Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No.RM :

PASIEN/KELUARGA Tgl. Lahir: L/P
Ruangan/Poliklinik:
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  TertulisDemonstrasiLain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASIPEMBELAJARAN

1.Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. ButuhPenguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________
Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

PenerimaEdukasi

TandaTa TandaTan
Tgl/ TOPIK EDUKASI ngan/ gan/ KETERANGAN/
Jam namaEd namaPen CATATAN
ukator erimaEdu
kasi

Penjelaskan tentang kondisi Edukasi Point 1 sd 4

medis dan diagnosis pasti dilakukanoleh DPJP
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
HakPasiendankeluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
 Rev.I/V/2012/RM-009/RI

Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

PenerimaEdukasi

Pembelajaran
TandaTa TandaTan

Evaluasi
Tgl/ TOPIK EDUKASI ngan/ gan/ KETERANGAN/
Jam namaEd namaPen CATATAN
ukator erimaEdu
kasi
Rev.I/V/2012/RM-009/RI