KONSEP KEPERAWATAN INTENSIF

PSIKIATRI DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI
(UPIP)

By.
Dr. RIZKI FITRYASARI PK, SKep.Ns.M.Kep

DEVISI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI (UPIP)

A. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Prilaku Kekerasan

1. Pengkajian

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan di ruang UPIP dengan menggunakan rentang
skore 1 – 30 skala Repon Umum Fungsi Adaptaf (RUFA ) dimana pengkajian tersebut
terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

ASPEK Intensif I Intensif II Intensif III

24 jam 24-72 jam 72 jam -10 hari

(Skor: 1-10) (Skor: 11-20) (Skor: 21-30)

Perilaku Melukai diri sendiri, orang Menentang, Menentang

lain,merusak lingkungan, mengancam, mata
mengamuk, menentang, melotot
mengancam, mata melotot
Verbal Bicara kasar, intonasi tinggi, Bicara kasar, Intonasi Intonasi sedang,
menghina orang lain, sedang, menghina orang menghina orang lain,
menuntut, berdebat lain, menuntut, berdebat
berdebat
Emosi Labil, mudah tersinggung, Labil, mudah Labil, mudah
ekspressi tegang, marah- tersinggung, ekspressi tersinggung, ekspressi
marah, dendam, merasa tidak tegang,dendam merasa tegang, merasa tidak
aman tidak aman aman
Fisik Muka merah, Pandangan Pandangan tajam, Pandangan tajam,
tajam, napas pendek, keringat tekanan darah tekanan darah menurun
(+), tekanan darah meningkat meningkat

2. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Tindakan Keperawatan

1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
  Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
(2) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
(3) Kolaborasi
 Ukur tanda vital : tekanan darah, Nadi, Suhu,
 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan
kolaborasi yang akan di lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser
sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan
valium 10 mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan
Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
(4) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan
atau penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat
terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )
(5) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol,
terus mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak
lingkungan maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, jika
perilaku masih tidak terkendali dapat dilakukan pengekangan dan
tindakan pengekangan merupakan tindakan akhir yang dapat
dilakukan.
(6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan
 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai
hukuman tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan
lingkungan dari perilaku klien yang kurang terkontrol
 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

b. Jika tindakan pengekangan dilakukan

 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim

 Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFAsetiap 2 jam
 Perawatan pada daerah pengikatan
 Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi
 Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara
bergantian setiap 2 jam
  Lakukan perubahan posisi pengikatan
 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan
dibuka secara bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu
persatu secara bertahap
 Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien
sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan
terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya
tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:

(1) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota

keluarganya
(2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku
kekerasan
(3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
masalah perilaku kekerasan
(4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan
perilaku kekerasan di level intensif I

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku

kekerasan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari

perilaku kekerasan

d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku

kekerasan dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level

intensif I

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar,
intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
 mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan
tajam, tekanan darah masih meningkat

e. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level

intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan
level intensif I.

f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil

evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan
gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak /
pengekangan

3. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )

a. Tindakan Keperawatan

1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2) Tindakan:
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
b) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
c) Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser
sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan
valium 10 mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan
Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis
seperti penambahan obat oral
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
 d) Buat perjanjian dengan klien untuk
mempertahankan perilakunya
 Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti
latihan mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak
 Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima
benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum
obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai
penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat
3) Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar,
intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi :
labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik :
pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

4) Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada
level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di
perawatan level intensif I.

5) Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil
evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan
gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak /
pengekangan

4. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

a. Tindakan Keperawatan

1) Tujuan :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2) Tindakan

a) Komunikasi terapeutik

 Bicara dengan tenang

 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
  Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

b) Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan

 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
psikologis
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara
intelektual
 Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada
saat marah secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri
sendiri, terhadap lingkungan
 Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
 Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan
secara:
 Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
 Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
 Obat

d) Kolaborasi

 Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis

yaitu obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan
artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
 Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

e) Observasi

 Observasi prilaku dalam 24 jam

 Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

5. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,

tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku
tersebut)

3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera

dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul
benda/orang lain

4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan

a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan

yang telah diajarkan oleh perawat

b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila

pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat

c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila

pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan

5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga

c. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar,
intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan
tajam, tekanan darah masih meningkat

d. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada

keluarga dan di rujuk ke perawat CMHN

e. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil

evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan
B. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Risiko Bunuh Diri

1. Pengkajian

Kategori pasien di UPIP maka tanda dan gejala bunuh diri dibagi dalam tiga
kategori, yaitu:

Intensif I: 24 jam Intensif II: 24-72 Intensif III: 72 jam -10

jam hari
(Skor: 1-10 skala RUFA)
(Skor: 11-20 skala (Skor: 21-30 skala RUFA
RUFA

 Aktif mencoba  Aktif  Mungkin sudah

bunuh diri dengan cara: memikirkan rencana memiliki ide untuk
 gantung diri bunuh diri, namun mengakhiri hidupnya,
 minum racun tidak disertai namun tidak disertai
 memotong urat nadi dengan percobaan dengan ancaman dan
 menjatuhkan diri bunuh diri percobaan bunuh diri
dari tempat yang  Mengatakan  Mengungkapkan
tinggi ingin bunuh diri perasaan seperti rasa
 Mengalami depresi namun tanpa rencana bersalah / sedih / marah /
 Mempunyai rencana yang spesifik putus asa / tidak berdaya
bunuh diri yang  Menarik diri  Mengungkapkan hal-
spesifik dari pergaulan sosial hal negatif tentang diri
 Menyiapkan alat sendiri yang
untuk bunuh diri menggambarkan harga diri
(pistol, pisau, silet, dll) rendah
 Mengatakan: “Tolong
jaga anak-anak karena saya
akan pergi jauh!” atau
“Segala sesuatu akan lebih
baik tanpa saya.”

Setelah melakukan pengkajian, saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan

berdasarkan tingkat risiko dilakukannya bunuh diri.
Jika ditemukan data bahwa pasien menunjukkan isyarat bunuh diri, masalah
keperawatan yang mungkin muncul adalah: Harga diri rendah. Bila saudara telah
merumuskan masalah ini, maka tindakan keperawatan yang paling utama dilakukan
adalah meningkatkan harga diri pasien (selengkapnya lihat modul harga diri
rendah).

Jika ditemukan data bahwa pasien memberikan ancaman atau mencoba bunuh diri,
masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah Risiko Bunuh Diri.

2. Tindakan Keperawatan

a) Fase Intensif I: 24 jam pertama (skor: 1-10 skala RUFA)

1) Tindakan keperawatan untuk pasien

(a) Bina hubungan saling percaya dengan pasien

(b) Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh
diri
(c) Identifikasi alternatif mekanisme koping selain tindakan bunuh diri:
 ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman
atau keluarga)
 berpikir positif
 melakukan aktivitas positif yang disenangi
 aktivitas spiritual: baca doa, sholat
(d) Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke
ruang intensif II
(e) Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas,
ikat pinggang)
(f) Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
(g) Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi
pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri
(h) Rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri

b) Fase Intensif II: 24-72 jam (skor:11-20 skala RUFA)

1) Tindakan keperawatan untuk pasien

(a) Latih pasien melakukan mekanisme koping positif

(b) Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan
pasien dengan menggunakan
 (c) prinsip lima (5) benar

(d) Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia

dipindahkan ke ruang intensif III
(e) Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau,
silet, gelas, ikat pinggang)
(f) Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan
percobaan bunuh diri (apabila pasien merupakan pasien pindahan dari
ruang intensif I)
(g) Berikan terapi musik untuk pasien

c) Fase III: 72 jam-10 hari (skor 21-30 skala RUFA)

1) Tindakan keperawatan untuk pasien

(a) Membantu pasien untuk meningkatkan harga dirinya

dengan cara:
 Memberi kesempatan pasien mengungkapkan
perasaannya.
 Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan
perasaan yang
 positif.

 Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting

 Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya
disyukuri oleh
 pasien

d) Tindakan keperawatan untuk keluarga

1) Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri

 Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala
bunuh diri yang penah muncul pada pasien.
 Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang
umumnya muncul pada pasien berisiko bunuh diri.
2) Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri
 Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan
keluarga bila pasien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
 Menjelaskan tentang cara-cara melindungi
pasien, antara lain:
 (1) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan
pasien di tempat yang mudah diawasi, jangan biarkan pasien
mengunci diri di kamarnya atau jangan meninggalkan pasien
sendirian di rumah
(2) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan
untuk bunuh diri. Jauhkan pasien dari barang-barang yang bisa
digunakan untuk bunuh diri, seperti: tali, bahan bakar minyak /
bensin, api, pisau atau benda tajam lainnya, zat yang berbahaya
seperti obat nyamuk atau racun serangga.
(3) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan
pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat. Jangan
pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien tidak
menunjukan tanda dan gejala untuk bunuh diri.
(4) Jelaskan kepada keluarga alasan pasien melakukan
tindakan bunuh diri
(5) Jelaskan kepada keluarga mekanisme koping
positif yang dapat dilakukan pasien untuk mencegah tindakan
bunuh diri
(6) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara
tersebut di atas.
3) Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien
melakukan percobaan bunuh diri, antara lain:
 Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau
pemuka masyarakat untuk menghentikan upaya bunuh diri tersebut
 Segera membawa pasien ke rumah sakit atau
puskesmas mendapatkan bantuan medis
4) Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia
bagi pasien
 Memberikan informasi tentang nomor telepon
darurat tenaga kesehatan
 Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan
pasien berobat/kontrol secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh
dirinya.
 Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
minum obat sesuai prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar
obatnya, benar dosisnya, benar cara penggunakannya, benar waktu
penggunaannya

3. Evaluasi
 Di bawah ini tanda-tanda keberhasilan asuhan keperawatan yang saudara
berikan kepada pasien dan keluarganya, berdasarkan perilaku bunuh diri yang
ditampilkan.

1. Untuk pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh

diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien
yang tetap aman dan selamat.
2. Untuk keluarga pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan
bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan
keluarga berperan serta dalam melindungi anggota keluarga yang
mengancam atau mencoba bunuh diri.
3. Untuk pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan
keperawatan ditandai dengan :
a) Pasien mampu mengungkapkan perasaanya

b) Pasien mampu meningkatkan harga dirinya

c) Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik

4. Untuk keluarga pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan

asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga dalam merawat
pasien dengan risiko bunuh diri. Untuk itu diharapkan :
a) Keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan gejala bunuh diri
b) Keluarga mampu memperagakan kembali cara-cara melindungi anggota
keluarga yang berisiko bunuh diri
c) Keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia dalam
merawat anggota keluarga yeng berisiko bunuh diri

4. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian atau pencatatan dilakukan pada semua tahap proses

perawatan.

C. Asuhan Keperawatan Intensif pada gangguan panik di UPIP

1. Pengkajian

Pengkajian pasien gangguan panik di ruang UPIP menggunakan skala Respon

Umum Fungsi Adaptif dengan rentang skor 1 – 30, dimana rentang tersebut
terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan data sebagai berikut:
Skore 01 – 10 (katagori intensif 1)

1. Respon Fisik Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala,
pucat dan gemetar

2. Persepsi Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali

3. Perilaku Agitasi, mengamuk, marah

4. Emosi ketakutan

5. Verbal Bloking, berteriak

Skore 11 – 20 katagori intensif 2:

1. Respon Fisik Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik

2. Persepsi Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah

3. Perilaku

4. Emosi tegang

5. Verbal Bicara cepat terkadang bloking

Skore 21 – 30 katagori intensif 3:

1. Respon Fisik napas pendek,mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi

2. Persepsi Hanya berfokus pada masalahnya

3. Perilaku Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)

4. Emosi Adanya perasaan tidak aman

5. Verbal Banyak bicara dan cepat

2. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Panik

a. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

1) Diagnosa

Panik

2) Tindakan Keperawatan untuk pasien

a) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

b) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Gunakan kalimat sederhana dan singkat
(2) Siapkan lingkungan yang aman
 Berikan Lingkungan yang tenang, stimulus eksternal minimal
(misalnya tidak ada suara musik yang keras, tidak berdekatan
dengan pasien lain yang gelisah)
 Singkirkan semua benda yang membahayakan seperti alat-alat
tajam, kaca dan lainnya.
(3) Dampingi terus pasien saat panik, bimbing pasien latihan tarik
napas dalam
(4) Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti
antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan
dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10 mg IM/IV , dapat
diulang 30 – 60 menit) sesuaikan dgn instruksi dokter

 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(5) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan
dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi.
(6) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba
melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan
tindakan manajemen pengamanan pasien yang efektif (lihat
protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien di modul
Asuhan Keperawatan Intensif Pasien Dengan Perilaku
Kekerasan).
3) Tindakan keperawatan untuk keluarga

a) Tujuan:

(1) Keluarga mampu mengenal masalah panik pada anggota

keluarganya
(2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah panik
 (3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
panik
(4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan
panik di level intensif I

b) Tindakan keperawatan

(1) Diskusikan tentang pengertian panik

(2) Diskusikan tentang tanda dan gejala panik

(3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari panik

(4) Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara

mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

(5) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

4) Evaluasi

Evaluasi respon umum fungsi adapatasi dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien panik evaluasi meliputi: respon fisik yang mulai
menurun, tidak adanya palpitasi, kebas dan kesemutan, gemetar dan
diaforesis, serta hipotensi, respon kognitif mengalami perbaikan
dimana klien mulai mampu berfikir logis namun masih belum mampu
menyelesaikan masalah. Respon perilaku dan emosi sedikit lebih
terkendali dimana pasien sudah tidak mengalami amuk, agitasi dan
persepsi mulai membaik.

5) Rujukan

Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada

level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di
perawatan level intensif I.

6) Dokumentasi

Dokumentasikan hasil observasi perilaku klien terkait panik, terapi

injeksi yang diberikan, respon setelah penyuntikan, jika pada pasien
dilakukan manajemen pengamanan pasien yang efektif, catat alasan ,
tindakan yang dilakukan, respons klien dan alasan penghentiannya.

b. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )

1) Diagnosa
 Ansietas Berat

2) Tindakan Keperawatan untuk pasien

a) Tujuan :
Pasien tidak mengalami kembali panik

b) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Gunakan kalimat sederhana dan singkat

(2) Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang, stimulus eksternal minimal
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
(3) Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot
(4) Kolaborasi :
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti
antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan
dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10 mg IM/IV , dapat
diulang 30 – 60 menit) sesuaikan dgn instruksi dokter

 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(5) Observasi perilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat

adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang
berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku
dan emosi.Antisipasi jika pasien kembali menunjukkan perilaku
panik, maka tindakan keperawatan yang diberika kembali ke
level intensif I.

3) Tindakan keperawatan untuk keluarga

Tujuan:

a) Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala cemas

berat
b) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
mengalami cemas berat
c) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat
pasien dengan panik di level intensif II (Cemas berat)
Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang tanda dan gejala cemas berat

 b) Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan
cara mengajarkan tehnik relaksasi peregangan otot
c) Bantu keluarga mempraktekkan tehnik relaksasi
peregangan otot pada pasien
d) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level inensif
II

4) Evaluasi

Evaluasi keadaan pasien, yang ditandai dengan, respon fisik yang mulai
menurun, dimana frekuensi napas pendek,sakit kepala dan berkeringat
berkurang, respon kognitif sedikit meluas namun hanya berfokus pada
hal yang menjadi pusat perhatiannya saja.Respon perilaku dan emosi
sedikit lebih terkendali dimana perasaan terancam mulai berkurang,
verbal cenderung cepat namun tidak lagi mengalami bloking serta klien
masih merasa tidak aman

5) Rujukan

Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada

level intensif 3, jika tidak tercapai tetap di level intensif II dan jika
perilaku kembali kacau maka kembali ke level intensif 1.

6) Dokumentasi.

Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang diberikan seperti

latihan peregangan otot, terapi injeksi yang masih diberikan
(keefektifan, respon post injeksi, efek samping, dsb). Catat juga hasil
observasi perilaku terkait cemas berat.

c. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

1) Diagnosa

Ansietas Sedang

2) Tindakan Keperawatan untuk pasien

a) Tujuan :

Pasien tidak mengalami kembali ansietas berat-panik

b) Tindakan Keperawatan
 1. Komunikasi terapeutik

(1) Bicara dengan tenang

(2) Vokal jelas (Intonasi rendah, Gerakkan tidak tergesa-gesa,
Pertahankan posisi tubuh)
2. Siapkan lingkungan yang aman

(1) Lingkungan tenang

(2) Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
3. Diskusikan bersama pasien:

 Diskusikan kemungkinan penyebab terjadinya ansietas/panik

 Motivasi pasien menceritkan pengalaman traumatisnya dalam
lingkungan yang nyaman
 Diskusikan tanda dan gejala dari ansietas yang meningkat
 Ajarkan cara memutus ansietas yang meningkat dengan:
 Terapi visualisasi
 Tougt stoping (penghentian pikiran)
 Pengalihan situasi
 Sugesti diri sendiri (latihan 5 jari)
 Libatkan dalam terapi modalitas : Living skill, musik dan olah
raga
4. Kolaborasi:
(1) Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti yaitu
antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan
dapat aprazolam, xanax, atau antiansietas lainnya)
(2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek samping
(3) Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi farmakologi

c) Tindakan keperawatan untuk keluarga

Tujuan:

1. Keluarga memahami program terapi keperawatan pada

level intensif 3 (Cemas Sedang)
2. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
mengalami panik pada level intensif 3
3. Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien
dengan panik pada level intensif 3
4. Keluarga memahami sistem rujukan pasien
Tindakan keperawatan
 1. Diskusikan tentang kondisi pasien di level intensif 3
dan tindakan keperawatan yang dilakukan
2. Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan
cara mengajarkan tehnik relaksasi :
(1) Terapi visualisasi
(2) Thougt Stopping (Penghentian pikiran)
(3) Pengalihan situasi
(4) Sugesti diri sendiri (latihan lima jari)
3. Diskusikan dengan terapi obat-obatan klien
4. Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang perlu
dirujuk dan bagaimana merujuk pasien

D. Asuhan Keperawatan pada Pasien Halusinasi

1. Pengkajian halusinasi di Ruang PICU

Pengkajian pada pasien halusinasi di ruang Picu difokuskan pada halusinasi yang
membahayakan diri,orang lain dan lingkungan dengan menggunakan Skala Respon
Umum Fungsi Adaptif (RUFA) dengan rentang skore 1 – 30, dimana pengkajian
tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skor 01 – 10 : intensif 1

1. Prilaku :
a. Pasien kehilangan kontrol diri, melukai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan akibat mengikuti isi halusinasinya
b. PK secara verbal
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk,
agitasi,memukul atau melukai orang secara fisik, serta pengrusakan
terhadap lingkungan
d. Gejala a, b, dan c ditemukan secara terus menerus pada pasien
2. Penilaian realitas :
a. Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata
dan yang tidak nyata
b. Halusinasi dianggap nyata
3. Perasaan :
a. Panik
 Skor 11 – 20 : intensif 2

1. Prilaku :
a. PK secara verbal
b. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
c. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan
atau merasa sesuatu yang tidak nyata
d. Sikap curiga dan bermusuhan
e. Frekuensi munculnya halusinasi sering
2. Penilaian realitas:
a. Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata
b. Kadang- kadang mengalami gangguan berpikir

3. Perasaan :
a. Cemas berat
b. Reaksi emosional berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung

Skor 21 – 30 : intensif 3

1. Prilaku :
a. Prilaku sesuai
b. Ekspresi tenang
c. Frekuensi munculnya halusinasi jarang
2. Penilaian realita :
c. Pasien sudah mengenal halusinasinya
d. Berpikir logis
e. Persepsi adekuat
3. Perasan :

a. Cemas sedang

b. Emosi sesuai dengan kenyataan

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap pasien, Bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori Yaitu:

RUFA 01 – 10 masuk dengan katagori intsensif 1

RUFA 11 – 20 masuk dalam katagori intensif 2

RUFA 21 – 30 masuk dengan katagori intensif 3

D. Askep keperawatan intensif pada pasien halusinasi

1. Asuhan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama)

a. Diagnosa keperawatan :

Gangguan sensori persepsi : halusinasi

b. Tindaan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama )

1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :

1) Pasien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan
2) Pasien mengontrol halusinasi dengan obat

2. Tindakan keperawatan :

1) Komunikasi terapeutik
a)Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif
b)Melakukan kontak mata
c)Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas
d)Memanggil pasien dengan namanya
e)Menggunakan sentuhan
f)Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2) Siapkan lingkungan yang aman
1) Menyiapkan lingkungan yang tenang
2) Singkirkan semua benda yang membahayakan
3) Kolaborasi
a) Berikan obat-obatan: Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin)
dan injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM (golongan
butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60 menit. Selain obat
injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti
Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg.
b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
4) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon
fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi

5) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai

dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan pembatasan
gerak, jika perilaku masih tidak terkendali pengekangan adalah tindakan
 akhir yang dilakukan. (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan
pasien)
6) Bila memungkinkan Bantu pasien mengenal halusinasinya (mengidentifikasi
jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi

7) Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan, jika bermanfaat beri pujian

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:

(1) Keluarga mampu mengenal masalah halusinasi yang membahayakan

diri sendiri, orang lain dan lingkungan pada anggota keluarganya
(2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah halusinasi
yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan pada
anggota keluarganya
(3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan
pada anggota keluarganya
(4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan
halusinasi di level intensif I

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang membahayakan diri

sendiri,oranglain dan lingkungan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang membahayakan

diri sendiri, orang lain dan lingkungan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari halusinasi yang

membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkun

d) Diskusikan cara merawat pasien dengan halisinasi yang membahayakan

diri, orang lain dan lingkungan dengan cara mengajarkan cara
menghardik

e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

d. Evaluasi
 Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh
perawat. Pada pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan evaluasi meliputi : respon prilaku dan emosi lebih terkendali,
dimana pasien sudah tidak mengamuk lagi, masih ada PK verbal, bicara dan
tertawa sendiri,sikap curiga dan bermusuhan,perasaan cemas berat dan
mudah tersinggung. Sedangkan persepsi pasien mulai membaik, pasien
dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata

e. Rujukan

Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level

intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level
intensif 1

f. Dokumentasi

Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons

pasien dan alasan penghentian pengekangan

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 24 - 72 jam )

a. Diagnosa

Gangguan sensori persepsi : halusinasi

b. Tindakan Keperawatan

Tujuan keperawatan untuk pasien

a) Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan
lingkungan
b) Pasien mengenal halusinasinya
c) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan bercakao-cakap dengan orang lain
Tindakan keperawatan
a) Komunikasi terapeutik
1) Mendengar ungkapan pasien dengan empati
2) Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas
3) Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
4) Mengadakan kontak sering dan singkat
 b) Siapkan lingkungan yang aman
1) Lingkungan tenang
2) Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua
benda yang membahayakan
c) Kolaborasi
1) Berikan obat-obatan sesuai standar medik atau program terapi
Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV (golongan
fenotiazine) dan suntikan Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg
IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang setiap 6 jam.
Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine)
seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x
100 mg
2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
d) Observasi
1) Antisipasi jika pasien kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau
orang lain, jelaskan pada pasien tindakan suntikan dan pengekangan
gerak mungkin akan kembali dilakukan untuk melindungi diri pasien jika
prilaku melukai diri muncul kembali
2) Lakukan observasi setiap 30 menit – 1 jam, kaji ulang RUAP setiap
shift
3) Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam

e) Membantu pasien mengenal halusinasinya

1) Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan
dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
f) Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol
halusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang
lain
g) Memasukkan ke jadwal kegiatan harian pasien

c. Tindakan keperawatan untuk keluarga

Tujuan :

Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi di

level intensif 2
Tindakan keperawatan

Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga merawat pasien

meliputi :

1) Cara berkomunikasi
 2) Pemberian obat
3) Pemberian aktivitas kepada pasien

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh
perawat, meliputi : Respon prilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah
mengenal halusinasinya: isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yaang
menimbulkan halusinasi, serta responnya saat mengalami halusinasi, pasien
dapat mengontol halusinasinya dengan 2 cara : menghardik dan bercakap-cakap
dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat,perasaan cemas sedang dan
emosi sesuai dengan kenyataan.

e. Rujukan

Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif
3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 2

f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien

3. Asuhan keperawatan intensif 3 (72 jam – 10 hari)

a. Diagnosa

Gangguan sensori persepsi : halusinasi

b. Tindakan Keperawatan

1) Tujuan keperawatan untuk pasien :

Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara ke 3, dan 4

1) Melakukan aktivitas yang terjadwal

2) Menggunakan obat secara teratur
2) Tindakan keperawatan untuk pasien :
a) Komunikasi terapeutik :
1) Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif
2) Melakukan kontak mata
3) Hindarkan menyalahkan atau menertawakan pasien
4) Kontak sering dan singkat
b) Siapkan lingkungan yang aman dan tenang
 c) Kolaborasi
1) Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis
2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
d) Observasi
1) Observasi perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUAP setiapshift
2) Observasi tanda-tanda vital setiap shift
3) Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok orientasi realita stimulasi
persepsi
e) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan
4 meliputi :
1) Melakukan aktivitas yang terjadwal
2) Menggunakan obat secara teratur
c. Tindakan keperawatan untuk keluarga

Tujuan :

Keluarga dapat merawat pasien langsung di level intensif 3 dan menjadi sistem
pendukung yang efektif untuk pasien

Tindakan Keperawatan meliputi :

Pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan melatih keluarga untuk merawat

pasien langsung

d. Evaluasi

Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan

e. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien

D. Askep keperawatan intensif pada pasien NAPZA

1. Pengkajian intensif pada pasien overdosis opioid

Pengkajian pada pasien overdosis golongan opioid di ruang PICU menggunakan

rentang skore 1-30 skala RUAF , dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3
kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skore 01-10 : 1. Tingkat kesadaran koma

2. Komunikasi tidak ada
 3.Tanda-tanda vital : Respirasi hipoventilasi kurang dari 12
kali permenit, Heart rate bradikardi, suhu badan
hipotermia dan tekanan darah menurun (hipotensi)
4. Respon fisik :pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh
membiru
Skore 11-20 : 1. Tingkat kesadaran somnolen
2. Komunikasi terbatas : non verbal dan bicara kacau
3. Tanda-tanda vital : respirasi normal, heart rate bradikardi ,
suhu badan fluktuatif, tekanan darah hipotensi
4. Respon fisik : pupil dilatasi
Skore 21-30 : 1. Tingkat kesadaran compos mentis
2. Komunikasi koheren baik verbal maupun non verbal serta
gelisah
3.Tanda-tanda vital (gejala putus zat ): respirasi normal,
heart rate takikardi,suhu badan fluktuatif, tekanan darah
meningkat dari normal
4.Respon fisik (gejala putus zat) : pupil dilatasi,
gooseflesh,yawning,lakrimasi, berkeringat, rhinorea, emosi
labil, nyeri abdomen, diare , mual dan atau muntah dan
tremor

Hsail dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap pasien , bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori yaitu :
RUAF 01-10 termasuk dalam kategori intensif 1
RUAF 11-20 termasuk dalam kategori intensif 2
RUAF 21-30 termasuk dalam kategori intensif 3

D. Diagnosa keperawatan intensif pada pasien overdosis opioid

1. Asuhan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama)
a. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif

b.Tindakan Keperawatan
1) Tujuan :
Jalan nafas bebas dari sumbatan, kebutuhan O2 klien terpenuhi, perfusi
jaringan adekuat.
2) Tindakan :
a) Komunikasi terapeutik
● Bicara dengan tenang
● Gunakan kalimat singkat dan jelas
b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat
kesadaran pasien
c) Pasang O2 100% sesuai kebutuhan
 d) Observasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki
pasien
e) Kolaborasi : untuk ambil darah untuk analisis kimia darah
f) Observasi TTV setiap 5 menit selama 4 jam
g) Kolaborasi :Pertimbangkan intubasi endotrakheal bila ragu keadekuatan
pernafasan, oksigenasi kurang dan hipoventilasi menetap
h) Kolaborasi : pasang IVFD (NaCl 0,9% atau dextrose 4 %) untuk
mendukung tekanan darah, mencegah koma dan dehidrasi
i) Pasang kathether untuk analisis urine untuk menentukan jenis zat yang
digunakan terakhir
j) Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi
k)Coba untuk mendapat riwayat penggunaan obat dari orang lain yang ikut
bersama pasien.
l) Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum naloxon :

-Tanpa hipoventilasi : dosis awal 0,4mg intravena

- Dengan hipoventilasi : dosis awal 1,2 mg intravena

- Bila tidak ada respon dalam 5 menit : ulangi sampai dosis maksimal 10
mg, bila tidak ada perubahan, lapor konsulen

- Bila berespon drip naloxon diberikan I ampul dalan 500cc NaCl 0,9%
atau dextrose 5% dalam 6 jam

m) Kolaborasi : terapi penunjang lainnya misalnya EKG, foto thorax

n) Kolaborasi terapi medis lainnya secara simtomatik

c.Evaluasi

Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari koma ke

somnolen. Selain itu,berdasarkan observasi pasien menunjukkan tanda-tanda
vital mulai dalam batas normal, terutama respirasi tidak mengalami
hipoventilasi.Komunikasi mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada
respon secara non verbal dari pasien misalnya respon nyeri dan bicara kacau.

Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2,

jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level 1.

d.Dokumentasi

Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 1

2. Asuhan keperawatan intensif 2 (25 jam-72 jam)

a. Diagnosa: Pola nafas tidak efektif
b.Tindakan Keperawatan
1) Tujuan :
Jalan nafas bebas dari sumbatan, kebutuhan O2 klien terpenuhi, perfusi
jaringan adekuat.
2) Tindakan :
a) Komunikasi terapeutik
● Bicara dengan tenang
● Gunakan kalimat singkat dan jelas

b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat

kesadaran pasien
c) Pasang O2 100% sesuai kebutuhan
d) Obsevasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
e) Observasi drip naloxon dalam IVFD NaCl 0,9% atau dextrose 5 % 500 ml
per 6 jam
f) Kolaborasi terapi medis lainnya secara simtomatik

c) Evaluasi

Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari somnolen

kecompos mentis. Selain itu,berdasarkan obsevasi mulai muncul gejala putus
zat.Komunikasi mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada respon
koheren baik secara non verbal dan verbal.Tanda dan gejala fisik putus zat
mulai muncul Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level
intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level 2.

d) Dokumentasi

Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 2

3. Asuhan keperawatan intensif 3 (72 jam-10 hari)

a. Diagnosa: Gangguan rasa nyaman : nyeri

b.Tindakan Keperawatan (merujuk ke modul putus zat opioid)

1) Tujuan :
Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik
2) Tindakan :
a) Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1-10 (1-3 nyeri
ringan , 4-7 nyeri sedang, 8-10 nyeri berat)
b) Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri

c) Diskusikan dengan klien penyebab nyeri yang terjadi

 d) Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri

e) Ajarkan teknik distraksi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang

menyenangkan)
f) Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam

g) Obsevasi CINA setiap 4 jam

h) Kolaborasi pemberian therapy analgesik (sesuai keluhan)

a. Tramal 3x50 mg

b. Jika perlu , injeksi diazepam 1 ampul IM atau IV.

i) Libatlan pasien dalam terapi modalitas : Living skill dan terapi musik

c) Evaluasi

1. Evaluasi kemampuan pasien dan keluarga dengan diagnosa pola nafas tidak
efektif

CATATAN KEPERAWATAN

DI UPIP

Nama Pasien : Bpk Andi

Ruang : Intensif II

No RM : 02 34 56

Tgl : 2 September 2018

Data : Bapak A mengungkapkan bahwa dirinya merasa telah kehilangan

segalanya setelah mengalami bencana tsunami. A merasa dirinya
tidak berharga karena tidak mampu menolong keluarganya dari
bencana tersebut. A menyatakan niatnya untuk mengakhiri
 hidupnya dan pernah beberapa kali mencoba bunuh diri dengan
cara minum racun serangga

Diagnosa Keperawatan : Risiko bunuh diri

Tindakan Keperawatan : Melindungi pasien, yaitu dengan cara:

a) Mengobservasi pasien tiap 30 menit

b) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang)
c) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
d) Menjelaskan pada pasien bahwa perawat akan melindungi pasien sampai tidak
ada keinginan bunuh diri
e) Merawat luka akibat percobaan bunuh diri (kalau ada)

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih ada keinginan untuk bunuh diri

Pasien mengatakan kesediaannya dirawat sampai benar-benar hilang

keinginannya untuk bunuh diri.

O : Pasien aman dan selamat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan tindakan keperawatan untuk meningkatkan harga diri dan

kemampuan pasien dalam menyelesaikan masalah secara baik.

Nama Perawat : Tutik

 Tanda Tangan : ...................

REFERENSI

Keliat, BA dkk (2008). Modul Unit Perawatan Intensif Psikiatri. Jakarta: Tidak
diterbitkan