KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA

NO. KUESIONER : …………………………. Tanggal wawancara : ………………………….

PUSKESMAS : …………………………. KABUPATEN : ………………………….

I. IDENTITAS
1. N A M A :……………………………… UMUR :……. Tahun …… Bulan
2. ALAMAT : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA …………………………. Kecamatan …………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :
 Demam  Menggigi  Menggigil berulang
 Mengigil dg keringat berlebihan  Mual dan / Muntah  Kejang-kejang
 Urine berwarna merah  Tidak sadar/pingsan  . . . . . . . . .
2. Tanggal mulai merasakan gejala : . . . . . . . . . . . .
3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak , kapan . . . . . . . .
4. Kondisi penderita saat wawancara : Sakit / sembuh / meninggal / dirawat
Bila dirawat, dimana : . . . . . . . . . . . Bila meninggal, Kapan : . . . . . . . .

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Obat yang sudah diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. RIWAYAT KONTAK

 Apakah di rumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit
seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
 Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , kemana : . . . . . . . . . . .

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hasil Lab : + / - , jenis plasmodium : . . . . . . . .
- Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari : ya / tidak
Hasil Lab : + / - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .