Formulir Medical Check Up

1. Nama/NPM :
2. Usia :
3. Alamat :

4. Daerah Asal :
5 Kegiatan Olahraga :
.
A. TANDA VITAL

Tek. Darah : Nadi :

B. OTAK
1) Pernah trauma kepala :
2)
Gejala Penyebab Sejak Kapan Terakhir Kam
Sakit Kepala
Migren
Vertgo
Kejang-Kejang
Pingsan/ kesadaran
turun
Gejala yang menyertai :

C. SALURAN PERNAFASAN
Gejala Penyebab Sejak Kapan Terakhir Kam
Asma

D. JANTUNG

Gejala Penyebab Sejak Kapan Terakhir Kam

Lemah Jantung
Sering berdebar
Jantung nyeri
Kebiruan daerah
tertentu

E. Hematoimmunology
1) Leukemia :
2) Pendarahan yang lama
berhent : 3)
Alergi Penyebab Sejak Kapan Terakhir Kam
Obat
Makanan
Cuaca
Dll.
F. Ginjal
1) Frekuensi berkemih perhari :
2) Warna urine :
3)Sakit saat berkemih
4) Sering menahan/menunda berkemih :

G. Saluran Pencernaan

Gejala Penyebab Sejak Kapan Terakhir Kam

Maag
Sulit BAB
Diare
Mual dan muntah

6. Pernah patah tulang? bagian? kenapa? masih sakit?

7. Pernah tertusuk benda tajam/tumpul? Bagian? Kenapa? Masih sakit?

8. Lifestyle : merokok? Alkohol? Insomnia? Aktivitas kampus? Jiwa petualang?

Atlet?

9. Kejiwaan : Takut kegelapan/bicara di depan umum/apa ?

: pernah histeris/mudah panik ?

10. Riwayat : pernah di rawat di RS? Kapan? Kenapa?

: penyakit terparah 6 bulan terakhir? Kapan?

: sedang mengalami pengobatan? Nama obat?

: pernah dioprasi? Kapan? Apa?

11. Kesimpulan :

Bandung,

Pemeriksa

.....................................................