SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Angelia Primanisa

Tempat, tanggal lahir : Padang, 13 September 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jabatan yang dilamar : Administrator Kesehatan

Pendidikan/jurusan : S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)

Alamat KTP : Hilalang, RT 002 RW 005 Kelurahan Bandar Buat

Kecamatan Lubuk Kilangan

Dengan ini menyatakan tidak sedang dalam keadaan hamil dan Apabila diterima sebagai
tenaga non ASN Rumah Sakit Umum Pemerintah M Djamil Padang Tahun 2017 menyatakan
bersedia untuk tidak hamil pada tahun pertama bekerja.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar- benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Padang, November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Angelia Primanisa)