LT-1

Halaman 1
Kode Puskesmas :
Puskesmas : ………………………………………. Alamat : ……………………
Kecamatan : ……………………………………….
Kab/Kodya : ……………………………………….
Propinsi : ……………………………………….

DATA DASAR PUSKESMAS

TAHUN : ………..

A. DATA UMUM

1. Tahun dibangun…………….

2. Luas Tanah ( Halamam ) Pusk : ……..…….M2

3. Luas Bangunan :

3. 1. Puskesmas…………………. M2

3. 2. Tempat Perawatan…..………. M2

- Ada Ruang Tindakan 1. Ada 2. Tidak ada

- Jumlah TT Perawatan Umum …………. TT

- Jumlah TT Perawatan Persalinan …………. TT

4. Deskripsi Wilayah kerja Puskesmas :

4. 1. Luas wilayah Kerja :…………………….. Km2

4. 2. Penduduk : ………………………

4. 3. Jumlah Keluarga :…………….

4. 4. Jumlah Keluarga Miskin : ……………

4. 5. Jumlah Desa ( Seluruhnya ) :………

4. 6. Jumlah Desa Terpencil : ……………..Jumlah Penduduk:…….

4. 7. Jumlah Desa Tertinggal :…………….Jumlah Penduduk:…….

4. 8. Jumlah Desa Pemukiman Baru :…..Jumlah Penduduk…….

5. Rata - rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas ( Jam ) : …….. terdekat ……….terjauh …….

6. Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Gigi : 1. Ya 2. Tidak

 LT-1/DS/PKS/07 www.Atha yankes.com

LT-1
Halaman 2

Kode Puskesmas : Tahun :

7. Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium : 1. Ya 2. Tidak

8. Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa : 1. Ya 2. Tidak

9. Jumlah Puskesmas Pembantu : ……………………………..

9. 1. Pustu ……………
9. 2. Pustu ……………
9. 3. Pustu ……………
9. 4. Pustu ……………
9. 5. Pustu ……………
9. 6. Pustu ……………
9. 7. Pustu ……………
9. 8. Pustu ……………
9. 9. Pustu ……………
9. 10. Pustu ……………

10. Jumlah Rumah Bersalin :

11. Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin

12. Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah : …………………..

13. Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : …………………..

14. Jumlah BKIA milik Swasta : …………………..

15. Jumlah RUTAN dan LAPAS : …………………..

16. Jumlah Panti Asuhan : …………………..

17. Jumlah Panti Werda : …………………..

B. DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS

18. Tahun Terakhir di Rehabilitasi : ……………………..

19. Keadaan Bangunan Pusk : 1. Baik 2. Rusak ringan 3. Rusak berat

4. Rusak Total

20. Lokasi :
1. Trasmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil
5. Parawisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/ miskin
8. Derah Kumuh Pekotaan 9. Lain -lain

21. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter :

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

22. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi :

Baik Rusak ringan Rusak Berat Rusak Total

23. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis :

Baik Rusak ringan Rusak Berat Rusak Total

 LT-1
Halaman 3

Kode Puskesmas : Tahun :

24. Keadaan Bangunan Mess Paramedis :

Baik Rusak ringan Rusak Berat Rusak Total

25. Listrik
25. 1. Puskesmas : 1. Ada 2. Tidak ada

25. 2. Sumber : 1. PLN 2. Non PLN 1. Diesel/generator

2. Tenaga Surya
3. Lain - lain
25. 3. Waktu Nyata : 1. 24 jam
2. < 24 jam
26. Sarana Komunikasi :
26. 1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka :

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

26. 2. Telpon : 1. Ada, Nomor Telpon : ……………… 2. Tidak ada

27. Ketersediaan Kenderaan Dinas :

27. 1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

27. 2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

27. 3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

27. 4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka

Baik Rusak ringan Rusak berat Rusak Total

28. Sarana kesehatan lingkungan bangunan puskesmas :

28. 1. Air bersih : 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada : 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat

28. 2. Jamban Keluarga : 1. Ada 2.Tidak ada

Bila ada : 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat

28. 3. Sarana Pembuangan Air Limbah : 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada : 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat

 LT-1/DS/PKS/07 Dinas Kesehatn
Kabupaten Maluku Tengah
LT-1
Halaman 4

Kode Puskesmas : Tahun :

C. DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT ( PSM ) :

29. Jumlah Kelompok Usia lanjut : ……………………

30. Jumlah Kelompok Usila di bina : ……………………

31. Jumlah Organisasi Masyarakat/ Profesi ( ORMAS ) : ……………………

32. Jumlah Organisasi Keagamaan : ……………………

33. Jumlah Organisasi Wanita : ……………………

34. Jumlah Organisasi Pemuda : ……………………

35. Jumlah Pengobat Tradisional :……………………

36. Jumlah Kelompok Olah raga ; …………………….

37. Jumlah Kader Kesehatan " Aktif " : ……………….

37. 1. Jumlah Dokter kecil : ………………

37. 2. Kader Kesehatan Remaja : ………………..

37. 3. Kader Kesehatan ALB : …………………

37. 4. Kader Kesehatan lainnya : …………………

38. Jumlah Dukun Bayi : ………………….

39. Jumlah Dukun bayi dilatih : …………………

40. Jumlah Guru TK ditatar : ………………….

41. Jumlah POSYANDU : ………………….

41. 1. Pratama : ………………..

41. 2. Madya : …………………

41. 3. Purnama : ……………….

41. 4. Mandiri : ………………..

42. Jumlah POS UKK ( Usaha Kesehatan Kerja ) : …………………………..

43. Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga ( TOGA ) : …………….
 LT-1/DS/PKS/2007 www.Atha yankes.com
LT-1
Halaman 5

Kode Puskesmas : Tahun :

44. Jumlah Pos Obat Desa ( POD ) : ………………..

45. Jumlah POLINDES ( Pondok Bersalin Desa ) : ………………

46. Jumlah Desa Dana Sehat : ………………..

47. Jumlah Peserta Dana Sehat : ……….. KK

……… Jiwa

48. Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : ……

49. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( POSKESTREN ) : ……

D. DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI :

50. Jumlah Desa dengan Penderita Malaria : …………….

50. 1. Tinggi ( Annual Parasite Incidence/ API > 5 o/oo) : ……………….

50. 2. Sedang ( API = 1 - 5 o/oo ) : ……………………

50. 3. Rendah ( API < 1 o/oo ) : …………………

51. Jumlah Desa dengan Endemis Malaria : ……………….

51. 1. Tinggi ( Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo ) : ……………..

51. 2. Sedang ( AMI = 50 - 170 o/oo ) : ……………….

51. 3. Rendah ( AMI < 50 o/oo ) : ………………….

52. Jumlah Desa/Kelurahan Endemis Demam Berdarah Dengue ( DBD ) : …………

53. Jumlah Desa/Kelurahan Sporadis DBD : …………

54. Jumlah Desa/Kelurahan membentuk POKJA DBD : …………

55. Jumlah Desa/Kelurahan endemis/tertular Rabies : …………

56. Jumlah Desa/Kelurahan endemis Filariasis : …………

57. Jumlah Desa endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ( GAKY ) : …………

57. 1. Berat ( TGR ≥ 30,0% ) : ……………….. Desa

57. 2. Sedang ( TGR 20,0 - 29,9 % ) : …………… desa

58. 3. Ringan ( TGR 5,0 - 19,9 % ) : ……………. Desa

 LT-1/DS/PKS/2007 www.Atha yankes.com

LT-1
Halaman 6

Kode Puskesmas : Tahun :

58. Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK ) : ……………….

59. Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ( UKGMD ) : ……………….

E. DATA DATA UKS :

60. Jumlah Taman Kanak - Kanak ( TK ) : …………….

60. 1. Negeri : ……………………

60. 2. Swasta : …………………

61. Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) : ………………..

61. 1. Negeri : ……………………

61. 2. Swasta : …………………..

62. Jumlah SD dan Mi dengan kegiatan sikat gigi massal : …………………

63. Jumlah SD dan Mi yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : …………………

64. Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) : ……………….

64. 1. Negeri : ……………………

64. 2. Swasta : …………………..

65. Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) : ……………….

65. 1. Negeri : ……………………

65. 2. Swasta : …………………..

66. Jumlah Guru : ………………

66. 1. TK : ………………

66. 2. SD dan MI : ……………….

66. 3. SLTP dan MTs : …………..

66. 4. SLTA dan MA : …………….

67. Jumlah Pondok Pesantren : ……………….

 LT-1/DS/PKS/2007 www.Atha yankes.com
LT-1
Halaman 7

Kode Puskesmas : Tahun :

F. DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN :

68. Jumlah SD dan MI dengan :

68. 1. Sarana Air Bersih : ………………

68. 2. Jamban : ……………….

68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : …………….

68. 4. Warung Sekolah ; ………………..

69. Jumlah SLTP dan MTs dengan :

69. 1. Sarana Air Bersih : ………………

68. 2. Jamban : ……………….

68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : …………….

68. 4. Warung Sekolah ; ………………..

70. Jumlah SLTA dan MA dengan :

70. 1. Sarana Air Bersih : ………………

70. 2. Jamban : ……………….

70. 3. Tempat Pembuangan Sampah : …………….

70. 4. Warung Sekolah ; ………………..

71. Jumlah Kelompok Pemakai Air : ………………….

72. Jumlah Rumah ; ……………….

73. Jumlah sarana air bersih : ………………..

73. 1. Sumur Gali :

73. 1. 1. Dibangun Pemerintah : …………….

73. 1. 2. Dibangun Masyarakat : ……………..

73. 2. Sumur Pompa Tangan Dangkal :

73. 2. 1. Dibangun Pemerintah : …………….

 73. 2. 2. Dibangun Masyarakat : ……………..

LT-1/DS/PKS/2007 www.Atha yankes.com

LT-1
Halaman 8

Kode Puskesmas : Tahun :

73. 3. Sumur Pompa Tangan Dalam : ………………

73. 4. Sumur Artesis : …………………..

73. 5. Penampungan Mata Air ( PMA ) : …………………

73. 6. Penampungan Air Hujan ( PAH ) : ……………..

74. Jumlah saringan Air ( Pasir ) : ……………….

75. Jumlah Jamban Keluarga : ……………………

76. Jumlah Saluran Pembuangan Air Limbah : ………………..

77. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) : …………….

78. Jumlah Tempat - Tempat Umum ( TTU ) : ………………..

79. Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 ) : …………………

80. Jumlah Industri Rumah : …………………

81. Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara : ……………….

82. Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akhir : ……………..

………………………. 200…

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pelapor.

( ………………………………….) ( ………………...……….)
NIP. NIP.
LT-1/DS/PKS/2007 www.Atha yankes.com