ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN : POST OPERATIF VULNUS PUNCTUM
DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN CIAMIS 17 JUNI-21 JUNI 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Pendidikan Program Diploma III Keperawatan
Di STIKes Muhammadiyah Ciamis

Disusun oleh :

SITI SOPIAH
NIM. 13DP277051

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI III KEPERAWATAN
CIAMIS
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN : POST OPERATIF VULNUS PUNCTUM
DI RUANG DAHLIA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KABUPATEN CIAMIS 17 JUNI-21 JUNI 2016

Siti Sopiah 2 H. Rudi Kurniawan 3.

INTISARI

Berdasarkan rekapitulasi data yang diperoleh dari rekam medik BLUD

Kabupaten Ciamis periode Januari s/d April 2016 di Ruang Dahlia diperoleh hasil
data yang pada urutan ke 26 dari penyakit yang ada di Ruang Dahlia. Asuhan
keperawatan yang diberikan pada klien Tn. E dengan gangguan sistem Integumen
: Post Operatif Vulnus Punctum menggunakan metode deskriptif melalui
pendekatan studi kasus dengan cara observasi, wawancara, studi dokumentasi, dan
studi kepustakaan. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan
kepada klien mulai tanggal 17 Juni-21 Juni 2016. Tujuan dari asuhan keperawatan
yakni mampu melaksanakan asuhan keperawatan yang diberikan secara langsung
dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual dengan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Vulnus/Luka adalah
keadaan gangguan pada integritas dan fungsi jaringan pada tubuh (Baharestani,
2004). Luka Tusuk adalah sebuah luka yang diakibatkan benda yang kotor seperti
paku berkarat atau gigi binatang sangat berisiko menyebabkan infeksi karena
kotoran terbawa jauh ke dalam jaringan dan darah yang keluar sangat sedikit
sehingga tidak bisa membawanya keluar kembali (Potter & Perry, 2013, hal 557).
Hasil asuhan keperawatan setela dilakukan pengkajian, muncul masalah yang
ditemukan yaitu nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas, resiko infeksi
berhubungan dengan kurangnya perawatan pada luka, tempat masuknya
organisme, defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis bekerja sama dengan perawat
ruangan, klien, dan keluarga klien. Penulis menggali data dengan optimal
sehingga masalah dapat ditemukan dan dibuat perencanaan dalam mengatasi
masala tersebut. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 5 hari, masalah klien
sebagian teratasi. Kesimpulannya yaitu ada prinsipnya asuhan keperawatan
dilakukan dengan optimal dan masalah keperawtan sebagian teratasi. Untuk itu
saran yang diberikan kepada perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan,
diharapkan mempertahankan dan meningkatkan kerjasama yang baik dengan klien
dan keluarga maupun tenaga kesehatan lainnya.

Kata kunci : Post Operatif Vulnus Punctum

Kepustakaan : 7 buku (2007-2016), 7 website
Jumlah Halaman : 73 halaman
1. Judul Karya Tulis Ilmiah
2. Mahasiswa Program Studi D-III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Ciamis
3. Pembimbing Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka kejadian luka setiap tahun semakin meningkat, baik luka akut

maupun luka kronik. Sebuah penelitian terbaru di Amerika menunjukkan

prevalensi pasien dengan luka adalah 3.50 per 1000 populasi penduduk.

Mayoritas luka pada penduduk dunia adalah luka karena pembedahan atau

trauma(48.00%), ulkus kaki (28.00%), luka dekubitus (21.00%). Pada tahun

2009, MedMarket Diligence, sebuah asosiasi luka di Amerika melakukan

penelitian tentang insiden luka di dunia berdasarkan penyakit. Diperoleh data

untuk luka bedah ada 110.30 juta kasus, luka trauma 1.60 juta kasus, luka

lecet ada 20.40 juta kasus,luka bakar ada 10 juta kasus, ulkus dekubitus 8.50

juta kasus, ulkus vena 12.50 juta kasus, ulkus diabetik 13.50 juta kasus,

amputasi 0.20 juta pertahun, karsinoma 0.60 juta pertahun, melanoma 0.10

juta, komplikasi kanker kulit ada sebanyak 0.10 juta kasus (Diligence, 2009

dalam Sinaga, M, 2014).

Berdasarkan tingkat keparahaan luka, luka dibagi atas luka akut dan luka

kronik. Luka akut dan kronik beresiko terkena infeksi. Luka akut memiliki

serangan yang cepat dan penyembuhannya dapat diprediksi. Contoh luka akut

adalah luka jahit karena pembedahan, luka trauma dan lecet.

Di indonesia angka kejadian luka diperoleh yaitu untuk luka bedah

mencapai 2.30 sampai dengan 18.30% (Depkes RI, 2001 dalam Sinaga, M,

2014).

1
 2

Perawatan luka adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk

merawat luka agar mencegah terjadinya trauma (injuri) pada kulit membran

mukosa jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka

operasi yang dapat merusak permukaan kulit. Serangkaian kegiatan tersebut

meliputi membersihkan kulit dan daerah drainase, irigasi, pembuangan

drainase, pemasangan perban. (Bryant, 2007 dalam Sinaga, M, 2014).

Luka akut dan kronik membutuhkan perawatan. Perawatan luka akut dan

kronik sangat berbeda. Pada luka kronik prioritas perawatan luka adalah

mengeluarkan benda asing yang dapat bertindak sebagai fokus infeksi,

melepaskan jaringan yang mengalami devitalisasi, krusta yang tebal, pus,

menyediakan temperature, meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi. Seringkali hal ini memerlukan bahan perawatan luka yang harus

disesuaikan dengan karakteristik luka klien.

Pada awalnya para ahli perpendapat bahwa penyembuhan luka akan

sangat baik bila luka dibiarkan tetap kering. Mereka berpikir bahwa infeksi

bakteri dapat dicegah apabila seluruh cairan yang keluar dari luka terserap

oleh pembalutnya. Akibatnya sebagian besar luka dibuat oleh bahan kapas

pada kondisi kering. Namun ternyata pada tahun 1962 hasil penelitian yang

dilakukan oleh Professor G.D Winter yang dipublikasikan dalam jurnal

Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka

menjadi dasar diketahuinya konsep “Moist Wownd Healing” adalah metode

untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan balutan

penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan

 3

dapat terjadi secara alami. Munculnya konsep “Moist Wownd Healing”

disertai dengan teknologi yang mendukung, hal tersebut menjad dasar

munculnya pembalut luka modern. (Mutiara, 2009 dalam Sinaga, M, 2014).

Dampak negatif yang ditimbulkan dari penggunaan dan pemilihan

produk-produk perawatan luka kurang sesuai sangat sering ditemukan.

Penggunaan dan pemilihan produk-produk perawatan luka kurang sesuai akan

menyebakan proses inflamasi yang memanjang dan kurangnya suplai oksigen

ditempat luka. Hal-hal tersebut akan memperpanjang waktu penyembuhan

luka Luka yang lama sembuh disertai dengan penurunan daya tahan tubuh

pasien membuat luka semakin rentan untuk terpajan mikroorganisme yang

menyebabkan infeksi (Marrison, 2004) dalam Sinaga, M 2014). Munculnya

infeksi akan memperpanjang lama hari rawat. Hari rawat yang lebih lama

akan meningkatkan risiko pasien terkena komplikasi penyakit lain seperti

hipotensi, pendarahan saluran pencernaan bagian atas, diare dan gagal ginjal

kronik. Hari rawat yang lama juga akan menambah biaya perawatan dan

perasaan tidak nyaman yang disebabkan oleh luka yang dialami pasien

(Hidayat, AA, 2009 dalam Sinaga, M, 2014).

Dampak luka terhadap kebutuhan dasar manusia adalah status nutrisi

klien, manajemen nyeri pada perawatan klien yaitu dengan mempertahankan

kontrol nyeri yang adekuat dan kenyamanan klien, paparan kulit pada cairan

tubuh secara kontinu meningkatkan risiko kerusakan, dan mobilisasi dimana

klien memiliki rentang pergerakan yang tidak adekuat. (Potter & Perry,

2013).
 4

Begitu juga tanggung jawab perawat bagi pasien penderita Vulnus/Luka

meliputi membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia diantaranya

mempertahankan kebersihan klien, pertahankan infus IV untuk memberikan

antibiotik IV bila di indikasikan, anjurkan posisi nyaman dan immobilisasi

area yang sakit. Berikan mandi hangat untuk menghilangkan inflamasi dan

meningkatkan drainase dan berikan atau anjurkan pemberian sendiri analgetik

sesuai ketentuan pantau terhadap efek samping. (Nettina, 2011 dalam Sinaga,

2014).

Vulnus/Luka adalah suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan

tubuh yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat

mengganggu aktifitas sehari-hari. (Hidayat, AA, 1995 dalam Sinaga, M,

2014).

Dalam Al-qur’an terdapat bacaan Al-qur'an yang mampu menurunkan

rasa nyeri, khususnya nyeri pada luka yaitu:

Dalam QS. Yunus 57 disebutkan;

ِ ‫يَا أَيُّهَا النَّاسُ قَ ْد َجاء ْت ُكم َّم ْو ِعظَةٌ ِّمن َّربِّ ُك ْم َو ِشفَاء لِّ َما فِي الصُّ ُد‬
‫ور َوهُ ًدى‬
َ ِ‫َو َرحْ َمةٌ لِّ ْل ُم ْؤ ِمن‬
.‫ين‬
“Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu

dan penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk

serta rahmat bagi orang-orang yang beriman.”

Berdasarkan dan indikator mutu pelayanan, penanganan yang diperoleh

dari RSUD Kabupaten Ciamis periode bulan Januari sampai April tahun 2016

penyakit Vulnus/Luka yang di derita oleh klien dengan rawat inap di Ruang
 5

Dahlia yaitu termasuk urutan ke 26 sebanyak 5 orang dari 460 orang di

Ruang Dahlia Kabupaten Ciamis. (Rekam Medik Ruang Dahlia RSUD

Kabupaten Ciamis Tahun 2016).

Hasil pengkajian tanggal 17 Juni 2016 pada Tn. E di Ruang Dahlia

RSUD Kabupaten Ciamis dengan diagnosa Post Operatif Vulnus/Luka

penulis menemukan masalah keperawatan pada Tn. E diantaranya : nyeri

berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, immobilisasi

berhubungan dengan keterbatasan aktivitas, resiko infeksi berhubungan

dengan masuknya microorganisme ke tubuh, defisit perawatan diri

berhubungan dengan gangguan pola aktivitas.

Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk

menyusun Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan pada Tn.

E dengan Gangguan Sistem Integumen : Post Operatif Vulnus Punctum di

Ruang Dahlia RSUD Kabupaten Ciamis 17 Juni - 21 Juni 2016.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi pengalaman dalam

melaksanakan Asuhan Keperawatan dan menerapkan metode perawatan

luka modern pada Standar Opersional Prosedur (SOP) perawatn luka

dengan menyediakan bahan balutan oklusif dan membuat suatu pelatihan

tentang konsep “Moist Wownd Healing” sebagai tren perawatan luka.

 6

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melaksanakan pengkajian pada klien secara komperehensif

yang terdiri dari pengumpulan data, merumuskan, dan

memprioritaskan masalah dengan Vulnus/Luka.

b. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan

klien Vulnus/Luka.

c. Mampu membuat rencana keperawatan yang berhubungan dengan

Vulnus/Luka.

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dengan masalah

Vulnus/Luka.

e. Mampu mengevaluasi terhadap tindakan keperawatan dengan masalah

Vulnus/Luka.

f. Mampu mendokumentasikan Asuhan Keperawatan dengan masalah

Vulnus/Luka.

C. Metode Telaah

Metode Telaah menurut Setyowati, S & Murwani, A (2008) adalah :

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif yaitu

berupa studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun tehnik

pengumpulan data yang digunakan sebagai berikut :

 7

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab secara langsung yang

berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dengan merupakan

suatu komunikasi yang direncanakan.

2. Observasi/Pengamatan

Observasi atau pengamatan adalah mengamati perilaku dari keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan

klien.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien yang dilakukan dengan cara

inspeksi (melihat), auskultasi (mendengar), perkusi (mengetuk), dan

palpasi (meraba).

4. Studi Dokumentasi

Mempelajari data-data dari keluarga klien berhubungan dengan asuhan

keperawatan.

5. Studi Keperawatan

Mendapatkan keterangan sebagai landasan dari berbagai literatur.

D. Sistematika Penulisan

Dalam system penulisan ini, penulis memberikan gambaran secara umum

mengenai uraian pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Adapun sistem penulisannya

sebagai berikut :
 8

BAB I Pendahuluan terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan

secara umum maupun secara khusus, metode penelaahan,

sistematika penulisan.

BAB II Tinjauan pustaka terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi,

patofisiologi, etiologi, tanda dan gejala, manajemen medik, dan

dampak penyakit Vulnus/Luka terhadap kebutuhan manusia,

tinjauan teoritis asuhan keperawatn dengan Vulnus/Luka yang

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi.

BAB III Tinjauan kasus meliputi pelaksanaan asuhan keperawatan pada

klien yang mengalami gangguan sistem integumen : Post Operatif

Vulnus/Luka yang meliputi tinjauan kasus dan pembahasan yang

mencakup pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan. Pembahasan

berisi tentang ulasan naratif dari proses keperawatan yang telah

dilakukan dan kesenjangan pada kasus asuahan keperawatan

dengan Post Operatif Vulnus/Luka.

BAB IV Simpulan dan saran merupakan pengambilan tindakan terhadap

masalah yang ditemukan sesuai dengan tujuan penulisan Karya

Tulis Ilmiah.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

a. Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna

melindungi diri dari trauma luar yang berguna melindngi diri dari

trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma,

maka dapat menyebabkan luka/vulnus.

b. Luka atau cedera adalah kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh

yang disebabkan suatu paksaan atau tekanan fisik dan kimiawi.

(Kuraesin, 2007, hal 2)

c. Luka adalah keadaan gangguan pada integritas dan fungsi jaringan

pada tubuh Sistem klasifikasi luka mendeskripsikan status integritas

kulit, penyebab luka, keparahan cedera atau kerusakan luka,

kebersihan luka atau penjelasan tentang kualitas jaringan luka seperti

warna. (Baharestani, 2004 dalam Potter & Perry, 2013, hal 557).

d. Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan

ini disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu,

zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.

(Sjamsuhidayat, 2007)

9
 10

2. Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh benda tajam, tumpul, peluru, luka tusuk

dan luka tembak/luka tembus. Juga disebakan oleh tenaga dari luar berupa

benturan, luka lecet, sengatan listrik, zat kimia, gigitan hewan, ledakan

dan insisi operasi.

Berdasarkan jenis penyebab yang menimbulkannya, menurut

(Kuraesin 2007, hal 2 dan 3), luka dapat dikelompokkan menjadi empat

bagian, yaitu :

a. Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang disebabkan oleh suatu tindakan operasi

yang dilakukan oleh seorang yang ahli dibidangnya sehingga risiko

yang dihadapi pasien akan sangat kecil karena aspek kontaminasi dan

kebersihan luka sangat diperhatikan.

b. Luka bersih terkontaminasi

Luka yang disebakan oleh suatu tindakan operasi yang dilakukan oleh

seorang yang ahli dibidangnya, tetapi terkontaminasi pada saat

dilakukannya pembedahan. Luka ini biasanya terjadi di dalm kamar

operasi atau pada saat pasien dirawat di ruang perawatan

pascapemuliahan operasi.

c. Luka kotor

Luka kotor adalah luka yang disebabkan oleh kejadian yang tidak

disengaja seperti kecelakaan sehingga mengakibatkan patah tulang

terbuka dan luka sobekan terbuka atau memar.

 11

d. Luka kotor terkontaminasi

Luka kotor terkontaminasi adalah luka kotor yang sudah

terkontaminasi atau luka operasi yang sudah terkontaminasi pada saat

melakukan operasi. Luka tersebut sudah bernanah dan sudah

membentuk lubang yang kotor. Luka tersebut sudah bernanah dan

sudah membentuk lubang yang kotor bernanah sehingga

membutuhkan perawatan khusus untuk mencegah terjadinya

pembusukan pada jaringan tubuh lainnya.

3. Patofisiologi

Cedera tumpul/ tajam dengan luka sengaja/ tidak di sengaja

Benturan/ tekanan/ cedera/ sayatan

Pembengkakan/ lecet/perlukaan

Pendarahan

Luka tertutup/ terbuka Perawatan luka baik

Kuman masuk Perawatan Perawatan luka Infeksi tidak

luka tidak baik ada
Infeksi
Sembuh
Luka

Gambar 1
Pathway Vulnus/Luka
(Sumber : Septianraha 2016)
 12

Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang

bisa disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahahan suhu, zat kimia,

ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang

terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak,

krepitasi shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi

yang lebih serius. (Sumantri, 2012).

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala vulnus/luka, menurut Sumantri (2012) adalah

sebagai berikut :

a. Deformitas, seperti penekanan tulang

b. Bengkak

c. Keempukan/tenderness

d. Nyeri

e. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/pendarahan)

f. Pergerakan abnormal

g. Shock hipopolemik hasil dari hilangnya darah

h. Krepitasi
 13

5. Macam-macam Luka

Macam-macam luka menurut Kuraesin (2007 hal 12) adalah :

Luka dapat dikategorikan dalam beberapa kategori yaitu luka tertutup dan

luka terbuka, kemudian luka akut dan luka kronik. Para tenaga profesional

mempunyai perbedaan pendapat pada kategori luka. Jenis luka kronik

seperti pada luka diabetik dan luka akut seperti pada luka tembak atau

gigitan binatang. Dalam bahasan berikut memaparkan tentang luka akut

umum. Luka tersebut terdiri dari :

a. Luka abrasi (luka lecet)

Luka ini terjadi oleh karena gesekan pada permukaan kulit yang

melawan permukaan benda kasar. Biasanya hanya mengenai kulit

lapisan luar atau membran mukosa, atau kulit sedikit terkikis seperti

jatuh terseret, dan lainya.

b. Luka laserasi (luka robek)

Pada luka laserasi terjadi kerusakan jaringan. Dapat disebabkan

misalnya oleh pecahan gelas, kaca atau benda tajam. Luka ini mudah

terkontaminasi dan timbul infeksi.

c. Luka kontusio (luka memar)

Luka yang terjadi dengan tidak menimbulkan kerusakan pada

permukaan kulit akan tetapi adanya injury pada struktur internal.

d. Luka tusuk

Luka tusuk adalah sebuah luka yang diakibatkan benda yang kotor

seperti paku berkarat atau gigi binatang sangat berisiko menyebabkan

 14

infeksi karena kotoran terbawa jauh ke dalam jaringan dan darah yang

keluar sangat sedikit sehingga tidak bisa membawanya keluar

kembali.

Jika terasa kaku, kesemutan, atau lunglai pada anggota tubuh yang

baru terkena luka dalam, mungkin ujung saraf atau tendon yang

terdekat terkena antibiotik. Penanganan dengan antibiotik disarankan

untuk semua jenis luka dalam.

6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

menurut Smeltzer & Bare (2012) adalah sebagai berikut :

a. Usia pasien

Makin tua, makin kurang lentur jaringan.

b. Penanganan jaringan

Penanganan yang kasar menyebabkan cedera dan memperlambat

penyembuhan.

c. Hemoragi

Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel-sel mati yang harus

disingkiran.

d. Hipovolemia

Vulume darah yang tidak mencukupi mengarah pada vasokonstriksi

dan penurunan oksigen

e. Faktor lokal edema

 15

Penurunan suplai oksigen melalui gerakan meningkatkan tekanan

interstisial pada pembuluh

f. Tehnik pembalutan yang tidak adekuat

Memungkinkan invasi dan kontaminasi bakteri

g. Defisit nutrisi

Sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah

meningkat dan dapat terjadi penipisan protein-kalori

h. Benda asing

Benda asing memperlambat pernyembuhan

i. Penumpukkan drainase

Sekresi yang menumpuk mengganggu proses penyembuhan

7. Komplikasi

Komplikasi pada vulnus/luka menurut Smeltzer & Bare

(2012).adalah sebagai berikut :

a. Hematoma (Hemoragi)

Balutan diinspeksi terhadap hemoragi pada interval yang sering

selama 24 jam setelah pembedahan. Setiap pendarahan dalam jumlah

yang tidak semestinya dilaporkan. Pada waktunya, sedikit pendarahan

terjadi pada luka, di bawah kulit.Hemoragi imi biasanya berhenti

secara spontan tetapi mengakibatkan pembekuan bekuan di dalam

luka.
 16

b. Insfeksi (Sepsis Luka)

Selulitis adalah insfeksi bakteri yang menyebar ke dalam bidang

jaringan. Abses adalah insfeksi bakteri setempat yang ditandai dengan

pengumpulan pus (bakteri, jaringan nekrotik). Biasanya titik

tempatnya terjad nyeri tekan. Limfangitis adalah penyebaran insfeksi

dari selulitis atau abses ke sistem limfatik.

c. Dehisens dan Eviserasi

Komplikasi dehisens (gangguan insisi atau luka bedah) dan eviserasi

(penonjolan isi luka) teruatama serius bila melibatkan insisi atau luka

abdomen. Komplikasi ini juga dapat terjadi karena usia yang lanjut,

status nutrisi yang buruk, atau penyakit kardiovaskuler pada pasien

yang menjalani pembedahan abdomen.

8. Pemeriksaan Diagnostik

Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk

memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian

ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul,

banyaknnya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan

luka. Pemeriksaan lainnya dengan pemeriksaan laboratorium darah.

(Mardiono, 2011).
 17

9. Penatalaksanaan

Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan

pembalutan. Hal ini bertujuan untuk mencegah infeksi silang (masuk

melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka.

Penatalaksanaan perawatan luka Post Operasi Vulnus/Luka menurut

Nurdin (2014), adalah sebagai berikut:

a. Perawatan luka basah

Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang

memerlukan pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau

berdekatan dengan lesi akibat trauma atu infeksi sampai sekeliling

jaringan yang sehat.

b. Perawatan luka kering

Balut kering melindungi luka dengan drainase minimal dari

kontaminasi mikroorganisme. Balutan dapat hanya berupa bantalan

kasa yang tidak melekat ke jaringan luka dan menyebabkan iritasi

yang sangat kecil. Atau dapat menjadi bantalan telfa yang juga tidak

melekat pada insisi atau lubang luka tetapi memungkinkan drainase

melalui permukaan yang tidak melekat dibawah kasa lembut.

10. Manajemen Medik

Menurut Suriadi (2013) setelah penanganan luka, selanjutnya dibersihkan

dengan antiseptik, dan dapat disuntikan Antibiotic sesuai dosis secara IM

pada kejadian luka yang dalam. Penyuntikan B-Komplek juga bisa

 18

dilakukan pada kasus luka dengan trauma yang dlam. Nutrisi juga sangat

berperan dalam proses penyembuhan luka diantaranya : Protein,

karbohidrat, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin K, Zat Besi, B-Complek,

Zink.

11. Dampak Post Operasi Vulnus/Luka terhadap Kebutuhan Dasar

Manusia

Dampak Post Operasi Vulnus/Luka terhadap Kebutuhan Dasar

Manusia menurut Potter & Perry (2013).adalah sebagai berikut :

a. Status nutrisi

Status nutrisi klien adalah bagian integral data pengkajian awal pada

klien yang beresiko mengalami gangguan integritas kulit dan luka.

b. Nyeri

Manajemen nyeri pada perawatan klien yaitu dengan mempertahankan

kontrol nyeri yang adekuat dan kenyamanan klien akan meningkatkan

keinginan dan kemampuan klien untuk melakukan mobilisasi, yang

selanjutnya akakn menurunkan resiko cedera.

c. Cairan

Paparan kulit pada cairan tubuh secara kontinu meningkatkan risiko

kerusakan kulit. Oleh karena itu penting untuk mencegah dan

mengurangi paparan cairan tubuh pada klien, saat paparan terjadi,

anda perlu memberikan perawatan kebersihn diridan kulit dengan

sangat cermat.
 19

d. Aktifitas

Mobilisasi juga meliputi mendapatkan data yang berhubungan dengan

kualitas tonus dan kekuatan otot. Misalnya tentukan apakah klien

mampu mengangkat dan memutar tubuh ke posisi miring. Beberapa

klien memiliki rentang pergerakan ROM (Range Of Motion) yang

adekuat dengan mandiri ke posisi yang lebih aman.

B. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan Dengan Post Operatif Vulnus /

Luka

Menurut Yura dan Walsh yang dimaksud dengan proses

keperawatan adalah suatu tahapan desain yang ditunjukan untuk

memenuhi tujuan keperawatan yang meliputi : mempertahankan keadaan

kesehatan klien yang optimal, apabila keadannya berubah membuat suatu

jumlah dan kualitas keperawatan profesional di indonesia proses

keperawatan terdiri dari 5 standar : (1) pengkajian, (2) diagnosa

keperawatan, (3) perencanaan, (4) implementasi, (5) evaluasi. (Nursalam,

2008).

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Identitas

Identitas keperawatan menurut Smeltzer & Bare (2012), adalah

sebagai berikut :
 20

Dengan pengumpulan data yaitu identitas klien : nama, umur,jenis

kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal

operasi, tanggal pengkajian, nomor rekam medik, diagnosa medis,

alamat. Dan identitas penanggung jawab : nama, umur, pendidikan,

pekerjaan, hubungan dengan klien, alamat.

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Keluhan utama adalah penyebab yang mendorong seseorang untuk

mencari pertolongan. Bila ada masalah yang diajukan, masalah

tersebut disusun sesuai prioritas ketika masalah tersebut

dilaporkan. (Smeltzer & Bare, 2012). Keluhan utama yang

biasanya muncul pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka adalah

nyeri, nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan

membutuhkan energi. Nyeri dapat mengganggu hubungan personal

dan mempengaruhi makna hidup. (Davis, 2002 dalam Potter &

Perry, 2013).

2. Riwayat Kesehatan sekarang

Riwayat penyakit apa saja adalah satu-satunya faktor yang

terpenting bagi petugas kesehatan dalam menegakkan diagnosis

atau menentukan kebutuhan pasien (Smeltzer & Bare, 2012).

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit dahulu dibahas dan dicatat dalam daftar penyakit khusus.

Begitu juga riwayat mengenai penyakit masa kanak-kanak,

 21

penyakit masa dewasa, cedera, prosedur bedah dan diagnostik,

pengobatan sekarang-resep, obat bebas, obat jalan,penggunaan

alkohol dan obat-obatan. (Smeltzer & Bare, 2012).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Status kesehatan dan usia, atau usia dan penyebab kematian

keluarga ditanyakan untuk mengidentifikasi penyakit-penyakit

yang mungkin diturunkan, menular, atau berhubungan dengan

lingkungan hidup. Seperti : kanker, hipertensi, jantung, diabetes,

epilepsi, penyakit mental, dan lain-lain. Salah satu cara termudah

untuk mencatat data tersebut adalah dengan cara membuat

genogram atau pohon keluarga. (Smeltzer & Bare, 2012).

5. Keadaan Umum

a. Penampilan

Meliputi kemampuan fisik klien Post Operasi Vulnus/Luka

secara umum biasanya terlihat lemah dan lesu karena adanya

penurunan kekuatan.

b. Kesadaran

Tingkat kesadaran klien apakah compos mentis (sadar

sepenuhnya) dengan GCS (Glasgow Coma Scale) 15-14, apatis

(acuh tak acuh) dengan GCS 13-12, samnolen (keadaan

keasadaran yang mau tidur saja) dengan GCS 11-10, delirium

(keadaan kacau motorik) dengan GCS 9-7, sopor (keadaan

 22

kesadaran yang menyerupai koma) dengan GCS 9-7, coma

(keadaan kesadaran yang hilang sama sekali) dengan GCS <7).

Pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka bisa terjadi penurunan

kesadarann.

c. Berat badan dan tinggi badan

Meliputi berat badan dan tinggi badan sebelum sakit dan

sesudah sakit.

d. Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital terdiri atas empat pemeriksaan, yaitu :

tekanan darah dengan pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan

respirasi, pemeriksaan suhu. Pada pasien Post Operatif

Vulnus/Luka biasanya ada peningkatan suhu tubuh.

6. Pemeriksaan Fisik

Menurut Sumantri (2012).pemeriksaan fisik Post Operatif

Vulnus/Luka meliputi:

a. Sistem pernafasan

Perlu dikaji mulai dari bentuk hidung, ada tidaknya secret pada

lubang hidung, pergerakan cuping hidung waktu bernapas,

auskultasi bunyi napas apakah bersih atau ronchi, serta

frekuensi napas. Pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka bisa

terjadi penurunan kapasitas paru dimana pada pasien

immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi

 23

otot intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka

mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa.

b. Sistem kardiovaskuler

Biasanya terjadinya peningkatan denyut nadi, tekanan darah,

dan perubahan sirkulasi perifer.

c. Sistem pencernaan

Anoreksia atau menyebabkan menurunnya nafsu makan dan

konstipasi yaitu feses lebih keras dan sulit buang air besar.

d. Sistem persyarafan

Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi cerebral, fungsi

kranial, fungsi sensori, serta fungsi reflex.

e. Sistem penginderaan

Pada sistem penginderaan kemungkinan tidak ada gangguan

tergantung dari luka.

f. Sistem muskuloskeletal

Penurunan kekuatan otot karena kelelahan otot , adanya

keterbatasan gerak.

g. Sistem integumen

Kaji keadaan kulit, tekstur, kelembaban, turgor, warna, dan

fungsi perabaan. Kaji keadaan luka. Pada klien post operasi

biasanya terdapat luka dengan panjang tergantung dari luas

luka.
 24

h. Sistem endokrin

Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak, adanya oedeme atau tidak

pada kelenjar getah bening, ada riwayat alergi atau tidak.

Biasanya tidak ada masalah pada sistem endokrin.

i. Sistem perkemihan

Kaji adanya nyeri pada saat berkemih, adanya nyeri tekan dan

benjolan. Pada klien Post Operasi Vulnus/Luka biasanya tidak

ada keluhan pada saat buang air kecil tetapi kadang-kadang

adanya distensi kandung kemih.

7. Pola Aktivitas

Pada klien dengan post operasi biasanya aktivitas sehari-harinya

terganggu begitu juga pada status personal hygiene akan

mengalami perubahan sehingga personal hygiene klien dibantu

oleh keluarga atau perawat di ruangan.

8. Data Penunjang

Menurut Nursalam (2008), data penunjang adalah sebagai berikut :

a. Data psikologi

Emosi klien, konsentrasi klien pada saat diajukan pertanyaan

oleh perawat.

b. Data sosial

Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya aktifitas disekitarnya baik

ketika dirumah atau dirumah sakit. Biasanya ada perubahan

 25

tingkah laku karena menahan nyeri luka operasi yang dirasakan

klien.

c. Data spiritual

Hal yang perlu dikaji yaitu bagaimana pelaksanaan ibadah

selama sakit. Perlu pula dikaji keyakinan klien tentang

kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang dianut klien

dan bagaimana persepsi klien tentang penyakitnya. Aktivitas

ibadah klien biasanya terganggu.

d. Data ekonomi

Data ekonomi klien tergantung pada tiap individu .

9. Analisa Data

Analisa data merupakan proses berfikir secara ilmiah berdasarkan

teori-teori yang dihubungkan dengan data-data yang ditemukan

saat pengkajian. Menginterprestasikan data atau membandingkan

dengan standar fisiologi setelah dianalisa, maka akan didapat

penyebab terjadinya masalah pada klien (Nursalam, 2008).

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Post Operasi

Vulnus Punctum menurut Mardiono (2011) dan Sumantri (2012) adalah

sebagai berikut :

a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

b. Immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas.

 26

c. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme

ke tubuh.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas.

e. Perfusi Jaringan serebral/perifer tidak efektif berhubungan dengan

aliran arteri terhambat.

f. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume

cairan melalui abnormal (pendarahan).

3. Perencanaan

Tujuan, intervensi dan rasional pada pasien Post Operatif Vulnus/Luka.

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, atau mengoreksi masalah masalah yang di identifikasi pada

diagnosa keperawatan. Secara tradisional intervensi keperawatan diartikan

sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah,

tujuan, dan intervensi. (Nursalam, 2008). Perencanaan keperawatan

menurut Mardiono (2011) dan Sumantri (2012) adalah sebagai berikut :

a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Tujuan :

Nyeri berkurang

Klien terlihat tenang

Kriteria hasil :

Menunjukan relaksasi
 27

Tabel 2.1
Nyeri

Intervensi Rasional

a) Observasi TTV a) Untuk mengetahui keadaan umum

klien

b) Kaji skala nyeri b) Mengetahui tingkat/seberapa nyeri

dirasakan

c) Ciptakan lingkungan aman dan c) Memberikan ketenangan dan

nyaman kenyamanan

d) Ajarkan tehnik distraksi dan d) Mengurangi nyeri

relaksasi

e) Kolaborasi dengan dokter dalam e) Mengurangi nyeri dan mempercepat

pemberian obat analgetik proses penyembuhan

Sumber : Sumantri (2012)

b. Immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas

Tujuan :

Keterbatasan aktivitas teratasi.

Kriteria hasil :

Klien tidak lemah

Klien tampak beraktivitas sendiri

 28

Tabel 2.2
Imobilisasi

Intervensi Rasional

a) Kaji kemampuan klien dalam a) Mengetahui aktivitas yang dapat

beraktivitas dilakukan oleh klien

b) Bantu klien memilih posisi yang b) Memberikan rasa nyaman bagi klien

nyaman

c) Anjurkan klien melakukan aktivitas c) Agar kliean dapat beraktivitas sendiri

sesuai kemampuan

Sumber : Sumantri (2012)

c. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme

ke tubuh

Tujuan :

Tidak tejadi infeksi.

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Tabel 2.3
Resiko Infeksi

Intervensi Rasional

a) Kaji tanda-tanda infeksi a) Keadaan klien terpantau untuk dapat

menentukan tindakan selanjutnya

b) Cuci tangan sebelum dan sesudah b) Mencegah terjadinya infeksi

melakukan tindakan keperawatan

 29

c) Lakukan perawatan luka c) Luka bersih dan tidak terjadi infeksi

d) Kolaborasi dengan dokter dalam d) Mempercepat proses penyembuhan

pemberian obat antibiotik sesuai

indikasi

Sumber : Sumantri (2012)

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas

Tujuan :

Kebersihan klien terpenuhi

Kriteria hasil :

Klien tidak kusam

Keadaan kuku bersih

Tempat tidur rapih

Tabel 2.4
Defisit Perawatan Diri

Intervensi Rasional

a) Mandikan klien a) Agar badan klien bersih

b) Memotong kuku b) Agar bersih dan tidak ada kuman

c) Bereskan tempat tidur klien e) Agar rapih dan memberikan rasa

nyaman

Sumber : Sumantri (2012)

e. Perfusi Jaringan serebral/perifer tidak efektif berhubungan dengan

aliran arteri terhambat.

 30

Tujuan :

Perfusi jaringn serebral teratasi.

Kriteria hasil :

Pasien tidak mengeluh pusing

Pasien tidak mengeluh sesak nafas

Tabel 2.5
Perfusi Jaringan Serebral

Intervensi Rasional

a) Monitor Capilary Time a) Mengetahui status keadaan pasien

b) Monitor kemampuan aktivitas klien b) Mengetahui kemampuan klien

c) Anjurkan untuk istirahat c) Mempercepat pemuliahn kondisi

d) Beri posisi semi fowler d) Memenuhi kebutuhan oksigen

e) Kolaborasi terapi oksigen e) Mempercepat pemulihan kondisi

Sumber : Mardiono (2011)

f. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume

cairan melalui abnormal (pendarahan).

Tujuan :

Resiko defisit volume cairan teratasi

Kriteria hasil :

BB dalam batas normal

Tidak ada pendarahan

 31

Tabel 2.6
Resiko Defisit Volume Cairan

Intervensi Rasional

a) Observasi tanda-tanda vital a) Mengetahui keadaan umum klien

b) Anjurkan untuk banyak minum + b) Memenuhi kebutuhan cairan

1500 ml/hari

c) Anjurkan untuk bedrest c) Mempercepat pemulihan kondisi

d) Kolaborasi terapi transfusi d) Mempercepat pemulihan kesehatan

Sumber : Mardiono (2011)

4. Pelaksanaan

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk

mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah

rencana intervensi, disusun dan diajukan pada nursingorder untuk

membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu

rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-

faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. (Nursalam, 2008).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien hasil yang diamati dengan tujuan dan kriteria hasil yang

dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi yang mendapat hambatan yaitu

evaluasi sumatif karena tidak dapat sepenuhnya memantau keadaan klien

selama 24 jam. Sedangkan evaluasi formatif tidak mendapat hambatan

 32

karena masalah semua teratasi. Sedangkan evaluasi sumatif adalah

evaluasi yang dilakukan pada setiap akhir satu-satuan waktu yang di

dalamnya tercaup lebih dari satu pokok bahasan.

Adapun evaluasi yang menggunakan pendekatan dengan format

SOAPIER adalah :

S : Data Subjektif, adalah perawat menuliskan keluhan pasien yang masih

dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

O : Data Objektif, adalah data berdasarkan hasil pengukuran atau

observasi perawat secara langsung kepada klien, dan yang dirasakan

klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

A : Analisa, adalah interpretasi data subjektif dan data objektif.

P : Planning, adalah perencanaankeperawatan yang akan dilanjutkan,

dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan dari rencana tindakan

keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.

I : Implementasi, adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai

dengan intruksi yang telah teridentifikasi dalam komponen P

(perencanaan).

E : Evaluasi, adalah respon klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

R : Reassesment, adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap

perencanaan setelah diketahui evaluasi, apakah dari rencana tindakan

perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau dihentikan. (Rohmah, 2009).

 DAFTAR PUSTAKA

Al-Qura’an. Surat Yunus ayat 57.

RSUD Kabupaten Ciamis. (2016). Penyakit Vulnus/Luka Rawat Inap Ruang

Dahlia periode Januari s/d April 2016

Kuraesin. (2015). Standar Asuhan Keperawatan. Diakses tanggal 21 Juni 2016.

Tersedia di https://lilinrosyanti.wordpress.com

Mardiono. (2011). Pemeriksaan Diagnostik Vulnus (Luka). Diakses tanggal 21

Juni 2016. Tersedia di kumpulanlpdidith.blogspot.co.id

Moti. (2013). Faktor –faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka. Diakses

tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di yumoti28.blogspot.co.id

Nurdin. (2010) .Perawatan Luka. Diakses tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di

http://nurdin-perawat.blogspot.co.id/2014/11/perawatan-luka.html?m=1

Nursalam. (2008). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep Praktik. Jakarta :

Salemba Medika

Potter & Perry. (2013, hal 549). Fundamental of Nursing Edisi 7 Buku 3. Jakarta :

SEA

Rohmah. (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Edisi 1. Jakarta : EGC

Septianraha. (2016). Standar Asuhan Keperawatan. Diakses tanggal 19 Juni 2016.

Tersedia di https://www.slideshare.net/mobile/septianraha/askep-vulnus-

luka

Setyowati,S & Murwani, A. (2008). Asuhan Keperawatan. Yogyakarta : EGC

Sinaga, M (2014). Prevalensi Luka Di Indoesia. Diakses tanggal 25 Juni 2016.

Tersedia di repository.usu.ac.id

Smeltzer & Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC

Sumantri. (2012). DUNIA KESEHATAN. Diakses tanggal 21 Juni 2106. Tersedia

di mantrinews.blogspot.co.id

Suriadi. (2007). Perawatan Luka. Edisi 1. Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : BCG