Buku Pedoman Pengorganisasian RM Rs Pelni 2018
Buku Pedoman Pengorganisasian RM Rs Pelni 2018
REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus didukung
dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan
seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA
BUAH HATI CIPUTAT.
Ruang Lingkup Rekam Medis RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA meliputi Pendaftran
Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.
D. Batasan Operasional
2. Rekam Medis
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.
5. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
6. ICD X
7. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
E. Landasan Hukum
2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006
1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin
Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Panitia Rekam Medis.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai
Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam
medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ).
17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100
% terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).
19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib
Menggunakan tracer / pelacak / out guide.
22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk Pelayanan.
23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM ) dan
melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
Efisiensi.
27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam
rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun
kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat, terhadap setiap pasien baru.
31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas
kebutuhan terkini.
32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.
34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan rumah sakit.
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan
Komite Medik)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
direktur)
39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga
Selama 24 jam
40. .Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap
pasien adalah :
g. Petugas Farmasi
45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan
kasus
pasien : a. Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas
tindakan medis.
47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis
yang
dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul
yang
50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek
sesuai tanggal masuk pelayanan.
51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu.
Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan
satu.
9
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
1.2. Unit Rekam Medis.
10
1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana
Bagan Organisasi Unit Rekam Medis
Direktur RSIA Buah Hati
MANAGER PELAYANAN
PJ. INSTALASI
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS
KEPERAWATAN HOUSKEPENG
LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI
11
1. Eksternal
PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal
Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal
2. Internal
Komite Medik : Komite Rekam Medis
Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
laboratorium
Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
perbekalan farmasi
Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketing
Personalia : Ketenagaan dan Diklat
Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.
Coding SMU
Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun
12
3 Pelaksana Pengelolaan DIII / SMU 1 orang
Berkas Rekam Medis Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun
13
Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam
medis
Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah
disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan
dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah
ditetapkan.
Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan
(asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain )
Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
Koordinasi internal dan eksternal
Perencanaan kebutuhan barang
Perencanaan kegiatan rekam medis
Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas :
Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan
Unit rekam medis
Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
Membimbing dan membina kinerja staf
Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam
medis dari ruangan
e. Wewenang :
Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan
rumah sakit maupun Komite rekam medis.
Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis
14
f. Persyaratan Jabatan :
Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis
Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis
Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
15
Membuat Kartu pasien dan label pasien
Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.
2. Pendaftaran Pasien Lama
Menerima kartu pasien/buku pasien
Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran
sesuai dokter yang dituju
Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah
dilengkapi oleh pasien
Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput
identitas pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer
setelah pasien selesai dari Pelayanan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang
telah melakukan pelayanan.
Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis
menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.
4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD
Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk
mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat
pernyataan persetujuan dirawat dan surat keterangangan
menanggung biaya
Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan
atau kelas
Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .
e. Wewenang :
Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien
diantar atau dikirim ke ruang rawat inap.
16
f. Persyaratan jabatan :
Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat
Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel atau
word
Masa Kerja : -
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
17
menangani pasien
Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk
asuransi dll
Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit
rekam medis.
Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat
poliklinik.
Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari
poliklinik.
Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat
jalan yang telah kembali dari poliklinik.
Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan,
menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam
medis telah kembali ke Uniti rekam medis.
Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik
dan ruang perawatan.
Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus
harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan
dan pelaporan
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus
Obsgyn, Anak, dan Umum.
18
Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal
perawatan
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
Memasukkan data pasien rawat inap.
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima
tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke Rumah
Sakit Umum Pekerja(berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit
rekam medis
e. Wewenang :
Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f. Persyaratan jabatan :
Pendidikan formal : SMA dan sederajat
Pendidikan non formuliral : Komputer
Masa Kerja : -
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
19
Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif
berkas rekam medis
Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari
1x24 jam dari semua ruang perawatan
Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang
belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum
lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat
Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan
ditandatangani dokter yang merawat
d. Uraian tugas :
Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam
buku ekspedisi Rawat Inap.
Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir
untuk dibuat surat keterangan lahir
Asembling berkas rawat inap
Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus
BRM rawat inap.
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit.
Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat
analisis kuantitatifnya.
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit
rekam medis
Memperbaiki rekam medis yang rusak
e. Wewenang :
Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
20
Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
Menjaga kerahasiaan rekam medis
Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien
Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
f. Persyaratan jabatan :
Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis
Pendidikan non formal : -
Masa Kerja : -
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
a. Hubungan kerja :
Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
b. Tanggung Jawab :
Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
c. Uraian tugas :
21
Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan
dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi
serta data kamar VK-OK-KT.
Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan
yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir
rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit
Membuat Laporan Interal dan Eksternal
Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan
Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada
Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan
secara manual.
Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain
rumah sakit yang memerlukan.
Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.
Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat
Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.
d. Wewenang :
Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari
kegiatan rumah sakit
Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis
baik internal maupun eksternal.
e. Persyaratan jabatan :
Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
Masa Kerja : -
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
22
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit.
23
BAB II
REKAM MEDIS
27
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,
Rongen.
Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
Rencana penatalaksanaan.
Pengobatan atau tindakan.
Persetujuan tindakan jika diperlukan.
Catatan konsultasi.
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
Ringkasan pulang (Discharge Summary).
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
29
BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
30
III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.
Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien baru akan diberikan
nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang
lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai
dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika
perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap
jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak
diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RSIA Buah Hati
Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur
pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi atau
anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama,
tanggal masuk, nama dokter yang merawat.
31
BAB IV
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama
penanggung jawab yaitu Ayah
d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai
nama orang tua yaitu nama ibu
f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama
ibu yaitu ditulis nama By Ny , hingga pada saat pulang belum mempunyai
nama,maka pada saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut akan
diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah diinput
maka akan dirubah sesuai nama pasein yang sudah ada namanya.
g) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2
macam yaitu langsung dan tidak langsung.
Contoh : Amrozi alias Muklas
h) Gelar – gelar
Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks
Contoh : RA Kartini
Diindeks : Kartini,RA
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama
dalam tanda kurung.
Contoh : Suyitno Notonegoro,SH
Diindeks : Notonegoro Suyitno ,(SH)
33
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar ,jika hal tersebut benar-benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Suyitno Kusumo
Gubernur Sutiyoso
Diindeks : Kusumo Suyitno (Mayor)
Sutiyoso (Gubernur)
Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan
berkas rekam medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem
komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan
melihat pada data dasar pasien yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan
didalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara
manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien
secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server. Tetapi sejak berdiri
Rumah Sakit Umum Pekerjatidak menggunakan KIUP berupa kartu tetapi
menggunakan Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas pasien
diinput kedalam komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut
yang dijadikan KIUP untuk mencari data jika pasien tidak membawa buku
kesehatannya. Dan diprint out berdasarkan abjadnya.
34
BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
35
1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.
Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya.
Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :
o Kuning untuk tahun 2006
o Orange untuk tahun 2007
o Biru Muda untuk tahun 2008
o Pink untuk tahun 2009
o Merah untuk tahun 2010
o Hijau Tua, untuk tahun 2011
o Ungu untuk tahun 2012
o Biru Tua untuk tahun 2013
Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari
kode warna nomor nol / kode warna perak.
37
BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN
BERKAS REKAM MEDIS
38
kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk
disimpan.
40
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
43
VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain
Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas
pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien.
44
bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam
masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.
45
BAB VIII
PELAPORAN
46
formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien
Keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati
untuk masing-masing kelompok.
RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah
kunjungan.
RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap
rumah sakit.
RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
rumah sakit.
RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien
rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari
tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan
November.
RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari
formulir RL2a
RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,
Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas
Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan
47
RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan
Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.
RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit
RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.
Laporan Keluarga Berencana
Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa
dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir
standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan
ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,
yaitu :
Pasien umum (RL 2.1)
Pasien obstetri (RL 2.2)
Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
49
didaerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
Puskesmas dan BKKBN
Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh
Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan kepada
pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang bersangkutan.
Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat
inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan
lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran
pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip.
Tetapi saat ini RSIA Buah Hati belum mengirim Laporan sampai ke
Departemen Kesehatan hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan.
Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan
Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan
awal minggu pertama tiap bulannya.
50
BAB IX
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS
51
Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi
pihak rumah sakit sebelumnya.
Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
1) Pasien Perjanjian
Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
dan waktu kehadiran.
Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi
untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup
menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan
informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.
Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian
Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan
menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien
52
yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.
Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan
pasien.
Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
54
petugas rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor registrasinya saja.
Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya
perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.
Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai,
asuransi atau jaminan perusahaan.
Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan
biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama
kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih
cepat untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.
Pasien diantar petugas keruang perawatan.
56
dibawa pulang.
Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain
57
IX.4.2 Pasien Lama
Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui
nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /
penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh
petugas rekam medis.
Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi
outguide ( petunjuk keluar ).
Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan
Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas
rekam medis atau perawat.
Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas
Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian
disusun ( assembling ), diberi indeks penyakit
Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat
dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan
berobat ulang.
58
BAB X
KOMITE REKAM MEDIS
X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis
Rumah Sakit Umum Pekerjaadalah pembentukan Komite Rekam Medis.
X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :
Ketua : Dr. Vrilia Adirasari
Sekretaris : PJ. Unit Rekam Medis
Anggota : Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ.
Poliklinik.
59
Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan
menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi
dan bentuk berkas rekam medis.
60
keluar rumah sakit pada bulan yang lalu.
Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS
XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat.
Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan
rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”
XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
61
Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
63
XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang
Rekam Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUENSI
A Kelengkapan Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap
Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap berkas
Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pasien yang
ada lengkap pulang
Laporan anesthesi hubungi Sampling
ada dokternya/pera setiap tiga
Riwayat penyakit watnya bulan sekali
dan pemeriksaan
fisik ada
Resume medis ada
Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor waktu -Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap anatara pasien waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat datang dan pendaftaran 3 bulan
- Berkas rawat jalan berkas sampai Cek pasien dalam 2 shift
untuk pasien baru di poli/ruangan datang dan
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai (dengan
pasien lama 5 formulir
menit. khusus)
- Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak
paling lama 1
minggu
C Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah dilihat -Kantor RM sekali:
tidak boleh : bila ada lembar- -RS Kantor RM
dipakai oleh orang- lembar yang RS
orang yang tidak salah
berhak / dibawa
keluar RS
64
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah ada Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan orang-orang berkas yang Poli
RM hanya untuk lain selain tercecer, catat Ruangan
petugas RM petugas di nama Dilaksana
ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan nomor- lama/baru menerus
nomor dobel (komputer)
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan bulan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang diterima laboratorium
ke dalam
berkas
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling
Informasi dengan persetujuan buku berdasarkan
tertulis dari pasien ekspedisi. buku
atau wali Setiap ekspedisi
permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas bulan
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan dan 10
penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)
65
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan
untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan
”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
Averege Length of Stay by DRGS
Averege Length of Stay Post Operative
Averege Length of Stay Tracer Condition
Infection Rate Post Operative
Post Operative Death Rate
Maternal Mortality Rate
Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari
suatu kematian.
DAFTAR PUSTAKA
Pelayanan Kesehatan
68
69