PENGKAJIAN (TERLAMPIR DI FC)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 ANALISA DATA
Pengelompokan Data Etiologi Problem
DO : Lansia/faktor usia Nyeri kronis
- Ny. S usia 69 tahun ↓
- Pemeriksaan kekuatan Aliran darah ke otot
otot berkurang
5 5 ↓
4 4 Menurunnya jumlah
DS: oksigen, nutrisi, dan energi
- Nyeri di lutut dan linu-linu ↓
di kaki terutama setelah Penurunan kekuatan otot
beraktivitas. 10-20% dari pada usia 30
- Waktu berjalan tiba-tiba tahun
lutut sangat nyeri dan ↓
kaku Tulang kehilangan densitas
- Linu dirasakan sejak 2 (cairan)
tahun terakhir, terutama ↓
pada pagi hari Persendian membesar dan
- Upaya mengatasi keluhan kaku
dengan cukup duduk ↓
istirahat sambil diurut Pergerakan pinggang,
sendirian lutut, dan jari-jari terbatas
- Konsumsi obat dari ↓
puskesmas apabila Aktivitas berat dan atau
sangat nyeri, yaitu berlebihan
ibuprofen dan nifedipin ↓
Nyeri kronis
DO : Factor usia (69 tahun: Insomnia
- Ny. S usia 69 tahun lansia)
- Hasil pengkajian klien
mengalami insomnia Penurunan kemampuan
- Pola BAK : Kadang akal dan fisik
terbangun dimalam
hari untuk kencing 1 Perubahan gaya hidup
kali
- PSQI : 10 kebiasaan tidur sebentar di
DS : malam hari, kadang
- Klien mengatakan tidur terbangun dimalam hari
biasanya jam 8 malam untuk kencing
kemudian terbangun
jam 12 malam, sulit tidur lagi saat malam
biasanya malam
kadang hanya tidur 3-4 pola tidur tidak
jam menyehatkan
- Klien mengatakan
hanya tidur sebentar di Insomnia
malam hari karena
sudah biasa, tapi
kadang merasa
terganggu karena sulit
tidur lagi saat malam
karena sepi dan
membuat klien teringat
anak yang jauh.
- Klien menanyakan
bagaimana biar bisa
tidur nyenyak.
DO: Proses Penuaan Sindrom lansia lemah
- Wanita Usia 69 tahun
- Terlihat agak bungkuk Proses pergantian sel-sel
- Pemeriksaan kekuatan tubuh menurun
 otot
5 5 Penurunan fungsi tubuh
4 4
- Klien mengatakan Nyeri, kelelahan,
pusing jika tiba-tiba penurunan fungsi pancaa
berubah posisi dan sakit indra, kelemahan otot-otot,
kepala kadang muncul gangguan ADL, gangguan
terutama saat TD tinggi tidur, gangguan
- Perubahan Pigmen psikomotor, kognitif
- Perubahan Penglihatan
- Penurunan Sindrom Lansia Lemah
pendengaran
- Kaku leher
- Tangan tremor saat
bersalaman

DS:
- Mengeluh nyeri di lutut
dan linu-linu di kaki
terutama setelah
beraktivitas.
- Sering merasa capek
saat menjaga cucu nya
- Lemah otot ekstrimitas
bawah (sesekali
memegang dan
mengurut kaki dan
berpegangan kursi
ketika berdiri)
- Memikirkan ekonomi
anak dan cucunya yang
yang seadanya
  DAFTAR PRIORITAS KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

17-09-2018 1 Nyeri kronis
17-09-2018 2 Insomnia
17-09-2018 3 Sindrom lansia lemah

PERENCANAAN

No Diagnosa 1
Nama Diagnosa Nyeri kronis
Tujuan Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri yang dirasakan pasien
berkurang sesuai indikator NOC
Indikator NOC: Kontrol nyeri
Indiator 1 2 3 4 5 keterangan
Mengenali kapan nyeri 1. Tidak pernah
terjadi menunjukkan
Menggambarkan faktor 2. Jarang
penyebab menunjukkan
Melaporkan perubahan 3. Kadang-
terhadap gejala nyeri pada kadang
profesional kesehatan menunjukkan
Mengenali apa yang terkait 4. Sering
dengan gejala nyeri menunjukka
Melaporkan nyeri yang 5. Secara
terkontrol konsisten
Menggunakan obat menunjukkan
analgesik yang
direkomendasikan

NOC: Tingkat nyeri

Indiator 1 2 3 4 5 keterangan
Nyeri yang dilaporkan 1. berat
Panjangnya episode nyeri 2. cukup berat
Ekspresi nyeri wajah 3. sedang
Tidak bisa istirahat 4. ringan
5. tidak ada

NOC: Manajemen nyeri

Indiator 1 2 3 4 5 keterangan
Strategi untuk mengontrol 1. Tidak ada
nyeri pengetahuan
Strategi untuk mengeloa 2. Pengetahuan
nyeri kronis terbatas
Pembatasan aktivitas 3. Pengetahuan
Strategi pencegahan nyeri sedang
4. Pengetahuan
banyak
5. Pengetahuan
sangat banyak

NOC: Pergerakan
Indiator 1 2 3 4 5 keterangan
Keseimbangan 1. Sangat
Cara berjalan terganggu
Gerakan otot 2. Banyak
Gerakan sendi terganggu
Bergerak dengan mudah 3. Cukup
terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu
Intervensi NIC: Manajemen Nyeri
1. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan,
performa kerja, dan tanggungjawab peran)
4. Gali bersama faktor-faktor yang dapat menurunkan dan
memperberat nyeri
5. Gali penggunaan metode farmakologi yang dipakai pasien
saat ini untuk menurunkan nyeri
6. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang meliputi riwayat
nyari kronik individu atau keluarga
7. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika
memungkinkan
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
9. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
10. Evaluasi keefektifan dan tindakan pengontrol nyeri yang
dipakai selama pengkajian
NIC : Terapi latihan : Mobilitas (pergerakan) sendi
1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi
2. Kolaborasiakn dengan ahli terapi fisik dalam mengambangkan
dan menerapkan sebuah program latihan
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selama pergerakan/aktivitas
4. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk
pergerakan sendi aktif maupun pasif
5. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan
terencana
6. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi
 NIC : Manajemen pengobatan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
2. Monitor efek terapeutik dan efek samping obat yang
dikonsumsi
3. Kaji ulang pasien/keluarga secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
4. Monitor respon terhadap perubahan pasien mengenai obat
5. Pantau kepatuhan mengenai regimen pengobatan

Rasional NIC : Pengetahuan: Manajemen nyeri

1. Untuk mengetahui seberapa dalam pasien megetahui akan
nyeri yang dialaminya
2. Menambah pengetahuan pasien seputar penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
3. Agar kualitas hidup pasien tidak terganggu akibat nyeri
4. Agar dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat menurunkan
dan memperberat nyeri
5. Untuk mengetahui metode farmakologi apa yang dipakai
pasien pasien saat ini untuk menurunkan nyeri
6. Agar tidak terulang lagi kejadian nyeri
7. Keluarga sebagai faktor pendukung dalam mengatasi nyeri
8. Meningkatkan kualitas tidur pasien
9. Menyesuaikan respon pasien agar pasien merasa nyaman
10. Menyusun rencana tindak lanjut setelahnya dieevaluasi
keefektifan tindakan pengontrol nyeri
NIC: Terapi latihan: Mobilitas (pergerakan) sendi
1. Agar tidak terjadi salah pergerakan sendi yang bisa
mengakibatkan linu-linu dll
2. Disesuaikan dengan prosedur yang benar oleh ahli terapi fisik
agar mendapatkan program latihan yang benar
3. Mengetahui bagian tubuh mana yang masih dirasakan nyeri
oleh pasien
 4. Agar dapat bergerak dengan benar dan nyaman
5. Agar membantu menyembuhkan kekakuan dan linu-linu pada
sendi yang sakit
6. Agar pasien merasa senang jika diberi dukungan untuk
sembuh dari sakit sendi
NIC: Manajemen pengobatan
1. Menggali kemampuan pasien untuk mengobati nyeri secara
mandiri dengan cara yang tepat
2. Mengetahui efektivitas dari penggunaan obat yang diminum
apakah sesuai dari segi efek terapeutik dan efek samping
3. Monitoring kepada pasien/keluarga mengenaik obat yang
dikonsumsi apakah sesuai dari segi jenis dan jumlah
4. Mengetahui efek dan perubahan pasien mengenai obat secara
berkala agar bisa ditindaklanjuti
5. Agar pasien dapat patuh dalam pengobatan dan mengikuti
semua anjuran tenaga kesehatan mengenai
No Diagnosa 2
Nama diagnosa Insomnia
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, insomnia yang
dialami klien berkurang
Indikator NOC: Tidur
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Jam tidur 1. Sangat
Pola tidur tergganggu
Kualitas tidur /berat
Tidur dari awal sampai 2. Banyak
habis di malam hari secara terganggu/
konsisten cukup
Perasaan segar setelah berat
tidur 3. Cukup
Tidur yang terputus terganggu/
Buang air kecil di malam sedang
hari 4. Sedikit
terganggu/
 ringan
5. Tidak
terganggu/
tidak ada

NOC: Tingkat kelelahan

Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Kelelahan 1. Sangat
Sakit Kepala tergganggu
Kegiatan aktivitas hidup 2. Banyak
sehari-hari (ADL) terganggu
Keseimbangan antara 3. Cukup
kegiatan dan istirahat terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu
intervensi NIC: Peningkatan tidur
1. Tentukan pola tidur atau aktifitas pasien
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat ketika memiliki sakit
seperti linu dan usia lansia
3. Monitor dan mencatat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
pasien
4. Mencatat kondisi fisik pasien (seperti frekuensi BAK, dan nyeri
atau rasa tidak nyaman) dan kondisi psikologis pasien (gelisah)
yang dapat mengganggu tidur
5. Menganjurkan kepada pasien untuk memantau pola tidur
6. Memantau kegiatan yang melelahkan selama terjaga untuk
mencegah penat yang berlebihan
7. Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur.
8. Minta klien untuk menghindari makanan atau minuman yang
dapat mempengaruhi tidur (seperti minum kopi)
9. Anjurkan untuk tidur di siang hari jika di indikasikan untuk
 memenuhi kebutuhan tidur.
10. Berikan obat tidur untuk membantu pasien tidur, jika diperlukan
Rasional NIC: Peningkatan tidur
1. Mengetahui gangguan pada pola tidur dan merencanakan
tindakan selanjutnya
2. Pemberian informasi yang tepat dapat memotivasi klien agar
berusaha memperbaiki kualitas tidurnya.
3. Mengetahui apabila terdapat perubahan pola tidur dan jumlah jam
tidur yang mengganggu kondisi pasien
4. Untuk mengidentifikasi penyebab actual yang menyebabkan
gangguan tidur
5. Agar dapat mengetahui terjadinya perubahan pola tidur dan dapat
melaporkan kepada petugas kesehatan
6. Agar pada saat bangun pasien merasa lebih segar
7. Lingkungan yang nyaman akan meningkatkan relaksasi pasien
dan membut pasien lebih merasa tenang
8. Beberapa jenis makanan dan minuman bisa membuat klein sulit
tidur sehingga harus dihindari dikonsumsi sebelum tidur
9. Untuk memenuhi kebutuhan jam tidur
10. Obat merupakan salah satu alat bantu yang efektif untuk
membantu mempermudah tidur

No Diagnosa 3
Nama Diagnosa Sindrom lansia lemah berhubungan dengan hambatan mobilitas
fisik yang dialami Ny. S
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, sindrom
yang dialami Ny. S teratasi
Indikator NOC: Pergerakan
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Keseimbangan 1. Sangat
Koordinasi terggangg
Gerakan sendi u
Berjalan 2. Banyak
 Bergerak dengan mudah terganggu
3. Cukup
terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu

NOC: Pergerakan sendi: lutut

indikator 1 2 3 4 5 keterangan
Ekstensi derajat 0 (R) 1. Sangat
Fleksi derajat 130 (R) terggang
Hiperekstensi derajat 15 gu
(R) 2. Banyak
Ekstensi derajat 0 (L) terganggu
Fleksi derajat 130 (L) 3. Cukup
Hiperekstensi derajat 15 (L) terganggu
4. Sedikit
tergangg
5. Tidak
terganggu
Intervensi NIC: Terapi latihan: pergerakan sendi
1. Menentukan batasan-batasan dari pergerakan sendi
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang rencana dan
tujuan dari latihan sendi.
3. Memantau ketidaknyamanan atau nyeri yang timbul pada klien
selama latihan
4. Melindungi klien dari trauma selama latihan
5. Menentukan posisi optimal tubuh pasien untuk gerakan sendi
pasif range of motion (PROM) / assisted range of motion (AROM)
ataupun aktif Range Of Motion (ROM)
6. Instruksikan kepada klien/keluarga bagaimana cara sistematis
untuk melakukan PROM/ AROM, atau aktif ROM
 7. Sediakan discharge planning tertulis terkait latihan
8. Bantu klien mengembangkan jadwal aktivitas ROM
9. Mendorong klien untuk bergerak/ROM, sesuai kebutuhan/jadwal
10. Menentukan adanya tujuan atau kemajuan yang dicapai dari
latihan ini
11. Berikan reinforcement positif atas capaian latihan klien

Rasional NIC: Terapi latihan: pergerakan sendi

1. Agar supaya klien mengetahui batasan-batasan bergerak dan
tidak melakukan aktivitas yang berlebihan yang membuat sendi
bekerja secara ekstra
2. Agar klien mengetahui manfaat dari latihan sendi dan dampaknya
apabila tidak melakukan latihan
3. Menghentikan latihan/gerakan apabila timbul nyeri
4. Menghindari kejadin trauma pada sendi klien
5. Mengetahui gerak sendi optimal dan batasan gerak sendi klien
6. Meberitahu bagiama cara melakukan latihan dengan benar
7. Melatih klien melakukan latihan/ROM sesuai jadwal
8. Membantu klien melakukan Rom secara regular dan terjadwal
dengan mandiri
9. Membiasakan sendi klien bergerak sesuai pedoman latihan
10. Memberitahu klien pencapaian yang telah di dapat dari latihan
sendi agar supaya klien lebih termotivasi melakukan latihan pada
tahap selanjutnya
11. Perawat wajib memberi reinforcement/pujian positif atas
pencapaian pasiennya. Hal tersebut merupakan salah satu
komunikasi therapeutic antara perawat dan pasien. Pujian yang
diberikan oleh perawat kepada klien sangat berpengaruh pada
kegiatan/latihan yang dilakukan pasien selanjutnya
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tanggal No Implementasi
dan jam Diagnosa
20-09- 1 1. Kaji rasa nyeri yang dialami
2018 pasien
2. Beritahu informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
3. Tanya pasien akibat dari nyeri
yang dirasa terhadap kualitas
hidup
4. Gali bersama faktor-faktor yang
dapat menurunkan dan
memperberat nyeri
5. Tanyakan selain obat apa yang
dapat mengurangi nyeri dari
non farmakologi
6. Evaluasi pengalaman nyeri di
masa lalu yang meliputi riwayat
nyeri kronik individu atau
keluarga
7. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurun nyeri
8. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
9. Lihat respon pasien dan
evaluasi keefektifan dan
tindakan pengontrol nyeri yang
dipakai selama pengkajian
Respon pasien dan Tanda
evaluasi tindakan tangan
S: Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
berkurang dan aktivitas
sehari-hari hanya
sedikit terganggu
O: Kekuatan otot
ekstremitas bawah
menjadi
5 5
5 5
A: Masalah dapat
teratasi sebagian
P: Evaluasi respon
pasien terhadap
treatment yang
diberikan dan tetap
lanjutkan meski nyeri
sudah berkurang untuk
mempertahankan
kekuatan otot
 10. Tentukan batasan pergerakan
sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi
11. Berkolaborasi dengan ahli
terapi fisik untuk menerapkan
sebuah program latihan
12. Monitor lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri
dan ketidaknyamanan selama
pergerakan/aktivitas
13. Bantu pasien mendapatkan
posisi tubuh yang optimal untuk
pergerakan sendi aktif maupun
pasif
14. Ukur kemampuan pasien
untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
15. Monitor efek terapeutik dan
efek samping obat yang
dikonsumsi
16. Kaji ulang pasien/keluarga
secara berkala mengenai jenis
dan jumlah obat yang
dikonsumsi
17. Monitor respon terhadap
perubahan pasien mengenai
obat
18. Pantau kepatuhan mengenai
regimen pengobatan
20-09- 2 1. Kaji pola tidur atau aktifitas S : Klien mengatakan
2018 pasien sudah dapat tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur sekitar 5-6 jam sehari,
yang adekuat ketika memiliki walau masih mudah
sakit seperti linu dan usia terbangun pada malam
 lansia hari
3. Monitor dan catat pola tidur O : Tanda-tanda vital
pasien dan jumlah jam tidur klien dalam batasan
pasien normal
4. Catat kondisi fisik pasien A : Masalah dapat
(seperti frekuensi BAK, dan teratasi sebagian
nyeri atau rasa tidak P : Mempertahankan
nyaman) dan kondisi kualitas tidur pasien
psikologis pasien (gelisah) dan melanjutkan
yang dapat mengganggu tindakan untuk
tidur peningkatan tidur
5. Beritahu pasien untuk pasien
memantau pola tidur
6. Pantau kegiatan pasien yang
melelahkan selama terjaga
untuk mencegah penat yang
berlebihan
7. Pastikan lingkungan aman
dan nyaman
8. Minta klien untuk
menghindari makanan atau
minuman yang dapat
mempengaruhi tidur (seperti
minum kopi)
9. Anjurkan untuk tidur di siang
hari jika di indikasikan untuk
memenuhi kebutuhan tidur.
10. Beri pasien obat tidur
21-09- 3 1. Kaji batasan-batasan dari S: Klien mengatakan
2018 pergerakan sendi linu pada lutut
2. Jelaskan kepada pasien dan berkurang dan dapat
keluarga tentang rencana bergerak dengan
dan tujuan dari latihan sendi. sedikit bantuan
3. Pantau ketidaknyamanan O: Kekuatan otot
 atau nyeri yang timbul pada ekstremitas bawah
klien selama latihan menjadi
4. Lindungi dan bantu klien dari 5 5
trauma selama latihan 5 5
5. Tentukan posisi optimal Dan tidak mengalami
tubuh pasien untuk gerakan pusing
sendi pasif range of motion A: Masalah teratasi
(PROM) / assisted range of sebagian
motion (AROM) ataupun aktif P: Melanjutkan
Range Of Motion (ROM) tindakan untuk
6. Bantu dalam latihan ROM mempertahankan
aktif, sesuai jadwal yang kekuatan pasien lansia
teratur dan terencana
7. Memberikan apresiasi dan
dukungan positif ketika
latihan ROM aktif
8. Instruksikan kepada
klien/keluarga bagaimana
cara sistematis untuk
melakukan PROM/ AROM,
atau aktif ROM
9. Beri discharge planning
tertulis terkait latihan
10. Dorong klien untuk
bergerak/ROM,sesuai
kebutuhan/jadwal
11. Ajak pasien untuk membuat
tujuan atau kemajuan yang
dicapai dari latihan ini
12. Berikan reinforcement positif
atas capaian latihan klien