APENDISITIS AKUT
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer: Dilanjutkan dengan as
Kondisi umum, tingkat kesadaran, psiko, sosial, spir
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT,
BT, hbsAg
2. LABORATORIUM Umur > 40 th ditambah pemeriksaan
GDS + EKG
Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING Umur > 40 th THORAX AP
4. KONSULTASI
ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Kode : 00132 Nyeri Akut Masalah keperawat
Kode : 00007 Hipertermia
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pembe
berdasarkan kebutuha
berdasarkan Discharge
Meningkatkan kepatu
meminum/menggunak
Di DTT Keluarga/Pasi
Informed Consent Anestesi
RL 3 ml/kgBB/jam
c. CAIRAN INFUS
Varian
Cefadroxil 10 mg/kgBB/x
d. OBAT ORAL
As. Mefenamat 10 mg/kgBB/x
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. NIC: 1400 manajemen Nyeri Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. NIC: 3740 Pengobatan Demam
d. NIC: 4120 Manajemen Cairan
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
Varian
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan