka yang terpapar Diketahui mereka yang terpapar
14. Efek tertunda Efek langsung
15. Risiko baru Risiko Lama
16. Resiko tidak diketahui sains Resiko diketahui sains
Pada 16 karakteristik risiko. Secara umum, risiko dari sebagian besar kegiatan ini
dinilai meningkat, tidak mudah dikurangi, dan lebih dikenal sains daripada mereka orang-
orang yang terpapar. Banyak karakteristik risiko kualitatif ditemukan sangat berkorelasi satu
sama lain pada berbagai bahaya. Misalnya, bahaya yang dinilai sebagai 'di sengaja' cenderung
juga dinilai terkendali; Bahaya yang mengancam generasi masa depan cenderung juga
dipandang memiliki potensi bencana.
Gambar 13.3 Plot ‘risiko ketakutan’ terhadap ‘risiko yang tidak diketahui’
berkurang, dan semakin mereka ingin melihat peraturan yang ketat yang digunakan untuk
mencapai pengurangan yang diinginkan risiko.
Studi ini menjadi pokok perdebatan yang ramai dalam literatur ilmiah dan teknik lain
yang telah digunakan yang memungkinkan responden untuk menghasilkan tanggapan mereka
sendiri, seperti grid perbendaharaan yang digunakan oleh Green and Brown (1980) dalam
pekerjaan yang disponsori oleh badan Pemadam Kebakaran. Teknik semacam itu
memungkinkan peneliti untuk memeriksa cara responden menafsirkan sifat bahaya dalam
kaitannya dengan seperangkat elemen. Green and Brown sangat tertarik untuk melihat apakah
ada perbedaan antara bahaya 'segera-berlaku' dan bahaya 'berlaku-tertunda'. Mereka telah
melakukan beberapa pekerjaan termasuk pabrik kimia dan pembangkit nuklir. Para
koresponden yang menarik tampaknya melihat sifat bahaya dari pabrik kimia karena tidak
tertunda atau segera sepenuhnya; Tentu tanggapan terhadap risiko yang dirasakan dari kedua
jenis plant itu agak atipikal, yaitu sangat berbeda dengan semua jenis bahaya lainnya, hasil
yang mempertanyakan relevansi mencoba membandingkan risiko kimia dengan risiko seperti
bepergian dengan mobil (Green, 1979).
Penggunaan strategi penelitian komparatif sangat luas dalam literatur, dan bahkan
telah digunakan fokus perhatian pada satu bahaya tertentu seperti tenaga nuklir. Kontribusi
besar telah dilakukan oleh kelompok penelitian bersama yang disponsori oleh Otoritas Energi
Atom Internasional dan Institut Internasional untuk Analisis Sistem Terapan di Laxenburg,
dekat Wina di Austria. Sementara tujuan utamanya adalah untuk mengklarifikasi sikap
masyarakat terhadap tenaga nuklir, studi mereka yang melakukan berfokus dengan
menangani lima sistem energi, nuklir, batubara, minyak, solar dan hidro (Thomas, 1981).
Penelitian ini berkonsentrasi pada pendekatan pengukuran sikap yang dikembangkan oleh
Fischbein (1975). Dasar pemikiran metode pengukuran Fischbein dapat dijelaskan secara
sederhana. Sikap seseorang terhadap tenaga nuklir, pada dimensi dari 'pro' menjadi 'anti',
yang mendukung atau melawan, dapat dipisahkan dari keyakinan yang mereka pegang
tentang hubungan antara kekuatan nuklir dan sejumlah atribut positif dan negatif. Keyakinan
ini bisa dikatakan untuk menjawab pertanyaan orang: apa itu tenaga nuklir; apa yang
mungkin terjadi untuk kita dalam hal konsekuensi yang menyenangkan dan tidak
menyenangkan? Ada biaya / manfaat implisit dalam model.. Tiga contoh pernyataan
kepercayaan yang diajak oleh subjek untuk ditolak adalah 'tenaga nuklir akan meningkatkan
lapangan kerja'; 'Tenaga nuklir akan menghasilkan perubahan pada susunan genetik manusia';
'Batubara (pertambangan) akan menghabiskan sumber daya nasional kita'.
aspek psikologis;
manfaat ekonomi dan teknis;
implikasi sosio-politik;
risiko lingkungan dan fisik.
Ketika responden dibagi menjadi kelompok 'pro' dan 'anti' dalam hal tenaga nuklir,
ditemukan bahwa 'anti' percaya bahwa penggunaan energi nuklir akan menyebabkan empat
faktor risiko, keyakinan terkuat berada dalam hubungan psikologis, aspek dan risiko
lingkungan dan fisik. Kelompok pro tidak percaya bahwa tenaga nuklir bebas dari risiko,
walaupun kekhawatiran mereka terutama terbatas pada risiko psikologis dan fisik, dan di sini
keyakinan mereka kurang kuat daripada antis. Perbedaan utama terletak pada kemungkinan
manfaat energi nuklir yang dirasakan. Kelompok anti hanya tidak percaya bahwa ada
perkembangan teknologi lain yang yang bisa didapat dan mereka hanya memiliki
kepercayaan yang lemah terhadap potensi keuntungan ekonomi. Pro sangat percaya pada
keduanya.
Penting juga untuk membedakan antara risiko dengan pekerja di tempat kerja dan
anggota masyarakat umum. Pekerja biasanya memiliki tingkat pilihan mengenai eksposur
risiko dan dapat melihat manfaat yang lebih besar untuk diperoleh. Pekerja dapat diharapkan
memiliki toleransi terhadap tingkat risiko yang lebih tinggi daripada anggota masyarakat.
Risiko individu
Tingkat risiko yang dapat ditolerir dan dapat diterima dibahas dalam laporan HSE
yang diterbitkan pertama kali pada tahun 1988 dan diterbitkan kembali pada tahun 1992
(HSE, 1992). Tingkat risiko individu yang relevan dengan stasiun tenaga nuklir dan instalasi
industri besar lainnya ditentukan dengan menggunakan hasil QRA yang tersedia
Tabel 13.4 Tingkat risiko kematian segera atau tertunda yang dapat ditoleransi dan dapat
diterima
Sifat risiko Tingkat risiko tahunan Situasi lain dengan risiko
serupa
Maksimum toleransi terhadap 1 in 103 Industri berisiko tinggi
pekerja di industri manapun seperti ekstraksi minyak
mineral dan gas
Resiko maksimum yang 1 in 104 Risiko kematian dalam
dapat ditolerir kepada kecelakaan lalu lintas
anggota masyarakat dari
bahaya industri utama
Maksimum risiko yang dapat 1 in 106 Resiko kematian akibat
diterima sengatan listrik di rumah
sebagai panduan dengan referensi silang tambahan untuk tingkat risiko dalam berbagai situasi
pekerjaan dan non-pekerjaan lainnya. Karyawan dan anggota masyarakat dianggap terpisah.
Tingkat yang disarankan dalam laporan HSE (1992) ditampilkan dalam Tabel 13.4.
Resiko Sosial
Publikasi HSE lainnya, yang diterbitkan pada tahun 1989 dan diterbitkan ulang pada
tahun 1993 (HSE, 1993), membuat studi terperinci mengenai 16 penilaian risiko yang
mencakup berbagai situasi risiko. Publikasi tersebut mencantumkan 41 faktor yang dianggap
penting dalam menilai tolerabilitas risiko masyarakat. Dalam keadaan disimpulkan bahwa
tidak mungkin menghasilkan kurva FN yang bisa menentukan risiko masyarakat yang hanya
dapat ditolerir dalam semua situasi.
The Royal Society (1983) Risk Assessment: A Study Group Report, Royal Society, London.
The Royal Society (1992) Risk: Analysis, Perception and Management, Royal
HSE (1988) The Tolerability of Riskfvom Nuclear Power Stations, HMSO, London.
Referensi
Christensen-Szalansk, J. J. J., Beck, D. E., Christensen-Szalansk, C. M. and Koepsell, T. D.
(1983) Effects of expertise and experience on risk judgements, J. Appl. Psychology,
68,278.
Combs, B. and Slovic, I. (1979) Causes of death: biased newspaper coverage and biased
judgements, Journalism Quarterly, 56,837.
Corrello, V. T (1983) The perception of technological risk a literature review, Technological
Forecasting and Social Change, 23,285.
Cox, S. and Cox, T (1991) The Structure of Employee Attitudes to Safety: A European
Example, Work and Stress, 5,93.
Cox, S. (1988) Employee Attitudes to Safety, MPhil thesis, University of Nottingham,
Nottingham.
Farmer, F. R. (1967) Siting criteria - a new approach, Nucl. Safety, 8,539. Fischbein, M. and
Ajzen, I. (1975), Belief, Attitude, Intention and Behaviour: An Introduction to Theory
and Research, Addison-Wesley.
Green, C. H. (1979) Risk beliefs and attitudes in regard to major hazards, in The Implications
of Large Petrochemical Development, Occasional Paper No. 1, Department of Town
and Regional Planning, University of Dundee.
Green, C. H. and Brown, R. A. (1980) Risk: beliefs and attitudes, in Fires and Human
Behaviour, D. V. Canter (ed.), John Wiley, Chichester.
Hale, A. R. (1986) Subject Riskfvom Risks: Concepts and Measures, W T Singleton and J. J.
Harden (eds), John Wiley, Chichester.
HSE (1992) The Tolerability of Riskfrom Nuclear Power Stations, HMSO, London.
HSE (1993) Quantified Risk Assessment: Its Input to Decision Making, HMSO, London.
Howarth, C. I. (1987) Perceived risk and behavioural feedback: strategies for reducing
accidents and increasing efficiency, Work and Stress, 1,61.
Lichtenstein, S., Slovic, and Fischhoff, B. (1975) Judged frequency of lethal events, J. Exp.
Psychol. (Human Learning and Memory), 4,551.
Lowrence, W W (1990), Stewardship of Chemical Production Risks. Paper presented at the
First IUPAC Workshop on Safety in Chemical Production, September 9-13, Basle,
Switzerland.
Royal Society (1983) Risk Assessment: A Study Group Report, London.
Slovic, P., Fischhoff, B. and Lichtenstein, S. (1981) Facts and fears: understanding perceived
risk, in Society Risk Assessment, How Safe is Safe Enough? Richard C. Schwing and
Walker A. Albers (eds), Plenum Press, New York, p. 181.
Slovic, B., Lichtenstein, S. and Fischhoff, B. (1984) Behavioural decision theory perspectives
on risk and safety, Acta Psychologica, 56,183
BAB 14
‘Bahasa’ risiko
Proses ini disebut sebagai estimasi risiko. Evaluasi hasil proses ini melibatkan proses
psikologis seperti persepsi risiko dan penilaian tolerabilitas atau penerimaan risiko (lihat Bab
13). Bersama-sama, proses estimasi risiko dan evaluasi risiko membentuk komponen dari
penilaian risiko (lihat Gambar 13.1) dan dapat diterapkan untuk memenuhi penilaian
'kelayakan dan memadai' terhadap risiko di tempat kerja.
Bila penilaian risiko diterapkan ke tempat kerja total (bukan pada perangkat terpisah)
pertimbangan tambahan harus diperhitungkan. Pertama, perkiraan risiko lebih luas. Meskipun
kegagalan instrumental dalam bahaya masih menjadi salah satu sumber bahaya yang penting,
banyak bahaya yang timbul dari hubungan beragam antara pekerja, teknologi dan lingkungan
kerja. Faktor-faktor seperti motivasi pekerja dan moral pekerja, standar pelatihan dan
supervisi dan tempat kerja yang ergonomis (lihat Bab 7) mungkin juga memiliki efek yang
sangat penting (dan kadang merugikan). Dengan demikian, cara baru harus digunakan untuk
mengidentifikasi bahaya, termasuk analisis aktivitas kerja yang mendalam, pemeriksaan
tentang bagaimana pekerjaan diatur dan diawasi dan studi tentang tugas individu dengan
maksud untuk mengidentifikasi elemen kritis keselamatan.
Estimasi hasil dan konsekuensinya juga lebih kompleks dan dalam banyak kasus berbagai
tingkat bahaya dengan kemungkinan yang berbeda (atau frekuensi) dapat terjadi. Mengamati
tingkat ]kecelakaan dan kejadian dapat digunakan untuk mendukung prediksi konsekuensi.
Skala semiquantitatif yang sederhana telah dikembangkan dalam beberapa metodologi (lihat,
misalnya, Cox, 1992) dan dapat digunakan oleh penilai risiko. Skala seperti itu dapat
memberikan dukungan yang berharga bagi manajer dalam proses manajemen keselamatan
Kami sekarang telah membahas sejumlah fitur dari proses estimasi risiko yang dijelaskan
di bab-bab sebelumnya dan telah mengunjungi kembali terminologi terkait. Namun, penting
juga untuk mempertimbangkan tumpang tindih dengan metodologi penilaian risiko kuantitatif
yang digunakan oleh American Institute of Chemical Engineers (AIChemE, 1989) (lihat Bab
12). Metodologi AIChemE menggunakan istilah 'analisis risiko' untuk menyampaikan basis
estimasi risiko yang lebih luas. Istilah ini digunakan di bagian selanjutnya sehingga dapat
memberikan kontinuitas dan untuk menekankan tumpang tindih pendekatan 'kualitatif' dan
kuantitatif terhadap penilaian risiko.
Evaluasi risiko juga perlu dimodifikasi agar sesuai dengan persyaratan MHSWR.
Prosedur yang dimodifikasi akan dikembangkan untuk mendukung keputusan mengenai
apakah tindakan pengendalian saat ini memadai atau apakah tindakan lebih lanjut diperlukan.
Persyaratan legislatif, yang sampai batas tertentu mencerminkan sikap masyarakat terhadap
penerimaan dan tolerabilitas risiko,memberikan standar minimum. Standar dan prosedur
kesehatan dan keselamatan di dalam organisasi dan pertimbangan ekonomi yang berpusat
pada kepraktisan yang masuk akal juga akandigunakan sebagai bagian penting dari proses
evaluasi.
Penilaian Risiko
Karakterisasi aktivitas Analisis pilihan
Identifikasi bahaya
Evaluasi Risiko
Analisis Risiko
Gambar 1 Penilaian risiko, dengan dua komponennya, analisis risiko dan evaluasi risiko
Metodologi Umum
Penilaian risiko, dengan dua komponennya, analisis risiko dan evaluasi risiko,
diilustrasikan pada Gambar 1. Hal ini selanjutnya dijelaskan pada bagian berikut. Deskripsi
mengikuti proses dan pendekatan yang diambil dalam Risk Assessment Toolkit (Cox, 1992).
Ini diuraikan pada Gambar 2.
Tahap pertama dalam proses menganalisa aktivitas kerja adalah 'walk through' survey.
Selama survei ini, sebuah catatan dibuat dari jenis pekerjaan yang dilakukan di setiap area,
pabrik dan peralatan yang terlibat, inventarisasi zat-zat yang berbahaya bagi kesehatan,
orang-orang yang bertanggung jawab, dan rincian lainnya yang relevan. 'Walk through'survei
pada dasarnya adalah analisis aktivitas kerja menurut wilayah geografis. Namun, aktivitas
kerja juga dapat dianalisis dalam hal aktivitas generik (misalnya penggunaan layar display
atau kerja pada suplai listrik utama, dll.).
Mereka juga dapat dianalisis oleh tugas kerja tertentu (misalnya, bekerja di ruang
tertutup atau pekerjaan yang melibatkan timbal). Analisis organisasi dapat dilakukan untuk
mendukung ‘Walk through’ survei. Dalam analisis ini, asesor berfokus pada tanggung jawab
di tempat kerja, standar pengawasan, keterkaitan (misalnya, area dan proses bersama atau
penggunaan kontraktor). Tabel 1 merangkum metode untuk menganalisa aktivitas kerja.
Rincian lebih lanjut tentang metode ini dapat ditemukan di Risk Assessment TooZkit (Cox,
1992)
1. Analisis organisasi
2. Berjalan melalui survei
- aktivitas generik
Misalnya, bekerja di ruang tertutup atau pekerjaan yang melibatkan timbal). Sebuah
Analisis organisasi dapat dilakukan untuk mendukung 'berjalan melalui' survei. Dalam
analisis ini, asesor berfokus pada tanggung jawab di bidang tempat kerja, standar
pengawasan, hubungan timbal balik (misalnya) area dan proses bersama atau penggunaan
kontraktor). Tabel 14.1 merangkum metode untuk menganalisa aktivitas kerja. Lebih rincian
metode dapat ditemukan di Risk Assessment TooZkit (Cox,1992).
Identifikasi bahaya
Langkah kedua dalam penilaian risiko melibatkan identifikasi bahaya. Lembaga
Insinyur Kimia (IChemE, 1985) memiliki mendefinisikan bahaya sebagai 'situasi fisik dengan
potensi manusia cedera, kerusakan pada properti, kerusakan pada lingkungan atau beberapa
kombinasi dari 'ini. Royal Society Study Group (Royal Society, 1992), dalam membahas
bahaya bagi manusia, memberikan definisi 'the situasi yang dalam keadaan tertentu bisa
mengakibatkan kerugian '. Itu Aspek 'keadaan tertentu' telah diambil satu panggung lebih
jauh oleh satu dari penulis saat ini (Cox dan Cox, 1996), yang memperkenalkan dua hal lebih
lanjut istilah; 'situasi berbahaya' dimana seseorang berinteraksi dengan bahaya namun belum
tentu terpapar, dan 'kejadian berbahaya' yang memicu pemaparan aktual orang tersebut
terhadap bahaya. Dua contoh memberikan gambaran bagus tentang penggunaan ini Istilah
dapat ditemukan pada Tabel 14.2 (lihat Cox dan Cox, 1996). Pertama melibatkan virus
human immunodeficiency virus (H1V) yang terinfeksi pasien, yang kedua, menaiki dan
menuruni tangga. Itu Tabel juga menunjukkan tingkat kemungkinan kerugian yang paling
mungkin terjadi masing-masing kasus. Kerugian yang terkait dengan terjatuh menuruni
tangga akan bervariasi jauh dari kasus ke kasus dan akan sangat serius dimana lansia orang
terlibat Kategori bahaya dibahas secara lebih rinci di Bab 11.
Berbagai bahaya dan situasi berbahaya dapat hadir di tempat kerja. Ini mungkin
berasal dari teknis, fisik, kimiawi, biologis, listrik atau mekanik, misalnya, atau mungkin
memiliki ergonomis atau penyebab psikososial. Pendekatan terstruktur dan sistemik terhadap
bahaya Identifikasi sangat penting jika bahaya penting tidak boleh dilewatkan.
Tiga pendekatan umum digunakan (lihat Tabel 14.3):
Metode deduktif mulai dari apa yang salah dan digunakan pengetahuan dan
pengalaman untuk bekerja kembali untuk 'menyimpulkan' penyebabnya. Di Melakukan hal
ini, database kecelakaan dan kejadian bisa sangat membantu. Kesalahan analisis pohon (lihat
Bab 4), dimulai dari 'acara puncak', yang berbahaya Hasilnya, memprediksi bagaimana hasil
seperti itu bisa terjadi. Sekali lagi, ini Teknik relevansi khusus dalam sistem instrumentasi.
Pengemudi (1992) memberikan rincian bagaimana metode identifikasi bahaya ini digunakan
dalam praktek Mereka dirangkum dalam Tabel 14.3.
Perhatian risiko Langkah ketiga dalam proses penilaian risiko adalah perkiraan risiko.
Laporan Royal Society (Royal Society, 1992) mendefinisikan risiko sebagai sebuah
kombinasi dari probabilitas atau frekuensi terjadinya yang didefinisikan bahaya dan besarnya
konsekuensi dari kejadian '. Itu Institusi Insinyur Kimia (IChemE, 1985) memberikan definisi
sebagai 'kemungkinan kejadian tidak diinginkan tertentu yang terjadi dalam periode tertentu
atau dalam keadaan tertentu. Mungkin itu sebuah frekuensi (jumlah kejadian tertentu yang
terjadi dalam satuan waktu) atau sebuah probabilitas (probabilitas kejadian spesifik setelah
kejadian sebelumnya) '.
Estimasi risiko keseluruhan bisa menimbulkan masalah. Dalam contoh pertama kami,
ILS akan dirancang untuk mencapai kegagalan (sangat rendah) tertentu tingkat, sementara
laporan kecelakaan dan kejadian akan menunjukkan proporsinya kegagalan ILS yang
mengakibatkan kematian. Probabilitas digabungkan oleh perkalian:
Sebenarnya, ILS dirancang berdasarkan persyaratan kelaikan udara untuk risiko ini
tidak lebih dari 107 per pendaratan. Pada contoh kedua Statistik kecelakaan yang
dipublikasikan mungkin memberikan nilai risiko secara langsung Di Inggris, HSE
mempublikasikan statistik semacam itu setiap tahun dan mungkin saja Carilah jumlah patah
tulang pada tengkorak karyawan lokasi konstruksi Ini akan memberikan batas atas - itu akan
terjadi diperlukan untuk mengetahui berapa banyak fraktur yang terkait dengannya benda
jatuh dari perancah. Pendekatan alternatif adalah memperkirakan probabilitas komponen,
berikut :
Perhatikan faktor tambahan saat ini, karena kita berhadapan dengan risiko per satuan
waktu. Faktor ketiga hampir pasti bisa ditentukan bentuk statistik kecelakaan dan laporan.
Jika kita dapat mengalokasikan jumlah perkiraan yang cukup mendekati dua lainnya, 1
perkiraan risiko kasar dapat dibuat. Kami segera kembali ke pendekatan ini.
Proses analisis risiko yang dijelaskan di sini sendiri sangat berguna karena ia
memperkenalkan pendekatan sistematis terhadap bahaya yang dihadapi di tempat kerja dan
risiko yang terkait dengannya. Evaluasi risiko memungkinkan kita untuk mengambil langkah
lebih lanjut - kita dapat memeriksa kecukupan tindakan yang kita lakukan untuk
mengendalikan bahaya, dan dalam kasus.
Evaluasi resiko
Proses evaluasi resiko dapat disederhanakan apabila kita dapat mengembangkan suatu
pengukuran, yang dapat dinyatakan dalam 2 faktor yang digunakan dalam mendefinisikan
resiko secara matematis. Sudah terdapat diskusi atau bahasan mengenai hal tersebut (dalam
buku Kaplan dan Garick, 1981) tetapi pada saat dipraktekan terindikasi bahwa pada beberapa
situasi, produk dari 2 faktor tersebut menunjukkan dasar yang memadai untuk suatu prioritas,
setidaknya dimana terdapat hazard umum yang terikat. Menggunakan ini pada matriks Three-
by-three pada diagram 14.3, 2 elements akan memiiki nilai masing-masing yaitu 6(3x2 dan
2x3), dan nilai maksimumnya adalah 9 (3x3) dan minimumnya adalah 1 (1x1). Namun, masih
terdapat profil resiko yang secara signifikan berbeda untuk situasi konsekuensi
rendah/kemungkinan yang tinggi dan konsekuensi tinggi/kemungkinan yang rendah yang
diperdebatkan untuk suatu pendekatan konservatif untuk mengevaluasi dari suatu model
matematika yang sederhana. Steel (1990) telah mendeskripsikan 2 sampi lebih suatu skema
yang rumit yang menggunakan pendekatan multiplikatif yang sama. Yang pertama-tama
matriks diperpanjang dan dimensi kemungkinan dievaluasi dari 2 faktor yang ditunjukkan
(kemungkinan yang terjadi) dan (frekuensi pekerjaan). Ini dijelaskan pada table 14.5 dimana
ditunjukkan bahwa konsekuensi diturunkan dari suatu tabel yang sederhana, kemungkinan
terdapat pada skala 1-8, konsekuensipada skala 2-10. Tinggi, sedang, atau rendahnya resiko
ditunjukkan dengan area yang berbeda pada matriks resiko dengan hanya sedikit angka
kelebihan dan level aksi yang terkat yang didefinisikan sebagai berikut :
1. Resiko tinggi : terjadi dalam kurun waktu 7 hari. Apabila tidak praktis, bukti
dari cara-caranya diambil untuk diimplementasikan dan ditunjukkan dan
dituiskan prosedur harus digunakan dengan segera. Apabila tidak praktis untuk
mengurangi resiko, aktivitas hanya untuk dilakukan oleh orang yang ahli
2. Resiko sedang : terjadi karena sudah direncanakan untuk mengurangi resiko
untuk ditarik. Hingga resiko telah berkurang, prosedur yang tertulis
ditetapkan. Kurangi jika cukup praktis. Hanya dilakukan oleh orang yang ahli.
3. Resiko rendah : prosedur tertulis harus disertakan. Kurangi jika itu lebih
praktis. Memastikan personel yang kompeten dalam mengerjakan tugas.
BAB 15
Proyek dapat ditempatkan ke intalansi baru bahaya atau atau pengembangan di sekitar pabrik
yang mengorbit fasilitas pengolahan limbah atau pembuangan limbah baru, produksi senyawa
obat, pengangkutan bahan kimia berbahaya, penentuan tapak di bandara, dll. Tahap 1-4
inklusif sering disebut sebagai penilaian risiko, fase 4-6 termasuk pengurangan risiko.
Gambar 15.1 : Sistem Management Resiko
Model formal telah dikembangkan oleh beberapa badan nasional dan internasional
untuk menggambarkan proses manajemen risiko, termasuk Royal Society (Royal Society,
1983; 1992); Dewan Riset Nasional di Amerika Serikat (National Research Council, 1983);
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 1985); Kelompok Kerja Antar Departemen di Kanada
(Kelompok Kerja Antar Departemen, 1984). Model ini menunjukkan banyak kesamaan, dan
berfungsi untuk mengklarifikasi elemen penting manajemen risiko.
Tujuan pengelolaan risiko dapat diidentifikasi dengan tujuan sebagai berikut:
1. Mengontrol dan mengurangi risiko pada tingkat yang dapat diterima;
2. Mengurangi ketidakpastian dalam pengambilan keputusan risiko;
3. Meningkatkan kredibilitas publik atas keputusan manajemen risiko.
Dengan tujuan ini, dapat dilihat bahwa mungkin satu-satunya elemen manajemen risiko
yang paling penting adalah pengalihan informasi risiko (atau komunikasi berisiko) antara
mereka yang mengukur risiko dan mereka yang harus membuat keputusan (formal dan
informal) mengenai risiko tersebut.
Komunikasi risiko dan manajemen risiko Komunikasi risiko dapat terjadi pada semua
tahap proses penilaian risiko / manajemen risiko (Vertinsky dan Vertinsky, 1982). Memang,
komunikasi informasi risiko merupakan komponen penting dari keseluruhan proses. Royal
Society (1992) merujuk pada studi dan praktik komunikasi risiko sebagai 'pengembangan
yang relatif baru'. Sebenarnya, diskusi komunikasi risiko telah berkembang dalam kurun
waktu sekitar 20 tahun. Awalnya difokuskan pada penilaian teknis risiko, pemahaman telah
berkembang untuk mempertimbangkan komunikasi sebagai proses melibatkan orang dalam
keputusan (Fischhoff, 1995)
'Komunikasi risiko' telah didefinisikan secara formal oleh Covello dkk. (1986) sebagai
'pertukaran informasi yang bertujuan tentang risiko kesehatan atau lingkungan antara pihak
yang berkepentingan'. Definisi ini, yang didukung oleh US National Research Council
(1989), menekankan komunikasi sebagai proses penyediaan informasi dua arah dari satu arah
dari 'pakar' ke pihak lain.
Pihak yang berkepentingan dalam proses manajemen risiko dapat mencakup, atau
semua, dari berikut ini:
Badan pengatur pemerintah
Korporasi dan industri (baik kelompok maupun perusahaan perorangan)
Serikat buruh
Media
Ilmuwan dan ahli independen
Organisasi dan institusi profesional
Kelompok kepentingan publik / lingkungan
Kelompok masyarakat / aksi lokal
Warga perorangan
Tabel 15.1 Kegiatan pengambilan keputusan utama dan aktor dimana komunikasi risiko
penting
No. Aktivitas Peran
Menetapkan standar keselamatan dan Regulator - menggunakan saran ahli
1
lingkungan sering menanggapi tekanan publik
Orang yang berwenang dalam lingkup
2 Perencanaan strategis lokal; badan pengatur; masyarakat
sekitar; industri; media
Orang yang berwenang dalam lingkup
lokal; badan pengatur; masyarakat
3 Keputusan duduk
sekitar; grup yang menarik; individu;
industri
4 Perizinan lisensi tanaman atau produk Badan pengatur; industri
Monitoring - proses, produk, Instansi pengatur, industri, konsultan
5
keamanan; kualitas lingkungan independen; media; korban
6 Pelaksanaan Badan pengatur; industri; pengadilan
Otoritas darurat; industri; masyarakat
7 Perencanaan darurat
sekitar
Pemerintah; badan pengawas; publik;
8 Evaluasi efektifitas regulasi
media
terutama kegiatan teknis, sekarang harus melibatkan pertimbangan faktor politik dan
sosial. Dengan demikian, kita sering melihat pilihan opsi teknis yang menunjukkan tingkat
risiko 'dapat diterima' yang secara politik dan sosial dapat diterima, meskipun dari sudut
pandang pakar, hal itu mungkin bukan pilihan yang paling menarik (O'Riordan, 1985).
Tahap-tahap proses manajemen risiko yang berbeda akan melibatkan berbagai bentuk,
tingkat, dan tujuan komunikasi risiko. Misalnya, selama tahap identifikasi bahaya,
komunikasi risiko dapat berupa peredaran temuan setelah studi kasus kecelakaan, atau
pertukaran pandangan atau informasi kelompok kerja selama analisis pohon sesar. Yang
penting, arus informasi selama tahap proses manajemen risiko ini kemungkinan antara para
ahli, tujuannya adalah untuk memastikan kelengkapan masukan terhadap proses analisis dan
pertukaran pendapat dan pandangan ahli.
Ini akan sangat berbeda dengan proses komunikasi risiko selama fase reduksi risiko. Di
sini arus informasi kemungkinan antara pakar dan / atau badan pengatur, dan otoritas
pengambilan keputusan publik dan / atau lokal. Tujuan dari proses komunikasi risiko adalah
untuk meyakinkan masyarakat mengenai keamanan proyek atau kesehatan data yang
digunakan, untuk memberikan kesempatan kepada masyarakat lokal untuk meningkatkan
pemahaman mereka tentang operasi fasilitas, untuk berusaha mengubah sikap atau perilaku,
atau untuk mengingatkan atau membangkitkan orang mengenai tindakan yang harus
dilakukan jika terjadi keadaan darurat. Otway dan Wynne (1989) telah mengacu pada elemen
jaminan komunikasi risiko sehubungan dengan keputusan penentuan tapak dan elemen gairah
sehubungan dengan perencanaan darurat.
Model komunikatif risiko Sejumlah model telah dikembangkan untuk menggambarkan
proses komunikasi risiko, masing-masing terutama meminjam dari model komunikasi
penerima sumber tradisional (Lasswell, 1948):
1. Model arus informasi (Baram, 1984)
Model ini berfokus pada pergerakan informasi dari mereka yang pada awalnya
memprosesnya kepada mereka yang pada akhirnya membutuhkannya. Model ini
berakar pada kerangka hukum di mana tanggung jawab dan kewajiban dapat
diberikan kepada berbagai pelaku berdasarkan informasi risiko yang mereka kirimkan
kepada orang lain. Model ini memperlakukan masyarakat umum dan pihak yang
berkepentingan sebagai penerima informasi pasif yang memperhatikan elemen
penting pemahaman dan persepsi.
2. Model transmisi pesan (Covello et al., 1986)
Model ini menggunakan teori komunikasi teknik, yang memperlakukan pesan sebagai
sinyal elektronik dan melihat kemampuan sistem untuk mereproduksi sinyal ini tanpa
distorsi pada ujung penerima. Dengan demikian, model ini berfokus pada masalah
komunikasi antara lain:
a) Masalah pesan - misalnya, kekurangan pengetahuan dan pemahaman ilmiah;
b) Masalah sumber - misalnya, ketidaksepakatan antara para ahli; keterbatasan
sumber daya yang mencegah pengurangan ketidakpastian; penggunaan bahasa
teknis atau legalistik yang mengarah pada kurangnya kepercayaan dan
kredibilitas para ahli;
c) Masalah saluran - misalnya, pelaporan media yang bias; keterbukaan
informasi; ketidakakuratan dalam interpretasi informasi;
d) Masalah penerima - misalnya, kurangnya minat, kesalahan bukti, harapan
yang tidak realistis tentang efektivitas tindakan peraturan.
3. Model proses komunikasi (gregory, 1989)
Model ini berusaha menggunakan fitur terbaik dari model sebelumnya dan untuk
memperbaiki mereka model ini mengenali dua area - risiko 'teknis' dan 'dirasakan'
risiko. Ini bertujuan untuk menjelaskan 'aktor' dalam hal bahasa masing-masing
biasanya menggunakan. Dengan demikian, industri dan ahli berada di daerah risiko
teknis, sementara media dan masyarakat umum berada di wilayah risiko yang
dirasakan, dan akhirnya pemerintah berada dalam posisi antara dua dan dengan
demikian perlu berkomunikasi di kedua wilayah tersebut. Model mengidentifikasi
bahwa sebagian besar masalah komunikasi timbul sehubungan dengan komunikasi
antara dua wilayah, bukan dengan komunikasi dalam suatu area dengan demikian
model tersebut menekankan ketegangan antara teknik dan risiko yang dirasakan.
4. Model amplifikasi sosial (kasperson et al., 1988; renn, 1991)
Model ini membahas berbagai aspek psikologis, sosial atau budaya proses yang
berinteraksi baik untuk mengintensifkan atau persepsi alternatif risiko. Peristiwa
berbahaya dianggap sebagai pesan keluar 'Disaring' melalui serangkaian 'stasiun
penguatan', para ilmuwan, media, instansi pemerintah, kelompok aktivis, dll, Masing-
masing memperkuat atau mengurangi pesan risiko. Model server menjadi stres risiko
itu harus dilihat dari perspektif ganda, dengan semua pesan tentang risiko yang
terkena 'kebisingan'.
Analisis keputusan-keputusan
Potensi masyarakat untuk 'masuk akal tentang risiko' diberikan 'cukup waktu untuk
merenungkan informasi seimbang 'tetap menjadi harapan banyak orang pengambil keputusan
(hse, 1996). Model defisit masyarakat sebagaiengetahuan yang kurang dan sesat mendukung
harapan ini (wynne, 1991). Namun, kenyataannya lebih kompleks dari ini. Seringkali publik
mungkin mengerti dengan baik apa yang sedang dikatakan, tapi mereka tetap tidak setuju
dengan 'ahli' karena mereka mulai dari nilai yang berbeda posisi penilaian komunikasi yang
buruk mungkin terbukti, tapi berisiko sengketa penerimaan seringkali mencerminkan
perbedaan mendasar dalam cara pengalokasi risiko menghadapi ketidakpastian ilmiah dan
sosial, dan cara yang berbeda komunitas pada risiko melihat pertanyaan-pertanyaan ini.
Model defisit mendukung pandangan 'ahli' dan ilmuwan sebagai rasional, membuat penilaian
yang obyektif tentang risiko. Wynne telah menekankan pandangan yang terlalu
menyederhanakan ini gagal mengakui fakta bahwa para ahli membuat penilaian dan penilaian
sosial yang menentukan bagaimana sistem risikonya adalah untuk dianalisis. Asumsi ini
seringkali tidak disadari menyatakan fungsi peran dan hubungan sosial mereka di dalam
sistem (wynne, 1989a). Yang penting asumsi nilai ini ada tidak selalu diungkapkan secara
terbuka dan, dengan demikian, dieksplorasi. Bila unit dilekatkan pada penilaian risiko
kuantitatif banyak nilainya pilihan dibuat, apakah ini eksplisit atau tidak. Memilih yang tepat
indeks risiko untuk setiap proses pengambilan keputusan adalah seni bernilai-nilai (watson Et
al., 1984; wynne, 1989b).
Sementara 'seni' ini tidak bisa dihindari seharusnya menjadi jelas, dipertimbangkan,
dan tunduk pada keterlibatan publik sebagaimana adanya mungkin. Pengambil keputusan
daripada ahli harus memilih mana atribut (seperti yang diidentifikasi dalam pekerjaan
persepsi risiko) untuk digunakan, dengan apa bobot. Misalnya, jika kematian tertunda
dievaluasi lebih serius daripada kematian segera, atau cedera pada anak-anak dianggap lebih
serius dari beberapa tahun kehidupan umum memperpendek, ini harus secara terbuka
diidentifikasi setelah melakukan latihan evaluatif semacam itu secara eksplisit cara untuk
pilihan yang berbeda pembuat keputusan harus bisa melakukan perdagangan, manfaat dan
risiko untuk sampai pada pilihan yang, cukup diberikan akuntabilitas dan konsensus, harus
menjadi pilihan masyarakat resiko, biaya dan manfaat sering didistribusikan secara tidak
merata melalui masyarakat (lokal, regional dan nasional). Agar bisa diterima, risikonya
proses manajemen harus dapat mempertimbangkan masalah ekuitas, atau keadilan, dalam
distribusi risiko dan manfaat ini. Empat ekuitas faktor, atau pertimbangan, telah digambarkan
sebagai 'prinsip – prinsip keadilan '(kasperson dan kasperson, 1984):
1. Utizity. Tujuannya adalah untuk memaksimalkan kesejahteraan semua orang dii
masyarakat yang dinilai relevan dengan aktivitasnya dikontrol
2. kemampuan. Kemampuan anggota atau kelompok masyarakat yang berbeda
menanggung risiko harus dipertimbangkan
3. kompensasi. Jika perlu, kompensasi harus dibayar kepada mereka yang harus
menanggung unsur risiko residual.
4. persetujuan. Informed consent dari mereka yang terkena atau memiliki untuk
menanggung risiko residual diperlukan
Sebagian besar literatur komunikasi risiko pada awal 1990an dimulai untuk fokus pada
kebutuhan untuk mengoptimalkan proses pembangunan konsensus di indonesia Pengambilan
keputusan (renn, 1991; renn et al., 1995). Bangunan konsensus berusaha untuk meningkatkan
kualitas partisipasi masyarakat dalam keputusan oleh (a) pemberdayaan masyarakat yang
efektif, (b) keputusan yang adil, dan (c) aktif mendukung keputusan akhir sebagai yang
terbaik yang bisa diraih keadaan. Sebagai sarana untuk mengeksplorasi potensi peningkatan
ekuitas di indonesia pengambilan keputusan, berikut mengikuti pemeriksaan komunikasi
risiko di Inggris sehubungan dengan perencanaan penggunaan lahan, bahaya utama kontrol
dan penanganan limbah insinerator. Kedua area pengambilan keputusan itu melihat
perkembangan penggunaan qra, meski dengan tekanan yang berbeda.
Di Eropa, Inggris dan Belanda telah secara khusus mengembangkan penggunaan
QRA dalam penentuan keputusan yang berkaitan dengan bahaya utama. Ini terlihat bahwa
kedua negara telah berkembang dengan baik dan menggunakan lahan formal sistem
perencanaan Ini sebanding dengan Amerika Serikat dimana pengendalian perencanaan
merupakan fenomena yang jauh lebih baru dengan adopsi variabel pada tingkat negara
bagian. Sementara QRA telah mendominasi pengambilan keputusan peraturan Amerika
Serikat dalam kaitannya dengan risiko kronis terhadap kesehatan masyarakat, terutama dari
zat karsinogenik, penggunaannya dalam keputusan penentuan tapak kurang berkembang.
Di Inggris, penggunaan QRA dan publikasi oleh badan pengawas Eksekutif
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (HSE) dari sebuah dokumen mengenai kriteria risiko yang
dapat diterima dalam keputusan perencanaan penggunaan lahan untuk pembangunan di
Indonesia sekitar bahaya industri utama (HSE, 1989) telah menjadi bagian dari latihan
komunikasi risiko tertentu. Penggunaan QRA oleh HSE dalam kaitannya dengan perencanaan
penggunaan lahan untuk mayor bahaya dan publikasi kriteria risiko yang dapat diterima
mencerminkan penggunaan Probabilistic Risk Assessment (PRA) dalam kaitannya dengan
penentuan tapak dan kontrol instalasi tenaga nuklir dan publikasi kriteria 'tolerabilitas' (HSE,
1992).
Publikasi dokumen 'tolerabilitas' HSE adalah sebagai tanggapan terhadap Sir Frank
Layfields Report pada penyelidikan publik Sizewell B (Layfield, 1987). Yang terakhir
menyimpulkan bahwa 'pendapat publik harus mendasari evaluasi risiko. Saat ini tidak ada
informasi publik yang memadai untuk memungkinkan pemahaman dasar peraturan
keselamatan nuklir '. Penerbitan standar keselamatan yang tersirat dalam perizinan dan
pengendalian instalasi nuklir merupakan langkah maju yang besar di Inggris dalam hal
diskusi terbuka mengenai peraturan standar kontrol badan. Dengan latar belakang perhatian
publik, yang telah menyaksikan penyelidikan Sizewell, dokumen tersebut berusaha
menunjukkan tingkat risiko dalam peraturan nuklir sipil yang mungkin dapat dianggap dapat
ditolerir dibandingkan dengan risiko lain dalam kehidupan. Dokumen tersebut menekankan
bahwa seharusnya tidak ditolerir disamakan dengan yang dapat diterima. Sebaliknya, ini
mengacu pada kemauan untuk hidup dengan risiko untuk mendapatkan keuntungan tertentu
dan dengan keyakinan bahwa risikonya dikendalikan dengan benar.
HSE mengikuti publikasi dokumen toleransi nuklir dengan laporan publik yang
menjelaskan penggunaan QRA (dan PRA) dalam pengambilan keputusan (HSE, 1989b).
Laporan tersebut menekankan bahwa setiap proses pengambilan keputusan yang melibatkan
QRA (apakah untuk mengendalikan paparan radiasi, terpapar zat berbahaya tertentu, atau
penentuan tapak instalasi berbahaya) harus menggabungkan:
1. Kuantifikasi kemungkinan risiko dengan sebuah pemahaman yang melekat
ketidakpastian dalam hal ini (dasarnya teknis);
2. Referensi terhadap manfaat yang dihasilkan oleh proyek dan pertimbangan politik dan
ekonomi yang terkait dengannya;
3. Timbang apa yang bisa dinilai bisa ditolerir atau tidak dapat ditolerir oleh publik;
4. Keputusan untuk seberapa jauh lebih jauh
pengurangan risiko cukup dapat diusahakan, memperhitungkan biaya
Pengembangan dan penggunaan QRA di Indonesia Hubungan dengan tapak insinerator
limbah memiliki sejarah yang berbeda dengan bahaya utama. Di Inggris, praktik mendahului
perhatian peraturan sebagai perhatian publik tentang penentuan tapak, khususnya mengenai
risiko kesehatan dioksin, memberi tekanan pada pendukung fasilitas baru untuk melakukan
emisi QRA. Pertama penilaian dimasukkan ke dalam Penilaian Dampak Lingkungan (Petts
and Eduljee, 1994). Sejak akhir 1980an, penggunaan QRA dalam hal ini terus berkembang
secara ad hoc tanpa ada tekanan, atau memang bantuan, dari pihak yang berwenang (tidak
seperti bahaya besar). Sejak tahun 1989, setidaknya 18 pernyataan dampak lingkungan yang
menyertai aplikasi perencanaan untuk kapasitas insinerasi baru mencakup penilaian risiko
kesehatan secara keseluruhan.
Dukungan politik dan regulasi terhadap penggunaan risiko penilaian (Department of the
Environment, 1995a) sekarang didasarkan pada pandangan bahwa ia menyediakan
pendekatan peraturan non-preskriptif yang juga memenuhi tuntutan publik untuk bukti
kontrol melalui fokus pada keputusan risiko lokal dan spesifik lokasi. Yang penting,
penggunaan QRA dalam keputusan keselamatan lingkungan seperti penempatan insinerator
berfokus pada risiko kronis dari emisi yang terus berlanjut serta risiko akut yang timbul dari
penyimpanan, kegagalan pabrik, transportasi, dan sebagainya. Diskusi berikut
mengungkapkan, bagaimanapun, bahwa banyak dari Masalah komunikasi risiko serupa.
Diskusi berfokus pada sejumlah isu penting dalam eksplorasi risiko strategi komunikasi:
1. Manajemen risiko adalah (atau seharusnya) sebuah proses tawar menawar di mana
QRA dapat memainkan peran penting dalam diskusi mengenai risiko apa yang dapat
diterima, terutama dalam konteks lokal. Namun, proses pengelolaan juga harus
melibatkan beberapa diskusi mengenai bagaimana biaya pengendalian risiko residual
dapat dipenuhi dengan tepat dan setara. Komunikasi risiko yang bertujuan hanya
untuk meyakinkan atau mempromosikan pemahaman tentang bahaya dan risiko
mungkin tidak efektif dalam proses ini.
2. Komunikasi risiko harus merupakan proses dua arah antara badan pengatur,
masyarakat lokal dan industri. Tapi apakah kerangka pengambilan keputusan
menyediakan proses semacam itu?
3. Pertanyaan tentang akseptabilitas risiko dan kontrol adalah lokasi, konteks sosial dan
tergantung waktu. Tidak ada resep tunggal untuk komunikasi risiko yang efektif.
Inggris, seperti beberapa negara Eropa lainnya, memiliki sistem kontrol untuk
instalasi bahaya utama, yang menyadari pentingnya penempatan lokasi yang tepat dan
pengendalian perkembangan di sekitarnya sebagai sarana untuk mengurangi risiko residu di
luar lokasi. Pentingnya pengendalian perencanaan telah diperkuat dalam European Directive
1996 (CEC, 1996). Tanggung jawab pengontrolan lokasi (bahaya utama dan pembangunan
baru di sekitarnya) terletak pada otoritas perencanaan daerah (LPA), yang juga melakukan
kontrol, sebagai otoritas pemberian zat berbahaya, melebihi jumlah dan lokasi penyimpanan
berbahaya di tempat. Pemerintah daerah menerima saran dari badan pengatur undang-undang,
HSE
Sistem kontrol telah beroperasi selama lebih dari 20 tahun. Selama periode ini, kita
telah melihat aktivitas legislatif untuk memastikan bahwa semua instalasi yang berpotensi
berbahaya diidentifikasi dan dikendalikan (Pemberitahuan Pemasangan Peralatan
Penanganan Regulasi Zat Berbahaya 1982; Pengendalian Peraturan Bahaya Kecelakaan
Mayor Industri 1984; Peraturan Perencanaan dan Zat Berbahaya 1992); pengembangan
sistem konsultasi terstruktur antara LPA dan HSE mengenai proposal perencanaan
penggunaan lahan di mana masyarakat dapat menghadapi risiko; dan kemajuan yang cukup
besar dalam penilaian risiko dan presentasi, atau 'komunikasi' saran risiko (Petts, 1988a;
Petts, 1991; Miller dan Fricker, 1993).
Sistem perencanaan menyediakan 'titik akses' dalam sistem peraturan yang disepakati,
untuk lobi publik mengenai keputusan penentuan tapak tertentu. Dalam forum keputusan
perencanaan bahwa banyak tekanan pada sistem konsensual ini - masalah ekuitas dan
tuntutan untuk kompensasi, tuntutan akan kebebasan informasi, tantangan otoritas teknis -
seringkali sangat jelas. Perencanaan adalah cara yang menarik mediasi (Healey et al., 1988)
yang menyediakan forum di mana konflik mengenai penggunaan lahan, manajemen risiko
dan prioritas sosial pertama-tama terpapar, dan satu-satunya forum langsung di mana mereka
dapat dipecahkan. Namun, bagi sistem untuk menengahi secara efektif antara kepentingan
yang harus disediakan untuk partisipasi. Jika arena untuk keterlibatan publik tidak
disediakan, atau informasi yang diberikan kepada publik terbatas dan dengan demikian
kemampuan mereka untuk berpartisipasi terbatas, ini menghasilkan masalah. Telah
disarankan bahwa orang-orang di Inggris lebih bersedia menerima keputusan risiko jika
prosedur pengambilan keputusan terbuka dan memungkinkan dilakukannya diskusi publik
mengenai hasil penilaian risiko (Sieghart, 1979). Keadilan, atau akuntabilitas prosedural,
akan ditentukan tidak hanya oleh apakah orang diberi tahu tentang proposal dan meminta
pendapat mereka, tapi apakah pandangan mereka benar-benar diambil di kapal sehingga
mereka memiliki kesempatan untuk secara langsung mempengaruhi keputusan.
Reaksi publik
Semua studi psikometri yang diidentifikasi dalam Bab 12 tampaknya menunjukkan bahwa
ada potensi reaksi masyarakat umum terhadap industri kimia dan limbah. Sebenarnya,
setidaknya di Inggris, reaksi publik langsung secara geografis tidak menentu, skala kecil
dalam hal jumlah orang yang terlibat dan terlokalisir (NIMBY Not In My Back Yard).
Respon terhadap bahaya utama, pada intinya, bersifat sementara tidak terjaga dan
dengan sedikit keterlibatan oleh gerakan lingkungan yang mapan. Kompleksitas faktor sosial
dan ekonomi tampaknya memiliki pengaruh terhadap persepsi, sejauh ini, di beberapa
wilayah di mana industri berbahaya telah memberikan manfaat ekonomi yang signifikan
(seperti Ellesmere Port, Cheshire), risiko yang relatif tinggi telah ditolerir. Faktor-faktor
mitigasi lainnya dalam hal risiko yang dirasakan tampaknya adalah tingkat keterlibatan
industri di masyarakat setempat dan catatan tanaman dalam hal insiden dan gangguan.
Namun, reaksi publik di tingkat lokal tentu saja berdampak pada sistem kontrol.
Misalnya, di Pulau Canvey, di Sungai Thames, perhatian publik terhadap aglomerasi industri
petrokimia berperan dalam memaksakan pemeriksaan ulang keputusan penentuan tapak dan
pertimbangan kebutuhan untuk menghentikan operasi di terminal metana Gas Inggris (Petts,
1985). Di Mossmorran (Skotlandia), sebuah kelompok aksi lokal memaksakan pertimbangan
yang lebih rinci mengenai risiko yang terlibat dalam penempatan pabrik NGL dan etilen
cracker baru (Macgill, 1982). Dalam beberapa kasus, operator telah meninggalkan rencana
untuk mencari lokasi di tempat-tempat tertentu karena adanya kekhawatiran setempat,
walaupun beberapa diketahui telah pergi ke tempat lain dan membangun tanpa mengetahui
reaksi publik sedikitpun. Itu harus dikatakan bahwa pengalaman penentuan tapak instalasi
bahaya utama baru di situs greenfield relatif jarang terjadi sekarang di Inggris.
Mempertanyakan kebutuhan akan fasilitas baru dalam terang dan jelas kurangnya
perencanaan strategis.
Berbeda dengan industri kimia, fasilitas limbah jarang memberikan imbalan kerja dan,
secara umum, ketidaksetaraan dalam hal masyarakat lokal yang memiliki risiko atas nama
orang lain merupakan masalah yang signifikan.
persepsi dan kemampuan risiko publik, dan pelajaran untuk kepentingan memahami sosial
dan konteks ekonomi dimana keputusan risiko diambil jika komunikasi risiko berhasil.
Tekanan ekonomi untuk pembangunan, yang pada bagian - bagian tertentu dari
negara, sangatlah tinggi. Sehubungan dengan fasilitas sampah, terdapat tekanan untuk
pengembangan insinerator di beberapa bagian negara dengan kapasitas TPA yang
menurun.
Nilai tanah - jika pembatasan harus ditempatkan pada jenis pembangunan yang bisa
terjadi (misalnya penolakan pembangunan perumahan skala besar di sekitar area
bahaya instalasi), ini akan berdampak langsung pada nilai tanah. Menempatkan
fasilitas yang berpotensi menimbulkan polusi di suatu daerah mungkin akan
berdampak pada nilai properti, meski belum ada bukti konklusif mengenai hal ini
sehubungan dengan fasilitas limbah.
sekitar tanaman bahaya utama dapat mewakili penggunaan yang menguntungkan tanah
terlantar dan memperpanjang penyediaan layanan lokal. Namun, itu akan terjadi
membawa populasi baru ke zona risiko dan mungkin membatasi lebih jauh
pengembangan instalasi berbahaya itu sendiri. Energi dari limbah insinerator di daerah
perkotaan dapat mengurangi ketergantungan pada TPA dan memberikan pemulihan
sumber daya sesuai dengan lingkungan yang berkelanjutan kebijakan. Namun, hal itu
akan membawa peningkatan pergerakan lalu lintas dan Manajemen Keselamatan,
Kehandalan dan Manajemen Risiko potensi kualitas udara dan dampak kesehatan. LPA
yang berbeda akan merespons dalam berbagai cara untuk tekanan. Bagi sebagian orang,
dimana ekonomi atau Tekanan pembangunan tinggi, beberapa risiko mungkin dapat
ditolerir. Untuk Yang lain, tingkat risiko yang sama bisa dianggap tidak dapat diterima.
Informasi yang berkaitan dengan penilaian bahaya dan risiko. Ini termasuk
konsekuensi untuk berbagai bahaya, mengingat kejadian yang paling mungkin dan
terburuk yang dapat dipercaya (yaitu yang pertama ketakutan publik), dan
konsekuensinya keduanya rata-rata dan untuk orang yang paling rentan. Juga,
informasi tentang ketidakpastian dalam penilaian dan sensitivitas berakibat pada
ketidakpastian ini. QRA menjadi sangat penting, terutama di mana keputusan
risikonya sulit dan / atau berpotensi kontroversial;
Pengamanan resiko secara on site terhadap standar yang seaman mungkin dilakukan
secara wajar melibatkan penilaian dari pihak HSE mengenai biaya tindakan untuk mencegah
resiko dan bila baya tersebut berada dalam ketidakseimbangan besar dengan resiko itu
sendiri. Kontrol seperti ini dilakukan tanpa diskusi publik mengenai penghakiman yang
terlibat, biasnaya hal tersebut merupakan masalah kepercayaan yang bersangkutan dan
lembaga perundang-undangan.ada kbutuha untuk dasar keputusan keselamatan semacam itu
untuk didiskusikan secara terbuka sehingga biaya strategi pengendalian di luar lokasi dapat
dibandingkan dengan biaya strategi pengendalian ditempat. Pembahasan mengeni strategi
pengelolaan resiko alternatif terkait limbah juga telah mendukung masalah komunikasi.
Oposisi terhadap pengajuan untuk fasilitas baru sering dipusatkan pada pertanyaan seperi :
a) Apakah fasilitas seperti ini diperlukan untuk menangani limbah yang terjadi didaerah
setempat ?
b) Apakah fasilitas yang diusulkan itu tepat untuk jenis sampah, yaitu pilihan
lingkungan terbaik (BPEO) ?
c) Apakah limbah harus diklola degan cara lain ( Petts, 1992 ; 1994; 1995; Wolsink,
1994)
Meskipun relevan untuk berspekulasi bahwa fokus pada kebutuhan sebagian mungkin
berasal dari presepsi resiko dan kelalaian menjadi pendapat yang lebih mudah bagi pembela
untuk membuktikan daripada sebuah kasusu berdasarkan penilaian resiko kesehatan yang
kompleks, namun jelas bahwa presepsi resiko tidak hanya berdasarkan konsekuensi fisik.
Strategi manajemen untuk limbah ditigkat lokal secara tradisional ditentukan oleh
pendekatan atas-baah dengan sektorswasta yang menanggapi pedoman umum dalam bentuk
rencana pembangunan yang telah mengalami fragmentasi dan kekurangan konsultasi
(Petts,1995). Telah terjadi ketegangan antara pertimbangan nasional dan lokal BPEO untuk
limbah tertentu yang ketika diterjemahkan ke dalam pengajuan spesifik lokasi telah melihat
kepedulian masyarakat yang mendasar.
Ada ketegangan antara nasional dan local. pertimbangan BPEO untuk limbah tertentu
yang, jika diterjemahkan ke dalam site-specific proposal, telah memperhatikan masyarakat
bahwa keputusan manfaat-risiko fundamental telah diambil dengan konsultasi yang tidak
mencukupi atau oleh orang-orang yang pada akhirnya tidak akan menghadapi aplikasi untuk
pembangunan 'di negara mereka sendiri. halaman belakang '. Seperti halnya manajemen
risiko bahaya utama, masalah komunikasi risiko timbul ketika dimensi penting dari
perdebatan risiko dalam konteks publik tampaknya telah dibahas tanpa kesempatan untuk
masukan publik secara langsung.Area diskusi penting lainnya dalam domain publik adalah
efektivitas pengendalian dan pengurangan risiko. Bagi masyarakat, pengertian bahwa pabrik
beroperasi seaman mungkin dicapai sebagian sebagai hasil dari catatan operasi yang baik,
sehingga memungkinkan mereka untuk memiliki kepercayaan pada sistem kontrol.
Penjelasan yang terbuka dan diskusi tentang langkah-langkah mitigasi bahwa pemasangannya
Mengadopsi dapat membantu penerimaan publik. Namun, dengan bertambahnya bukti
kepercayaan itu penting dalam persepsi risiko, telah menjadi nyata anggota masyarakat lokal
mencari keterlibatan aktif dalam pemantauan operasi (misalnya melalui penghubung industry
kelompok), tidak hanya akses pasif ke daftar insiden polusi publik, data emisi, dll.
Kekhawatiran akan informasi rahasia, rata-rata data pemantauan selama periode enam
bulanan, insiden pelaporan, dan lain-lain, semuanya terbukti dalam skeptisisme nilai register
public.
7. memilih
- memilih solusi terbaik yang dapat di
praktikan
8. pelaksanaan
Tahap selanjutnya yaitu mengharuskan analis untuk menentukan tujuan
darisistem.Dengan menggunakan contoh 'timbal', ini mungkin merupakan
rumusan 'aman' dari sistem penanganan timbal sebagai bagian dari keseluruhan
tujuan dan kebijakan keselamatan.Kemudian mereka mempertimbangkan
karakteristik dari sistem yang dibutuhkanuntuk memenuhi tujuan tersebut dan
menentukan kriteria kinerja yang dapat diterima.Pada titik ini, mungkin
diperlukannya mengacu pada kebijakan keselamatan organisasi.
1990): 'Itu adalah policy dari perusahaanY untuk berlatih dan memelihara kerja
yang aman dan sehatlingkungan untuk semua karyawannya, untuk meninjau terus
semua praktikdan prosedur yang dapat mempengaruhi kesehatan, keselamatan dan
kesejahteraan merekadi tempat kerja dan untuk memastikan bahwa setiap
perbaikan yang diperlukan akan segera diimplementasikan.
Biaya kecelakaan
Pertimbangan ekonomi mencakup tidak hanya menjamin biaya tetapi juga biayal
kecelakaan atau kegagalan sistem yang tidak diasuransikan. Berbagai perkiraan
biaya ini telah dilakukan (lihat bab 11) dan ini telah mengeksploitasi berbagai
teknik penetapan biaya. Penelitian tentang biaya kecelakaan yang dilakukan telah
mengidentifikasi beberapa elemen yang terkait dengan pengeluaran terkait
keselamatan.
Ini termasuk:
Bagian dari biaya ini adalah tetap; lebih tepatnya, hal itu dapat dianggap praktis,
karena berhubungan dengan kejadian yang menyertai operasi produksi.
(Dpv) - Pengeluaran variabel untuk pencegahan. Hal ini tergantung pada frekuensi
dan tingkat keparahan insiden dan tujuan pelatihan tambahan yang terjadi, studi
penelitian, propaganda tambahan, dll.
(Dl) - pengeluaran variabel akibat kecelakaan kerja. Ini termasuk dua kategori
dasar pengeluaran:
2. Upah dibayar selama masa absen dan upah dibayarkan kepada pekerja lain yang
mungkin tidak aktif pada saat kecelakaan terjadi.
(Dm) - pengeluaran variabel yang timbul dari kerusakan yang terkait dengan
cedera kerja - bervariasi sesuai dengan sifat kejadian.
Ada 2 aspek dalam retensi resiko, yang pertama dengan ilmu pengetahuan
(knowledge) dan tidak dengan ilmu pengetahuan (non-knowlegde):
Budaya Safety
Pakar manajemen (Likert, 1967) telah lama menyarankan sebuah tautanantara budaya
organisasi dan keberhasilan organisasi. Itu sering digambarkan sebagai gabungan antara
nilai, sikap dan pola bersamaperilaku yang memberi karakter pada organisasi (ACSNI,
1993). SEBUAHBudaya keselamatan positif tercermin tidak hanya dalam keadaan
umumdari tempat dan kondisi mesin tapi dalam sikapdan perilaku karyawan terhadap
keselamatan (lihat nanti). Beberapaorganisasi telah mengembangkan budaya kesehatan
dan keselamatan semacam itu. Inibagian integral dari bisnis mereka. Yang lain percaya
bahwa budaya keselamatan bisadikembangkan dalam isolasi pertimbangan bisnis atau
keamanan ituterlalu mahal dan memakan waktu.
CBI (1990) melakukan survei terhadap 400 perusahaan dan memeriksakinerja
keselamatan 50 perusahaan lainnya untuk mengeksplorasi cara – caramengembangkan
budaya keselamatan. Tabel 16.1 merangkum fitur penting
dari budaya keselamatan suara yang diidentifikasi dalam survei ini.Banyak organisasi
yang disurvei melaporkan kebutuhan untuk aktifpartisipasi karyawan dalam
memecahkan masalah keamanan, dalam merumuskan amanprosedur kerja dan
pengembangan budaya keselamatan. Mereka mengamatiStandar terdokumentasi itu
hanya bisa berjalan dalam praktek jika masyarakatterlibat dalam tugas melaksanakan
prosedur dengan cara yang menarik.
Ada beberapa cara di mana organisasi dapat mendorongpartisipasi karyawan untuk
keamanan Ini termasuk melibatkan karyawan
Tabel 16.1 Fitur penting dari budaya keselamatan berkembang (CBI, 1990)
Kepemimpinan dan komitmen dari atas yang asli dan terlihat Penerimaan strategi
jangka panjang dan usaha dan minat yang berkelanjutan Sebuah pernyataan kebijakan
harapan tinggi yang menyampaikan rasa optimisme tentang apa yang mungkin Kode
standar praktik dan keselamatan yang memadai Kesehatan dan keselamatan
diperlakukan seserius tujuan perusahaan lainnya, dan diberi sumber yang benar
Manajemen lini bertanggung jawab untuk kesehatan dan keselamatan kerja
'Kepemilikan' kesehatan dan keselamatan menyerap semua tingkat tenaga kerja (ini
membutuhkan keterlibatan, pelatihan dan komunikasi karyawan) Target dan standar
kinerja yang realistis dan dapat dicapai Audit keseluruhan 'sistem' Investigasi insiden
Konsistensi perilaku terhadap standar yang disepakati dengan perilaku keselamatan
yang baik sebagai syarat kerja Kekurangan yang diungkapkan oleh investigasi atau
audit harus segera diatasi Informasi yang memadai dan up to date untuk memungkinkan
manajemen menilai kinerja
dalam komite dan proyek keselamatan, pelatihan, komunikasi keselamatan dan
menerapkan skema motivasi.
Pendidikan dan pelatihan keselamatan telah menjadi bagian penting banyak orang
strategi promosi pencegahan kecelakaan dan keselamatan di dalam organisasi (Dawson
et al, 1988). Namun, patut dipertanyakan apakah kualitas program pendidikan dan
pelatihan semacam itu cukup tinggi untuk menghasilkan return yang diharapkan (dan
yang dibutuhkan). Ini Sebagian besar disebabkan oleh kegagalan untuk menangani
dengan benar semua perbedaan proses yang mendasari pendidikan dan pelatihan dan
yang membentuk siklus pelatihan (Cox, 1988a). Hale (1984), dalam tinjauan keamanan.
Pendidikan dan pelatihan keselamatan telah menjadi bagian penting dalam banyak
strategi pencegahan kecelakaan dan keselamatan dalam organisasi (Dawson et al.,
1988). Namun, patut dipertanyakan apakah kualitas program pendidikan dan pelatihan
semacam itu cukup tinggi untuk menghasilkan pengembalian yang diharapkan (dan
yang dibutuhkan). Hal ini terutama disebabkan oleh kegagalan untuk menangani dengan
benar semua proses yang berbeda yang mendasari pendidikan dan pelatihan dan yang
membentuk siklus pelatihan (Cox, 1988a). Hale (1984), dalam tinjauan keamanan.
pelatihan, menyoroti fakta bahwa ulasan umum mengenai subjek ini (misalnya, Hale
dan Hale, 1972) memulai diskusi mereka dengan komentar bahwa beberapa penelitian
telah diterbitkan yang mengevaluasi keefektifan pelatihan keselamatan. Ketika ditanya
tentang pendidikan dan pelatihan keselamatan, banyak manajer segera fokus pada sesi
pelatihan yang sebenarnya; Namun, ini hanyalah satu bagian dari keseluruhan siklus
pelatihan, yang dimulai dengan analisis kebutuhan pelatihan dan berpuncak pada
evaluasi pelatihan (Cox, 1988a). Pendidikan dan pelatihan keselamatan biasanya
berusaha memenuhi dua tujuan terkait. Pertama, mereka berusaha memperbaiki
kesadaran, pengetahuan, sikap, dan keterampilan individu dalam kaitannya dengan
kesehatan dan keselamatan, yang tercermin dalam perilaku dan prosedur kerja yang
aman. Kedua, mereka juga berusaha menerapkan perubahan positif pada tingkat
organisasi itu sendiri. Ini termasuk peningkatan kinerja tugas yang nyata dan kinerja
keselamatan secara keseluruhan dan efek pada 'budaya keselamatan'. Kedua tujuan
tersebut diturunkan (secara rinci) dari analisis kebutuhan pelatihan dan harus tercermin
dalam evaluasi pelatihan selanjutnya.
Jika masalah ini tidak dipertimbangkan dan karyawan tidak beroperasi pada prosedur
yang aman, atau mengingat alat dan peralatan yang diperlukan untuk beroperasi dengan
aman, maka skema insentif keselamatan mungkin salah besar. Beberapa pendekatan
terhadap manajemen keselamatan dan perubahan sikap keselamatan berfokus pada
perilaku karyawan, dengan dasar bahwa mendorong orang untuk mengadopsi perilaku
tertentu dapat mengubah sikap dengan cara yang diinginkan. Sebuah proyek di daerah
ini, yang dilakukan oleh salah satu penulis saat ini (Cox, 1988b), menggunakan
lokakarya pelatihan sebagai wahana perubahan sikap. Elemen kunci dalam strategi ini
adalah:
1. Identifikasi sikap yang relevan.
2. Demonstrasi relevansi sikap tersebut sebagai panduan perilaku.
3. Promosi tekanan kelompok sebaya untuk memudahkan perubahan.
4. Medium atau Saluran Pengiriman. Masing-masing elemen ini penting dalam proses
perubahan sikap. Sumber Pesan Harus Kredibel Dan Punya Status (misalnya, Seorang
Manajer Senior Atau Seorang 'Pakar'). Isi Pesan Yang Harus Miliki Relevansi Dan
Berarti. Pengiriman Langsung-Tenang seringkali Paling Efektif Seperti Penggunaan
Media (tv atau surat kabar). Karakteristik individu (mckenna, 1987) Penerima (termasuk
Usia, Intelijen dan Kepribadian) Juga Penting, Dan Harus Diambil Ke Akun. Model
seperti itu Dapat disesuaikan Untuk Memenuhi Persyaratan Khusus Dengan
Menghormati Keselamatan.
m Pada Sistem Negara (hollnagel Et Al., 1988). Sebagai contoh, keamanan Tampilan
parameter Sistem Dapat Menunjukkan Kecenderungan Dalam Sistem Negara yang
penting Variabel seperti Suhu dan Tekanan. Ini mungkin sangat berguna dalam Sistem
dan Bantuan Kompleks Proses Pengambilan Keputusan yang Digambarkan pada
Gambar 16.2.
Jumlah Kecelakaan yang Tidak proporsional terjadi dalam Kegiatan Pemeliharaan (lihat
Bab 5). Alasan (1990) Telah Menggambarkan Pengembangan Pemeliharaan Interaktif
Portable Auxiliary (pima) Yang Telah Dirancang Untuk Membentuk Bagian Peralatan
Peralatan Teknisi Pemeliharaan Dalam Instalasi Pembangkit Listrik Tenaga Nuklir.
Meskipun Pima dirancang sebagai bantuan memori eksternal, perangkat ini juga dapat
digunakan sebagai bagian dari sistem pemantauan dan kesehatan yang berkelanjutan.
Safety By Design
Tubuh Bertumbuh Dari Sastra Ada pada Pertimbangan Desain (lihat Bab 5 dan 7).
Dalam Konteks Kesalahan Manusia, Desainer dan Manajer Harus Dianggap Akan
Terjadi Kesalahan Dan Rencanakan Rencana Pemulihan Kesalahan. Secara khusus
mereka harus membuatnya mudah untuk membalikkan operasi dan sulit untuk
membebaskan orang yang tidak dapat dibalikkan.
Manajemen Kesalahan
Ini adalah Prosedur yang Dikembangkan di Universitas Munich Oleh michael Frese
Dan rekan kerja-Nya. Ini Ditemakan dari Penelitian Empiris Pada Kesalahan Dalam
Interaksi Manusia-Komputer (frese, 1987). Mereka Mengamati Kesalahan Pelatihan
Dan Mencatat Bahwa Ini Bisa Memiliki Efek Positif dan Negatif. Tujuan Manajemen
Kesalahan Adalah Untuk Mempromosikan Positif Dan Untuk Mengurangi Dampak
Negatif Kesalahan Pelatihan Secara Sistematik (untuk Rincian lebih lanjut lihat Frese,
1987; Reason, 1990).
Kesimpulan
Bab Akhir Ini Menyusun Topik-topik yang Tercakup di Bagian Sebelumnya Untuk
Mempresentasikan Model Terintegrasi Manajemen Keselamatan. Ini mengenali
pentingnya sumber informasi yang baik dan kebutuhannya mencakup pertimbangan
keselamatan dan keandalan ke dalam perancangan sistem. Prinsip dan Praktik
Manajemen Keselamatan 287 Ini membahas penggunaan teknik penilaian risiko bila
sesuai dan meningkatkan pendekatan manajemen risiko. Namun, Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja secara 'Baik' Manajemen. Ini Membutuhkan Organisasi untuk
Mempertimbangkan Sumber Daya Manusia Dan Mengembangkan sistem yang Bukan
Hanya Meminimalkan Kecelakaan Dan Insiden Tapi Juga Menjadikan Keselamatan
Lebih Baik Tak Terelakkan. Konsekuensi Pengelolaan Keselamatan yang Buruk atau
Tidak Mampu Bisa Menyebabkan Bencana. Bab terakhir dari buku ini membahas
sejumlah bencana 'profil tinggi' untuk menggambarkan beberapa kegagalan sistem
manajemen kunci.
Pendahuluan
Pulau Tiga Mile, Chernobyl, Bhopal, Mexico City, Zeebrugge dan Kegworth
adalah semua nama tempat yang sudah kita kenal melalui berbagai media laporan.
Meski jaraknya agak jauh mereka mempunyai nasib buruk. Mereka adalah tempat di
mana kebanyakan kejadian dan bencana telah terjadi; bencana di mana banyak orang
kehilangan nyawa dan akibatnya masih dirasakan. Istilahnya adalah penderitaan
manusia. Banyak kerugian lainnya seperti bencana, sosial, lingkungan, ekonomi dan
Penyebab terus dievaluasi. Memang analisia kausal (lihat Bab 4) adalah bagian tetap
prosedur investigasi kecelakaan dan komunikasi penyebab insiden masa lalu, secara
teori membantu mencegah terulangnya kejadian serupa dimasa depan. Namun,
Sebagian besar bencana besar memberi kita banyak bukti tentang kegagalan penyusunan
tersebut untuk belajar dari penyusunan mereka sendiri atau penyusunan lain pengalaman
sebelumnya. Misalnya, dalam kasus Three Mile Kejadian pulau itu terjadi kecelakaan
serupa beberapa bulan sebelumnya di pabrik Davis Besse yang serupa teknologi
(Embrey, 1989). Di insiden Davis Besse, tindakan operator yang benar telah dicegah
sebuah kecelakaan (operator telah menanggapi sistem meta-stabil tersebut negara, lihat
Bab 5). Penyelidikan Zeebrugge juga mengungkapkan hal itu Ada beberapa kesempatan
sebelum Zeebrugge saat feri telah meninggalkan pelabuhan dengan pintu busur mereka
terbuka, tapi tanpa kejadian di kasus ini Contoh-contoh ini memberikan pengingat yang
bermanfaat itu penyusunan harus mengingatkan tidak hanya konsekuensi tapi juga
kondisi pendahulunya.
Bab ini akan mengulas beberapa kecelakaan dan insiden utama dan, dengan
menggunakan riwayat kasus semacam itu, akan menyoroti sejumlah poin kunci
berkaitan dengan :
1. Pentingnya menerapkan metodologi reliabilitas dan penilaian risiko yang dibahas di
bab-bab sebelumnya;
2. Kebutuhan untuk merancang sistem 'pemaaf' dan pentingnya pendekatan sistem yang
terintegrasi;
3. Pentingnya komunikasi dalam pencegahan kecelakaan dan insiden; Biaya bencana
manusia, ekonomi, sosial dan lingkungan.
Ini juga akan menghadirkan kerangka sistem untuk kecelakaan dan insiden di
Indonesia sejalan dengan bab-bab sebelumnya. Pembaca akan dirujuk ke tambahan
referensi untuk mendukung studi kasus.
Sejarah Kasus
Sejarah kasus
Sejarah O-ring
Hasil investigasi mengungkapkan urutan kejadian sebagai berikut:
Jan 1979 Kepala Cabang Solid Motor menginformasikan bahwa segel O-ring tidak
berfungsi.
Mei 1980 Pekerja Panel NASA mencatat bahwa segel O-ring dari roket penguat
antar jemput gagal dalam uji tanah.
Desember 1982. Pekerja panel menambahkan segel O-ring ke dalamnya Daftar
'kekritisan' dan mencatat pernyataan berikut '... tidak memiliki back
up yang andal dan, jika joint gagal, itu akan menyebabkan hilangnya
misi dan kru '. (Itu Rogers Commission mencatat bahwa pada bulan
Desember 1982 ada total 748 bagian dalam daftar ini.)
Spring 1983 Kendala peluncuran resmi ditempatkan pada Challenger oleh Manajer
Booster (ini secara rutin dihapus sebelum setiap peluncuran pesawat
ulang-alik).
1984 (a) Peringatan lebih lanjut kepada atasan dari Kepala PT Cabang Motor Padat O-
ring.
(b) Manajer Booster menerima surat dari Ketua Insinyur dari United Space
Boosters (seorang pribadi perusahaan) yang menyoroti masalah yang sama.
Akhirnya manajemen tingkat atas di NASA diakui Mereka punya masalah
dengan segel O-ring dan bertanya Morton Thiokol (kontraktor utama untuk
booster roket) untuk mencari solusi atas masalah tersebut.
Jan 1985 Sebuah pesawat terbang diluncurkan mengikuti rekor rendah suhu semalam
dan insinyur Thiokol melaporkan kerusakan cincin O yang paling luas yang
pernah ada.
Agustus 1985 Insinyur Thiokol melaporkan kerusakan segel cincin O bahkan pada 50 °
F.
Okt 1985 Kemajuan tugas di Thiokol terhambat oleh tekanan internal dan koordinator
insinyur mendekati atasannya untuk meminta bantuan.
Des 1985Manajer Proyek Khusus Thiokol memutuskan untuk mengambilnya Masalah
O-ring dari daftar prioritas mereka.
22 Jan 1986 Enam hari sebelum peluncuran 'Challenger' yang fatal Memo unsigned
dikeluarkan oleh NASA yang menyatakan 'ini masalah dianggap tertutup
'.
27 Jan 1986 Sebuah telekonferensi pra-peluncuran di antara empat Wakil Thiokol-
Warga dan manajer senior NASA membahas Pengaruh cuaca dingin
terhadap keandalan cincin O dan Kemungkinan menunda peluncuran
tersebut menentangnya penundaan (bertentangan dengan saran insinyur).
angkasa Ada tekanan media: mereka takut jika mereka tidak memulai,pers akan
melaporkan lebih banyak penundaan. Dan ada yang komersialTekanan: Ariane
(peluncur Eropa) sedang menempatkan benda di luar angkasadengan biaya yang jauh
lebih rendah. NASA juga mencoba menunjukkan kepada Angkatan Udara itubisa
diluncurkan sesuai jadwal Tekanannya tidak kentara, tapi mereka bertindakatas mereka
Point Pembelajaran
Kasus 'Challenger' adalah ilustrasi menarik tentang multifaktorialkausalitas kecelakaan
besar Ini memusatkan perhatian tidak hanya padamasalah teknis yang terkait dengan
segel O-ring tapi juga menyalakomunikasi dalam organisasi besar dan sering 'luas'
sepertiNASA. Penilaiankeamanan dan reliabilitas secara kuantitatif formalsistem
pendorong roket, dan khususnyakinerjanya yang dinginkondisi, akan memberikan alat
yang obyektif untuk pengambilan keputusan.Namun, investasi dalam perancangan
ulang sistem ini tidak dapat sepenuhnyaterpecahkanmasalah.Kasus ini menggambarkan
kompleksitas dan irasionalitas organisasikeputusan dan memberi contoh proses biaya-
manfaat di manapertimbangan keselamatan diimbangi dengan tujuan organisasi lainnya.
Cernobyl
Urutan kejadian
Waktu yang relatif singkat telah dijadwalkan untuk eksperimen,segera sebelum
shutdown pemeliharaan tahunan. Peristiwa terjadi antara tengah hari pada hari Jumat 25
April dan tepat setelah fajar pada hari Sabtu 26 April, mereka disajikan di bawah ini
secara kronologis dan tindakan operator yang signifikan disorot (IAEA, 1986).
25 April 1986
01.00 Pengurangan daya dimulai dengan niatmencapai 25% kekuatan
untuk kondisi uji.
13.00 Daya reaktor berkurang hingga 1600 MW. Tidak ada turbinterputus.
14.00 ECCS terputus dari sirkuit primer.
14.05 Pengawas Kiev meminta Unit 4 untuk terus memasokgrid. ECCS
tidak terhubung kembali (Mayor Fault No.Saya) (Ini merupakan
pelanggaran operasi tertulisaturan untuk lebih dari 9 jam dan
mungkin merupakan cerminan darisikap operator terhadap keamanan
menanam.
23.10 Unit 4 dilepaskan dari grid dan berlanjutpengurangan daya untuk
menstabilkan reaktor di antaranya700 dan 1000 MW, atau sekitar
25% daya penuh.
26 April 1986
00.28 Akan menurunkan power seperangkat kendali alternatif batang, yang
disebut batang kontrol otomatis (ACs), ada namun, operator gagal
melakukan resettitik setel ACs (Mayor Fault No. 2) dan beradatidak
mampu mencegah daya termal reaktormencelupkan ke 30 MW
01.00 Setelah berjuang lama, kekuatan reaktor akhirnyadistabilkan pada
200 MW, jauh di bawah level yang diinginkandan juga ke zona
bahaya berdaya rendah. (Pada saat inititik percobaan seharusnya
sudah ditinggalkan,Tapi ternyata tidak. Kesalahan Keputusan Utama
No. 1.)
01.03-01.07 Dua dari delapan pompa sirkulasi utama standby,yang belum
beroperasi, dimulai,(Peraturan keselamatan biasanya dilarang seperti
ituModus operasi.)
01.22 Aliran air ke inti dengan demikian meningkat dan beberapa pompa
beradaberoperasi di luar batas yang diizinkan (Major FaultNomor 3).
Efeknya adalah menyebabkan pengurangan uapformasi dan
penurunan tekanan pada drum uap.
01.19 Aliran air umpan meningkat tiga kali lipat. Inimenyebabkan batang
kontrol lebih banyak untuk dilepas. Reaktorharus tersandung karena
tingkat rendah tapi operator telah mengganti sinyal perjalanan.
Inilepaskan salah satu sistem keamanan otomatis (MayorKesalahan
No. 4). Air di sirkuit pendingin ituhampir pada titik didih.
01.22 Supervisor shift meminta hasil cetak ituhanya menunjukkan enam
sampai delapan batang yang tersisa diinti. (Dilarang dilarang
beroperasi sama sekalikurang dari 12 batang.) Pengawas
memutuskan untuklanjutkan dengan tes (Major Decision Error No.
2). Iniadalah keputusan yang fatal: reaktor sesudahnyatanpa rem.
01.23 Katup saluran uap ke generator turbin No. 8 adalahditutup (Major
Fault No. 5). Ini untuk mendirikankondisi yang diperlukan untuk
pengujian berulang, tapi jugamemutus perjalanan keselamatan
otomatis. UapnyaTekanan mulai meningkat dan mengalir melalui
intinyamulai jatuh Kenaikan daya pun terjadi.
01.23.40 Upaya dilakukan untuk mematikan reaktormengemudi di batang
darurat shut-off, tapi merekamacet di dalam tabung yang
melengkung.
01.24 Dua ledakan terjadi secara berurutan. Urutan kejadian pada titik ini
didasarkan pada kombinasi pengamatan visual, pengukuran
radiasidan perhitungan. Fakta berikut diketahui.
01.30 Memanggil petugas pemadam kebakaran. Unit lain dipanggil dari
Pripyat dan Chernobyl.
05.00 Api eksterior sudah padam. TetapiApi grafit terus berlanjut selama
beberapahari. Hanya pada saat ini adalah Unit tetangga3 matikan.
Investigasi kecelakaan dan kesimpulan
'Bayangkan personel pesawat yang terbang sangat tinggi. Sementara terbang mereka
mulai menguji pesawat, membuka pintu pesawat, mematikan berbagai sistem ... '. Fakta
(yaitu kecelakaan Chernobyl) menunjukkan bahwa situasi seperti itu seharusnya sudah
diramalkan oleh para perancang (Legasov, 1986). Dia juga mengacu pada persiapan
yang buruk untuk percobaan; Langkah-langkah pengamanan dirancang secara formal
dan bukan operasional dan tidak ada ketentuan yang dibuat untuk tindakan pengamanan
tambahan. Laporan ringkasan IAEA mengenai pertemuan tinjauan pasca-kecelakaan
menyoroti faktor-faktor utama sebagai berikut:
Alasan (1987) telah mempelajari faktor psikologis dalam kejadian tersebut dan
menyoroti beberapa bidang penelitian. Yang pertama menyangkut kesulitan kognitif
yang dimiliki seseorang dalam menghadapi sistem yang kompleks (lihat Bab 7). Yang
kedua mencakup studi perilaku dalam kelompok.
Individu di bawah tekanan juga bekerja melawan sejumlah tekanan dalam usaha
membuat keputusan yang benar. Misalnya, perhatian mereka tampaknya mempersempit
apa yang dianggap sebagai aspek utama (kritis) dari tugas tersebut. Pada saat
bersamaan, persepsi mereka tentang berlalunya waktu berubah, dan tingkat gairah
mereka meningkat mungkin ke tingkat supra-optimal. Dalam kondisi seperti itu,
kemungkinan pengambilan keputusan akan terganggu. Ini mungkin karena pemilihan
informasi yang salah untuk pengambilan keputusan atau tanggapan yang tidak tepat,
serta gangguan logika atau substitusi intuisi atau emosi untuk logika.
Kita juga harus mengakui bahwa, sebagian besar, manusia tidak merencanakan dan
melaksanakan tindakan mereka secara terpisah, namun berada dalam lingkungan sosial
yang kompleks. Sementara kesalahan dapat dipertimbangkan dalam kaitannya dengan
proses kognitif individu, 'pelanggaran' peraturan Chernobyl hanya dapat dijelaskan
berkaitan dengan konteks sosial di mana perilaku mereka diatur (misalnya dengan
prosedur operasi, kode praktik, peraturan dan undang-undang dan budaya keselamatan
yang berlaku).
Titik pembelajaran
Analisis lebih rinci dapat ditemukan dalam laporan yang disiapkan untuk Pembangkit
Listrik Pusat oleh Collier dan Davies (1986).
28 Maret
Pelepasan oksidasi sikloheksana yang menunjukkan posisi dari reaktor bejana no 5 dan
by-pass koneksi terbuat setelah pemindahannya
inner liner juga harus rusak. Kerusakan seperti itu terjadi pada sebuah bejana reaktor
yang biasanya beroperasi pada ketinggian suhu dan tekanan sangat jelas serius. Sifat
kerusakan tidak dipahami. Meski kurang memahaminya diputuskan untuk menjaga
pabrik tetap beroperasi
melepaskan nomor reaktor lima dan menggantinya dengan by-pass. Ini tentu saja dog-
legged (Gambar 17.1) dan memiliki dibawah unit di setiap ujungnya. Pipa terbesar yang
tersedia berdiameter 20 inci. Ini digunakan meski lubang bukaannya berdiameter 28
inci. Tidak ada gambar yang diproduksi, perhitungan tidak jelas dan assembly hanya
diuji ke 8,8 bar, jauh di bawah 10,8 bar yaitu pengaturan katup pengaman keselamatan.
Sistem pendukungnya tidak cukup untuk melindungi pipework dan dibawah unit
terhadap kekuatan geser yang dihasilkan oleh tekanan udara. Setelah menyelesaikan
atau melengkapi modifikasi, plant dapat di ulang kembali.
Pabrik ditutup untuk memperbaiki kebocoran kecil. Plant telah dimulai lagi.
Selama proses ini tekanan mencapai 8,9-9,1 bar pada satu tahap. (Ada keengganan
melepaskan tekanan gas nitrogen karena kekurangan pasokan sementara saat ini.)
Beberapa jam kemudian pipa by-pass 20 inci pecah baik secara langsung atau akibat
kebakaran di tempat yang berdekatan pipa 8 inci. Laporan penyelidikan (Parker, 1975)
diperkirakan sekitar 30 ton sikloheksana lolos setelah pecah dan hasilnya menghasilkan
sebuah ledakan awan uap yang tidak terbatas. Di tempat tersebut, 28 operator tewas dan
36 lainnya cedera. Kerusakan sangat luas. Blok kantor dan kamar control hancur. Di
luar lokasi, 53 dilaporkan
terluka. Korban akan jauh lebih buruk di tempat kejadian jika bukan hari Sabtu ketika
karyawan relatif sedikit yang hadir. Isolasi relatif dari situs tersebut membatasi cedera
di luar lokasi.
1. Persyaratan standar manajemen yang tinggi dan keahlian teknis, yang harus selalu
tersedia setiap saat. Miskin standar dibuktikan dengan pendekatan yang tidak
profesional diadopsi pada masalah bejana reaktor 5;
2. Kebutuhan akan desain dan pengujian yang memadai dan benar penggunaan
standar dan kode praktik. Standar Inggris BS3351(BS, 1971) dan catatan panduan
produsen bellow
keduanya telah memberikan informasi mengenai bagaimana bypass seharusnya
dilakukan
telah dikonfigurasi dengan benar;
3. Pentingnya batasan persediaan dimana berbahaya bahan kimia sedang digunakan;
4. Kebutuhan untuk mengambil langkah-langkah untuk membatasi pemaparan
personil potensi bahaya Ruang kontrol ledakan-bukti bisa saja disimpan banyak
nyawa;
5. Perawatan khusus yang dibutuhkan saat modifikasi tanaman dibuat;
6. Pentingnya memahami dan mengelola potensi konflik prioritas antara keselamatan
dan produksi.
Operasi seharusnya tidak dimulai kembali tanpa penyelidikan
penuh.Kegagalan dalam reaktor No. 5. Sekali lagi start ulang seharusnya sudah
ditunggu pengiriman persediaan segar nitrogen sehingga tekanan bisa dikendalikan
tanpa khawatir pasokan nitrogen habis. Itu
Insiden Flixborough akan dikenang sebagai tragedi serius yang bisa dalam keadaan lain
sudah jauh lebih serius. Itu Pengadilan Penyelidikan bukan tanpa kontroversi mengenai
beberapa hal masalah teknis, tapi itu sangat teliti dan terbuka investigasi atas kejadian
tersebut Kota
Meksiko San Juanico, tempat tragedi ini terjadi, merupakan penyelesaian 35.000 orang-
orang di luar Kota Mexico. Api dan ledakan terjadi di sebuah lokasi dijalankan oleh
organisasi PEMEX milik negara. Situs ini digunakan untuk penyimpanan dan distribusi
bahan bakar gas cair yang dikenal sebagai LP-Gas, yang 80% butana dan propana 20%.
LP-Gas dikirim ke situs dari kilang jauh dengan jarak 12 inci dan dua inci jaringan pipa
bawah tanah Dua perusahaan yang mendistribusikan LP-Gas tersebut memiliki depot
segera di sebelah situs PEMEX.
enam tangki penyimpanan besar berbentuk bola. Pada saat bersamaan, kurang memadai
Pengendalian perencanaan telah menghasilkan habitat yang hanya dibangun 130 meter
dari situs akun kejadian yang disiapkan oleh Skandia International Insurance Company
(Skandia, 1985) melaporkan hal itu komite kesehatan dan keselamatan di pabrik
PEMEX sangat kuat mengkritik standar perawatan pada beberapa kesempatan. Pearce
(1985) melaporkan bahwa telah terjadi beberapa insiden di situs PEMEX di masa lalu di
mana 89 orang telah meninggal dan ratusan lainnya telah meninggal luka. Pearce juga
mengutip temuan tim dari Organisasi Belanda untuk Riset Ilmiah Terapan (TNO) yang
satu itu dari pompa booster pada pipa itu mampu melahirkan tekanan jauh di atas
tekanan desain tangki penyimpanan. Demikianlah bukti yang jelas tentang standar
keselamatan yang buruk, riwayat kejadian sebelumnya dan desain yang tidak adekuat.
Kecelakaan
Kami mengikuti kronologi yang diberikan dalam laporan Skandia (Skandia, 1985)
18 November 1984
Sore hari pengisian mulai dari tabung penyimpanan dan bidang yang pada saat itu
hampir kosong. Yang dicairkan LP-Gas dikirim melalui pipa dari kilang 400 km
jauhnya. Saat larut malam, dua kapal bola terbesar telah terisi sekitar 90% dari kapasitas
mereka 2400 m3. Sepanjang malam silindris tank juga dipenuhi. Empat bidang yang
tersisa, masing – masing kapasitas 1500 m3, sudah setengah terisi saat kejadian terjadi.
Ini diperkirakan 11.000 m3 LP-Gas ada di tempat di depo PEMEX di waktu itu.
19 November 1984
05.35 Pecahnya terjadi pada sistem bertekanan di sekitar kapal penyimpanan. Awan gas
yang dihasilkan melayang perlahan dan menyebar hingga menutupi area sekitar
150 m x 200 m.
05.40 Awan gas yang menyala menyebabkan kerusakan di tempat dan di luar kantor.
05.45 Cairan uap mendidih pertama yang mengembang (boiling liquid expanding
vapour) (BLEVE). Ledakan terjadi akibat nyala api di tempat penyimpanan.
05.46 Salah satu ledakan paling keras berasal dari sebuah BLEW di satu atau dua kapal
bola yang lebih kecil. Ada bola api berdiameter 300 m dan tetesan air Gas LP
jatuh di daerah perumahan yang berdekatan, menguap dan terbakar,
menyebabkan kematian, luka-luka dan luas kerusakan api
06.00 Petugas pemadam kebakaran pertama tiba.
06.30 Terjadi kekacauan lalu lintas sebagai pengungsi yang panik
menghalangi pergerakan kendaraan darurat.
07.00 Siaran langsung televisi dari situs
keadaan darurat cenderung menyebabkan kepanikan.
07.01 Ledakan berlanjut. Yang terakhir dari sembilan BLEVEs yang mana
cukup besar untuk mendaftar di seismograf tercatat di Universitas Meksiko.
07.30 Ledakan tangki masih terjadi. Api departemen mulai mendapatkan beberapa
kebakaran
terkendali namun.
11.00 Ledakan tank besar terakhir terjadi.
23.00 Tak satu pun dari dua 2400 m3 bola meledak. Seperti itu sebuah ledakan pasti
akan menyebabkan bahkan kematian, luka dan kerusakan yang lebih besar
keduanya terbakar
tanpa ledakan, nyala api terakhir padam sekitar pukul 23.00.
Kerugian dan kerusakan
Sedikitnya 500 orang tewas dalam insiden tersebut dan lebih dari 7000 orang
terluka, menurut Skandia (1985). Kerusakan sangat luas karena api dan rudal. Satu
kapal berkapasitas 20 ton diproyeksikan 1,2 km dan menyebabkan kerusakan berat pada
rumah bertingkat dua tempat itu mendarat Sebanyak 39.000 orang dievakuasi atau
menjadi tunawisma.
Titik belajar
Publikasi Skandia (Skandia, 1985) mengutip laporan Belanda (TNO)
pada pelajaran yang harus dipelajari. Poin utamanya adalah:
1. Pentingnya tata letak lokasi dan penyediaan yang memadai jarak tanam kimia.
Kecepatan yang berurutan. Ledakan terjadi karena penutupan jarak dari kapal
penyimpanan;
2. Pentingnya mempertahankan area terbuka seputar risiko tinggi situs. Ada rumah
hanya 130m dari kapal penyimpanan di San Juanico. Jarak 400 m pasti bisa
menghindari bahaya dari bola api dan dari tetesan LP-gas cair. Bahkan jarak ini
tidak akan keluar dari jangkauan rudal;
3. Pentingnya mempertahankan standar teknik tinggi dan tingkat perawatan yang
memadai;
4. Kebutuhan pabrik elpiji untuk memasang memadai instrumentasi termasuk alarm
gas, sehingga bisa jadi kesalahan didiagnosis dengan cepat dan kebocoran
diminimalkan.
Bhopal
Union Carbide telah mengklaim bahwa pabrik produksi MIC dirancang dengan
standar keselamatan yang sama dengan pabrik serupa di Amerika Serikat
(Browning, 1985). Staf operasi India mendapat pelatihan langsung di Amerika
Serikat sebelum pabrik Bhopal ditugaskan dan komisioning dibantu oleh para
ahli dari Amerika Serikat. (Namun, dengan skala bencana di Bhopal sulit untuk
menemukan sumber yang tidak bias.)
Prosedur operasi standar mengharuskan semua fitur keselamatan ini tersedia saat
MIC berada dalam penyimpanan. Browning (1985) melaporkan bahwa audit
pada tahun 1982 mengindikasikan bahwa keadaan umum pabrik cukup
memuaskan dan hanya merekomendasikan perubahan yang relatif kecil.
Kecelakaan
Urutan acara pada malam tanggal 2 3 Desember 1984 telah dijelaskan oleh
Kharbanda dan Stallworthy (1988):
22.15 Pengawas shift meminta seorang operator untuk mencuci pipa di sekitar
salah satu dari tiga tangki penyimpanan MIC. Katup tangki telah
diketahui bocor, sehingga slip blind dimasukkan untuk menutup
tangki.Penting karena air yang masuk ke tangki akan memulai reaksi
kimia yang akan menghasilkan panas.
23.00 Pergeseran baru mulai bertugas dan mencatat kenaikan tekanan pada
kapal yang sama. Hal ini diasumsikan karena tekanan nitrogen yang
digunakan untuk mentransfer MIC dari kapal.
23.30 Operator mengalami iritasi pada mata karena kebocoran MIC. Hal ini
sering terjadi dan tidak ada tindakan yang perlu dilakukan.
24.00 Baik suhu dan tekanan ditemukan meningkat. Air disemprotkan ke kapal
tidak berhasil. Akhirnya sistem bantuan tekanan dioperasikan dan sekitar
30 ton MIC dikeluarkan sebagai gas atau uap.
MIC diangkut oleh angin ke arah Bhopal. Sebagian besar kota itu terkena awan
beracun yang menutupi area sekitar 5 km arah arah angin sejauh 2 km. Jumlah
yang tepat dibunuh oleh MIC tidak diketahui tapi mencapai tahun 2000 dan
mungkin 3000. Jumlah yang mengalami luka permanen adalah 200.000 atau
lebih. Pada saat itu, sedikit yang diketahui tentang efek dosis besar MIC pada
manusia dan ada beberapa kontroversi mengenai pengobatan.
Insiden tersebut diselidiki oleh sebuah tim dari Union Carbide Corporation,
Amerika Serikat (Union Carbide, 1985). Tim mengambil sampel dari residu di
kapal yang terkena dampak dan sejumlah percobaan dilakukan untuk
mereproduksi kondisi yang serupa. Mereka menyimpulkan bahwa:
Antara 120 dan 240 galon air masuk ke kapal. Laporan tersebut
mengesampingkan operasi pencucian sebagai sumber air dan menyarankan agar
pendahuluan tersebut menjadi tindakan yang disengaja;
Suhu telah mencapai 200 ° C atau lebih dan bahwa reaksi yang melibatkan 40%
MIC akan menyebabkan penguapan sisa MIC;
Terjadi kloroform 5% sampai saat ini, secara signifikan lebih dari persentase
yang didikte oleh prosedur operasi standar. Ini telah menghasilkan efek katalitik
tambahan pada suhu tinggi yang dihasilkan;
Baik sistem pendinginan, scrubber maupun flare tidak beroperasi pada saat
kejadian, berlawanan dengan prosedur operasi standar.
Bhopal memberikan contoh lain dari kegagalan laten (Embrey, 1989). Sistem
manajemen yang buruk, perawatan yang gagal, kesalahan operator dan
keputusan pemerintah yang buruk terbukti dalam kasus ini.
Poin belajar utama dari tragedi tersebut adalah:
Pentingnya ketaatan ketat terhadap prosedur operasi standar;
Kebutuhan untuk mengendalikan pembangunan dengan hati-hati baik di dalam
maupun di luar lokasi untuk memastikan pemisahan yang memadai antara
tanaman berbahaya dan tempat tinggal lokal;
Persyaratan bagi penduduk lokal diberikan informasi yang memadai dan rencana
darurat;
Tugas khusus perawatan pada perusahaan multinasional yang beroperasi di
negara-negara yang standar keselamatan dan pengendaliannya lemah. Kota
Bhopal hanya memiliki dua inspektur keselamatan yang tidak memiliki
kualifikasi atau pengalaman dalam teknik kimia;
Kebutuhan akan sistem manajemen keselamatan yang terdefinisi dengan baik.
Piper Alpha
Piper Alpha adalah sebuah platform minyak yang terletak di Laut Utara sekitar
110 mil utara-timur Aberdeen, Skotlandia. Fungsinya untuk mengebor minyak
dan gas yang diekstraksi dari ladang minyak Piper. Platform ini memiliki
fasilitas untuk memisahkan dan mengeluarkan air dari minyak mentah, lalu
mengekstrak gas hidrokarbon. Hal ini pada gilirannya dipisahkan menjadi gas
yang tidak dapat dikondensasi (terutama metana) dan gas kondensasi (terutama
propana). Gas yang tidak terkondensasi biasanya disalurkan ke terminal gas St.
Fergus di daratan Skotlandia namun bisa menyala bila diperlukan. Gas
kondensasi dikompres dan dicairkan lalu ditambahkan ke aliran minyak yang
disalurkan langsung ke Flotta di Kepulauan Orkney, di lepas pantai utara
Skotlandia.
22.00 Ledakan awal yang disebabkan oleh pengapian kondensat oleh beberapa sumber
panas yang tidak diketahui diikuti dalam beberapa detik dengan produksi bola
api yang didorong oleh kebocoran minyak mentah yang besar akibat pecahnya
pipa. Ledakan awal membuat pasokan listrik utama tidak berfungsi dan sistem
darurat sebagian besar tidak efektif. Alarm detektor gas terdengar hanya
beberapa detik sebelum ledakan. Sistem air api gagal beroperasi. Pencahayaan di
modul akomasi modulasi, di mana banyak operasinya berada, hilang. Lampu
darurat menyala tapi gagal setelah 10-15 menit. Sistem shutdown darurat
dioperasikan namun ada bukti bahwa katup darurat di jalur utama minyak ke
Flotta gagal ditutup sepenuhnya. Hal ini semakin memicu kebakaran minyak
mentah. Selama 20 menit berikutnya 22 orang yang selamat meninggalkan
platform, terutama dari tingkat pekerjaan yang lebih rendah.
22.20 Ada ledakan besar akibat pecahnya riser pada pipa yang membawa gas ke Piper
Alpha dari Tartan. Hal itu diikuti oleh api gas bertekanan tinggi yang
menghasilkan panas yang hebat.
22.50 Sekitar 39 orang yang selamat telah meninggalkan Platform. Disana telah terjadi
ledakan besar lebih lanjut yang disebabkan oleh pecahnya dari Riser gas MCP-
01. Keruntuhan struktural akibat suhu tinggi yang terlibat sekarang dimulai.
Dengan 00.45 Platform hampir hancur total.
23.30 Setelah sejumlah ledakan lebih lanjut, Riser gas Claymore pecah, semakin cepat
terjadi keruntuhan struktural.
23.30 Pada saat ini, 62 orang yang selamat berhasil lolos dari Piper Alfa. Terdapat
kebingungan dalam akomodasi modul dimana banyak operator berkumpul.
Prosedur evakuasi tidak dapat digunakan karena asap dan api. Tidak ada kontrol
yang efektif yang dilakukan dan tidak ada instruksi yang diberikan. Mereka yang
lolos melakukannya dengan usaha mereka sendiri, beberapa melompat dari
Platform ke laut, yang lain menurunkan diri mereka dari tali dan selang pipa.
Mereka yang diselamatkan dipindahkan ke platform semi-submersible, Thoros.
02.02 Korban pertama meninggalkan Thoros dengan helicopter untuk di rawat inap.
Salah satu dari 62 orang tersebut kemudian meninggal dunia di rumah sakit.
Semua korban yang selamat telah sampai di pantai pada pukul 08.15. Bencana
tersebut merenggut nyawa 167 orang.
Temuan dari penyelidikan
1. Ini menarik perhatian pada kegagalan Sistem Perizinan untuk Bekerja dalam
operasi di atas platform, menunjukkan bahwa sistem tersebut telah dikritik pada
kesempatan sebelumnya. Khususnya, tidak ada prosedur penguncian untuk
mencegah restart peralatan yang tidak sah dan tidak ada mekanisme yang jelas
untuk menyampaikan informasi penting dari shift ke shift. Personil tidak diberi
pelatihan yang memadai dalam penggunaan Izin Kerja dan hal ini diperburuk
dengan tidak adanya penegakan prosedur yang disepakati.
2. Mengkritik praktik dari penggunaan pompa kebakaran diesel pada kontrol
manual pada waktu-waktu tertentu, terlepas dari kenyataan bahwa prosedur ini
telah menerima komentar buruk dalam audit keselamatan. Bahkan jika pompa
telah dimulai, ada bukti bahwa sistem banjir belum dipelihara secara memadai
dan tidak akan berfungsi dengan baik.
3. Standar umum pelatihan yang buruk untuk keadaan darurat. Secara khusus,
pelatihan penggunaan alat keselamatan dan pelarian darurat tidak memadai.
4. Ada bukti yang jelas tentang kurangnya keterlibatan manajemen senior dalam
hal keselamatan kritis - tidak cukup untuk memastikan bahwa prosedur yang
disepakati telah digunakan, kurangnya keterlibatan saat masalah terjadi,
kurangnya perencanaan yang realistis untuk keadaan darurat besar dan tidak
adanya usaha sistematis untuk menilai dan mengendalikan bahaya besar.
Sebagian besar insiden yang dijelaskan dalam bab ini dipublikasikan dengan
baik dan melibatkan banyak kehilangan nyawa. Pendaratan darurat dalam kasus ini
sepenuhnya berhasil - tidak ada kematian dan tidak ada korban luka. Insiden ini dipilih
untuk dimasukkan karena menggambarkan seberapa dekat kehandalan dan keamanan
dapat dikaitkan dalam beberapa situasi, dan betapa pentingnya memastikan standar
perawatan tertinggi saat ini.
Pada malam itutim pemeliharaan lini terdiri dua dari enam anggotanya absen
dan, dari empat lainnya, dua, termasuk pemimpin shift, bekerja ekstra malam untuk
menutupi ketidakhadiran anggota lainnya. Pada saat yang bersamaan, pengendali
perawatan dasar telah dioperasikan oleh empat dari lima pengawasnya yang cuti atau
tidak hadir karena sakit. Kejadian tersebut terjadi semalam pada tanggal 22 dan 23
Februari 1995. Urutannya adalah sebagai berikut:
19.30 Insinyur, karena melakukan pekerjaan pemeliharaan, tiba di tempat kerja untuk
menemukan bahwa tidak ada tanggapan atas permintaannya akan pekerja ekstra.
Dia memulai pekerjaannya namun kemudian diserahkan ke pengendali perawatan
dasar yang menawarkan diri untuk melakukan tugas tersebut karena akan
menjamin kelanjutan otorisasi untuk melakukan operasi khusus ini. Tidak ada
serah terima tertulis, murni lisan dan bagaimanapun juga, tidak ada proforma yang
sesuai untuk prosedur semacam itu. Pengontrol, setelah mengambil alih, tidak
menggunakan kartu tugas deskriptif yang sudah tersedia. Dia mengacu pada
catatan latihannya sendiri tapi ini tidak komprehensif. Pekerjaan itu sela beberapa
saat, sementara pengendali menangani hal-hal lain. Hampir tak terelakkan,
kesalahan telah dibuat. Dua penutup rotor, satu dari setiap mesin, telah tertinggal,
dan mesin tidak diberi uji ground run. Terlepas dari kekurangan pekerjaan
pemeliharaan ini, telah ditandatangani di log teknis sebagai lengkap / telah selesai.
07.30 Pemimpin shift harian teknik yang terjaga, mencatat dari log teknis bahwa
pekerjaan itu selesai dan pesawat disiapkan untuk penerbangan. Saat menyerahkan
kru udara, dicatat bahwa timbunan telah dibiarkan terbuka dan dua set pemutus
arus tidak ada reset. Hal-hal ini benar terjadi. Kemudian di pagi hari, barang
bawaan dimuat, penumpang naik dan pesawat lepas landas ke Lanzarote.
12.05 Pesawat itu masih terbang ke ketinggian jelajah saat ada indikasi kehilangan
tekanan minyak. Penerbangan tersebut dialihkan ke Bandara Luton dan mesinnya
dimatikan saat peluncuran pendaratan. Tidak ada korban jiwa, berkat tindakan
dengan segera oleh kru udara dan kontrol tanah.
Poin Pembelajaran
Poin belajar yang paling penting adalah:
1. Standar pemeliharaan tertinggi harus ada bila konsekuensi serius dapat terjadi
akibat kegagalan peralatan;
2. Beban kerja harus dipantau dengan hati-hati dalam keadaan seperti itu untuk
memastikan tingkat kepegawaian yang memadai;
3. Sistem penjaminan mutu yang independen dan efektif diperlukan untuk
memastikan prosedur yang benar diadopsi dan standar yang memadai.
Kesimpulan
Studi kasus yang dijelaskan dalam bab ini memberikan ilustrasi kegagalan
sistem dalam berbagai sistem sosio-teknis. Kegagalan ini tidak terbatas hanya pada
kegagalan dalam teknologi, namun mereka menggambarkan bagaimana kegagalan
sistem terjadi sebagai akibat kombinasi faktor termasuk kegagalan mesin dan peralatan,
kesalahan manusia dan kurangnya sistem organisasi yang memadai.