REFERAT BEDAH PLASTIK

PRINSIP REPLANTASI TANGAN

Disusun oleh:
Fadhlan Hidayat G99181025
Ma Ry G99182012

Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Tangan memiliki banyak struktur khusus yang bekerja secara sinkron

memberikan biomekanik motorik yang tepat dan indra sentuhan yang halus. Tangan
kita dapat dipengaruhi oleh berbagai kondisi, bawaan dan didapat. Bahkan cedera
traumatis ringan dapat menyebabkan kekakuan yang signifikan dan kehilangan
fungsi (Maw et al, 2016).
Dengan pengecualian yang mungkin dari otak kita, tangan adalah alat manusia
yang benar-benar hebat. Evolusi kita menjadi makhluk berkaki dua yang lurus telah
memungkinkan pengembangan dan penyempurnaan alat ini dari waktu ke waktu.
Fungsinya adalah produk dari interaksi kompleks antara kekuatan yang disediakan
oleh otot intrinsik dan ekstrinsik, stabilitas yang disediakan oleh ligamen, dan
struktur yang disediakan oleh tulang, yang berfungsi sebagai tempat penyisipan dan
perlekatan untuk otot dan ligamen. Artikel ini memberikan deskripsi rinci tentang
anatomi kerangka tangan manusia.
Anatomi kerangka tangan terdiri dari tulang phalang, tulang metakarpal, dan
tulang karpal. Metacarpal dan falang bergerak relatif satu sama lain dan tulang
karpal terutama pada fleksi dan ekstensi, memungkinkan untuk menggenggam
secara tepat dan kuat. Secara tradisional tulang karpal dianggap sebagai bagian dari
sendi pergelangan tangan, dan berkontribusi terhadap stabilitas dan gerakan
pergelangan tangan dalam sagital dan pesawat koronal. Selain itu, gerakan antara
tulang karpal berkontribusi pada rotasi lengan bawah dan memungkinkan untuk
“gerakan dartthrower” yang kompleks (penyimpangan radial dan ulnar) . Jempol
secara struktural berbeda dari jari-jari lain karena posisi yang dipegang relatif
terhadap tangan, artikulasi mobile carpometacarpal (CMC) yang memungkinkan
untuk bergerak di 2 bidang untuk memungkinkan prehension, dan fakta bahwa ia
memiliki 1 phalanx lebih sedikit daripada digit lainnya (Panchal-Kildare et Malone,
2013).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tulang dan persendian

Gambar 1 Tulang-tulang tangan

Tangan terdiri dari 27 tulang, termasuk delapan tulang karpal, lima metakarpal,
dan 14 falang. Tulang metacarpal dan phalangeal terdiri dari kepala, pangkalan dan
poros. Pada tangan yang belum matang secara skeletal, metacarpal memiliki
lempeng pertumbuhan epifisis tunggal distal, dengan pengecualian ibu jari. Yang
terakhir dan falang memiliki lempeng pertumbuhan epifisis proksimal.
 Sendi metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal keduanya sendi sinovial.
Sendi metacarpophalangeal adalah condylar, yang memungkinkan gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi, dan aduksi. Sendi interphalangeal di sisi lain adalah tipe engsel,
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi saja. Kedua sendi metacarpophalangeal
dan sendi interphalangeal memiliki lapisan fibrosa kapsul sendi yang diperkuat oleh
ligamen kolateral, yang membatasi pergerakan lateral. Cidera pada ibu jari ulnaris
atau ligamentum kolateral radial dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi
metacarpophalangeal pertama.

Gambar 2 Tampilan oblik dari jari yang menunjukkan sistem annular (A) dan
cruciform (C) dari selubung tendon fleksor.

Plat volar adalah struktur tulang rawan fibrosa yang ditemukan di sendi
metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal. Mereka memperkuat kapsul sendi
yang meningkatkan stabilitas. Pada sendi metacarpophalangeal mereka hanya
melekat pada proksimal phalanx yang memungkinkan beberapa hiperekstensi.
Sebaliknya, pada sendi interphalangeal mereka melekat pada falang di setiap sisi
sendi untuk mencegah hiperekstensi. Plat volar juga disatukan oleh ligamen
metakarpal transversal yang dalam di sendi metacarpophalangeal kedua sampai
kelima. Fraktur avulsi dari plat volar adalah cedera umum dan biasanya melibatkan
jari tengah dan jari manis.
Pita sagital berasal dari plat volar sendi metacarpophalangeal dan ligamen
intermetacarpal dengan penyisipan pada mekanisme ekstensor. Mereka memiliki
peran penting dalam menstabilkan tendon ekstensor di tingkat kepala metacarpal.
Cedera pita sagital merupakan penyebab umum subluksasi tendon ekstensor
sekunder akibat penyakit inflamasi, gesekan dan trauma.
Pergelangan tangan merupakan sendi multiartikulasi kompleks, terdiri dari
tujuh tulang karpal sejati dan satu tulang sesamoid, pisiformis. Baris proksimal
termasuk skapoid, bulan sabit, triquetrum dan pisiformis. Baris distal terdiri dari
trapesium, trapesium, kapitasi dan bengkok. Baris-baris ini membentuk sendi
radiokarpal, midcarpal, dan carpometacarpal, dengan sendi interarpal terletak di
antara masing-masing tulang. Karena karpus tidak memiliki perlekatan tendon atau
otot, baris karpal proksimal mewakili segmen interkalasi antara baris karpal distal,
jari-jari dan tulang ulna. Stabilitas karpal bergantung pada ligamen dan anatomi
permukaan artikular. Cidera ligamen atau fraktur tulang karpal dapat menyebabkan
ketidakstabilan fragmen yang diselingi. Dalam bidang sagital, dua pola utama dari
cedera tersebut adalah ketidakstabilan segmen interkalasi dorsal dan instabilitas
segmen interkalasi volar. Dalam ketidakstabilan segmen interkalasi dorsal, bulan
sabit muncul secara tidak wajar relatif terhadap jari-jari dan kapitulasi. Dalam
ketidakstabilan segmen interkalasi volar, bulan sabit tampak abnormal tertekuk.
Ketidakstabilan karpal adalah penyebab umum nyeri pergelangan tangan dan dapat
menyebabkan morbiditas yang signifikan.
Sendi carpometacarpal pada ibu jari memiliki ujung proksimal berbentuk sadel,
yang memungkinkan gerakan besar, fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan
sirkumuksi. Sementara jari telunjuk dan jari tengah sendi carpometacarpal memiliki
stabilitas relatif, jari keempat sedikit bergerak dan sendi carpometacarpal kelima
memungkinkan bekam tangan, melentur dalam genggaman yang erat. Sendi
intercarpal didukung oleh ligamen intrinsik dan ada gerakan yang sangat terbatas
antara tulang karpal. Ligamen scapholunate dan lunotriquetral memiliki arti penting
karena gangguan pada salah satu dapat menyebabkan ketidakstabilan pergelangan
tangan.
Skapoid adalah tulang karpal yang penting secara biomekanis. Ini mencakup
baik baris karpal proksimal dan distal dan karena itu memiliki peran dalam
menstabilkan sendi mid-karpal selama gerakan pergelangan tangan. Sebagian besar
suplai darah ke skapoid masuk ke distal tanpa pembuluh darah langsung ke bagian
proksimal. Akibatnya, fraktur skapoid dapat menyebabkan komplikasi seperti
nekrosis avaskular, non-union, kolaps lanjut non-union skapoid dan osteoartritis
pada carpus.

B. Kulit

Gambar 3 anatomi dari permukaan tangan

Kulit pada dorsum tangan tipis dan lentur. Drainase limfatik dan vena mengalir
melalui jaringan areolar yang longgar, yang melekat pada tulang. Sebaliknya, kulit
palmar lebih tebal, licin, dan tidak lentur. Edema tangan karena itu biasanya muncul
di dorsum. Kulit paling kuat ditambatkan ke struktur dalam di lipatan palmar; ini
sangat penting secara klinis ketika merencanakan sayatan bedah, untuk
meminimalkan kontraktur kulit.
C. Kuku

Gambar 4 (a) anatomi dari ujung jari dengan (b) penekanan pada kuku

Kuku adalah pelengkap kulit khusus yang berasal dari epidermis. Lapisan kuku
terdiri dari matriks germinal dan steril, yang masing-masing bertanggung jawab
atas pertumbuhan kuku 90% dan 10%. Kuku tumbuh dengan laju sekitar 0,1 mm
per hari. Kuku berfungsi sebagai penghalang pelindung dan membantu dalam
diskriminasi dua titik melalui tekanan balik pada pulpa.

D. Fasia dan ruang palmar

Gambar 5 Kompartemen jari yang menunjukkan ligamen Grayson dan Cleland

 Fasia antebrachial lengan bawah berlanjut dengan fasia tangan. Palmar fascia
terletak tipis di atas tenar dan kekuatan hipotenar menjadi menebal di pusat di mana
ia membentuk aponeurosis palmar berserat, yang terus menerus dengan tendon
palmaris longus. Yang terakhir tidak ada dalam hingga 15% dari populasi yang
bervariasi dengan jenis kelamin dan etnis (Soltani et al, 2012). Pada ujung distal
lengan bawah, fasia antebrachialis menebal untuk membentuk retinakulum
ekstensor posterior dan ligamentum karpal palmar anterior. Retinakulum fleksor
juga kontinu dengan fasia antebrachialis dan terletak cukup jauh dan dalam ke
ligamentum karpal palmar.
Selubung digital berserat adalah tabung ligamentum yang melingkupi selubung
dan tendon digital fleksor sinovial. Selubung sinovial memungkinkan meluncur
tendon halus dengan melapisi terowongan fibrosa dan tendon. Lipatan membran
sinovial ini mengangkut pembuluh darah dan saraf ke tendon dan disebut
mesotendon. Paratenon adalah jaringan areolar berlemak yang mengisi celah
kompartemen fasia tempat tendon berada.
Selubung sinovial diperkuat oleh lima katrol ligamen annular dan tiga ligamen
cruciform. Di jari, A2 dan A4 sangat penting untuk mencegah bowstringing.
Ligamen Grayson dan Cleland adalah pita fasia penting yang ditemukan
palmar dan dorsal ke bundel neurovaskular masing-masing digit. Mereka mengikat
kulit ke tulang dan lapisan fasia yang dalam, mencegah mobilitas kulit yang
berlebihan dan meningkatkan cengkeraman. Ini membantu stabilisasi bundel
neurovaskular digital dalam fleksi dan ekstensi jari.
Di dalam kompartemen fasia tangan dan dalam ke tendon fleksor ada dua ruang
potensial, ruang tenar dan midpalmar. Mereka dibatasi oleh septa fibrosa medial
dan lateral yang menghubungkan aponeurosis palmar ke tulang metacarpal. Secara
jauh ruang-ruang ini memanjang ke kanal lumbrical, yang merupakan ruang
potensial di sekitar lumbricals. Tidak seperti ruang tenar, ruang midpalmar kontinu
proksimal dengan kompartemen anterior lengan bawah melalui terowongan karpal.
Ruang potensial secara klinis penting karena dapat terinfeksi dan menumpuknya
nanah.
E. Otot Intrinsik

Gambar 6 otot intrinsik dari tangan

Otot-otot intrinsik tangan terdiri dari otot interossei, lumbricals, tenar dan
hipotenar. Tujuh interossei dibagi menjadi tiga otot kepala tunggal palmar dan
empat otot kepala ganda dorsal. Palmar dan interossei dorsal adduksi dan abduksi
masing-masing digit. Bantuan mnemonik adalah PAD (Palmar interossei adduct)
dan DAB (Dorsal interossei abduct). Interossei memiliki fungsi sekunder dalam
membantu aksi lumbricals.
 Keempat lumbrical unik karena asal dan penyisipan keduanya tendon, yaitu
ekstensor digitorum communis dan fleksor digitorum profundus. Mereka
bertanggung jawab untuk fleksi pada sendi metacarpophalangeal sementara secara
bersamaan memperluas sendi interphalangeal pada sisi radial dari masing-masing
fleksor digitorum profundus.

F. Otot Ekstrinsik
Otot ekstrinsik tangan umumnya berasal dari lengan bawah. Saraf median
mempersarafi semua otot ekstrinsik dalam kompartemen fleksor kecuali untuk
fleksor karpi ulnaris dan setengah ulnaris otot fleksor digitorum profundus, yang
disuplai oleh saraf ulnaris. Saraf radial mempersarafi semua otot ekstrinsik tangan
dalam kompartemen ekstensor.

Gambar 7 Carpal Tunnel

Fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus dan tendon

fleksor pollicis longus masuk ke tangan melalui carpal tunnel. Di telapak tangan
tendon fleksor digitorum superfisialis volar ke fleksor digitorum profundus tendon.
Ini terbagi pada tingkat proksimal phalanx (Camper's chiasm) dan menyatukan
kembali dorsal ke tendon fleksor digitorum profundus untuk dimasukkan ke dalam
phalanx tengah. Tendon fleksor digitorum profundus berlanjut secara distal untuk
dimasukkan ke falang distal.
 Gambar 8 enam kompartemen retinakulum ekstensor

Tendon ekstensor masuk ke tangan melalui retinakulum ekstensor. Ketika

tendon ekstensor digitorum communis melewati sendi metacarpophalangeal,
mereka dipegang oleh band sagital. Hanya proksimal dari sendi
metacarpophalangeal, juncturae tendinum menyediakan koneksi fibrosa antara
tendon ekstensor. Mereka membantu perluasan terkoordinasi, stabilisasi sendi
metacarpophalangeal dan jarak tendon ekstensor digitorum communis. Distal ke
sendi metacarpophalangeal, ekstensor digitorum communis trifurcate. Selip pusat
memasukkan ke dasar phalanx tengah. Slip lateral tendon ekstensor melewati kedua
sisi sendi interphalangeal proksimal. Mereka bergabung dengan pita lateral otot
intrinsik untuk membentuk pita lateral siam, yang menyatu secara distal ketika
tendon terminal dimasukkan ke dalam phalanx distal.
G. Arteri dan Vena
Suplai darah ke tangan adalah melalui arteri ulnaris dan radial. Arteri ulnaris
masuk ke tangan melalui kanal Guyon di antara pisiformis dan hook of the hamate.
Ini berlanjut sebagai lengkungan palmar yang dangkal, yang memunculkan arteri
digital palmar yang umum. Yang kedua bercabang dua di ruang web untuk
membentuk arteri digital palmaris yang tepat. Lengkungan palmar yang dalam
merupakan kelanjutan dari arteri radial, yang memunculkan arteri metakarpal
palmar. Yang terakhir membentuk anastomosis dengan arteri digital palmaris
umum.
Suplai darah ke dorsum tangan biasanya berasal dari arteri interoseus posterior
dan anterior. Yang terakhir muncul dari arteri ulnaris dan bukan sumber utama
pasokan darah ke tangan. Dorsum dari masing-masing jari distal ke sendi
interphalangeal proksimal dinetralisasi oleh cabang dorsal dari arteri digital yang
tepat. Di sisi lain, ibu jari adalah unik karena memiliki suplai vaskular dorsal khusus
dari arteri metacarpal dorsal pertama, yang biasanya muncul dari arteri radial.
Arteri metacarpal dorsal pertama adalah dasar dari flap serbaguna (Holevich, 1963;
Foucher dan Braun, 1979) untuk menutupi cacat jempol distal.
Lengkungan palmar superfisial dan dalam disertai dengan lengkung vena yang
sesuai. Vena digital dorsal bersatu untuk membentuk jaringan vena dorsal di fasia
superfisial tangan, yang mengalir secara proksimal ke vena sefalik lateral dan vena
basilik medial.
H. Saraf

Gambar distribusi saraf sensorik khas tangan

Fungsi sensorik dan motorik tangan dipasok oleh saraf median, ulnar, dan
radial. Saraf median memasuki tangan melalui terowongan karpal memasok serat
motor ke tiga otot tenar melalui cabang berulang dan dua lumbrical radial melalui
cabang palmarnya yang dalam. Saraf median menginervasi otot-otot LOAF
(lumbricals lateral 2, Opponens pollicis, Abductor pollicis brevis dan Flexor
pollicis brevis). Serat sensorik dari cabang palmar superfisialis memasok kulit
telapak tangan dan alas kuku jari jempol, telunjuk, setengah jari tengah dan radial
dari jari manis. Cabang kulit palmar yang dilepaskan di lengan proksimal ke
terowongan karpal memasok palm lateral. Ada variasi pada pola ini dalam
persentase tangan yang tinggi dengan hubungan Martin-Gruber dan Riche Cannieu
antara saraf median dan saraf ulnaris.
 Saraf ulnaris mencapai medial pergelangan volar ke arteri ulnaris, melewati
retinakulum fleksor melalui kanal Guyon. Ia terbagi pada keunggulan hipotenar
menjadi cabang-cabang yang dalam dan dangkal. Cabang superfisial memberikan
sensasi pada aspek palmar dari jari kelingking dan kecil dari jari manis. Cabang
yang dalam memasok serat motorik ke otot-otot hipotenar, dua lumbricalis ulnar,
adduktor pollicis dan otot interoseus palmar dan dorsal. Saraf ulnaris proksimal
retinakulum fleksor mengeluarkan cabang kulit palmar dan dorsal. Cabang kulit
palmar menyuplai kulit medial telapak tangan, sedangkan cabang kulit dorsal
memasok kulit medial dorsum tangan dan dorsum jari kelingking dan setengah jari
jari manis.
Cabang superfisial dari saraf radial memasok sensasi ke dorsum tangan, ibu
jari, indeks, setengah jari tengah dan radial jari-jari pendek dari dasar kuku.
 DAFTAR PUSTAKA

Alkadhim, M., Zoccali, C., Abbasifard, S., Avila, M., Patel, A., Sattarov, K.,
Walter, C. and Baaj, A. (2015). The surgical vascular anatomy of the
minimally invasive lateral lumbar interbody approach: a cadaveric and
radiographic analysis. European Spine Journal, 24(S7), pp.906-911.
Andall, R., Matusz, P., du Plessis, M., Ward, R., Tubbs, R. and Loukas, M.
(2015). The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over
9800 cases. Surgical and Radiologic Anatomy, 38(5), pp.529-539.
Balan, J., Mathew, S., Kumar, P., Vardhan, H., Francis, A., Aniljith, V. and
Gopal, R. (2018). The reverse dorsal metacarpal artery flap in finger
reconstruction: A reliable choice. Indian Journal of Plastic Surgery, 51(1),
p.54.
Fontaine, C., Wavreille, G., Aumar, A., Bry, R. and Demondion, X. (2010).
Anatomie vasculaire osseuse à la main et au poignet. Chirurgie de la Main,
29, pp.S11-S20.
Hita-Contreras, F., Martínez-Amat, A., Ortiz, R., Caba, O., Álvarez, P., Prados, J.,
Lomas-Vega, R., Aránega, A., Sánchez-Montesinos, I. and Mérida-Velasco,
J. (2012). Development and morphogenesis of human wrist joint during
embryonic and early fetal period. Journal of Anatomy, 220(6), pp.580-590.
Hong, J., Lee, S., Han, S., Son, B., Sung, J., Park, C., Park, C., Kang, J. and Kim,
M. (2006). Anatomy of Neurovascular Structures around the Carpal Tunnel
during Dynamic Wrist Motion for Endoscopic Carpal Tunnel
Release. Operative Neurosurgery, 58, pp.ONS-127-ONS-133.
Maw, J., Wong, K. and Gillespie, P. (2016). Hand anatomy. British Journal of
Hospital Medicine, 77(3), pp.C34-C40.
Morrison, P. and Hill, R. (2011). And then there were four: Anatomical
observations on the pollical palmar interosseous muscle in humans. Clinical
Anatomy, 24(8), pp.978-983.
Panchal-Kildare, S. and Malone, K. (2013). Skeletal Anatomy of the Hand. Hand
Clinics, 29(4), pp.459-471.
Ramírez, A. and Gonzalez, S. (2012). Arteries of the Thumb. Plastic and
Reconstructive Surgery, 129(3), pp.468e-476e.
Robson, A., See, M. and Ellis, H. (2007). Applied anatomy of the superficial
branch of the radial nerve. Clinical Anatomy, 21(1), pp.38-45.
Seidenberg, A., Halperin, E. and Goldstein, A. (2015). It’s Time to Snuff Out the
“Anatomical Snuff Box”. Academic Medicine, 90(8), pp.1003-1004.
van Duinen, H. and Gandevia, S. (2011). Constraints for control of the human
hand. The Journal of Physiology, 589(23), pp.5583-5593.