Blanko Pensiun
Blanko Pensiun
Kepada
Yth. Bapak
..
di -
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ...................................., Karena (telah mencapai
batas usia pensiun).
(3) Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
HORMAT SAYA,
____________________
@ Tulislah nama akhir bulan permintaan pensiun tersebut dan sebutkan alasan permintaan berhenti
dengan hormat sebagai Pegawai negeri Sipil, umpanya telah mencapai batas usia pensiun.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :
SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
____________________
NIP. .
KETERANGAN :
1. Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin
dan tidak pernah kawin serta belum berpenghasilan sendiri.
Muara Bulian,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di -
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan
Nomor
..Tgl
.. Tentang pemberhentian
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan Permintaan agar pensiun
saya dapat dibayarkan mulai bulan
dan Dapat diterima pada Kantor Kas
Negara / Kantor Pos / Sentral Giro / Bank Pemerintah di
..
(Rekening Nomor
.)
Pemohon
ttd
Nama : .................................
NIP : ..................................
Alamat : ..................................
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Alamat rumah :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua surat-surat yang asli maupun kutipan
dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada Saya telah diserahkan kembali pada instansi
yang berwenang, sebagaimana dimaksud dengan penjelasan Pasal 2 Huruf b Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 1969 jo. Angka II (2) huruf c (4) Surat Edaran Bersama Kepala BAKN, dan
Direktur Jenderal Anggaran No. 10/SE/1980 dan No. SE-1.16/DJA/1.0/3/80 (SE/48/80) tanggal 24
Maret 1980.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Bulian,
Yang bersangkutan,
----------------------------------
.
SURAT PERNYATAAN
Nama :
..
NIP :
..
No. Seri KARPEG :
..
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
..
Alamat Rumah Sekarang : ........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah pensiun saya akan bertempat
tinggal
di : ....................................................................................................................... ..................................
.......................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
________________________ _______________________
NIP. . NIP. .
SURAT PERMINTAAN PENSIUN
JANDA / DUDA PNS
Kepada
Yth. ................................................................
di -
................................
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan tersebut diatas.
Janda/Duda PNS
Yang bersangkutan,
__________________