Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
NOMOR : …………………………………………
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator
Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah
sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
MENGINGAT : tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

M E M U T U S K AN :
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan
Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,
monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
KETIGA : Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga
dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
KELIMA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Demak
Tanggal : 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK
Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

NIP. 19590820 1986 12 2 001
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
NOMOR :
TANGGAL :
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri
sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang
ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian
dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumahsakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta
PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta
sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung
dantingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang
seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti
yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan
Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam
buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-
langkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD
Sunan Kalijaga.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.

b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akandinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlubanyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu
rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

D. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit.
E. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

F. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.
G. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan
klinis).
H. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti
melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai
dengan jadwal/ target.

I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of
Measure.
Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka
pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah
baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien
jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.

K. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,
didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber
data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.
L. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusiaberdasarkan WHO.

M. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
N. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
O. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yangdikumpulkan.
P. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
Q. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
R. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yangberhubungan langsung dengan persoalan.

S. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik
rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari
berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan
tren yangmenuju kebaikan.

T. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari
kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

U. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
BAB III RUANG
LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu
utama, 5 indikator Indikator International library)

2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
utama
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama
hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data
dan analisa data (Luwiharsi, 2013)

6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari
31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan
21 judul indikator mutu unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah
sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan
rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim
darah rutin(DR)
3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi
5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium
obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Kejadian Reaksi anestesi
sedasi
8 penggunaan darah dan Kejadian reaksi tranfusi
produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
infeksi, surveylance dan Pemasangan Infus
pelaporan
11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent Pada Setiap
Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
6 Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali
4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A

sumberdaya
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan
7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit
diagnosisklinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi
yangefektif melalui telepon dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi.
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
INDIKATOR MUTU UNIT
1 Gawat Darurat 1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi

Gawat Darurat
2 Rawat Jalan 1. Waktu tunggu di rawat jalan
3 Rawat Inap 1. Jam Visite Dokter Spesialis
4 Bedah Sentral 1. Kejadian Kematian di meja operasi
5 Persalinan dan Perinatalogi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia
6 Intensif 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke

Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama< 72 Jam
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

8 Laboratorium Patologi Klinik 1. Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin(DR)
9 Rehabilitasi Medik 1. Kepuasan pelanggan.
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien
12 Tranfusi Darah 1. Kejadian reaksi tranfusi
13 Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

datang ke RS pada setiap unit pelayanan
14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x

24 jam setelah selesai pelayanan
15 Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair
16 Administrasi dan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan

Management keuangan
17 Ambulance / kereta jenazah 1. Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
18 Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan pemeliharaan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

sarana rumah sakit alat
20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
21 Pencegahan dan 1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

Pengendalian Infeksi ( PPI )
D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan
menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
sampelnya lebih bermanfaat.

3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis
maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
ataudalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai
dengan keadaan senyatanya.

Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample
validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambiloleh orang kedua.

5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:

Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukanoleh Direktur.

11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang
ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan
direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai
indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:

1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada
area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA
adalah:
a.Indikator sasaran mutunya sama
b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga
c. Jenis layanan setipe
d.Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.

Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah
sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.

Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading
DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar
unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang
telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu
sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan
telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih
rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon,

2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitaskinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan
rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana
kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang
diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:

2. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Sunan Kalijaga,

3. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database

4. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga
dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat
diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.

5. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang
berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir
pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.
BAB IV
TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi) Standar
Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan
pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat
jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,
high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.
Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan
laporan.
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi/Unit :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi) Standar
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh
direktur)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
C. Profil Indikator Mutu Utama

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥
80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam Medis
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

darah rutin (DR)
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi
hasil Laboratorium rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan
waktu tunggu mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR)
direalisasi < 3 jam sejumlah 100%
Numerator Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat
inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab DR yang
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku ekspedisi Laboratorium
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien
rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto
thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam
sejumlah 100%
Numerator Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil
direalisasi <3 jam
Denumerator Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di
jam kerjadalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun pembedahan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi
berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi dan laporan anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan
obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium
RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥
80%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai
dengan formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan
pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan
tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca
dan terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan
hipertermia maligna pada anestesi umum dan
regional
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
pada anestesi umum dan regional
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Sumber Data (inklusi dan Lembar monitoring anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
8. Penggunaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi
tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja
setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari

kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume
pasien pulang sejumlah 80%.
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan
10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan

Infus
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
setelah di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1
(satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI
11. Riset klinik

11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit

Judul Indikator Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien
Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya penggunaan inform concent pada
setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS
Definisi Operasional Penggunaan inform consent pada setiap pasien
yang dilakukan penelitian di rumah sakit
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakityang diberikan informed consent
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakit
Sumber Data (inklusi dan survey, Rekam medik
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Diklat
12. Indikator International library

12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit
pada pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di

rumah sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawat daruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang
berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
≥ 75 %
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama
dirawat
Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien

ashma anak selama dirawat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam
1 bulan
Numerator Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan
Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium

Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih
yang didapat selama perawatan di rumah sakit
setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan
saat surveilan PPI sejumlah <5%
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau
lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus
eksklusi)
Standar < 5%
12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit adalah ≤5%
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah
sakit adalah ≤2%
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun
lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien

1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi
IGD
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Resusitasi IGD
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam
menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di
IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD tersedia ≥80%
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang tersedia
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang harus tersedia
Sumber Data (inklusi dan Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di
eksklusi) ruang resusitasi IGD
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
2.1. Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

Tujuan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS
yang berobat di rumah sakit
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan
dilaporkan
Denumerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Sumber Data (inklusi dan Check list/ survei rekam medis
eksklusi)
Standar ≥90%
Penanggungjawab Tim VCT
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
eksklusi)
Standar 1 kali setahun
Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A
Judul Indikator Tingkat hunian ruang VIP A

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 %
Numerator Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A
Sumber Data (inklusi dan Sensus harian
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang VIP A
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat
Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang
mampu memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah
sakit di Rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat inap yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(minimal n=50)
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh manajemen
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
karyawan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal
n=50)dalam periode 1 bulan
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap di kasir
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

Pasien Rawat Inap di kasir

Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)
rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%
Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan Survey, Register Rincian Biaya
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah

sakit
Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan
edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah ≥95%
Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3
bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar ≥ 80%
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama
perawatan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di
ruang rawat inap, sejumlah 100 %
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan
TBK
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

telepon dengan TBK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
minimal ≥ 80 %
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis
oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur
operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95%
Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
diruang rawat inap
Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Sumber Data (inklusi dan Check list penyimpanan HAM
eksklusi)
Standar ≥95%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana
yang telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan
eksklusi) insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari
ruangan
Standar 0 (nol)
5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
nyaman dan aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥85%
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan
cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai
standar WHO di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Form check list cuci tangan
eksklusi)
Standar >85%
6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat
inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko

jatuh di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh
sebesar ≥ 85%
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang
terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Rawat Inap
D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap
pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan
dengan jumlah pasien Instalasi Gawat Darurat
sebesar ≥70%
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

Tujuan Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan
jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70%
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit
Denumerator Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan
tersebut
eksklusi)
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis
dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah
pasien sebesar ≥ 80%
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Ruang Rawat Inap,
IV. BEDAH SENTRAL
1. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan efektifitas
pelayanan bedah sentraldalam memberikan
pelayanan bedah.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi
adalah ≤ 1%
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dalam 1 bulan
Denumerator jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 1%
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/
eklamsia
Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Preeklamsia/eklamsia
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan
pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%
Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia
Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan
preeklamsia/eklamsia
eksklusi)
Standar ≤ 5%
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus
Yang Sama< 72 Jam
Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
eksklusi)
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang
Rawat Intensif,
VII. RADIOLOGI
1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Register radiologi
eksklusi)
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
IX. REHABILITASI MEDIK
1. Kepuasan Pelanggan
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei ( dalam prosen )
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50)
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
X. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≤ 60 menit
XI. GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada

Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada
pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan
tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
XII. TRANFUSI DARAH
1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang
perawatan
XIII. PELAYANAN GAKIN
1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah
Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Judul Indikator Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang

datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang
kartu BPJS Kesehatan PBI
Numerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin
yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena
ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan
Denumerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Register Pasien
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat
Darurat
XIV. REKAM MEDIK

1. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh
petugas.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
eksklusi)
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
XV. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 7
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data (inklusi dan Hasil pemeriksaan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT
1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan
keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam
tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data (inklusi dan Sub bagian keuangan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di

Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan

Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan mkebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta
jenazah, maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bualn
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Penanggung Jawab Ambulance
XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Judul Indikator Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan

Pemulasaraan Jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas
Numerator Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan
eksklusi)
Standar ≤ 2jam
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat
Judul Indikator Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu
dalam menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15
menit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1
bulan
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XX. PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Judul Indikator Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal
menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi CSSD unit laundry
XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Indikator Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi
Definisi Operasional Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di
rumah sakit
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Data Komite PPI
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Ketua Komite PPI
E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu
setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun.

G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan
medik/Unit rekam medik atau unit lain.

2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap
bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.

4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada
komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT:……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Semarang,
……………………………….2014
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit unit
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala
Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang,
………………………2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait
(nama, ttd) (nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke
KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)

d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite
Mutu(warna ungu sesuai lampiran)

BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form
A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada
dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap
dengan tangan dan nama terang

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.

8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur
BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time
series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Instalasi RS A1 Instalasi RS A2 Instalasi RS A3

(mis. IGD) (mis. Inst. rawat (mis. Inst. Rawat
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait
Komite Mutu
dan
Direktur
Dewan
Pengawas
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan
unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.

2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/
kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada
pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada
komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.

4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.

5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut
BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk
masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya
peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai
instrumen mutu.
Demak, 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

NIP. 19590820 198612 2 001
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah
Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), Jakarta 2012.

4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.
Lampiran 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : ……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Demak, ………………………….2016
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ unit
Indikator Mutu Unit
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Demak, ……………………
2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait
(nama, ttd) (nama, ttd)
LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
UNIT :…
JUDUL INDIKATOR: …
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE
∑HCT MSLH ATB TL
NO U JL JIM F T I II III
N D H N D H N D H
NB: Warna Merah
Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
NO U JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
NB: Warna ungu

Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
NAMA INDIKATOR UTAMA…………
AREA:
(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

Waktu Gab Tinda Unit Verifikato
Jenis Pencapai pemantauan analis k penanggung r komite
N lndikat nil
Layan an Jencapaian is lanjut awab mutu
0 or ai
an sekarang Un Nam tt Nam tt
1 2 3 4 5
it a d a d

Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai

acuan dalam melayani pasien.

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator

Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah

dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur

tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit,

MENGINGAT : tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan

Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan

KEDUA : Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

KETIGA : Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu

dan keselamatan pasien.

KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.

KELIMA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah

sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan

keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan

teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang

bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang

terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang

mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah

dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang

rumahsakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang

sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,

Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta