Dokep Materi 14
Dokep Materi 14
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem
pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang
dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan
sistem /perangkat tekonologi yang memadai. Contohnya dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam
praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka
sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian
asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi
informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer
diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas.Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi
lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan
kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah,
penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada
disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan terapeutik.
Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai
rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.
1
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa Definisi Dokumentasi Elektronik dan Manual ?
2. Apa saja Manfaat dari Dokumentasi Elektronik dan Manual ?
3. Bagaimana Cara Kerja Dokumentasi Elektronik?
4. Apa Saja Kelebihan Internasional Clasification For Nursing Practice
(ICNP)?
5. Bagaimana Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan secara Manual?
6. Apa saja Prinsip – Prinsip Dokumentasi secara Manual?
7. Bagaimana Peran Perawat dalam Dokumentasi secara Elektronik?
BAB II
PEMBAHASAN
2
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu
bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan
keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan
yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
3
penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi
keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi
yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan
seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya
pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik,
yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan
medik, respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.
4
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng
(1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b.Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.
2.2.2 Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Elektronik
Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg
selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan
yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan
peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah
berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
5
b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi
klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
6
Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan
keperawatan
Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan
dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan.
Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah
sakit pemerintah dalam hal penyediaan computer.
7
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan
baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan
untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan
adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada
klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah
karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat
membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan
copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan.
Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan
8
mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat
menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit
yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga
dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan
nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi
yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga
dapat mengurangi kejadianmedication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini
juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan
meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan
diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah
dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi
elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa
peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan
meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan
bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik.
9
Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan
dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
10
yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan
mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan
mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b. Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik
yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap
intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien
yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan
darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan
keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan
selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
2.6 PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI MANUAL
11
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.
12
BAB III
PENUTUP
3.1 SIMPULAN
13
Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan, Tidak perlu gudang
yang besar dalam penyimpanan arsip, Penyimpanan data (Record )pasien
menjadi lebih lama, EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi
yang dapat dipertanggung jawabkan, Membantu dalam mencari informasi yang
cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.,
Meningkatkan produktivitas bekerja dan Mengurangi kesalahan dalam
menginterprestasikan pencatatan . Sedangkan Manfaat Dokumentasi secara
Manual yakni : Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan
tim kesehatan lain,Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.dan
Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Penggunaan
sistem informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP)
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan memberikan manfaat bagi
perawat dan klien yaitu dapat memberikan efisiensi waktu sehingga
pendokumentasian akan berlangsung cepat, menghemat biaya pengeluaran kertas
untuk pendokumentasian dan menghemat tempat untuk data rekam medis pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer
Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Cornelia,et all (2007). Effects of a Computer-based Nursing Documentation
System on the Quality of Nursing Documentation, diakses pada tanggal
18 maret 2008dari
http://www.ingentaconnect.com/content/klu/joms/2007/00000031/000000
04/00009065,
14
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing
Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies As
Keys To Visible And Transparent Nursing.
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC.
Jakarta
Yezi Widya Sadyieh.Sistem Pendokumentasian
Elektronik.2014.http://yeshiwidya1052.blogspot.co.id/2014/04/siste-
pendokumentasian-elektronik_23.html.diakses pada tanggal 12
November 2015.pukul 15.50
15