KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,

Perkesmas, Lansia )

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
CIBALIUNG Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan
dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang
Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
 B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1
.
Sudah
a.Sudah b. Belum b.Belum

2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
. belum optimal pelaksanaannya?
. Belum a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
. Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
. apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

.
Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
TAHUN 2016

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

......................................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

.......................................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?

........................................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ?
.........................................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat?

........................................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan?
.........................................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?
.........................................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?
..........................................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
……………………………………………………………………………………………………..
.

Identitas Responden Cibaliung, ………………….2016

Petugas Survey
1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :
………………………………....
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
CIBALIUNG Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang
di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan
air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah
Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
CIBALIUNG Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan
Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi
bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan
pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita
dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
 c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
CIBALIUNG Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS CIBALIUNG KABUPATEN PANDEGLANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin
mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan
Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ?
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu
f. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?

4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan Kesehatan
 Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (
KESEHATAN JIWA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT,
IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
CIBALIUNG Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya
penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit
4. Pemeriksaan IMS
5. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
6. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
7. Pelayanan Darurat Kecelakaan
8. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan
?
h. Tidak Mudah
i. Mudah
j. Sangat Mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

9. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
10. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
h. Tidak Ramah
i. Kurang Ramah
j. Cukup Ramah
7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak tepat waktu

h. Kadang – kadang tepat waktu
i. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan Penyakit
Menular ?

7. Tidak trampil
8. Kurang trampil
9. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak jelas
h. Kurang jelas
i. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak mudah dipahami

h. Kurang mudah dipahami
i. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

d. Tidak perlu
e. Kurang perlu
f. Sangat perlu
 11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
g. Tidak memuaskan
h. Kurang memuaskan
i. Memuaskan
11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
g. Tidak lengkap
h. Kurang lengkap
i. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular yang
dilakukan petugas?
b. Tidak nyaman
d. Kurang nyaman
e. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR
Alamat : Jl.Cibiuk No.2 Kp.Kadugedong – Telp. (0253) 201005 Banjar
Email : puskesmas.banjar@gmail.com

Kepada.
Nomor : /PKM/ /2018 Yth.Seluruh Staf
Sifat : Pegawai Puskesmas
Lampiran : - Banjar
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami mengundang seluruh Staf pegawai Puskesmas Banjar
untuk dapat mengikuti pertemuan , yang insya Allah akan dilaksanakankan pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu : Pukul 11.00 wib s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Banjar
Keperluan : Pertemuan dan penggalangan komitmen

Demikian atas perhatian serta kehadiran Bapak dan Ibu pada acara
tersebut, kami ucapkan terima kasih.

Banjar, Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas
Banjar

SUPRIADI
Nip .
 NOTULENSI KEGIATAN
A Kegiatan: .................................................................................................................
. ...........
B Tanggal : .................................................................................................................
. ...........
C Tempat : .................................................................................................................
. ...........
D Waktu : .................................................................................................................
. ...........
E. Susunan : .................................................................................................................
Acara .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................
F. Pembahasan : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................
G Kesimpulan : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................
H Rekomendasi : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................

Banjar g, .................2018
Kepala Puskesmas Cibaliung Notulen

M. AMSOR, SKM ...............................

Nip. 19641102 198703 1008 Nip
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENGGALANGAN KOMITMEN UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2016

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 M. Amsor, SKM Kepala Puskesmas 1
2 Ujang Mohamad Adnan Kasubag TU 2
3 dr. Dewi Anti Yusnita Dokter Umum 3
4 Ai Atikah Bidan 4
5 Hj. Nina Haryani Bidan 5
6 Umi Bariroh Perawat 6
7 Yayah Sopiah Perawat 7
8 Maftuhi Perawat 8
9 Rini Apriani Bidan 9
10 Irma Komalasari Bidan 10
11 Iim Chotimah Bidan 11
12 Mardan Pelaksana 12
13 Cevi Carlian Rachman Pelaksana 13
14 Rina Nurfitasari Perawat 14
15 Lia Habliah Perawat 15
16 Dedi Setiyadi Ass. Apoteker 16
17 Mia Rahmawati Bidan 17
18 Wawan Wirna Perawat 18
19 Muhamad Kudus Perawat Gigi 19
20 Ikah Atikah Bidan Desa 20
21 Ayu Purbasari Bidan Desa 21
22 Atih Nurmaya Bidan Desa 22
23 Kurnaesih Bidan Desa 23
24 Parlina Bidan Desa 24
25 Maman Supriadi Perawat 25
26 Mariati Dongoran Bidan Desa 26
27 Martha Hari Swastika Bidan Desa 27
28 Hayati Bidan Desa 28
29 Yoyoh yohana Administrasi 29
30 Ipan Restina Ass. Apoteker 30
31 Enong Maryatu sa'adiah Bidan 31
32 Mia Sujiar Perawat 32
33 Indra Darmawan Perawat 33
34 Yuliawati Bidan 34
35 Lia Lestari Bidan 35
36 Tri Cahya Kartika Dewi Bidan 36
37 Tresna Anggarina Bidan 37
38 Ikah Susilawati Bidan 38
39 Tezar Alfyan Perawat 39
40 Dedeh Kurniasari Bidan Desa 40
41 Iip hunaefi Holil Perawat 41
42 Uswatun Hasanah Bidan 42
43 Nia Marliyani Perawat 43
44 Maesaroh Ass. Apoteker 44
45 Oji Sudrajat Adm. Laboratorium 45

Cibaliung, ......................................2016
Yang membuat daftar

....................................
Nip.

MEMBUDAYAKAN KINERJA SECARA BERKESINAMBUNGAN UPT PUSKESMAS

CIBALIUNG

MOTO
Tampil lebih baik ramah dan professional

VISI
Terwujudnya puskesmas cibaliung sebagai sentral pelayanan pelayanan yang berkualitas dan
professional dibanten selatan

MISI
A .Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
B .Menciptakan penyelanggaraan pelayanan kesehatan dasar sesuai setandar
C .Memelihara dan meningkatkan mutu,pemerataan dan keterjangkouan pelayanan kesehatan
D .Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluargadan masyarakat
E .Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya

KOMITMEN
Meningkatkan kinerja dan budaya kerja melalui akreditasi puskesmas

TATA NILAI PUSKESMAS CIBALIUNG

a. Profesional dalam bekerja
b. Ramah dalam memberikan pelayanan
c. Rensponsif dalam memberikan pertolongan
d. Orientasi pada kebutuhan dan harapan pelanggan
e. Selalu taat daan patuh terhadap peraturan dan norma yang berlaku
f. Empati terhadap pasien
g. Hormat dan saling menghargai terhadap sesame
h. Aman ( Memperhatikan keamanan, keselamatan pasien dan petugas )
i. Taqwa kepada tuhan yang maha ESA