INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN

TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

A. Angket Kepuasan Klien

Petunjuk : Anda dipersilahkan memilih salah satu pilihan jawaban yang tersedia tersebut
diatas dengan memberikan tanda cheecklist “√” pada kolom pilihan jawaban yang anda
pilih.
Pendidikan anda :

SD/MIS
SLTP/Tsanawiyah
SLTA/SMK/STM
Perguruan Tinggi
Pekerjaan anda :

PNS
ABRI
SWASTA
Lain-lain

Lama di rawat :

3 – 7 hari
> 7 hari
No Daftar Pertanyaan Jawaban Ket.
Ya Tidak
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri.
2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di ruangan?
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagian nafsu makan anda/ keluarga
anda?
4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam hal makan anda
/ keluarga anda?
5 Apakah perawat menanyakan/memperhatikan
berapa jumlah makanan dan minuman yang biasa
anda/keluarga anda habiskan?
6 Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan
sendiri apakah perawat membantu menyuapinya?
7 Pada saat anda/keluarga anda dipasng infus. Apakah perawat selalu
memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infus?
8 Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar.
Apakah perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran, minum
yang cukup dan banyak bergerak?
9 Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda waktu buang air besar
– buang air kecil, Apakah perawat, memasang sampiran/selimut,
menutup pintu jendela, mempersilakahkan pengunjung keluar ruangan.
10 Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga kebersihannya
dengan disapu dan dipel setiap hari?
11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih, tidak licin, tidak berbau,
dan cukup terang.
12 Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan
istirahat total) apakah dimandikan perawat.
13 Apakah anda/kelauarga andadibantu oleh perawat jika tidak mampu :
menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau
menyisir rambut.
14 Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll diganti setiap kotor.
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari : kurang
bergera, berbaring terlalu lama.
16 Pada saat anda/keluarga andamasuk rumah sakit apakah perawat
memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara
penggunaanya, peraturan/tata tertib yang berlaku dirumah sakit.
17 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan, apakah perawat :
memanggil nama anda dengan benar.
18 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat
mengawasi keadaan anda secara teratur pada pagi, sore maupun malam
hari.
19 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan , apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan.
20 sopan dan ramah Apakah perawat bersikap

21 Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggung

jawab setiap kali pergantian dinas.
22 Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggung
jawab setiap kali pergantian dinas.
23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan
setiap keluhanan anda/keluarga anda.
24 Dalam hal memberikan obat apakah perawat membantu
menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
Perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjutan setelah anda/keluarga anda
diperbolehkan pulang.
Jumlah
Persentase

Tanda Tangan

( )

TERIMA KASIH  