Akar Masalah
Akar Masalah
2. Tim RCA.
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili)
3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
3. Tanggal pelaksanaan RCA.
a. Observasi langsung:
b. Dokumen:
c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):
Waktu
Kejadian
Informasi tambahan
Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:
Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
d. Analisis dengan diagram pohon masalah:
d). Administrasi
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
a). Kompetensi
c). Pengobatan
Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.