TEKNIK PEMERIKSAAN

SITOLOGI EKSFOLIATIF
GINEKOLOGI
Dr. Etty Hary Kusumastuti, Sp. PA (K) MIAC
PEMBAHASAN
 Jenis-jenis pemeriksaan sitologi berdasarkan teknik sampling
 Historis
 Tujuan pap smear
 Kanker leher rahim
Insiden, Faktor resiko, penyebab, onkogenesis
 Teknik pengambilan sample pap smear
Indikasi, waktu, teknik pengambilan sample, fiksasi
 Teknik pewarnaan Papanicolaou
 Interpretasi Pap Smear
 Kesalahan
 Jenis preparat pap smear
 Pemeriksaan sitohormonal
 Keamanan
 CYTOLOGY
 Cyto : Sel
 Logos : Ilmu / mempelajari
Teknik sampling sitologi
 Sitologi exfoliatif
 Teknik sitologi abrasif
 Biopsi Aspiration (FNA)
 Sitologi Intraoperative
Sitologi Exfoliatif
 Didasari oleh pelepasan secara spontan sel-
sel pelapis permukaan organ tubuh ke dalam
rongga tubuh.

 Sehingga sel-sel yang diperoleh pada sitologi

exfoliatif memiliki usia yang bervariasi.
 HISTORIS PEMERIKSAAN SITOLOGI
GINEKOLOGI
 Dr. George N Papanicolaou
(1883-1962)
 Mempelajari perubahan
hormonal siklus haid pada
vagina rodent, diambil
dengan pipet kaca
  sel ganas pada bahan
hapusan dari vagina
 Dipublikasikan 1943
  PAP SMEAR
Sumber Koss’ Diagnostic Cytology
Sumber Koss’ Diagnostic Cytology
 J. Ernest Ayre (1947)
 Scraper / spatula : alat untuk memperoleh sample
tepat pada cervix uteri
Sumber Koss’ Diagnostic Cytology
 50 tahun yang lalu kanker cervix merupakan
keganasan yang menduduki urutan pertama
penyebab kematian wanita di USA

PAP SMEAR

 Mortalitas turun 2/3, hingga saat ini menduduki

urutan ke 8.
TUJUAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Deteksi dini (screening) kanker cervix

Pap Smear is the most cost effective cancer reduction

program ever devised
KANKER LEHER RAHIM
INSIDEN
 Tahun 1990 kanker cervix merupakan 10 % dari

seluruh keganasan pada wanita, + 470.000 kasus.

 + 230.000 wanita meninggal karena kanker cervix,

lebih dari 190.000

berasal dari negara
berkembang
PENYEBAB
Infeksi virus human papilloma (HPV) merupakan
penyebab utama

Terbukti:
 Indikasi HPV DNA pada specimen biopsi kanker cervix

 Relative Risks (RRs) untuk kanker cervix lebih dari 70

jenis HPV resiko tinggi pada case-control studies
 RRs mendekati 10 pada wanita dg infeksi HPV pada
cohort studies
 KANKER LEHER RAHIM
FAKTOR RESIKO
 Pasangan seksual multiple

 Pasangan pria memiliki pasangan seksual multiple sat ini

ataupun sebelumnya
 Makin muda usia pertama kontak seksual

 Makin banyak jumlah anak

 Infeksi persisten HPV tipe high risk. (misal HPV 16 dan 18)

 Immunosupression

 Penggunaan kontrasepsi oral

 Paparan nicotine

 Tidak circumcision
KANKER LEHER RAHIM
HPV diidentifikasi terdapat berbagai tipe. Tipe-tipe
tersebut dikelompokkan menjadi:
• Tipe resiko tinggi antara lain tipe
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 dan 68.
• Tipe resiko rendah antara lain tipe 6, 11, 42, 44,
53, 54, 62 dan 66.

Tipe resiko tinggi berpotensial menjadi penyebab

kanker cervix.
KANKER LEHER RAHIM
ONKOGENESIS

Produk protein E6 dan E7 memiliki peran penting

dalam carcinogenesis
Protein E6 berikatan dengan p53
Protein E7 berikatan dengan RB, mempromote siklus
sel
KANKER LEHER RAHIM

GEJALA KANKER CERVIX STADIUM AWAL:

ASYMPTOMATIC
KANKER LEHER RAHIM
GEJALA KANKER CERVIX STADIUM LANJUT
 Keputihan

 Perdarahan setelah berhubungan seksual

 Perdarahan spontan melalui vagina

 Gangguan pada saluran kencing

 Timbul saluran dari vagina ke anus.

 TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE PAP
SMEAR
PEDOMAN DETEKSI DINI KANKER CERVIX  BERVARIASI
American Cancer Society (ASC)
1. Deteksi dini dimulai 3 tahun setelah wanita kontak seksual.
2. Hingga usia 30 tahun, dilakukan setiap tahun bila dengan
konvensional, tiap 2 tahun bila dengan liquid base
3. Setelah 30 tahun, bila 3 kali normal dapat dilanjutkan tiap
2-3 tahun atau tiap 3 tahun plus HPV DNA
4. Setelah 70 tahun, bila hasil 3 kali normal dlm 10 tahun
terakhir diperbolehkan berhenti pap smear.
5. Wanita yang telah total hysterectomy boleh berhenti pap
smear (kecuali bila dg riwayat CIN2-3, kanker cervix,
pengguna Diethylstilbestrol)
 TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE PAP
SMEAR
WAKTU PENGAMBILAN SAMPLE
 Tidak sedang periode haid (darah akan mengaburkan
sel-sel yang diperoleh)
 Sebaiknya 2 minggu setelah hari pertama periode haid
yang terakhir. Penulis lain menyarankan setiap waktu di
luar masa haid, sekitar sesudah hari ke 7 siklus haid
sampai masa premenstruasi.
 Tidak setelah penggunaan obat dalam vagina,
kontrasepsi vagina ataupun pembersihan vagina (48
jam)
 Tidak setelah intercourse (24 jam)
TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE PAP
SMEAR

 Deteksi dini kanker serviks dengan Pap Smear

harus memenuhi syarat – syarat tertentu. Syarat
sample pap smear yang adekwat antara lain bila
diperoleh sel-sel dari bagian tertentu dari organ
genitalia wanita.
TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE PAP
SMEAR
 Bila sample yang diperoleh berasal dari
sembarang tempat dari organ genitalia wanita,
maka sample tersebut tidak dapat mencerminkan
gambaran sel-sel yang seharusnya dievaluasi untuk
deteksi dini kanker serviks. Hal tersebut
mengakibatkan false negative. Sehingga seseorang
yang telah mengalami lesi pra kanker tidak
berhasil ditemukan dan lesi tersebut berlanjut
menjadi kanker serviks.
 Perlu bagi tenaga medis yang akan mengambil
sample pap smear mengetahui struktur anatomi
organ genitalia wanita.
 Organ genitalia wanita terdiri dari vulva (bagian
luar), vagina, cervix, uterus (rahim), tuba falopii dan
ovarium (indung telur).
 Vagina merupakan saluran yang menghubungkan
vulva dan uterus
 Uterus secara anatomi terbagi menjadi 3 bagian

sesuai fungsinya:
1. Serviks ( Bagian bawah uterus yang langsung
berhubungan dengan
vagina)
2. Segmen bawah rahim
3. Corpus (badan) uterus.
Serviks terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Ektocervix (vaginal portio)
2. Endocervix

Secara mikroskopis,
1. Bagian ektocervix dilapisi epithel squamous.
2. Bagian endocervix dilapisi epithel yang memiliki
bentuk selapis silindris.
Epithel Squamous
Endocervix
 Pertemuan bagian ektocervix dan endocervix ini
disebut transformation zone (Squamocolumnar
junction).
 Transformation zone ini merupakan bagian yang
penting, karena di daerah inilah lokasi tersering
terjadinya perubahan sel jinak mengalami
perubahan menjadi ganas.
 Salah satu syarat pengambilan sample pap smear
yang adekwat adalah bila sample tepat pada
target. Target pengambilan sample adalah
squamocolumnar junction ( Transformation zone).
Skema perkembangan transformation zone
Persiapan pengambilan sample Pap Smear

 Sebelum melaksanakan pengambilan sample Pap

Smear, hendaknya tenaga medis mengetahui
persiapan-persiapan yang diperlukan.
 Persiapan yang baik sangat berpengaruh dalam
memperoleh sample yang berkualitas.
WAKTU PENGAMBILAN SAMPLE
 Tidak sedang periode haid (darah akan mengaburkan
sel-sel yang diperoleh)
 Sebaiknya 2 minggu setelah hari pertama periode haid
yang terakhir. Penulis lain menyarankan setiap waktu di
luar masa haid, sekitar sesudah hari ke 7 siklus haid
sampai masa premenstruasi.
 Tidak setelah penggunaan obat dalam vagina,
kontrasepsi vagina ataupun pembersihan vagina (48 jam)
 Tidak setelah intercourse (24 jam)
 Sebelum melaksanakan pengambilan sample Pap
Smear hendaknya penderita memperoleh
penjelasan perihal manfaat dan prosedur
pemeriksaan.
 Atur posisi penderita dalam posisi litotomy
 Nyalakan lampu operating, arahkan pada vulva
vagina
 Gunakan kedua sarung tangan
 Basuh vulva vagina menggunakan kasa dengan
larutan desinfektan/ savlon dari muka ke arah
belakang hingga sekitar anus
 Memasang spekulum
 Buka vulva vagina dengan digiti I dan II manus
sinistra hingga tampak mucosa vagina
 Masukkan speculum dalam posisi tertutup
dengan arah awal sejajar dengan sumbu
vagina sambil diputar sehingga speculum tegak
lurus terhadap sumbu vulva, dengan posisi
akhir pegangan speculum di arah jam 6.
 Masukkan speculum dengan lembut menelusuri
rongga vagina hingga terlihat portio.
 Pasang kunci pengaman speculum.
Mengambil sample pap smear
 Bila rongga vagina banyak berisi lendir atau darah,

bersihkan rongga vagina secukupnya menggunakan

kassa.
 Ambil spatula Ayre, pegang dengan tangan kanan.

 Masukkan ujung runcing spatula ke dalam ostium

uteri, putar 3600. Lakukan dengan lembut tapi pasti.

 Segera oleskan spatula Ayre pada object glass
yang tersedia, dengan satu arah.
TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE
FIKSASI
 Terdapat beberapa teknik fiksasi specimen smear:

 1. Fiksasi Ethanol

 2. Coating fiksatif

 3. Polyethylene Glycol (Carbowax) fiksatif

 4. Diaphene fiksatif
 TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE

ETHANOL FIKSASI
 Segera benamkan dalam larutan fiksasi

 Tersering: Ethyl alcohol (Ethanol) 95%

 Waktu: minimum 15 menit

 Konsenstrasi alkohol diukur dengan

hydrometer, sebelum digunakan.

COATING FIKSATIF
 Berbagai produk fiksatif spay  dahulu dg hairspay

 Efektif dapat melapisi tipis permukaan hapusan,

sehingga memudahkan dlm pengiriman.

 Segera di semprotkan saat specimen masih segar

(fresh smear)
 Jarak penyemprotan tergantung jenis produknya
Sumber: Koss’ Diagnostic Cytology, hal 1571
 Coating fiksatif hendaknya dihilangkan sebelum
teknik pulasan.
 2 tempat ethyl alcohol 95%, masing-masing
selama 5 hingga 10 menit
Fiksasi dg Air–dried pada specimen ginekologi smear
 50% aqueous solution of glycerin selama 3 menit

 Dibilas 2 kali dg Ethyl alcohol 95% sebelum

pulasan Papanicolaou
TEKNIK PEWARNAAN PAPANICOLAOU

 KELEBIHAN/ KEUTAMAAN PULASAN

PAPANICOLAOU:
1. Kromatin inti terwarnai dengan baik
2. Sitoplasma terwarnai bervariasi
3. Sitoplasma tampak transparant
Contoh pulasan Papanicolaou
TEKNIK PEWARNAAN PAPANICOLAOU

1. Hidrasi : Alkohol 80%, 70%, 50%, dan air.

Masing-masing 10 celup.
2. Nuclear Stain: Haris Hematoxyline 6 menit
3. Bilas : 2 x dalam air masing-masing 10 celup
4. 0,25% HCl 6 celup
5. Air mengalir 6 menit
6. Bilas dan hidrasi: Alkohol 50%, 70%, 80%
masing-masing 10 celup
 TEKNIK PEWARNAAN PAPANICOLAOU
7. Pewarnaan sitoplasma: Orange-G 5 menit
8. Bilas dalam alkohol 95% 3 x masing-masing 10
celup
9. Pewarnaan sitoplasma: EA 50 (Eosin Alkohol) 5 menit
10. Bilas dalam alkohol 95% 3 x masing-masing 10
celup
11. Dehidrasi: dalam alkohol absolut 3 x masing-masing
10 celup
12. Clearing: 3 bak Xylol masing-masing 10 celup
13. Cover dengan Entelan
TEKNIK PEWARNAAN PAPANICOLAOU

 PEWARNA UTAMA PULASAN PAPANICOLAOU:

 Inti : Haris Hematoxyline
 Sitoplasma: Orange G dan EA-50
TEKNIK PEWARNAAN PAPANICOLAOU

INDIKASI PENGECATAN PAPANICOLAOU YANG BAIK

 Inti sel berwarna biru gelap, atau hitam.

 Anak inti berwarna merah

 Sitoplasma berwarna merah muda (eosinophil) atau

hijau kebiruan
 Sel darah merah berwarna merah terang

 Sel Leukosit warna biru muda, inti berwarna biru

hitam
 Trichomonas warna biru keabu-abuan

 Fungal: Merah
INTERPRETASI PAP SMEAR

 Setelah dilakukan pulasan papanicolaou, dilakukan

pemeriksaan mikroskopis untuk mengevaluasi sel-sel
pelapis cervix
Potongan jaringan cervix menunjukkan perubahan dari normal,
dysplasia ringan, sedang, hingga berat / carcinoma in situ
Gambaran sitologi perubahan sel epithel normal,
L-SIL hingga H-SIL
Skematik Sel
 CM = Cell Membrane
 NE = Nuclear Envelope
 NL = Nucleolus
 CH = Chromocenters
 MI = Mitochondria
 RER = Rough
Endoplasmoc Reticulum
 GO = Golgi Complex
 D = Desmosome
KESALAHAN-KESALAHAN PADA PROSES
PEMBUATAN DAN PULASAN SEDIAAN PAP SMEAR

 Hapusan sekret tidak memadai jumlahnya

 Hapusan terlalu tebal, tidak merata
 Hapusan tidak mengenai target lokasi
 Object glass tidak bersih, berminyak/berlemak
 Fiksasi terlambat
 Fiksasi tidak adekwat ( waktu, kadar )
 Teknik pulasan tidak sesuai prosedur
JENIS-JENIS PREPARAT PAP SMEAR
 Pap smear konvensional
 Pap smear liquid base
PENGAMBILAN SAMPLE PAP SMEAR KONVENSIONAL
JENIS-JENIS PREPARAT PAP SMEAR

PAP SMEAR KONVENSIONAL

 Sel-sel yang diperoleh sering saling menumpuk

 Kabur oleh karena mengandung darah atau lendir.

 Selain itu tidak seluruh sample yang diperoleh

dilakukan pemeriksaan. Sisa sel yang masih

melekat pada spatula akan terbuang.
 Akurasi sekitar 76,4 %.
Mikroskopis preparat pap smear konvensional
PENGAMBILAN SAMPLE PAP SMEAR
PAP SMEAR LIQUID BASE
JENIS-JENIS PREPARAT PAP SMEAR
PAP SMEAR LIQUID BASE
 Sel tidak bertumpuk (monolayer)

 Latar belakang lebih bersih

 Seluruh sel yang diperoleh akan diproses dan tidak

terbuang.
 Evaluasi tambahan lebih lanjut.

 Akurasi sekitar 98 %.
Mikroskopis preparat pap smear liquid base
PEMERIKSAAN SITOHORMONAL
• Penilaian status hormonal wanita
• Perubahan siklus hormonal wanita estrogen dan
progesteron dapat direfleksikan oleh maturitas sel
epithel mucosa portio vaginalis dan dinding lateral
vagina sepertiga bagian atas.
PEMERIKSAAN SITOHORMONAL
 Tidak sedang proses radang
 Tidak setelah pengobatan yang mempengaruhi
epithel vagina maupun cervix
 Tidak ada riwayat radioterapi, atau pembedahan
pada vagina maupun cervix
 Sample yang adekwat pada wanita yg masih
mendapat haid diambil sample setiap hari
setidaknya satu atau sebaiknya 2 siklus komplit.
Pada wanita yg tidak haid 2 atau 3 smear
PEMERIKSAAN SITOHORMONAL
PENGAMBILAN SAMPLE
KEPUSTAKAAN
1. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic
Bases, 5th ed. Leopold G Koss, Myron R Melamed
2. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,
8th ed. Kumar, Abbas, Fausto, Aster
3. WHO classification of Tumous Pathology &
Genetics Tumours of the Breast and Female
Genital Organs, 2003.
4. Cytology Diagnostic Principles and Clinical
Correlates, 3th ed. Edmund S. Cibas
 SELAMAT BELAJAR
SEMOGA BERMANFAAT