Dokep Materi 14
Dokep Materi 14
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang
sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang
dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan
sistem /perangkat tekonologi yang memadai. Contohnya dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam
praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan
yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan
akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas.Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi
lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada
perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah,
penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada
disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan terapeutik.
Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai
rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.
1
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa Definisi Dokumentasi Elektronik dan Manual ?
2. Apa saja Manfaat dari Dokumentasi Elektronik dan Manual ?
3. Bagaimana Cara Kerja Dokumentasi Elektronik?
4. Apa Saja Kelebihan Internasional Clasification For Nursing Practice
(ICNP)?
5. Bagaimana Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan secara Manual?
6. Apa saja Prinsip – Prinsip Dokumentasi secara Manual?
7. Bagaimana Peran Perawat dalam Dokumentasi secara Elektronik?
2
BAB II
PEMBAHASAN
3
dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih
lengkap dan akurat.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien
berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik,
respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons terhadap
pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.
4
2.2 MANFAAT DOKUMENTASI ELEKTRONIK DAN MANUAL
2.2.1 Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual
Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen
(1998) antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng
(1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.
2.2.2 Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Elektronik
Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg
selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan
yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan
peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah
berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
5
Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record
, Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa
keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan
cepat diketahui
b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi
klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
6
Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan
perawat terhadap contens (isi) dari dokumentas keperawatan masih merupakan
problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin
perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama
dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal
sebagai berikut :
7
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan
baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan
untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan
8
adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada
klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah
karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat membuat
perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau
dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat
memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang
diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat menambahkan informasi rinci
berupa teks bebas.
Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi
dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status kesehatan pasien dan
tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk
menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan
penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di
kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini dapat menunjukan catatan keperawatan
pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah
pasien, tabel ringkasan tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit
yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga
dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan
nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi
yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat
mengurangi kejadianmedication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif
dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian,
mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan
9
kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan diatas, ternyata
memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst,
Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik dapat
menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam
pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat
bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman
menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam jurnal telah di
sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
10
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a. Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang
berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record)
yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah
resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis
dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang
dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan
mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat
rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b. Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik
yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap
intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien
yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah,
obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan
keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan
selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
11
2.6 PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI MANUAL
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998),
yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.
12
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan
teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan
memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global.
13
BAB III
PENUTUP
3.1 SIMPULAN
14
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer
Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Cornelia,et all (2007). Effects of a Computer-based Nursing Documentation
System on the Quality of Nursing Documentation, diakses pada tanggal
18 maret 2008dari
http://www.ingentaconnect.com/content/klu/joms/2007/00000031/000000
04/00009065,
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing
Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies As Keys
To Visible And Transparent Nursing.
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta
Yezi Widya Sadyieh.Sistem Pendokumentasian
Elektronik.2014.http://yeshiwidya1052.blogspot.co.id/2014/04/siste-
pendokumentasian-elektronik_23.html.diakses pada tanggal 12
November 2015.pukul 15.50
15