Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
di-
Manado
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat (SIPP) pada :
Nama Sarana : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Atas Permenkes No. HK,02.02 /Menkes/148/I/2010 Tentang Isin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.
Manado, …………………….….
Yang bermohon
Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
N a m a : ………………………………………………….
Tempat / tgl. lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tahun lulus : ………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………..
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik
sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Manado, ………………………..