Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP NEGERI BESAR
Jl.Hi.Sawaludin No.198 Tiuh Baru Kec. Negeri Besar Kode Pos: 34769

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :
Jenis Makanan
NO No. RM NAMA DIAGNOSA RUANG DIIT KET
MB ML

JUMLAH PASIEN : ............. ORANG


Catatan :
MB : Makanan Biasa
ML : Makanan Lunak

Mengetahui : Petugas Rawat Inap :


Dokter Jaga

……………………………. …………………………….

Anda mungkin juga menyukai