PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN

Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap

Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, 4 3X 6X 4
verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3)
yang diperlukan ke :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Komplek Zona Pendidikan
Jalan Dokter Sutomo 18 Semarang 50231 Tanda tangan
Telp.(024) 8311523, 8446905 (Fax)

Petunjuk
Asal Instansi : Coret yang dianggap
tidak perlu
Kementerian Pemerintah ………………………………………………. (Kiriman / Perorangan)
BUMN ………………………………………………………………… (Kiriman / Perorangan)
FK Swasta …………………………………………………………….. (Kiriman / Perorangan)
RS Swasta …………………………………………………………….. (Kiriman / Perorangan)
PNS / Swasta / Pra PTT ….…………………………………………… (Perluasan /Perorangan)

Dengan surat no. ………………………………….. tanggal ………………………..

Nama pemohon : ……………………………………………………………………..
Permohonan Pendidikan Spesialisasi :
Program Studi ………………………………..

Lampiran :
Fotocopi Ijasah Dokter (dilegalisir)
Fotocopi Transkrip Akademik (dilegalisir)
Keterangan telah selesai tugas PTT / Penundaan PTT
Rekomendasi IDI
Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR)
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya :

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir : Laki-laki

Wanita

3. Agama :

4. Alamat korespondensi : Alamat rumah :

Telepon : Telepon :
HP. : HP. :

5. Riwayat keluarga
Ayah Ibu
Nama: Nama :
Agama : Agama :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :
Alamat : Alamat :

Isteri atau Suami

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

( Nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

1. Sekolah Dasar :

2. Sekolah Menengah Pertama :

3. Sekolah Menengah Atas :

4. Fakultas Kedokteran
(Lampiran Fotocopy ijasah dan transkrip akademik selama di FK) :

4. Pendidikan / pelatihan lain (perinci)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta
nama, dan jabatan atasan langsung secara kronoligik)

2. Jabatan sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan

ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN

OBSTETRI & GINEKOLOGI
ILMU KESEHATAN MATA
ILMU KESEHATAN THT - KL
ILMU BEDAH
ILMU KESEHATAN ANAK
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
NEUROLOGI
ILMU PENYAKIT DALAM
ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI
RADIOLOGI
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
PATOLOGI ANATOMI
PATOLOGI KLINIK
PSIKIATRI
KARDIOLOGI
MIKROBIOLOGI KLINIK
GIZI KLINIK
BEDAH SYARAF

2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP

3. Waktu mulai pendidikan 2 Januari …………… 1 Juli …………

Yang diinginkan

4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas

5. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi
dari Saudara)

Nama Jabatan Alamat Catatan

1. (dari org.profesi)

2. (dari jabatan)

3. ( bebas)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya ………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan

oleh ……………………………………….. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R

2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.

3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.

4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.

5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan
peraturan yang berlaku.

…………………., ……………….

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar,

MATERAI
RP 6.000,00

(Nama, tanda tangan, cap (Nama pelamar, tanda tangan

jabatan atasan langsung) diatas materai)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS