Pcos 1 PDF
Pcos 1 PDF
ABSTRACT
Polycystic ovary syndrome is one of the most common endocrine disorder in women of reproductive age
that is associated with hormonal disturbance and influencing general health. Clinical and biochemical features
or other examination have varied results. The reason that cause a patients to see the physician were menstrual
cycle disturbance, infertility, obese, hirsute, and other complication such as hypertension, hypercholesterolemia
and diabetes. The polycystic ovary syndrome is not only caused of gynaecological problems, but is also related
to other metabolic disturbance, such as insulin resistance with for long – term health implications. Women with
this syndrome have an increased risk of diabetes mellitus, coronary disease and endometrial carcinoma. Insulin
sensitizing agent can help the patients to improve hormonal disturbance as basis of problems in this syndrome.
ABSTRAK
Sindrom ovarium polikistik merupakan salah satu masalah endokrinologi pada wanita masa reproduksi yang
berhubungan dengan kelainan hormonal dan dapat mempengaruhi kesehatan wanita tersebut secara umum. Pada
kenyataannya, baik gejala klinik, pemeriksaan biokimiawi maupun pemeriksaan penunjangnya dapat memberikan
hasil yang bervariasi. Alasan yang paling sering menjadi penyebab pasien dengan sindrom ini datang ke dokter
ialah adanya gangguan pada siklus menstruasi dan infertilitas, masalah obesitas dan pertumbuhan rambut yang
berlebihan serta kelainan lainnya seperti hipertensi, kadar lemak darah dan gula darah yang meningkat. Saat ini
sudah terbukti bahwa sindrom ovarium polikistik tidak hanya menyebabkan kelainan pada bidang ginekologi saja
tetapi juga berkaitan dengan kelainan metabolisme lain, yaitu adanya resistensi insulin yang berimplikasi pada
kesehatan jangka panjang pasien. Wanita dengan kelainan ini mempunyai risiko lebih besar untuk mendapat
penyakit diabetes melitus, penyakit jantung koroner dan karsinoma endometrium. Adanya terapi berupa senyawa
sensitisasi insulin diharapkan dapat membantu pasien memperbaiki kelainan hormonal yang mendasari kelainan
pada sindrom ini.
PENDAHULUAN
Definisi klinis dari sindrom ovarium polikistik testosteron dan androstenedion. Obesitas juga
yang diterima secara luas adalah suatu kelainan dijumpai pada 50-60% penderita sindrom ini.
pada wanita yang ditandai dengan adanya Pengukuran obesitas dengan menggunakan indeks
hiperandrogenisme dengan anovulasi kronik yang massa tubuh (IMT), yaitu berat badan/(tinggi
saling berhubungan dan tidak disertai dengan badan)2 >25 kg/m2. (4) Ciri-ciri ini berhubungan
kelainan pada kelenjar adrenal maupun kelenjar dengan hipersekresi dari luteinizing hormone (LH)
hipofisis.(1-3) Hiperandrogenisme merupakan suatu dan androgen dengan konsentrasi serum follicle
keadaan di mana secara klinis didapatkan adanya stimulating hormone (FSH) yang rendah atau
hirsutisme, jerawat dan kebotakan dengan disertai normal.(2) Penyebab sindrom ini tidak jelas, akan
peningkatan konsentrasi androgen terutama tetapi terdapat bukti adanya kelainan genetik yang
98
J Kedokter Trisakti Vol.21 No.3
kemungkinan diwariskan oleh ibu atau ayah, atau 1 cm, disertai besar ovarium 1,5 - 3 kali dari ukuran
mungkin keduanya. Gen tersebut bertanggung normal.(8) Hasil pemeriksaan ini dapat memberikan
jawab atas terjadinya resistensi insulin dan gambaran pasti jika secara klinis terdapat dugaan
hiperandrogenisme pada wanita dengan sindrom sindrom ovarium polikistik. National Institute of
ovarium polikistik.(1,5-7) Health - National Institute of Child Health and
Gambaran klinis sindrom ovarium polikistik Human Development (NIH-NICHD) menyatakan
sangat bervariasi, tetapi secara umum dapat diagnosis sindrom ovarium polikistik ditegakkan bila
dijumpai gangguan menstruasi dan gejala paling sedikit ditemukan 1 kriteria mayor dan 2
hiperandrogenisme. Akantosis nigrikans juga kriteria minor. Kriteria mayor terdiri dari anovulasi
merupakan keadaan klinis pada kulit yang dan hiperandrogenisme, sedangkan kriteria minor
menandakan adanya hiperinsulinemia.(2,6,8) berupa resistensi insulin, hirsutisme, obesitas, LH/
Secara makroskopis, ovarium pasien dengan FSH >2,5 dan pada USG terdapat gambaran
sindrom ini 2-5 kali lebih besar dari ukuran normal. ovarium polikistik.(11) Gejala klasik yang ada pada
Permukaan ovarium tampak putih, korteksnya sindrom ini adalah gangguan siklus menstruasi,
menebal dengan kista multipel yang diameternya hirsutisme dan obesitas. Biasanya pasien mencari
kurang dari 1 cm. Secara mikroskopis, bagian bantuan karena adanya siklus menstruasi yang tidak
superfisial dari korteks fibrotik dan hiposeluler, teratur, infertilitas dan masalah penampilan akibat
mengandung pembuluh darah yang jelas.(9) obesitas dan hirsutisme.(7,8)
Diagnosis sindrom ovarium polikistik dilakukan Sindrom ovarium polikistik sangat mungkin
dengan 3 cara yang merupakan kombinasi dari menjadi faktor risiko untuk menderita hipertensi dan
kelainan klinis, keadaan hormonal dan gambaran penyakit jantung koroner karena
ultrasonografi.(1,2,7-10) Keadaan klinis yang dijumpai hiperkolesterolemia, diabetes serta kanker
adalah gangguan menstruasi di mana siklus endometrial. Karena itu diagnosis yang tepat disertai
menstruasi tidak teratur atau tidak menstruasi sama pemilihan penatalaksanaan yang efektif sangat
sekali, terkadang dengan disertai terjadinya penting untuk mencegah komplikasi di masa
perdarahan uterus disfungsional. Sedangkan gejala mendatang.
hiperandrogenisme berupa hirsutisme, kelainan
seboroik pada kulit dan rambut serta kebotakan PATOFISIOLOGI
dengan pola seperti yang ditemukan pada pria. Tes
laboratorium yang dilakukan berupa tes hormonal, Sindrom ovarium polikistik adalah suatu
tidak saja penting untuk diagnosis tetapi juga sangat anovulasi kronik yang menyebabkan infertilitas dan
penting untuk melihat kelainan secara keseluruhan. bersifat hiperandrogenik, di mana terjadi gangguan
Kelainan endokrin yang ditemukan adalah hubungan umpan balik antara pusat (hipotalamus-
peningkatan konsentrasi LH dan peningkatan hipofisis) dan ovarium sehingga kadar estrogen
aktivitas androgen yaitu testosteron dan selalu tinggi yang mengakibatkan tidak pernah terjadi
androstenedion. (10) Hiperinsulinemia juga kenaikan kadar FSH yang cukup adekuat.(1,3,8,9,12)
ditemukan akibat adanya resistensi insulin. Fisiologi ovulasi harus dimengerti lebih dahulu untuk
Resistensi insulin dapat ditentukan dengan dapat mengetahui mengapa sindrom ovarium
mengetahui nisbah gula darah puasa/insulin puasa. polikistik ini dapat menyebabkan infertilitas. Secara
Bila kadar insulin puasa >10 µU/ml dan kadar normal, kadar estrogen mencapai titik terendah
akumulasi insulin (area di bawah kurva pada uji pada saat seorang wanita dalam keadaan
toleransi glukosa oral (UTGO)) >8000 U menit/ml menstruasi. Pada waktu yang bersamaan, kadar
[luas area kurva dihitung berdasarkan (kadar insulin LH dan FSH mulai meningkat dan merangsang
puasa + kadar insulin UTGO) x 0,5 x 120 menit] pembentukan folikel ovarium yang mengandung
dengan kadar gula darah UTGO >140 mg/dl dan ovum. Folikel yang matang memproduksi hormon
<200 mg/dl.(4) Dari pemeriksaan ultrasonografi androgen seperti testosteron dan androstenedion
transvaginal didapatkan gambaran lebih dari 10 kista yang akan dilepaskan ke sirkulasi darah. Beberapa
pada salah satu ovarium dengan besar kurang dari dari hormon androgen tersebut akan berikatan
99
Maharani, Wratsangka Sindrom ovarium polikistik
dengan sex hormone binding globulin (SHBG) dan jaringan lemak tidak dapat menggunakan insulin
di dalam darah. Androgen yang berikatan ini sehingga banyak dijumpai pada sirkulasi darah.
tidak aktif dan tidak memberikan efek pada Makin tinggi kadar insulin seorang wanita, makin
tubuh. Sedangkan androgen bebas menjadi aktif jarang wanita tersebut mengalami menstruasi.(3)
dan berubah menjadi hormon estrogen di jaringan Penyebab yang kedua adalah adanya kadar LH
lunak tubuh. Perubahan ini menyebabkan kadar yang tinggi sehingga merangsang sintesa androgen.
estrogen meningkat, yang mengakibatkan kadar LH Testosteron menekan sekresi SHBG oleh hati
dan FSH menurun. Selain itu kadar estrogen yang sehingga kadar testosteron dan estradiol bebas
terus meningkat akhirnya menyebabkan lonjakan meningkat. Kenaikan kadar estradiol memberi
LH yang merangsang ovum lepas dari folikel umpan balik positif terhadap LH sehingga kadar
sehingga terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi LH makin meningkat lagi sedangkan kadar FSH
luteinisasi sempurna dan peningkatan tajam kadar tetap rendah. Hal ini menyebabkan pertumbuhan
progesteron yang diikuti penurunan kadar estrogen, folikel terhambat, tidak pernah menjadi matang
LH dan FSH. Progesteron akan mencapai puncak apalagi terjadi ovulasi.(9)
pada hari ke tujuh sesudah ovulasi dan perlahan
turun sampai terjadi menstruasi berikutnya. (3) Hipertensi dan penyakit jantung koroner
Pada sindrom ovarium polikistik siklus ini terganggu. Diketahui bahwa obesitas sering diderita oleh
Karena adanya peningkatan aktivitas sitokrom pasien sindrom ovarium polikistik. Lemak tubuh
p-450c17 (enzim yang diperlukan untuk
yang berlebihan ini memberi konsekuensi terjadinya
pembentukan androgen ovarium) dan terjadi juga
resistensi insulin. Obesitas dan resistensi insulin
peningkatan kadar LH yang tinggi akibat sekresi
mengarah pada perubahan respons sel-sel lemak
gonadotropine releasing hormone(GnRH) yang
terhadap insulin, di mana terjadi gangguan supresi
meningkat. Hal ini sehingga menyebabkan sekresi
pengeluaran lemak bebas dari jaringan lemak.
androgen dari ovarium bertambah karena ovarium
Peningkatan lemak bebas yang masuk ke dalam
pada penderita sindrom ini lebih sensitif terhadap
sirkulasi portal meningkatkan produksi trigliserida,
stimulasi gonadotropin. Peningkatan produksi
androgen menyebabkan terganggunya selain itu juga terdapat peningkatan aktivitas enzim
perkembangan folikel sehingga tidak dapat lipase yang bertugas mengubah partikel lipoprotein
memproduksi folikel yang matang. Hal ini yang besar menjadi lebih kecil. Akibatnya ditemukan
mengakibatkan berkurangnya estrogen yang penurunan konsentrasi kolesterol high density
dihasilkan oleh ovarium dan tidak adanya lonjakan lipoprotein (HDL) dan peningkatan kadar
LH yang memicu terjadinya ovulasi.(8) Selain itu kolesterol low density lipoprotein (LDL) yang
adanya resistensi insulin menyebabkan keadaan bersifat aterogenik sehingga mempercepat proses
hiperinsulinemia yang mengarah pada keadaan aterosklerosis pembuluh darah dengan akibat
hiperandrogen, karena insulin merangsang sekresi berkurangnya kelenturan yang berhubungan dengan
androgen dan menghambat sekresi SHBG hati terjadinya hipertensi. Kombinasi trigliserida yang
sehingga androgen bebas meningkat. Pada sebagian tinggi dan kolesterol HDL yang rendah berkaitan
kasus diikuti dengan tanda klinis akantosis nigrikans erat dengan penyakit kardiovaskuler, yang pada
dan obesitas tipe android. pasien sindrom ovarium polikistik muncul di usia
yang relatif lebih muda.
DAMPAK KLINIS
Diabetes melitus
Infertilitas Sindrom ovarium polikistik berkaitan erat
Infertilitas pada sindrom ovarium polikistik dengan masalah insulin. Adanya resistensi sel-sel
berkaitan dengan dua hal. Pertama karena adanya tubuh terhadap insulin menyebabkan organ tubuh
oligoovulasi/anovulasi. Keadaan ini berkaitan tidak dapat menyimpan glukosa dalam bentuk
dengan hiperinsulinemia di mana terdapat resistensi glikogen sehingga kadarnya meningkat di dalam
insulin karena sel-sel jaringan perifer khususnya otot darah.
100
J Kedokter Trisakti Vol.21 No.3
101
Maharani, Wratsangka Sindrom ovarium polikistik
berkurangnya produksi androgen dari ovarium dan penderita maka diperlukan dosis klomifen sitrat
komponen estrogen yang meningkatkan produksi yang lebih tinggi. Dengan penurunan berat badan
SHBG sehingga konsentrasi testosteron bebas dapat maka siklus menstruasi menjadi teratur, ovulasi
menurun dan akhirnya dapat juga memperbaiki dapat terjadi secara spontan dan dapat mengurangi
hirsutisme dan masalah kulit yang disebabkan oleh kejadian resistensi insulin.(6) Cara yang dipakai
hiperandrogenisme. Selain itu dapat mengurangi biasanya kombinasi diet, olahraga dan pemberian
keluhan dismenorea, perdarahan uterus obat-obat yang memperbaiki sensitifitas jaringan
disfungsional dan angka kejadian penyakit radang terhadap insulin seperti metformin dan troglitazon.
panggul serta menurunkan kemungkinan terkena Jadi sebaiknya usaha ini dilakukan bersamaan
kanker endometrium dan kanker ovarium. (9) dengan terapi yang lain karena dapat memperbaiki
Meskipun demikian pil kontrasepsi kombinasi dapat kelainan metabolik pada sindrom ini.
menyebabkan eksaserbasi resistensi insulin dan Pada saat ini terapi alternatif yang lebih sering
meningkatkan kadar trigliserida sehingga dapat digunakan untuk sindrom ovarium polikistik adalah
memperbesar risiko penyakit kardiovaskuler dan dengan senyawa sensitisasi insulin yaitu metformin
diabetes.(12) dan troglitazon. Dengan terapi ini diharapkan
Pada keadaan hiperandrogenisme, hirsutisme sensitifitas tubuh terhadap insulin meningkat,
merupakan masalah yang sering dikeluhkan oleh sehingga dapat memperbaiki kelainan hormonal
pasien. Jika tidak terlalu banyak dan terlokalisasi, yang berhubungan dengan sindrom ini. Selain itu
maka dapat lebih mudah dihilangkan secara juga dapat menurunkan berat badan dengan cara
mekanik. Tetapi jika cara tersebut tidak efektif, memperbaiki metabolisme gula di perifer,
dapat diberikan terapi antiandrogen. Yang banyak meningkatkan penggunaan glukosa oleh usus dan
dipakai adalah siprosteron asetat, yang merupakan menekan oksidasi asam lemak.(11) Pada percobaan,
progestin sintetik. Jika dikombinasikan dengan diberikan metformin dan plasebo selama 4 sampai
etinilestradiol dapat dipakai sebagai kontrasepsi dan 8 minggu pada pasien sindrom ovarium polikistik
memperbaiki siklus mestruasi. Alternatif lain adalah dengan obesitas dan hiperinsulinemia. Pada 2 bulan
spironolakton dengan mekanisme kerja pertama pemakaian metformin, pemulihan sudah
meningkatkan katabolisme androgen di mana terlihat jelas. Didapatkan penurunan sekresi insulin
testosteron diubah menjadi estradiol. Tetapi pada pasien yang menggunakan metformin.
spironolakton sering menyebabkan siklus menstruasi Konsentrasi testosteron bebas menurun sebagai
yang tidak teratur sehingga harus dikombinasi akibat berkurangnya produksi testosteron dan
dengan kontrasepsi oral dosis rendah. Semua terapi meningkatnya SHBG.(14) Metformin paling sering
untuk hirsutisme membutuhkan waktu 8-18 bulan digunakan pada pasien non insulin dependent
sebelum responnya dapat terlihat, yaitu diabetes mellitus (NIDDM) karena tidak
pertumbuhan rambut menjadi labih lambat.(10) Saat menyebabkan hipoglikemi. Beberapa pasien dapat
ini dengan elektrolisis, rambut yang tumbuh menurunkan berat badan dan perbaikan tekanan
berlebihan dapat dihilangkan secara permanen. darah serta kadar lemak darahnya. Selain itu pasien
Untuk kelainan kulit seperti dermatitis seboroik, dapat menstruasi dan menjadi hamil pada saat
hidradenitis supuratif dan peradangan kulit lain dapat menggunakannya. Efek samping yang paling sering
diobati dengan antibiotika spektrum luas atau adalah keluhan gastrointestinal.(5,8,12,14,15) Obat lain
dengan kombinasi antiandrogen dan derivat asam yang dapat dipakai adalah troglitazon, tetapi
retinoid. pemakaiannya harus diikuti dengan tes fungsi hati
Penurunan berat badan juga perlu dilakukan secara berkala karena berpotensi menyebabkan
oleh pasien sindrom ovarium polikistik yang sebagian kerusakan hati. Keunggulan dari terapi ini adalah
besar memang mengalami obesitas. Faktor obesitas dapat mencegah perkembangan penyakit yang
ini menjadi penyebab kegagalan pemicuan ovulasi dapat menyerang penderita seperti diabetes melitus,
dengan klomifen sitrat. Makin tinggi berat badan hipertensi dan penyakit jantung koroner.
102
J Kedokter Trisakti Vol.21 No.3
103