SKENARIO C BLOK 16
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN 2017/2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang
berjudul “Laporan Tutorial Skenario C Blok 16” sebagai tugas kompetensi
kelompok.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena
itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan
di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur,
hormat, dan terima kasih kepada :
1. Tuhan yang Maha Esa, yang telah merahmati kami dengan kelancaran
diskusi tutorial,
2. Dr.dr. Legiran, M.Kes selaku tutor kelompok B4
3. Teman-teman sejawat FK Unsri, terutama kelas PSPD Beta 2016
Semoga Tuhan memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu
dalam lindungan Tuhan.
Kelompok B4
i
DAFTAR ISI
ii
KEGIATAN DISKUSI
iii
SKENARIO C BLOK 16
Pemeriksaan Fisik:
Umum:
Spesifik:
RT
Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, tidak ada nodul/ indulasi, pole
atas prostat tidak teraba
1
Pemeriksaan Lab
Ureum : 30
Kreatinin: 1
Hb : 14
Leukosit : 8000
Urinalisis
Leukosit : 20
RBC : 100
Bakteri : (+)
Pemeriksaan Radiologi
BNO abdomen : bayangan radio opaq dalam cavum pelvis satu buah ukuran 2 cm.
USG : ginjal normal, buli terdapat batu 1 buah ukuran 2cm, volume prostat 40 mm3
2
I. KLARIFIKASI ISTILAH
No Istilah Klarifikasi
1 Kencing darah Menandakan adanya darah didalam urin
2 Asam mefenamat Obat jenis NSAID berfungsi meringankan
rasa sakit dan inflamasi pada perut bagian
bawah.
3 Asam traneksamat obat yang digunakan untuk mengurangi
atau menghentikan pendarahan
4 Pupil isokor kesamaan ukuran pupil kedua mata
3
II. IDENTIFIKASI MASALAH
2. Kencing terasa nyeri telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri perut
bagian bawah.
3. Dijumpai enam bulan yang lalu penderita pernah mengalami buang air kecil
berwarna merah, kemudian berobat ke Puskesmas. Dokter Puskesmas
memberi obat asam mefenamat dan asam traneksamat, setelah berobat ke
Puskesmas tidak ada keluhan lagi.
4. Sejak 2 bulan ini pasien mengeluh sering kencing, kencing tidak tuntas,
kencing masih ada sisa, dan malam hari terbangun untuk kencing tiap jam.
Rectal Toucher
4
Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, tidak ada nodul/
indulasi, pole atas prostat tidak teraba
7. Pemeriksaan Lab
Ureum : 30 mg/dL
Kreatinin: 1 mg/dL
Hb : 14 g/dl
Leukosit : 8000/mm3
- Urinalisis
Leukosit : 20 /hpf
Bakteri : (+)
8. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks dalam batas normal
BNO abdomen : bayangan radio opaq dalam cavum pelvis satu buah ukuran
2 cm.
USG : ginjal normal, buli terdapat batu 1 buah ukuran 2cm, volume prostat
40 mm3
5
III. ANALISIS MASALAH
Pekerjaan
Untuk jenis pekerjaan tidak berpengaruh dengan BPH.
Pelvis Renalis
Ureter
Vesica Urinaria
Urethra
Urethra dalam Penis laki-laki menjadi tempat keluar urin serta semen.
Oleh sebab itu, urethra laki-laki juga termasuk dalam genitalia laki-laki.
6
1. Ginjal
Ginjal dan glandula suprarenalis terletak di dalam rongga retriperitoneal ((Antara
dinding tubuh dorsal dan peritoneum parietal), di ventral M.psoas dan M.
quadratus lumborum. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari kiri karena hati
menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Setiap ginjal panjangnya 6-7,5
cm dan tebalnya 1,5-2,5 cm. Orang dewasa mempunyai ginjal dengan berat
kira – kira 140 gram
2. Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi
mengalirkan urin dari pielum ginjal ke kandung kemih. Orang dewasa
mempunyai ureter yang panjangnya kurang lebih 25-30 cm. Dindingnya
terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot - otot
polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan
peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke kandung kemih.
7
3. Vesica Urinaria
8
4. Penis dan Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli
melalui proses miksi. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra
unterna yang terletak di perbatasan buli-buli dan uretra yang terdiri atas
otot polos diperssarafi oleh system simpatetik sehingga pada saat buli-
buli penuh, sfingter ini terbuka, terdapat juga sfingter uretra eksterna
yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang Uretra pria
dewasa pangjangnya kurang lebih 23-25 cm, panjang inilah yang
menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi
pada pria. Bagian-bagian uretra terdiri dari:
Pars intramuralis; di dalam dinding vesica urinaria,
Pars prostatica; berjalan melalui kelenjar prostat. Di sini ductus
tersebut masuk uretra: ductus ejaculatorii dan ductus prostaticus,
Pars membranasea; menembus dasar panggul,
Pars spongiosa;tertanam di dalam corpus spongiosum penis,
berjalan ke ostium uretra eksternum, kelenjar COWPER
(Glandula bulbourethralis) dan kelenjar LITTRE (Glandula
urethrales) masuk disini. Bagian akhir berdilatasi untuk
membentuk fosa navicularis
5. Prostat
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-
buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya
seperti buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang
lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan
9
glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona
perifer, zona sentral, zona transisional, zona preprostatik sfingter, dan
zona anterior. Secara histopatologik, kelenjar prostat ini terdiri atas
komponen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot
polos, fobroblas, pembuluh darah, saraf, dan jaringan penyanggah yang
lain.
10
d. Bagaimana mekanisme dari kencing darah?
11
i. Apa kemungkinan penyebab dari kencing darah dan nyeri pada saat
kencing di usia lanjut?
Kencing darah
Batu saluran kemih
Trauma yang mencederai system urogenital
Tumor jinak atau tumor ganas
Kelainan bawaan
2. Kencing terasa nyeri telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri perut
bagian bawah.
a. Apa makna kencing terasa nyeri telah dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu?
kencing terasa nyeri telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu berarti onset
dari penyakit yang diderita bersifat kronis
12
3. Dijumpai enam bulan yang lalu penderita pernah mengalami buang air
kecil berwarna merah, kemudian berobat ke Puskesmas. Dokter
Puskesmas memberi obat asam mefenamat dan asam traneksamat,
setelah berobat ke Puskesmas tidak ada keluhan lagi.
Asam mefenamat juga sangat tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan
tengah menyusui.
13
Injeksi Asam traneksamat diindikasikan pada pasien dengan hemofilia
untuk penggunaan jangka pendek (dua hingga delapan hari) untuk
mengurangi atau mencegah perdarahan dan mengurangi kebutuhan untuk
terapi penggantian selama dan setelah pencabutan gigi (drugs.com)
Kontraindikasi:
Gagal ginjal berat, pembekuan intravaskular aktif, penyakit
tromboembolik, gangguan penglihatan warna, perdarahan subarachnoid.
Farmakodinamik
Asam Mefenamat termasuk ke dalam golongan (NSAIDs), maka kerja
utama nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) adalah
sebagai penghambat sintesis prostaglandin.
Asam mefenamat mempunyai khasiat sebagai analgetik dan anti
inflamasi. Asam mefenamat merupakan satu-satunya fenamat yang
menunjukkan kerja pusat dan juga kerja perifer. Mekanisme kerja asam
mefenamat adalah dengan menghambat kerja enzim sikloogsigenase.
14
Farmakokinetik
Asam trenaksamat cepat diabsorbsidari saluran cerna. Sampai 40% dari
satu dosis oran dan 90% dari satu dosis IV diekresikan melalui urin dalam
24 jam. Obat ini dapat melalui sawar urin.
e. Mengapa keluhan yang dijumpai enam bulan yang lalu timbul lagi
satu hari yang lalu?
Keluhan hematuria dan disuria yang disebabkan oleh ISK dapat muncul
lagi karena ISK dapat terjadi berulang atau kambuh. ISK berulang lagi
dapat timbul dari BPH yang dialami Tn. A. BPH dapat mengakibatkan
pembuangan urin tidak tuntas dan menvcetuskan ISK.
4. Sejak 2 bulan ini pasien mengeluh sering kencing, kencing tidak tuntas,
kencing masih ada sisa, dan malam hari terbangun untuk kencing tiap
jam.
15
5. Pemeriksaan Fisik Umum:
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Rectal Toucher
Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, tidak ada nodul/ indulasi, pole
atas prostat tidak teraba
16
a. Bagaimana interpretasi pada pemeriksaan fisik spesifik?
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Kepala dan Leher : tidak Kepala dan Leher : tidak Normal
anemis, tidak ikterik, pupil anemis, tidak ikterik, pupil
isokor isokor
Thoraks : Jantung Thoraks : Jantung Normal
dan paru dalam batas dan paru dalam batas
normal norma
Abdomen : Abdomen : Nyeri tekan pada regio
Inspeksi : datar Inspeksi : datar supra pubis (Abnormal)
Palpasi : nyeri tekan Palpasi : tidak nyeri di
supra pubis seluruh regio
Perkusi : timpani pada Perkusi : timpani pada
abdomen, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada nyeri
ketok CVA ketok CVA
Auskultasi : bising Auskultasi : bising
usus normal usus normal
Genitalia eksterna : penis Genitalia eksterna : penis Normal
sirkumsisi, testis kanan sirkumsisi, testis kanan
dan kiri normal. dan kiri normal.
Rectal Touche Rectal Touche Prostat teraba membesar
Tonus sfingter : normal Tonus sfingter : normal (Abnormal), konsistensi
Mukosa rectum licin, Mukosa rectum licin, padat kenyal (bukan
Prostat teraba membesar, Prostat tidak membesar, tanda tanda keganasan
konsistensi padat kenyal, konsistensi padat kenyal, prostat),
tidak ada nodul/ indulasi, tidak ada nodul/ indulasi,
pole atas prostat tidak
teraba
17
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pada pemeriksaan fisik spesifik
Palpasi: Nyeri Tekan Suprapubis
Adanya reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi
kemerahan, eritema, edema, dan hipersensitif, sehingga jika buli-buli terisi
urin, akan mudah terangsang untuk segera berkontaksi. Kontraksi buli-buli
akan menyebabkan rasa sakit nyeri di suprapubik ketika ditekan.
Rectal Toucher
Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, dan pole atas prostat
tidak teraba.
Prostat membesar bisa disebabkan oleh beberapa teori yang menduga
terjadinya hiperplasia benigna jinak yaitu:
1. Teori Dehidrostetosteron (DHT). Telah disepakati bahwa aksis
hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron
dalam sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT kedalam
inti sel yang dapat menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga
menyebabkan terjadinya sintesis protein. Proses reduksi ini
difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.
2. Teori Hormon Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance
pada prostat manusia.
3. Faktor interaksi stroma dan epitelHal ini banyak dipengaruhi oleh
growth factor. Basic Fibroblast Growth Factor (b-FGF) dapat
menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang
lebih besar pada klien dengan pembesaran prostat jinak. b-FGF dapat
dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.
4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari
kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berproliferasi dan
membentuk jaringan prostat.
18
Penyakit usus inflamasi, termasuk kolitis ulserativa dan penyakit
Crohn
Defisit neurologis
19
7. Pemeriksaan Lab
- Ureum : 30
- Kreatinin: 1
- Hb : 14
- Leukosit : 8000
- Urinalisis
- Leukosit : 20
- RBC : 100
- Bakteri : (+)
- Biomarker PSA : 3ng/dl
20
Bakteri urin < 2/hpf atau (+) abnormal
1000/mL
Biomarker PSA < 4,5 ng/dl 3ng/dl normal
(Umur 60-
69)
21
8. Foto thoraks dalam batas normal
BNO abdomen : bayangan radioopaque dalam cavum pelvis satu buah ukuran 2 cm.
USG : ginjal normal, buli terdapat batu 1 buah ukuran 2cm, volume prostat 40 mm3.
USG: Ginjal normal, buli terdapat batu 1 buah ukuran 2 cm, volume
prostat 40 mm3
Interpretasi: Terdapat batu pada buli-buli dan adanya pembesaran
prostat.
22
c. Apa indikasi dilakukannya pemeriksaan BNO abdomen?
Indikasi pemeriksaan BNO-IVP ini antara lain untuk melihat batu
ginjal, batu saluran kemih, hematuria, batu ginjal, kolik ureter,
kelainan kongenital dan tumor ginjal
23
Citra USG pada penderita BP
9. Diagnosis Kerja
a. Apa diagnosis banding pada kasus?
Keganasan : adenokarsinoma prostat, karsinoma sel transisional
vesika urinaria, karsinoma sel skuamosa penis.
Infeksi : sistitis, prostatitis, penyakit menular seksual (Klamidiasis,
Gonnorhea, dll)
Gangguan Neurologis : cedera tulang belakang {Spinal cord Injury),
sindrom kauda equine, stroke, parkinsonisme, neuropati autonom
diabetikum, multipel sklerosis, penyakit alzeimer.
Gangguan metabolik: Diabetes mellitus tak terkontrol, Diabetes
insipidus, gagal jantung kronik, hiperkalsemia, obstructive sleep
apnea.
latrogenik: prostatektomi, sistektomi, trauma akibat prosedur
uretrosistoskopik, sistitis radiasi.
Gangguan anatomik : batu uretra dan batu kandung kencing .
Gangguan perilaku : polidipsi, konsumsi alkohol atau kafein berlebih,
. 8. Pengaruh obat : diuretik (furosemid, hidroklorotiazid),
simpatomimetik (efedrin, dekstrometorfan), Antikolinergik
(oksibutinin, amantadin, dipenhidramin, amitriptilin), dan kelebihan
dekongestan.
Lain-lain : overactive bladder.
24
b. Bagaimana algoritma penegakan diagnosis pada kasus?
1. Anamnesis
Keluhan pembesaran prostat
Iritatif
- frekuensi (BAK > 8 kali per hari)
- urgensi (kebelet)
- disuria (nyeri saat BAK)
- tidak bisa menahan kencing
- inkontinensia (beser)
- nokturia (terbangun kencing malam hari> 2 kali)
Obstruktif
- BAK tidak puas
- Hesitensi (menunggu beberapa saat waktu BAK)
- BAK menetes/terputus
- Pancaran kencing lemah
- Tidak bisa BAK sama sekali (retensi urin)
2. Pemeriksaan fisik
Ginjal
- Bimanual
- Nyeri ketok CVA
Kandung kencing
- Palpasi
- Perkusi
RT (Rectal Toucher)/ Colok Dubur
- Tonus spichter ani
- BCR
- Besarnya
- Konsistensi
- Nyeri tekan
- Permukaan
- Nodul
3. Pemeriksaan penunjang
25
Lab rutin
Lab khusus : PSA
Uroflowmetri
USG transekal atau transabdominam
Uretrositoskopi
26
mempengaruhi timbulnya BPH meliputi, Teori Dehidrotestosteron
(DHT), teori hormon (ketidakseimbangan antara estrogen dan
testosteron), faktor interaksi stroma dan epitel-epitel, teori berkurangnya
kematian sel (apoptosis), teori sel stem.
3. Interaksi stroma-epitel
Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan
estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang
selanjutnya mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu
menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.
27
4. Berkurangnya kematian sel prostat
Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami
apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan
menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa
prostat.
Batu buli-buli
Penyebab spesifik dari batu kandung kemih adalah bisa dari batu kalsium
oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor
(reaktan) dapat memicu pembentukan batu kemih seperti asam sitrat
memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan intibitor belum di kenali
28
sepenuhnya dan terjadi peningkatan kalsium oksalat, kalsium fosfat dan
asam urat meningkat akan terjadinya batu disaluran kemih.
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang
kemudian dijadikan dalam beberapa teori :
Teori Supersaturasi
Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal
mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap
menyebabkan terjadinya agregasi kristal dan kemudian menjadi batu.
Teori Matriks
Matriks merupakan mikroprotein yang terdiri dari 65 % protein, 10 %
hexose, 3-5 hexosamin dan 10 % air. Adanya matriks menyebabkan
penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu.
Teori Kurangnya Inhibitor
Pada individu normal kalsium dan fosfor hadir dalam jumlah yang
melampaui daya kelarutan, sehingga membutuhkan zat penghambat
pengendapan. fosfat mukopolisakarida dan fosfat merupakan
penghambat pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka
akan mudah terjadi pengendapan.
Teori Epistax
Merupakan pembentuk batu oleh beberapa zat secara bersama-sama.
Salah satu jenis batu merupakan inti dari batu yang lain yang merupakan
pembentuk pada lapisan luarnya. Contoh ekskresi asam urat yang
berlebih dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan
bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.
Teori Kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari bermacam-macam teori diatas.
29
Figure 1 Penyebab LUTS pada pria
30
k. Bagaimana klasifikasi dari diagnosis kerja pada kasus?
Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya,
menurut lokasi beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan
kimianya.
31
b. Batu Struvit
Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium
ammonium fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat. Batu
ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang
disebabkan bakteri pemecah urea. Batu dapat tumbuh
menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan
mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu dapat
tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn
dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu ini
bersifat radioopak dan mempunyai densitas yang
berbeda. Di urin kristal batu struit berbentuk prisma
empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn
dan struit mungkin berhubungan erat dengan destruksi
yang cepat dari ginjal hal ini mungkin karena proteus
merupakan bakteri urease yang poten.
d. Batu Sistin
Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini
jarang dijumpai (tidak umum), berwarana kuning jeruk
dan berkilau. Sedang kristal sistin diurin tampak seperti
plat segi enam, sangat sukar larut dalam air. Bersifat
Radioopak karena mengandung sulfur.
32
e. Batu Xantin
Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi
xaintin oksidase. Namun bisa bersifat sekunder karena
pemberian alupurinol yang berlebihan.
Dr. Indah
SIP : 002/2018
Jl. Al Ghazali
No. Telp : 0712-3456789
Palembang, 15 Agustus 2018
33
Pro : Tn. A (60 Tahun)
a. Watchful waiting
Pada watchful waitingini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun
dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat
memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan banyak minum dan
mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi
konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-
buli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang
mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin,
dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama
Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya
dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS,
pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urin. Jika
keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu
difikirkan untuk memilih terapi yang lain.
b. Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1)
mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen
dinamik atau (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen
statik. Jenis obat yang digunakan adalah
a. Antagonis adrenergik reseptor yang dapat berupa:
preparat non selektif: fenoksibenzamin
preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan
indoramin
preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin,
dan tamsulosin
b. Inhibitor 5 αredukstase, yaitu finasteride dan dutasteride
34
c. Terapi intervensi
Terapi intervensi dibagi dalam 2 golongan, yakni teknik ablasi
jaringan prostat atau pembedahan dan teknik instrumentasi alterna-tif.
Termasuk ablasi jaringan prostat adalah: pembedahan terbuka, TURP,
TUIP, TUVP, laser prostatektomi. Sedangkan teknik ins-trumentasi
alternatif adalah interstitial laser coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi
balon, dan stenturetra. Pembedahan Mungkin sampai saat ini solusi
terbaik pada BPH yang telah mengganggu adalah pembedahan, yakni
mengangkat bagian kelenjar prostat yang menyebabkan obstruksi. Cara
ini memberikan perbaikan skor IPSS dan secara obyektif meningkatkan
laju pancaran urine5,10-13. Hanya saja pembedahan ini dapat
menimbulkan berbagai macam penyulit pada saat operasi maupun
pasca bedah. Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah
menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah: (1) retensi urine karena
BPO, (2) infeksi saluran kemih berulang karena BPO, (3) hematuria
makroskopik karena BPE, (4) batu buli-buli karena BPO, (5) gagal
ginjal yang disebabkan oleh BPO, dan (6) divertikulum buli-buli yang
cukup besar karena BPO
35
m. Bagaimana edukasi dan pencegahan dari diagnosis kerja pada kasus
Edukasi
Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat
di antaranya adalah :
Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah
pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH
dapat berkembang menjadi kanker prostat.
karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain
tidak terlalu berat.
Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan
pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.
L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran
rangsangan ke susunan syaraf pusat.
Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas
sperma.
Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi
pada buli- buli
Jangan menahan kencing terlalu lama
Pencegahan
Hingga saat ini belum ada usaha yang terbukti efektif dalam mencegah
timbulnya BPH, salah satunya dengan menjaga bobot ideal dam pola
hidup sehat dan menjalankan pola hidup sehat serta menjauhi rokok bisa
membantu menjaga kondisi tubuh
Berikut ini beberapa tips untuk mengurangi risiko masalah prostat, antara
lain:
o Mengurangi makanan kaya lemak hewan
o Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam
makanan laut), vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai)
o Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari
o Berolahraga secara rutin
o Pertahankan berat badan idea
o Hindari menggunakan obat dekongestan(pereda hidung tersumbat) atau
obat antihistamin, karena dapat membuat pengosongan kandung kemih
menjadi lebih sulit
o Hindari alkohol dan kafein, terutama pada jam-jam setelah makan malam.
o Mengurangi stres.
36
n. Bagaimana komplikasi dari diagnosis kerja pada kasus ?
Komplikasi yang terjadi pada hyperplasia prostat:
1. Retensi urin
2. Batu kandung kemih, ISK, kerusakan kandung kemih atau ginjal
3. Inkontinensia
4. Ejakulasi retrograde
5. Infeksi
6. Pneumonia
7. Terjadi bekuan darah
8. Perdarahan berlebihan
9. Impotensi.
Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari
gejala yang dialaminya. Sekita 10-20% akan mengalami kekambuhan
penyumbatan dalam 5 tahun.
37
IV. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN
No Learning Issue What I What I don’t What I Have to Prove How Will
Know know I Learn
1. Anatomi, fisiologi Anatomi Anatomi, fisiologi Literatur,
urogenital pria urogenita pria Daring
2. BPH (LUTS) Diagnosis banding, Literatur,
etiologi, Daring
epidemiologi,
patofisiologi,
manifestasi klinis,
tatalaksana, edukasi,
pencegahan,
komplikasi,
prognosis, SKDI
3. Batu Buli-Buli Diagnosis banding, Literatur,
etiologi, Daring
epidemiologi,
patofisiologi,
manifestasi klinis,
tatalaksana, edukasi,
pencegahan,
komplikasi,
prognosis, SKDI
4. ISK Diagnosis banding, Literatur,
etiologi, Daring
epidemiologi,
patofisiologi,
manifestasi klinis,
tatalaksana, edukasi,
pencegahan,
komplikasi,
prognosis, SKDI
38
5. Pemeriksaan Fisik Interpretasi, nilai Literatur,
normal, mekanisme Daring
abnormal
6. Pemeriksaan Interpretasi, nilai Literatur,
Laboratorium normal, mekanisme Daring
abnormal
7. Pemeriksaan Interpretasi, nilai Literatur,
Radiologi normal, mekanisme Daring
abnormal
39
V. SINTESIS
Ginjal
Ginjal dan glandula suprarenalis terletak di dalam rongga retriperitoneal
((Antara dinding tubuh dorsal dan peritoneum parietal), di ventral M.psoas
dan M. quadratus lumborum. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari kiri
karena hati menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Setiap ginjal
panjangnya 6-7,5 cm dan tebalnya 1,5-2,5 cm. Orang dewasa mempunyai
ginjal dengan berat kira – kira 140 gram
40
Posisi ginjal dengan organ lain:
41
Sistem Fascia: Permukaan ginjal ditutup oleh capsula fibrosa. Bersama
dengan Glandula suprarenalis, ginjal dilapisi oleh Capsua adipose. Capsula
adipose dikelilingi oleh fascia renalis. Di medial dan inferior, fascia renalis
tetap terbuka untuk jalur ureter dan pembuluh darah.
42
Figure 4. Ren dilihat dari ventral setelah biseksi vertical (7.14) dan pelvis
renalis dibuka (7.15)
Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi
mengalirkan urin dari pielum ginjal ke kandung kemih. Orang dewasa
mempunyai ureter yang panjangnya kurang lebih 25-30 cm. Dindingnya
terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot - otot polos
sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik
(berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke kandung kemih.
43
menyilang di bawah dan berjalan melalui bagian bawah ductus deferens pada
laki-laki.
Figure 5. Letak organ-organ dalam di belakang peritoneum, situs retroperitonealis pada pria. Sumber:
sobotta jilid 2 edisi 22 hal.209
44
Vesica Urinaria
Vesica urinaria terletak di dalam ruang subperitoneal dan terdiri dari
corpus (Corpus Vesicae), Apex, dan fundus inferior. Di fundus, ostium
urethra internum dan dua ostium ureteritis membentuk Trigonum Vesicae.
Vesica urinaria menampung sekitar 500-1500 ml urin, meskipun keinginan
berkemih dimulai saat volume 250-500 ml tercapai. Dinding terdiri dari
lapisan mukosa interna (tunica mucosa) yang diikuti tiga lapis otot polos
dengan inervasi parasimatis (Tunica muscularis = M.detrusor vesicae), dan
diikuti tunica advenitia eksterna.Otot detrusor pada vesica urinaria saling
beranyaman (1) terletak paling dalam adalah otot longitudinal, (2) di tengah
merupakan otot sirkuler, (3) paling luar merupakan otot longitudinal.
Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada
saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.
Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan
mengaktifkan pusat miksi di medulla spinalis segmen sacral s2-4. Hal ini akan
menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan
relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.
45
Penis dan Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli
melalui proses miksi. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra unterna
yang terletak di perbatasan buli-buli dan uretra yang terdiri atas otot polos
diperssarafi oleh system simpatetik sehingga pada saat buli-buli penuh,
sfingter ini terbuka, terdapat juga sfingter uretra eksterna yang dapat
diperintah sesuai dengan keinginan seseorang Uretra pria dewasa
pangjangnya kurang lebih 23-25 cm, panjang inilah yang menyebabkan
keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Bagian-
bagian uretra terdiri dari:
Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus levator ani berfungsi
mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat
perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan
intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, relaksasi sfingter uretra eksterna.
46
vesica urinaria, prostat, ureter. Sumber: sobotta edisi 23
Prostat
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-
buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti
buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram.
Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang terbagi
dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona
transisional, zona preprostatik sfingter, dan zona anterior. Secara
histopatologik, kelenjar prostat ini terdiri atas komponen kelenjar dan stroma.
Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fobroblas, pembuluh darah,
saraf, dan jaringan penyanggah yang lain.
47
dan berhubungan dengan vesica urinaria pada suatu bidang horizontal yang
melalui bagian tengah symphisis pubica. Konsistensinya keras, sebagian
berupa kelenjar sebagian berupa otot. Prostat terbungkus dalam sebuah kapsul
jaringan ikat, kapsul ini dilapisi lagi oleh fascia prostatica yang tebal (berasal
dari fascia pelvica)
Figure 6. zona yang hubungan prostat di bagian anterior. Sumber: Surgical anatomy of prostate
terdapat pada prostat https://www.slideshare.net/mahmoodi2000/prostate-29776061
48
B. BPH (Benign Prostate Hyperplation)
Definisi
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di
sebelah inferior buli – buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami
pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar dari buli – buli. Bentuknya sebesar buah
kenari dengan berat normal pada orang dewasa ± 20 gram. McNeal (1976)
membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain : zona perifer,
zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona
periuretra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional.
Hiperplasi prostat benigna merupakan penyakit pada pria tua dan jarang
ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh
50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80
tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat
dari lahir sampai pubertas. Pada waktu itu ada peningkatan cepat dalam
ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa
kelima, prostat dapat mengalami perubahan hipertropi. Pembesaran kelenjar
prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan
gangguan miksi.
Etiologi
Yigal Gat dan Menachem Goren dalam studinya tahun 2008 yang telah
di publikasikan pada majalah Andrologia melaporkan bahwa banyaknya
testosteron yang bebas dan aktif pada aliran vena prostat yang ekstrem tinggi
akan meningkatkan proliferasi sel prostat, dan menyebabkan pembesaran
kelenjar prostat Pada studi ini, hiperplasia prostat dianggap akibat dari
malfungsi katup vena spermatika interna akibat varikokel. Hiperplasia prostat
akan meningkat dengan cepat sesuai pertambahan umur, sekitar 10-15% tiap
dekade kehidupan. Dengan memperbaiki varikokel, hiperplasia prostat
benigna dapat diatasi. Bukti lain adalah seorang anak yang mengalami
kastrasi ternyata tidak mengalami hiperplasia prostat bila sudah tua.
49
Namun dipihak lain, pemberian testosteron ternyata tidak ada
hubungannya dengan peningkatan risiko gejala hiperplasia prostat. Sehingga,
pengaruh testosteron terhadap hiperplasia prostat sampai sekarang masih
kontroversi. Dehidrotestosteron, metabolittestosteroneyang terdapat di sel
stroma, bila berikatan dengan reseptor androgen akan menyebabkan
pertumbuhan sel epitel dan sel stroma, sehingga mengakibatkan pembesaran
kelenjar prostat. Secara umum, etiopatologi umum telah diterangkan pada bab
patogenesis.
Epidemiologi
Kelenjar prostat rata-rata beratnya 20 gram pada orang normal umur 21-
30 tahun, dan akan meningkat ukurannya bersama dengan kenaikan umur
seseorang. Dan meningkat terus hingga setelah 50 tahun. Prevalensi diagnosis
histologis HPB meningkat dari 8% pada laki-laki umur 31-40 menjadi 40-
50% pada laki-laki umur 50-60 tahun, dan lebih dari 80% pada laki-laki diatas
umur 80 tahun.
50
The Baltimore Longitudinal Study of Aging membandingkan prevalensi
secara patologi pada biopsi PHB dengan prevalensi klinik berdasar riwayat
dan hasil pemeriksaan colok dubur, ternyata ada persesuaian pada semua laki-
laki. The Olmsted study mendapatkan prevalensi gejala traktus urinarius
bawah (LUTS) yang sedang dan berat pada laki-laki umur dekade ke 50, 60,
70 dan 80 masingmasing sebesar 26, 33, 44 dan 46 %.
Faktor Risiko
Faktor risiko yang paling berperan dalam BPH adalah usia, selain adanya
testis yang fungsional sejak pubertas (faktor hormonal). Dari berbagai studi
terakhir ditemukan hubungn positif antara BPH dengan riwayat BPH dalam
keluarga, kurangnya aktivitas fisik, diet rendah serat, konsumsi vitamin E,
konsumsi daging merah, obesitas, sindrom metabolik, inflamasi kronik pada
prostat dan penyakit jantung.
Patogenesis
Hiperplasia prostat sering merupakan gambaran umum pada laki-laki
dengan testis yang utuh. Peningkatan level hormon androgen plasma dan
reseptor androgen dalam prostat serta studi tentang efek pemberian berbagai
hormon terhadap pertumbuhan kelenjar prostat pada anjing yang dikastrasi,
merupakan hipotesis kerja sebagai patogenesis HPB. Penumpukan
Dehidrotestosteron (DHT) dalam kelenjar prostat menjadi mediator
terjadinya hiperplasia pada manusia maupun anjing. Hiperplasia prostat tidak
terjadi pada laki-laki yang mengalami kastrasi sejak umur dini, dan kastrasi
ternyata dapat meregresi hal tersebut. Testosteron, andogen yang terbesar
dalam sirkulasi, menyebar ke seluruh sel prostat, dan predominan berubah
menjadi DHT oleh enzim 5-alfa reduktase. Hampir 90% testosteron dalam
prostat berasal dari testis dan sisanya dari kelenjar adrenal. Testosteron dan
DHT berikatan dengan reseptor androgen dan hasilnya meningkatkan
biosintesis protein dan hiperplasia. Dengan demikian hiperplasia prostat
tergantung secara langsung dari rangsangan androgen. Obstruksi prostat
terdiri dari 2 elemen yaitu komponen statis dan dinamis. Komponen statis
51
berhubungan dengan pembesaran kelenjar prostat, yang membutuhkan
adanya DHT, sehingga penggunaan antiandrogen dan 5-alfa reduktase
inhibitor merupakan pilihan terapinya. Komponen dinamis berasal dari tonus
otot polos prostat dan dipengaruhi oleh sistem saraf simpatis. Kontraksi otot
polos uretra, prostat dan leher kandung kemih merupakan kontribusi gejala
hiperplasia prostat, sehingga alfa -1 adrenergik antagonis selektif dapat
digunakan sebagai terapi.
1) Teori dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat
penting pada pertumbuhan sel – sel kelenjar prostat. DHT dihasilkan dari
reaksi perubahan testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5α- reduktase
dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan
dengan reseptor androgen ( RA ) membentuk kompleks DHT-RA pada inti
sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi
pertumbuhan sel prostat.
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak
jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH,
aktivitas enzim 5α- reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak
pada BPH. Hal ini menyebabkan BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga
replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.
52
cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon
androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah
kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini
adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan
testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur
yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.
3) Interaksi stroma-epitel
Cunha ( 1973 ) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel
epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu
mediator ( growth factor ) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan
stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth
factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin.
Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel
stroma.
53
Patofisiologi
Fungsi utama kelenjar prostat adalah mensekresi cairan alkali yang terdiri
dari hampir 70% volume seminal, yang berguna untuk lubrikasi dan nutrisi
sperma. Saat ejakulasi, cairan ini akan menyebabkan pengenceran seminal
dan membantu menetralisasi lingkungan asam vagina.
54
saluran keluar, flow rate dipertahankan dengan peningkatan tekanan
pengosongan, sehingga terjadi kompensasi hipertrofi. Pada obstruksi lebih
lanjut, tekanan detrussor meningkat lebih tinggi dan flow rate turun dengan
sejumlah besar residu urin dalam kandung kemih. Otot detrussor diganti
dengan jaringan fibrosis, sehingga menjadi lemah dan mengalami penurunan
tonisitas . Pada fase akhir, terjadi dekompensasi hipertrofi dan kerusakan
kandung kemih menjadi irreversible Akibat adanya penebalan dinding
kandung kemih, selain terjadi peningkatan tekanan detrussor, terjadi juga
pembentukan trabekula,soccu/e dan divertikel pada kandung kemih. Jika
obstruksi tidak bisa diperbaiki dengan terapi medik maka perlu tindakan
operatif (TURP).
Manifestasi Klinik
55
lanjut dengan pemeriksaan PSA {prostat specific antigen) ultrasonografi
(USG) dan biopsi.
Klasifikasi
Pada hiperplasia prostat derajat III, tindakan TURP dapat dikerjakan oleh
ahli bedah yang cukup berpengalannan. Namun, apabila diperkirakan prostat
sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam,
sebaiknya dilakukan operasi terbuka, kemudian prostat dienukleasi dari dalam
simpainya. Pada hiperplasia prostat derajat IV, tindakan pertama yang harus
segera dikerjakan iaIah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan
memasang kateter atau sistostomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksan lebih
lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudian dilakukan terapi definitif dengan
TURP atau pembedahan.
56
Ilustrasi diagrammatika rasio AP-to-transverse seperti yang dilihat
dalam bidang TRUS aksial ke menunjukkan suatu nilai numerik yang
menggambarkan bentuk prostat. Pasien dengan rasio 0,80 atau lebih besar
memiliki korelasi dengan aliran urin dan skor gejala obstruksi.
4. Anamnesis
Keluhan pembesaran prostat
Iritatif
- frekuensi (BAK > 8 kali per hari)
- urgensi (kebelet)
- disuria (nyeri saat BAK)
- tidak bisa menahan kencing
- inkontinensia (beser)
- nokturia (terbangun kencing malam hari> 2 kali)
Obstruktif
- BAK tidak puas
- Hesitensi (menunggu beberapa saat waktu BAK)
- BAK menetes/terputus
- Pancaran kencing lemah
- Tidak bisa BAK sama sekali (retensi urin)
5. Pemeriksaan fisik
57
Ginjal
- Bimanual
- Nyeri ketok CVA
Kandung kencing
- Palpasi
- Perkusi
RT (Rectal Toucher)/ Colok Dubur
- Tonus spichter ani
- BCR
- Besarnya
- Konsistensi
- Nyeri tekan
- Permukaan
- Nodul
6. Pemeriksaan penunjang
Lab rutin
Lab khusus : PSA
Uroflowmetri
USG transekal atau transabdominam
Uretrositoskopi
58
Skema pengelolaan BPH untuk dokter umum dan spesialis non-urologi
59
Tatalaksana
60
TERAPI MEDIK
1) Penghambat Alfa :
61
a. Tipe - 1: memiliki aktivitas predominan diluar kelenjar prostat (misal:
kulit dan hati). b. Tipe- 2: memiliki ekspresi dominan pada kelenjar prostat.
Dua jenis penghambatb 5 alfa reduktase yang direkomendasikan yaitu :
Dutasteride dengan dosis 1 kali 0,5 mg/hari dan Finasteride dengan dosis 1
kali 5mg/hari. Manfaat: Manfaat terapi baru terlihat apabila terapi telah
diberikan selama 6-12 bulan. Terapi menggunakan obat ini dalam jangka
waktu 2-4 tahun akan mengurangi gejala saluran kemih bagian bawah
sebanyak 15-30%, penurunan volume prostat sekitar 18-25% dan
peningkatan Qmax bebas uroflowmeter sekitar 1,5 - 2,0 ml/detik.
3) FITOFARMAKA
62
Saba I serrulate; barriies of the American dwarf palm, saw palmetto) Urtica
dioica (root of the stinging nettle) Dari bermacam fitofarmaka tersebut,
yang paling banyak digunakan untuk terapi hiperplasia prostat adalah
serenoa repens. Hasil uji klinis (randomized clinical trial) terkini
mendapatkan bukti manfaat beta-sitos terol,suatu ekstrak dari saw palmetto
yang berisi beberapa fitosterol yang dapat menurukan gejala traktus
urinarius bagian bawah sampai 7,4 poin. Penelitian James Tacklind, dkk
terhadap 2053 penderita PHB juga menunjukkan hal yang sama..
4) TERAPI KOMBINASI
63
- Tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi medikamentosa
- Retensi urin
- Hematuria
- Gagal ginjal
- Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran
kemih bagian bawah.
d. Laser therapy.
f. Hyperthermy.
i. Intraurethral stents.
Pencegahan
64
maka risiko progresivitas akan meningkat.,. Terapi pencegahan yang dapat
diberikan adalah penghambat 5 alfa reduktase yang akan menurunkan risiko
penyakit hiperplasia prostat karena pengaruh DHT.
Komplikasi
Prognosis
SKDI
C. Batu Buli-Buli
Definisi
Batu buli-buli adalah material terkalsifikasi yang ada di buli-buli. Batu
buli-buli biasanya diasosiasikan dengan terjadinya retensi urin, namun bisa
terbentuk pada individu yang sehat tanpa bukti adanya kelainan anatomi,
striktur, dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)
maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih
65
buli-buli pada waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak
sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali manjadi inti untuk
terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu
ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.
Epidemiologi
Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar
dapat terhenti di ureter atau kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar
mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat,
secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu
ginjal. Di negara-negara berkembang masih sering dijumpai batu endemik
pada buli-buli yang banyak dijumpai pada anak-anak yang menderita
kekurangan gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare.
66
25%. Kejadian batu saluran kemih terdapat sebesar 57/10.000 pasien rawat
inap. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi batu saluran kemih sebesar
80/10.000 pasien rawat inap. Batu ginjal ditemukan 79 dari 89 pasien batu
saluran kemih tersebut. Tampaknya proporsi batu ginjal relatif stabil.
Klasifikasi
Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya,
menurut lokasi beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan
kimianya.
67
d. Batu kandung kemih
g. Batu Struvit
Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium
fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat. Batu ini terjadi sekunder
terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah
urea. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu
staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu dapat
tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi
seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu ini bersifat radioopak dan
mempunyai densitas yang berbeda. Di urin kristal batu struit
berbentuk prisma empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu
staghorn dan struit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang
68
cepat dari ginjal hal ini mungkin karena proteus merupakan bakteri
urease yang poten.
i. Batu Sistin
Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini jarang
dijumpai (tidak umum), berwarana kuning jeruk dan berkilau.
Sedang kristal sistin diurin tampak seperti plat segi enam, sangat
sukar larut dalam air. Bersifat Radioopak karena mengandung sulfur.
j. Batu Xantin
Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi xaintin
oksidase. Namun bisa bersifat sekunder karena pemberian
alupurinol yang berlebihan.
Manifestasi Klinis
Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala berupa gejala iritasi
antara lain: nyeri kencing/disuria hingga stranguri, perasaan tidak enak
sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar
kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali
dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang,
sampai kaki. Pada anak sering mengeluh adanya enuresis nokturna, di
samping sering menarik-narik penisnya (pada anak-anak laki-laki) atau
menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan).
69
Seringkali komposisi batu buli-buli terdiri atas asam urat atau struvit
(jika penyebabnya adalah infeksi), sehingga tidak jarang pada pemeriksaan
foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada kavum pelvis.
Dalam hal ini pemeriksaan IVU pada fase sistogram memberikan gambaran
sebagai bayangan negatif USG dapat mendeteksi batu radiolusen pada buli-
buli.
Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia,
gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan
perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia
beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK
dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan,
kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).
70
Etiologi
Patogenesis bakteriuri asimptomatik dapat menjadi bakteriuri
simptomatik tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri
(host).
71
pelengkap patogenesitas yang memiliki kemampuan untuk melekat pada
mukosa saluran kemih.
Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenitas E.coli yang lain adalah
toksin. Beberapa toxinnya adalah α-hemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1
(CNF-1) dan iron uptake system (aerobactin dan enterobactin). Beberapa
peneliti mengatakan mikroorganisme yang uropatogenik ditandai dengan
ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifat uropatogenik mikroorganisme
adalah resistensi serum, sekuestrasi besi, pembentukan hidroksat dan antigen
K yang biasanya muncul mendahului sign & symptom ISK. Gen virulensi
tersebut dipengaruhi oleh faktor luar seperti suhu, ion besi, osmolaritas, pH
dan tekanan oksigen. Penelitian Johnson mengungkapkan bahwa virulensi
yang menjadi penyebab dari ISK terdiri dari fimbriae type 1 (58%), P-fimbrae
(24%), aerobactin (38%), haemolysin (20%), antigen K(22%), resistensi
serum (25%) dan antigen O (28%).
72
pada golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap suatu tipe fimbrae
bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. Pada pasien dengan
struktur anatomis yang normal, kepekaan ISK rekurennya lebih besar pada
pasien dengan antigen darah non sekretorik daripada sekretorik.
Patofisiologi
Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme
nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negatif. Hampir semua
ISK disebabkan invasi mikroorganisme ascending dari uretra ke dalam
kadung kemih. Kemampuan bakteri melekat pada sel uroepitel sangat penting
dalam patofisiologi ISK. Perlekatan tersebut sedemikian kuat sehingga dapat
bertahan pada waktu derasnya aliran urin keluar misalnya saat pengosongan
kandung kemih. Pada dinding sel bakteri terdapat antigen permukaan yang
disebut adhesin yaitu pada ujung fimbrie atau pili yang berbentuk filamen-
filamen yang dapat melekat pada sel reseptor uroepitel. Perlekatan bakteri ini
bersifat spesifik untuk sel jaringan tertentu. Jadi spesies bakteri yang melekat
pada epitel orofaring berbeda dengan yang ada dalam uroepitel dan juga
ditempat lain. Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel dapat
mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan
gangguan peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini akan
meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Pada ISK, dilatasi urinary collecting
system ini dapat terjadi, tanpa obstruksi atau refluks vesico ureter. Mukosa
kandung kemih dilapisi oleh suatu glikopreotein, lapisan musin yang
berfungsi sebagai antibakteri. Robeknya lapisan ini menyebabkan bakteri
73
melekat dan membentuk koloni dipermukaan mukosa kemudian masuk
menembus epitel dan mengadakan peradangan.
Manifestasi Klinis
- Infeksi kandung kemih biasanya menyebabkan desakan untuk berkemih
dan rasa terbakar atau nyeri selama berkemih. Nyeri biasanya dirasakan
diatas tulang kemaluan dan sering juga dirasakan di punggung sebelah
bawah.
- Gejala lainnya adalah nokturia (sering berkemih di malam hari).
- Air kemih tampak berawan dan mengandung darah.
- Kadang infeksi kandung kemih tidak menimbulkan gejala dan diketahui
pada saat pemeriksaan air kemih (urinalisis untuk alasan lain).
- Sistitis tanpa gejala terutama sering terjadi pada usia lanjut, yang bisa
menderita inkontinensia uri sebagai akibatnya.
Tatalaksana
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah Prinsip manajemen
ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan
kalau perlu terapi sinntomatik untuk alkalinisasi urin:
c) Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekosiuria.
74
b) Tanpa faktor predisposisi : Asupan cairan banyak Cuci setelah melakukan
senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200
mg)
Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung
kuman 103-105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia
memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO
anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.
Komplikasi
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana
{uncomplicated) dan tipe berkomplikasi {complicated).
SKDI
Infeksi Saluran Kemih: 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus
dokter Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
75
E. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan
teraba massa di daerah simfisis akibat retensi urin. Pada DRE diperhatikan :
• Mukosa rektum
DRE pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung
hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Fisik
Keadaan Umum Tampak sakit Tampak sehat. Abnormal.
sedang
Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal.
Nadi 80x/menit 60-100x/menit Normal.
RR 20x/menit 16-24x/menit Normal.
Suhu 37oC 36,5-37,2oC Normal.
Mekanisme Abnormal
Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
Karena adanya dysuria atau nyeri saat buang air kecil dan nyeri di perut
bagian bawah menyebabkan Tn.A terlihat tampak sakit sedang
76
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik Khusus
Mekanisme Abnormal
77
Adanya reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi
kemerahan, eritema, edema, dan hipersensitif, sehingga jika buli-buli terisi
urin, akan mudah terangsang untuk segera berkontaksi. Kontraksi buli-buli
akan menyebabkan rasa sakit nyeri di suprapubik ketika ditekan.
Rectal Toucher
Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, dan pole atas prostat
tidak teraba.
Prostat membesar bisa disebabkan oleh beberapa teori yang menduga
terjadinya hiperplasia benigna jinak yaitu:
1. Teori Dehidrostetosteron (DHT). Telah disepakati bahwa aksis hipofisis
testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron dalam sel
prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT kedalam inti sel yang
dapat menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan
terjadinya sintesis protein. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-
reduktase.
2. Teori Hormon Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada
prostat manusia.
3. Faktor interaksi stroma dan epitelHal ini banyak dipengaruhi oleh growth
factor. Basic Fibroblast Growth Factor (b-FGF) dapat menstimulasi sel
stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada klien
dengan pembesaran prostat jinak. b-FGF dapat dicetuskan oleh
mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.
4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari
kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berproliferasi dan
membentuk jaringan prostat.
F. Pemeriksaan Laboratorium
Interpretasi Hasil Pemeriksaan
78
Mekanisme abnormal
Ureum meningkat: menandakan gangguan fungsi ginjal
Lekosituria : (akibat infeksi saluran kemih pada kasus)
Bakteri menginvasi buli-buli Respon inflamasi terhadap serangan
bakteri Leukosit menumpuk dan terkumpul pada urin Leukosit
urin meningkat.
Hematuria : (akibat batu kandung kemih)
Batu kandung kemih trauma mukosa saluran kemih Hematuria
G.Pemeriksaan Radiologi
USG
Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi
ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda
kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak menimbulkan efek
radiasi. USG dapat membedakan antara massa padat (hiperekoik) dengan
massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi
dengan foto ronsen akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow.
Ultrasonografi banyak dipakai untuk mencari kelainanan-kelainan pada
ginjal, buli-buli, prostat, testis, dan pemeriksaan pada kasus keganasan.
Pemeriksaan pada ginjal dipergunakan: (1) untuk mendeteksi keberadaan dan
keadaan ginjal (hidronefosis, kista, massa, atau pengkerutan ginjal) yang pada
pemeriksaan PIV menunjukkan non visuialized, (2) sebagai penuntun pada
saat melakukan pungsi ginjal atau nefrostomi perkutan, dan (3) sebagai
pemeriksaan penyaring pada dugaan adanya trauma ginjal derajat ringan.
Pada buli-buli, USG berguna untuk menghitung sisa urine pasca miksi dan
mendeteksi adanya batu atau tumor di buli-buli Pada kelenjar prostat, melalui
pendekatan transrektal (TRUS) dipakai untuk mencari nodul pada keganasan
prostat dan menentukan volume/besarnya prostat. Jika didapatkan adanya
79
dugaan keganasan prostat, TRUS dapat dipakai sebagai penuntun dalam
melakukan biopsi kelenjar prostat. Pada testis, berguna untuk membedakan
antara tumor testis dan hidrokel testis, serta kadang-kadang dapat mendeteksi
letak testis kriptorkid yang sulit diraba dengan palpasi Pada keganasan, selain
untuk mengetahui adanya massa padat pada organ primer, juga untuk
mendeteksi kemungkinan adanya metastasis pada hepar atau kelenjar para
aorta.
USG urogenital
USG yaitu pencitraan dengan menggunakan gelombang high frequency .
USG traktus urogenital sangat sering digunakan dalam proses diagnosa dan
terapi penyakit urologi. Beberapa kelebihan dari pemeriksaam ini adalah
tidak invasive, tidak menimbulkan nyeri, tanpa radiasi, memberikan
gambaran anatomik yang cukup akurat, alat mudah didapat dan biaya
pemeriksaaan relatif murah. Kekurangan dari pemeriksaan USG adalah
operator dan alat dependent, tidak memberi informasi fungsi ginjal, tidak bisa
untuk deteksi non delated ureter, memerlukan acoustic window. Tranducer
yang biasa digunakan adalah berbentuk convex dengan frekuensi antara 3,5-
5 MHz. Untuk pencitraan organ yang superfisial misalnya testis/intrascrotal
diperlukan frekuensi yang lebih tinggi. Tranduser menghasilkan gelombang
suara ultra dan ditransmisikan ke dalam tubuh, oleh tubuh tergantung
jaringannya, gelombang mengalami refleksi, refraksi maupun absorbsi.
Udara akan merefleksi seluruh gelombang, artinya tidak bisa menghantarkan
gelombang. Tulang mengabsorpsi seluruh gelombang. Gelombang echo
ditangkap lagi oleh receiver didalam tranducer dan dikirimkan ke alat USG
untuk diolah jadi gambar.
USG Ginjal
USG memberikan data yang amat baik atas keadaan parenkim ginjal,
dapat membedakan massa yang solid atau kistik dan juga untuk evaluasi dan
menetukan derajat hidroneprosis. Selain itu USG berguna untuk evaluasi
allograft dan batu ginjal. Batu ginjal ditandai dengan area hyperechoic dengan
80
acoustic shadow, fat perirenal, kortek dan medula ginjal dapat dibedakan
dengan jelas pada gambar USG. Pemeriksaan dengan doppler ( color ) dapat
dipakai untuk menilai vaskularisasi dan aliran darah ginjal.
USG Buli-buli
Pemeriksaan USG buli-buli biasanya dikerjakan bersama dengan USG
Ginjal dan disebut USG Urologi. Indikasi dari pemeriksaan ini adanya lesi
intravesika, misalnya tumor buli-buli, batu buli-buli, ureterocele, pembesaran
prostat, khususnya yang intravesika, batu diuereter ostia atau bladder neck,
bekuan darah intravesika, pengukuran sisa urin, kapasitas buli dan lain-lain.
Tranduser atau probe untuk pemeriksaan buli-buli ada beberapa macam yaitu
: tranabdominal, tranurethral, transvagina, dan transrectal. Pemeriksaan USG
Buli-buli sebaiknya dikerjakan pada saat kandung kemih berisi optimal, tidak
kososng dan tidak terlalu penuh.
Citra USG penderita vesikolithiasis Citra USG pada buli-buli yang normal
USG Prostat
81
USG Prostat paling baik dikerjakan dengan menggunakan probe
transrectal. Dengan pemeriksaan ini volume dapat diukur dengan
mengkalkulasikan panjang, lebar dan tinggi. Alat USG generasi terakhir
dapat menghitung volume prostat secara langsung. Bila terdapat area
hipoechoic sangat dicurigai adanya Ca Prostat. Ektensi dari Ca Prostat juga
dapat diketahui dengan pemeriksaan USG ini.
Citra USG pada penderita BP Citra USG pada prostat yang normal
USG Urethra
USG pada urethra pria dapat untuk menilai panjangnya stiktur dan
luasnya jaringan fibros.
82
Secara umum kegunaan Foto thorax/CXR adalah :
melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler)
melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax)
melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB)
memeriksa keadaan jantung untuk memeriksa keadaan paru-
paru
BNO polos
Pemeriksaan ini juga merupakan foto pemandu, merupakan survey
primer untuk penilaian awal adanya proses patologi di traktus urinarius
atau dalam abdomen. Pemeriksaan ini juga merupakan foto awal dari
suatu urography dengan kontras. Foto polos abdomen sering pula
disebut sebagai KUB, BNO, dan BOF yang masing-masing merupakan
83
singkatan dari Kidney, Ureter and Bladder Foto, Blaas Nier Overzicht,
Buik Overzicht Foto.
Pada foto polos abdomen terdapat beberapa densitas radiography yang
berbeda :
Udara berwarna hitam
Kalsifikasi berwarna putih
Jaringan lunak berwarna abu-abu
84
Seluruh struktur tulang harus diperihatikan secara sistematis
Soft tissue
Diperhatikan kontur dari kedua ginjal, garis muskulus psoas dan kontur
dari buli-buli.
Stone
perhatikan adanya bayangan opak pada sistem traktus urinarius mulai
dari ginjal sampai buli.
85
VI. KERANGKA KONSEP
Tn. A 60 thn
petani
Kompleks DHT- RA ↑
RT : Prostat teraba
USG prostat Pembesaranprostat membesar, pole atas
tidak teraba
40mm3
86
VII. KESIMPULAN
Tn. A 60 tahun mengalami kencing darah disertai nyeri sejak 1 hari yang lalu
disertai gejala LUTS dan ISK disebabkan adanya batu pada buli-buli dan
BPH.
87
DAFTAR PUSTAKA
Ellis, Harold. 2006. Clinical Anatomy; Applied anatomy for students and junior
doctors eleventh edition. Massachusett: Blackwell Publishing
Hugh. A.F. Dudley. Hamilton Bailey’s Emergency Surgery 11th edition, Gadjah
Mada University Press, 1992.
Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, Jakarta : EGC, 1997.
Marieb Ellaine N&Katja Hoehn. 2007. Human Anatomy and Physiology Seventh
Edition( pdf). USA: Benjamin Cummings publisher.
Priyanto J.E. Benigna Prostat Hiperplasi, Semarang : Sub Bagian Bedah Urologi
FK UNDIP.
88
Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-dasar Urologi edisi ketiga. Jakarta: Sagung Seto
Schwartz BF. Stone of the Urethra, Prostate, Seminal Vesicle, Bladder, and
Encrusted Foreign Bodies dalam Stoller, ML : Urinary Stone Disease The
Practical Guide to Medical and Surgical Management. New Jersey: Humana
Press 2007
Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :3. Jakarta : EGC. 2008.
872-879.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF.2016. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1132-53.
Standring, Susan. 2008. Grey’s Anatomy; the anatomical basis of clinical preface.
Philadelphia: Elsevier
Stoller ML. Urinary Stone Disease dalam Tanagho EA: Smith’s General Urology
edisi 17. New York: McGraw-Hill Companies 2008.
Yang JM, Yang SH, Huang WC. Imaging Study in Female Voiding Dysfunction
(III): Giant Bladder Stone Caused Voiding Difficultiesincont Pelvic Floor
Dysfunct 2010; 4(1):26-27
89