Format Pengkajian Remaja
Format Pengkajian Remaja
REMAJA
1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?..............................................................
2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat c. Dibiarkan
b. Minum jamu d. Lain-lain sebutkan
6. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
8. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah d. Orang tua
b. Majalah e. Teman
c. Televisi f. Lain-lain, sebutkan………
12. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak