KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2017

BORANG EVALUASI
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
DI WAHANA

Jenis Fasilitas : ʘ Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan ʘ Puskesmas
ʘ Lain-lain: ……………………………………………………………………………...

Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………….

.
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
.
No Telpon/Faximili : …………………………………………………………………………………………….
.
Alamat Email : …………………………………………………………………………………………….
.
Pemilik Saryankes : ʘ Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya: …………………………………..

Kelengkapan : ʘ Jadwal kegiatan Peserta dalam 1 tahun

Dokumen Evaluasi ʘ Daftar hadir Peserta
ʘ Daftar hadir Pendamping
ʘ Buku log RS / buku log Puskesmas/SOP RS/SOP Puskesmas

Keterangan: *) berilah tanda X

INSTRUMEN

N Komponen Evaluasi Ada Tidak Ket.

o
1 Jadwal Kegiatan Peserta 1 th (di TT Kordinator Wahana dan Lengkap/tidak
Pendamping )

2. Daftar Hadir Peserta (ada tanda tangan peserta ) ,diketahui Lengkap/tidak

Koordinator Wahana dan Pendamping

3. Daftar Hadir Pendamping (ada tanda tangan Lengkap/tidak

pendamping)diketahui Koordinator Wahana

4. Jumlah Peserta PIDI sesuai SK di setiap stasi Lengkap/tidak

5. Jumlah buku log sesuai jumlah peserta Lengkap/tidak

6. Hasil Evaluasi Medical Check Up Peserta Lengkap/tidak

7. Hasil Credensialing Komite Medik Lengkap/tidak

8. Evaluasi/pertemuan dengan pendamping Jadwal

evaluasi
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2017

N Komponen Evaluasi Ada Tidak Ket.

o
9. Kinerja Peserta di Rumah Sakit

- Pengisian buku Log RS Lengkap / tidak lengkap

- SOP RS Lengkap/
Tidak
- SOP Puskesmas

- Jumlah kasus yang didapat: (min 400 kasus )

---------------------- kasus
= Medical (40-60%)

= Kebidanan dan perinatal (10-20%) ---------------------- kasus

---------------------- kasus
= Bedah ( 10-20 %)

---------------------- kasus
= Kegawatdaruratan (20-30%)
---------------------- kasus
= Jiwa (1-5%)
---------------------- kasus
= Medikolegal (0-5%)
---------------------- diagnosa
- Diagnosa Penyakit ( sesuai 144 diagnosa )

- Ketrampilan Medik (rata-rata peserta)

---------------------- kali
= Memasang Infus ( min 50 kali)

= Memasang NGT ( Min 2 Kali) ---------------------- kali

---------------------- kali
= Memasang kateter (min 5 kali)
---------------------- kali
= Bedah Minor (min 10 Kali)
---------------------- kali
= Menjahit luka ( min 10 Kali)
---------------------- kali
= Persalinan Normal ( min 2 kali)

- Laporan Kasus ( 5 laporan kasus) ---------------------- kasus

- Presentasi kasus dan temu ilmiah Sudah / belum

10. Kinerja peserta di Puskesmas :

- Pengisian buku log Puskesmas Lengkap/tidak

- UKP ( 20% ) Sesuai/tidak

- UKM :

= Promosi Kesehatan

= KIA / KB
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2017

N Komponen Evaluasi Ada Tidak Ket.

o
= Gizi

= Kesling

= P2M / Imunisasi

= Mini Project

= lain-lain (persalinan normal, tindakan medik

lainnya)

11. Manajemen RS :

- Komitmen RS :

= Surat Pernyataan kesediaan menjadi wahana RS

dari Direktur RS

= Surat Pernyataan kesediaan membimbing dari

Komite Medik

= Jumlah Dokter Spesialis

= Jumlah Dokter Umum

= Jumlah Tempat Tidur RS

= BOR RS tahun 2017

= Jumlah Kunjungan Rawat Jalan tahun 2017

= Jumlah Kunjungan Rawat Inap tahun 2017

= Jumlah Kunjungan IGD tahun 2017

12. Manajemen Puskesmas

- Komitmen Puskesmas ( Surat Pernyataan

Kesediaan menjadi wahana dari Kepala
Puskesmas)

- Jumlah Dokter Umum

- Kunjungan Rawat Jalan Puskesmas tahun 2017

- Kunjungan IGD Puskesmas tahun 2017

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2017

Masalah:

1. Di Rumah Sakit :

a. ……..

b. ……..

2. Di Puskesmas :

a. ……

b. ……

3. Keluhan Peserta :

a. ……

b.

4. Keluhan Pendamping :

a. ….

b. ….

4. Lain – lain ( KIDI Provinsi, Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten,IDI) :

a. …

b. …..

A. Kesimpulan

.......................................................................................................................
.....................

.......................................................................................................................
....................
............................., 2018

Pelaksana Evaluasi
KIDI Pusat/KIDI Propinsi