ANGKA KETERLAMBATAN SECTIO CEAESAR ≥ 30 MENIT

Formulir IAK.1

Unit : Kamar Operasi

Bulan :

NO Hari / Nama Pasien No MR Tindakan Sectio Ceaesar Ket

Tanggal Jam Jam Mulai
diputuskan dilakukan
OP di PONEK Insisi

Total Pasien :

Mengetahui Pengumpul Data

Ka. unit Kerja / PIC
( ) ( )
ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH

FORMULIR IAK.2

Unit : PONEK
Bulan :

N0 Hari/ No.MR Jam Jam Jam Keterlambatan

tanggal ditetap sampel darah Darah Ket
kan darah siap
oleh diterima ditranfusi < 60 > 60
DPJP di BDRS kan Menit Menit

Total Pasien :

Mengetahui Pengumpul Data

Ka. unit Kerja /PIC
( ) ( )
 ANGKA KEMATIAN IBU DENGAN PRE - EKLAMPSIA

FORMULIR IAK.3

Unit : PONEK
Bulan :

N Hari Nama NO MR MENINGGAL

O Tanggal Pasien Keterangan
Ya Tidak

Total :

Mengetahui Pengumpul Data

Ka. unit Kerja / PIC

( ) ( )
 Angka Kematian Bayi Baru Lahir
FORMULIR IAK.3

Unit :______________________
Bulan :______________________

N Hari Nama Meninggal

No MR Diangnosa Ket
O Tanggal Pasien Ya Tidak

Total :

Mengetahui Pengumpul Data

Ka. unit Kerja /PIC

( ) ( )
 KEJADIAN TIDAK DILAKUKANNYA INISIASI MENYUSUI DINI BBL

Formulir IAM

Unit : PONEK
Bulan :

NO Hari / Nama No.MR Pelaksanaan IMD Ket

Tanggal Pasien
Ya Tidak

Total :

Mengetahui Pengumpul Data

Ka. unit Kerja /PIC

( ) ( )
Format ISKP.1
KEJADIAN KESALAHAN IDENTITAS PADA GELANG PASIEN
Unit : …………..
Tgl :…………..
No Nama Pasien MR Identitas Yang Salah Ket
Nama Tanggal MR
Lahir

Total Pasien :
Format ISKP. 2
WAKTU PELAPORAN NILAI KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT

Unit : Laboratorium
Bulan : …………….
No Hari/ Nama No MR Nilai Kritis Jam Jam Nama
Tanggal Pasien Selesai Dilaporkannya Petugas
Hasil Hasil Nilai
Nilai Kritis Labor
Labor Per Telp Read
Back
Format ISKP .3
ADANYA PELABELAN HIGH ALERT DI DEPO FARMASI
Unit : Farmasi
Bulan :……………………
N Hari / Nama Obat Obat High Alert Yang Diberi Label Ket
O Tanggal Ya Tidak
Format ISKP.4
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST

Unit : Kamar Bedah

Bulan : …………….
NO Tanggal Nama Pasien MR Jenis Operasi Surgical Safety Ket
Check List Lengkap
Ya Tidak
Format ISKP.5

Persentase Kepatuhan Petugas dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan Metode 6

Langkah dan 5 Momen
Unit :IPCN
Bulan:
MELAKSANAKAN METODE 6
TANGGAL NAMA
NO RUANGAN LANGKAH DAN 5 MOMEN KET
PETUGAS
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Format ISKP .6
KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA STIKER KUNING PADA PASIEN RESIKO
JATUH
Unit :
Tanggal:……………………
No Nama Pasien MR Skor Jatuh Skala Resiko Alasan Tidak
Jatuh Terpasang