REFERAT

Mioma Uteri

Pembimbing:
dr. Rio Edward Sp.OG

Disusun Oleh:
Singgih Arto – 11.2015.236
Edwin – 11.2015.280
Sugandhi Junilando Limthin Putra – 11.2015.327

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Periode 21November 2016 - 29 Januari 2017
Rumah Sakit Bayukarta
Karawang

1
 Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugrah-
Nya, penulis dapat membuat dan menyelesaikan Referat berjudul “Mioma Uteri”ini. Tanpa
bimbingan-Nya penulis yakin bahwa penulis tidak akan mampu menyelesaikan referat ini.
Pembuatan referat ini bertujuan sebagai salah satu sumber pembelajaran dalam Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Bayukarta.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu dr.Rio Edward
Sp.OGyang telah memberikan tugas ini sebagai alat bantu agar penulis dapat lebih
memahami Ilmu Kebidanan dan Kandungan dan menumbuhkan ketertarikan terhadap cabang
Ilmu Kedokteran Kebidanan dan Kandungan. Tidak lupa penulis juga mengucapkan rasa
terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan referat
ini yakni rekan-rekan sejawat dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit Bayukarta.
Dalam pembuatan referat ini, penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan,
oleh karena itu segala kritik dan saran yang disampaikan akan diterima dengan senang hati.
Besar harapan saya agar referat ini dapat pula berguna bagi pembacanya.
Akhir kata penulis mengucapkan mohon maaf jika ada kesalahan dalam pembuatan
referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Januari 2017

Penulis

2
Pendahuluan
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma,
merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat di sekitarnya.1
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos,
jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak
pada organ reproduksi wanita.1
Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih tinggi pada usia
diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan
adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri
ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1
Walaupun biasanya asimptomatik, mioma uteri dapat menyebabkan banyak problem
termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan
uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan
histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling
efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu
sendiri.1

3
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk otot- otot
rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma Uteri adalah tumor jinak otot rahim, disertai
jaringan ikatnya. 1,2

Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat sehingga
dalam kepustakaan disebut juga leiomioma atau fibrioma. 1,2

Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan bahwa mioma uteri adalah suatu pertumbuhan
jinak dari otot-otot polos rahim, disertai jaringan ikat. Neoplasma yang berasal dari otot
uterus yang merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal, ganda,
dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri banyak terdapat pada wanita usia
reproduksi terutama pada usia 35 tahun. 1,2

Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.

1. Lokasi
a. Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
b. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus
urinarius.
c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

4
 Gambar 2. Jenis Mioma Uteri Berdasarkan Lokasinya

2. Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 4 jenis 1-4
a. Submukosa
Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat
menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan
menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular
dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri
submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis
yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun
ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak

5
 berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu
memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk
dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

b. Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,
dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui
tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum
dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan
mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus,
omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran
darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin
mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai
massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal
sebagai jenis parasitik.

c. Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih
kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus
berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma
sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak
karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor
tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma
submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan),
lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus
berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor
berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas
tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah
dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi
menjadi lunak.

6
 Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik
tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran,
meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis,
kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel
otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.
Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar
bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada
sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi
postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis Mioma Uteri Berdasarkan Lapisan Uterus

Epidemiologi

Seleksi uteri dilakukan dari 100 wanita yang menjalankan histerektomi ditemukan 77%
mempunyai mioma uteri termasuk yang berukuran sekecil 2mm. Mioma uteri juga sering
ditemukan pada wanita yang menjalankan histerektomi untuk indikasi yang lain walaupun
ditemukan kecil dan tidak banyak. Ini karena kebanyakan tehnik pemeriksaan imaging tidak
mempunyai resolusi di bawah 1 cm maka insidensi kejadian sebenar mioma uteri tidak dapat
dipastikan meskipun mioma uteri yang kecil tidak memberikan gejala klinis. Spesimen
histerektomi daripada wanita premenopause dengan mioma uteri adalah rata – rata 7,6.
Wanita postmenopause pula adalah 4,2. Random sampling daripada wanita berusia 35 – 49
tahun yang menjalani pemeriksaan rutin, hasil rekam medis dan pemeriksaan sonografi
didapatkan pada usia 35 tahun insidensi terjadinya mioma uteri adalah sebanyak 60% untuk

7
wanita Afrika-Amerika; insidensi ini meningkat sehingga 80% pada usia 50 tahun. Wanita
caucasia pula mempunyai insidensi setinggi 40% pada usia 35 tahun dan meningkat sehingga
70% pada usia 50 tahun. 5,6

Keluhan utama terbanyak pada penderita mioma uteri adalah perdarahan pervaginam
abnormal (44,1%). Mioma uteri tipe intramural adalah yang terbanyak dari tipe mioma uteri
secara patologi anatomi (51,3%). Kadar haemoglobin (Hb) rata-rata penderita mioma uteri
adalah 10,92 gr% dan 37,6% diantaranya dilakukan transfusi darah. Histerektomi total
ditemukan sebagai tindakan penatalaksanaan terbanyak pada kasus-kasus mioma uteri
(91,5%).5,6

Etiologi

Walaupun mioma uteri ditemukan terjadi tanpa penyebab yang pasti, namun dari hasil
penelitian Miller dan Lipschlutz dikatakan bahwa mioma uteri terjadi tergantung pada sel-sel
otot imatur yang terdapat pada “Cell Nest” yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus
oleh hormon estrogen. Namun demikian, beberapa faktor yang dapat menjadi faktor
pendukung terjadinya mioma adalah wanita usia 35-45 tahun, hamil pada usia muda, genetik,
zat-zat karsinogenik, sedangkan yang menjadi faktor pencetus dari terjadinya mioma uteri
adalah adanya sel yang imatur.1,2,7

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit
multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen,
progesteron dan human growth hormone.

a. Estrogen.
Mioma Uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat pertumbuhan tumor yang
cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada
saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan
lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik
dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).
Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita
dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah

8
 estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada
jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih
banyak daripada miometrium normal.

b. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat
pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase
dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

c. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang
mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu Human Placental Lactogen
(HPL), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara
HPL dan Estrogen. 1,2,7

Faktor Risiko

a. Usia penderita
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi
masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi disebabkan oleh
peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap
perubahan hormon pada waktu usia ini. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27%
wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan
terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih
bertumbuh. 1,2,7,8

b. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri jarang ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi
wanita yang telah menopause. Hormon esterogen endogen pada wanita-wanita
menopause berada pada kadar yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah
10 tahun) dijumpai peningkatan resiko (RR 1,24) dan setelah menarke (usia setelah 16
tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri. 1,2,7,8

9
c. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama penderita mioma uteri mempunyai
peningkatan risiko 2,5 kali untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita
tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai
riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari
VEGF-α (Vascular Endothelial Growth Factor alfa) dibandingkan dengan penderita
mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 1,2,7,8

d. Etnik
Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma
uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-
Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali
berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan
faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita
mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan
lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun masih belum diketahui jelas
apakah perbedaan ini disebabkan masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi
estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan. Walau
bagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan Val/Val genotype untuk enzim
essensial kepada metabolisme estrogen, catechol-O-methyltransferase (COMT)
ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika - Amerika berbanding hanya 19% pada
wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma
uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri
dikalangan wanita Afrika - Amerika lebih tinggi. 1,2,7,8

e. Berat Badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma
uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat badan dan dengan
peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga dilaporkan untuk wanita
dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan
peningkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-
binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang
menyebabkan peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya. Beberapa
penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma

10
 uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan
bahwa wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal,
berkemungkinan 30,23% lebih sering menderita mioma uteri. 1,2,7,8

f. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan
konsumsi makanan tertentu seperti daging sapi atau daging merah atau ham dapat
meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini
sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan
pengambilan lemak tetapi sekadar informasi saja dan juga tidak diketahui dengan
pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri. 1,2,7,8

g. Kehamilan dan paritas

Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri
menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika
kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan
ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali
kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan
diferensiasi. Proses remodeling ini kemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan
ukuran mioma uteri. Teori lain mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada
keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri
kekurangan suplai darah dan nutrisi untuk terus membesar. 1,2,7,8

h. Kebiasaan merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa
menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti penurunan konversi
androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 1,2,7,8

Patofisiologi

Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti, berbagai penelitian telah
dilakukan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor, dan
biologi molekular untuk tumor jinak ini. Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada
perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium,

11
peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau
respon pada cedera iskemik ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-
perubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promotor (hormon) dan efektor (growth factors).
1-3,7,8

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz
yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa
baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat
dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan - kawan
pula menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada
miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot
yang matur. 1-3,7,8

Mioma uteri berasal dari sel otot polos miometrium, berdasarkan teori onkogenik, patogenesa
mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang
menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan
glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan
uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi
somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan
growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan
tumor. 1-3,7,8

Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun
diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor
estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun
konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan
aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan
yang terlibat tidak diketahui secara pasti. 1-3,7,8

Patologi Anatomi

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada
penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di
dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaanya terjadi secara multipel
dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berbeda-beda. Perubahan-perubahan
sekunder yang terjadi pada mioma uteri adalah sebagai berikut. 1-3

12
1. Atrofi : Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri mengalami
pengecilan.

2. Degenerasi Hialin: terjadi pada mioma yang telah matang atau “tua” di mana bagian
yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilangan pasokan nutrisi dan
berubah warnanya menjadi kekuningan, melunak, atau melebur, menjadi cairan
gelatin sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin.

3. Degenerasi Kistik: setelah mengalami hialinisasi, proses degenerasi akan berlanjut

dengan cairnya gelatin sehingga mioma konsistensinya menjadi kistik. Adanya
kompresi atau tekanan fisik pada bagian tersebut dapat menyebabkan keluarnya cairan
kista ke kavum uteri, kavum peritoneum, atau retroperitoneum.

4. Kalsifikasi: disebut juga degenerasi kalkareus yang umumnya mengenai mioma

subserosa yang sangat rentan terhadap defisit sirkulasi yang dapat yang dapat
menyebabkan pengendapan kalsium karbonat dan fosfat di dalam tumor.

5. Septik: defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekosis di bagian

tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kak, dinding
perut, dan demam akut.

6. Degenerasi merah (Kaneus): diakibatkan oleh trombosis yang diikuti dengan

terjadinya bendungan vena dan perdarahan sehingga menyebabkan perubahan warna
mioma. Degenerasi jenis ini seringkali terjadi bersamaan dengan kehamilan karena
kecepatan pasokan nutrisi bagi hipertrofi miometrium lebih diprioritaskan sehingga
mioma mengalami defisit pasokan dan terjadi degenerasi aseptik dan infark.
Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan muda disertai emesis, haus,
sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar. Degenerasi ini disertai rasa
nyeri tetapi akan menghilang sendiri. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma
seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan
hemofusin. Dampak pada kehamilannya sendiri adalah dapat terjadi partus prematurus
atau koagulasi diseminata intravaskuler.

7. Miksomatosa: disebut juga degenerasi lemak yang terjadi setelah proses degenerasi
hialin dan kistik. Degenerasi ini sangat jarang dan umumnya asimtomatik.

13
 8. Miosarkoma: merupakan transformasi ke arah keganasan, terjadi pada 0,1% - 0,5%
penderita mioma uteri.

Manifestasi Klinik

Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka
sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Adanya mioma tidak selalu memberikan gejala
karena itu mioma sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat pemeriksaan
ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergantung pada tempat sarang mioma itu
berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Faktor-faktor yang
mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi: 1-5

1. Besarnya mioma uteri

2. Lokalisasi mioma uteri
3. Perubahan-perubahan pada mioma uteri

Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % - 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala
klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:

a. Perdarahan abnormal uterus

Merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang
ditemukan berupa menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Bila terjadi secara kronis
maka dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam
jumlah yang besar maka sulit dikoreksi dengan suplementeasi zat besi. Penyebab
perdarahan ini adalah:
 Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa. Permukaan endometrium
yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan mioma sehingga lebih banyak
dinding endometrium yang terkikis ketika menstruasi dan ini menyebabkan
perdarahan abnormal.
 Atrofi endometrium di atas mioma submukosa akibat hambatan pasokan darah
pada endometrium.
 Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal kerana adanya sarang mioma
diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik.

14
  Tekanan dan bendungan pembuluh darah di daerah tumor atau ulserasi
endometrium di atas tumor.

Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau
tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal
secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma
submukosum (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri
yang asimtomatik. 1-5
b. Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Nyeri
panggul yang disebabkan mioma uteri bisa juga disebabkan degenerasi akibat oklusi
vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi
miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi
rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang menekan saraf sehingga
menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas
posterior. 1-5
c. Penekanan rahim yang membesar
Gangguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri. Penekanan pada
kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio
urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat
menyebabkan obstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul
 Terasa berat di abdomen bagian bawah.
 Gejala traktus urinarius: poliuri/anuria, retensi urine, obstruksi ureter,
hidroureter dan hidronefrosis.
 Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal.
 Terasa nyeri karena tertekannya saraf.

Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar.

Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna perlekatannya dengan
omentum menyebabkan strangulasi usus. Mioma serviks dapat menyebabkan sekret
serosanguinea vaginal, perdarahan, dispareunia, dan infertilitas.
Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih dan
rektum. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras

15
 saluran cerna, rontgen, dan MRI. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek
penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri. 1-5
d. Infertilitas
Akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di kornu. Perdarahan
kontinu pada pasien dengan mioma submukosa dapat menghalangi implantasi.
Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan
mioma intramural dan submukosa. Mekanisme gangguan fungsi reproduksi dengan
mioma uteri adalah:
 Gangguan transportasi gamet dan embrio.
 Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterus.
 Perubahan aliran darah vaskuler.
 Perubahan histologi endometrium
e. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.
f. Abortus spontan. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah
kelahiran. 1-5

Kebanyakan mioma uteri tumbuh tanpa menimbulkan keluhan atau gejala. Pada perempuan
lain mungkin mengeluh perdarahan menstruasi lebih banyak dari biasa, atau nyeri sewaktu
menstruasi, perasaan penuh dan ada tekanan-tekanan pada rongga perut, atau keluhan anemia
karena kurang darah atau nyeri pada waktu berhubungan seksual, atau nyeri pada waktu
bekerja. Perempuan lain yang mengidap mioma mengeluh susah hamil atau mudah
keguguran.

Pada mioma yang klasik, uterus membesar merata, dan sekitar 80% perempuan yang
menderita mioma uterus bertambah beratnya sampai 80 gram (berat normal uterus hanya
sekitar 50 gram). Pernah dilaporkan sampai ada uterus yang menderita mioma dengan berat
lebih 200 gram.

Mioma sering bersama-sama dengan kelainan uterus lain endometriosis pada 11% penderita
dan 7% penderita mioma juga menderita polip endometrium, hingga kondisi ini mengacaukan
diagnosa mioma. 1-5

Mioma Uteri dan Kehamilan

Pengaruh Mioma pada Kehamilan dan Persalinan

16
Terdapatnya mioma uteri dapat memungkinkan beberapa hal terjadi, yaitu:

 Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada mioma uteri

submukosum.
 Kemungkinan abortus bertambah.
 Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak
subserosum.
 Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.
 Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada miomayang letaknya di dalam dinding
rahimatau apabilaterdapat banyak mioma.
 Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukosum dan
intramural. 8

Pengaruh Kehamilan dan Persalinan pada Mioma Uteri

Kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri menjadi:

 Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema terutama
dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4
bulan tumor tidak bertambah besar lagi.
 Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah
terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis,
terutama di tengah-tengah tumor. Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang
disertai gejala rangsangan peritoneum dan gejalan-gejala peradangan, walaupun
dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (steril). Lebih sering lagi komplikasi ini
terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-
perubahan sirkulasi yang dialami oleh perempuan setelah bayi lahir.
 Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat
desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan
sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik nyeri perut mendadak
(akut abdomen). 8

Diagnosis

a. Anamnesis

17
 Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor
resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 1,2

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga
dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,
gerakan bebas, tidak sakit. 1,2

c. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap: Hb turun, Albumin turun, Leukosit
turun/meningkat, Eritrosit turun.
 USG: terlihat massa pada daerah uterus.
 Vaginal Toucher: didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa,
konsistensi dan ukurannya.
 Sitologi: menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut.
 Rontgen: untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat
menghambat tindakan operasi.
 ECG: Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi
tindakan operasi. 1,2

Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak
membutuhkan pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil
dan tidak menimbulkan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan
setiap 3 - 6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor,
serta konservasi fungsi reproduksi terbagi kepada: 2-4

1. Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin - releasing hormone (GnRH) agonis memberikan
hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH
agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen
dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan
mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan
pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat

18
 progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran
mioma uteri. 2-4

2. Terapi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians
and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
adalah
 Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.
 Curiga adanya keganasan.
 Pertumbuhan mioma pada masa menopause.
 Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba.
 Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu.
 Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.
 Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah:

a. Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman,
efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan
bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus,
juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor
dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila
miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan
endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. 2-4

b. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat
dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat
vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,
maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.

19
 Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun
dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen
untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi
adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap
perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani
dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi
perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada
pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4 – 6
minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma
submukosum yang terletak pada kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah masa
penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi
namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit
dan perdarahan.
Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma
yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara
laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga
dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa
penyembuhan paska operasi sekitar 2 - 7 hari. Resiko yang terjadi pada
pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti
usus, ovarium,rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan
laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang
masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. 2-4

c. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan
terpilih. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.
Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan
12 - 14 minggu.
Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal
dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.
Pilihan ini bergantung pada jenis histerektomi yang akan dilakukan, jenis penyakit
yang mendasari, dan berbagai pertimbangan lainnya. Histerektomi abdominal
tetap merupakan pilihan jika uterus tidak dapat dikeluarkan dengan metode lain.

20
Histerektomi vaginal awalnya hanya dilakukan untuk prolaps uteri tetapi saat ini
juga dikerjakan pada kelainan menstruasi dengan ukuran uterus yang relatif
normal. Histerektomi vaginal memiliki resiko invasif yang lebih rendah
dibandingkan histerektomi abdominal. Pada histerektomi laparoskopik, ada bagian
operasi yang dilakukan secara laparoskopi. 2-4
Jenis-jenis histerektomi yaitu :
1. Histerektomi Parsial (Subtotal)
Pada jenis ini, histerektomi dilakukan dengan pengangkatan rahim akan tetapi
mulut rahim (serviks) tetap dibiarkan/ditinggal.sehingga oleh karena itu,
penderita masih dapat terkena kanker mulut rahim. Sehingga diperlukan
pemerikasaan papsmear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.
2. Histerektomi Total
Histerektomi ini dilakukan dengan mengangkat secara keseluruhan rahim
beserta mulut rahim.
3. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral.
Histerektomi ini mengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba falopii, dan
kedua ovarium. Pengangkatan ovarium menyebabkan keadaan penderita
seperti menopause meskipun usianya masih muda.
4. Histerektomi Radikal
Histerektomi ini dilakukan dengan mengangkat bagian atas vagina, jaringan
dan kelenjar limfe disekitar kandungan . operasi ini biasanya dilakukan pada
beberapa jenis kanker tertentu guna menyelamatkan nyawa penderita.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal
hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal hysterectomy (STAH). Masing -
masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk
menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak,
trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan
melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya
karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada
tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan
paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani
STAH. 2-4

21
 Gambar 3. Jenis – Jenis Histerektomi

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak

melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir
seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang
dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat
diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi
sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan
terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih
cepat dibandng histerektomi abdominal. 2-4

Histerektomi laparoskopi ada bermacam - macam tehnik. Tetapi yang dijelaskan

hanya 2 yaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically
assisted vaginal histerectomy / LAVH) dan classic intrafascial serrated edged
macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada LAVH dilakukan
dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan memotong
mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh
darah uterina dilakukan dari vagina. CISH pula merupakan modifikasi dari STAH,
di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator.

Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik

dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya
prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan
kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,waktu operasi yang lebih cepat,

22
 resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. Jadi terapi
mioma uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai
pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa
penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur
histerektomi abdominal. 2-4

3. Penanganan Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita
mengalami menopause radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat
kontrak indikasi untuk tindakan operatif akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin
berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada
uterus.
 Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
 Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
 Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.
 Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan. 2-4

Komplikasi

a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 - 0,6% dari seluruh
mioma, serta merupakan 50 - 75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya
baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan
akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi
pembesaran sarang mioma dalam menopause. 1,3,4
b. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut
sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.
Jika torsi terjadi perlahan - lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaklah
dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam
rongga peritoneum. 1,3,4
c. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan kerana
gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan

23
 hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan
yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. 1,3,4

Prognosis

Prognosis baik jika ditemukan mioma berukuran kecil, tidak cenderung membesar dan tidak
memicu keluhan yang berarti, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali
termasuk pemeriksaan USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu
pengobatan dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan mioma
uteri. Pengecilan tumor sementara menggunakan obat-obatan GnRH analog dapat dilakukan,
akan tetapi pada wanita dengan hormon yang masih cukup (premenopause), mioma ini dapat
membesar kembali setelah obat-obatan ini dihentikan. Jika tumor membesar, timbul gejala
penekanan, nyeri hebat, dan perdarahan dari kemaluan yang terus menerus, tindakan operasi
sebaiknya dilakukan. Rekurensi setelah miomektomi sebesar 15 - 40 %, 2/3-nya memerlukan
pembedahan lagi. 7

Kesimpulan

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk otot- otot
rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma Uteri adalah tumor jinak otot rahim, disertai
jaringan ikatnya. Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena,
berdasarkan lokasi
a. Cerivical
b. Isthmica
c. Corporal
berdasarkan lapisan uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis
a. Submukosa
b. Mioma Uteri Subserosa
c. Mioma Uteri Intramural
Mioma dipengaruhi oleh esterogen, progesteron, dan pengaruh hormon pertumbuhan. Gejala
klinik yang timbul berupa perdarahan abnormal uterus, nyeri panggul, infertilitas, gangguan
pertumbuhan dan perkembangan kehamilan, abortus spontan. Mioma uteri berpengaruh
terhadap kehamilan karena

24
 Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada mioma uteri
submukosum.
 Kemungkinan abortus bertambah.
 Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak
subserosum.
 Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.
 Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada miomayang letaknya di dalam dinding
rahimatau apabilaterdapat banyak mioma.
 Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukosum dan
intramural

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri
Williams. Edisi ke-21, Volume 2. Jakarta: ECG; 2004. h.934,1035-7.
2. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2008.
3. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. Edisi ke-12. New Delhi: B. I.
Churchill Livingstone; 22: 275 - 284
4. Mioma Uteri. Diunduh dari http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-
srirahayug-5147-2-bab2.pdf 15 Agustus 2014
5. Hadibroto BR. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara. Volume 38. No. 3. 2005.
Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-
%20%289%29.pdf 15 Agustus 2014
6. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003; 151 –
156. Diunduh dari http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-
uteri/mrdetail/906/ 15 Agustus 2014
7. Chelmow, David. Gynecologic myomectomy. 2005. Diunduh dari
http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm 15 Agustus 2014
8. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy.
McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699

26